Cap 16 - Otros trastornos neuróticos y psicosomáticos

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Capítulo 16. Otros trastornos neuróticos y psicosomáticos
C. Díez y and L. Sánchez-Planell
 
Puntos clave
• Los síntomas somáticos médicamente inexplicados son frecuentes y producen un
deterioro en el funcionamiento y la calidad de vida del paciente comparable al
producido por los trastornos ansiosos o depresivos, asociándose también con
aumento de gastos y utilización de recursos sanitarios.
• El tratamiento de los síntomas somáticos médicamente inexplicados requiere
establecer una estrecha alianza terapéutica con el paciente y una firme
colaboración con la atención primaria, aconsejando visitas programadas en
intervalos de tiempo regulares y controlando los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.
• El tratamiento del dolor crónico debe ser multidimensional, incluyendo
diferentes combinaciones de estrategias cognitivo-conductuales, antidepresivos,
analgésicos y terapéutica física. Debe centrarse además en conseguir una
restauración funcional.
• La hipocondría implica una sintomatología polimorfa, que puede agruparse en
tres grandes factores: la preocupación o miedo por la enfermedad (nosofobia),
la convicción de enfermedad y los síntomas somáticos.
• El tratamiento de la hipocondría y del trastorno dismórfico corporal pasa por
establecer una buena alianza terapéutica. Son útiles las técnicas conductuales de
exposición con prevención de respuesta y las técnicas de modificación cognitiva,
así como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina a dosis altas.
así como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina a dosis altas.
• Los trastornos depresivos se presentan en más de un tercio de los pacientes que
han sufrido una enfermedad coronaria. La depresión parece asociarse con un peor
pronóstico cardiológico.
 
 
Introducción
En este capítulo abordamos el complejo tema de aquellos trastornos que se sitúan en la
frontera entre psiquiatría y medicina, y que se caracterizan por el predominio clínico de
síntomas somáticos. Trataremos tres cuestiones distintas. En primer lugar, los
denominados síntomas o preocupaciones somáticas médicamente inexplicados, que
clásicamente se consideraban como fenómenos neuróticos, y para los que las
clasificaciones actuales utilizan de manera global el término de trastornos
somatomorfos. Una parte de ellos ya se revisa en el capítulo dedicado a la histeria, por
lo que en estas páginas nos dedicaremos sólo a otros aspectos complementarios. En
segundo lugar, la relación que existe entre factores psicológicos y enfermedades
médicas, algo que de forma habitual se incluía en el concepto de medicina
psicosomática, y que las clasificaciones actuales recogen como factores psicológicos
que afectan a entidades médicas. Y por último, dejaremos un breve espacio para otros
dos temas parcialmente relacionados y que no se tratan en otro lugar, los trastornos
facticios y la simulación.
 
Síntomas somáticos médicamente inexplicados
Definiciones
Se trata de síntomas físicos, de intensidad suficiente para ser considerados
clínicamente, y que no pueden ser explicados por la presencia de una patología médica
conocida. Se han utilizado muchas etiquetas para referirse a ellos. Términos
anacrónicos, como el de histeria, siguen en uso. Otros términos como los de conversión
o somatización son criticables porque implican unos mecanismos psicológicos
subyacentes (problemas emocionales que no pueden hacerse conscientes) que no son
demostrables de forma generalizada. En los últimos años, tiende a usarse la etiqueta de
síntomas somáticos médicamente inexplicados, con la cual se obvia su interpretación
psicologista.
 
Mecanismos patogénicos
La causa precisa de los síntomas somáticos médicamente inexplicados se desconoce.
Sin embargo, las teorías utilizadas para explicarla han sido múltiples. La interpretación
psicoanalítica clásica planteaba que los síntomas físicos son sustitutos de impulsos
instintivos reprimidos, que permiten la expresión simbolizada de ese deseo prohibido,
de forma que el sujeto no necesitaría confrontar de un modo consciente sus impulsos
inaceptables. En este mismo sentido, aunque desde otra perspectiva, se propone
también el concepto de alexitimia como la pobreza o dificultad en expresar de forma
verbal los sentimientos (Nemiah, 1977). Sin embargo, las bases empíricas de estas
verbal los sentimientos (Nemiah, 1977). Sin embargo, las bases empíricas de estas
afirmaciones son escasas, y más bien sugieren que los síntomas físicos y psicológicos
no son canales alternativos para la expresión del malestar, sino manifestaciones
simultáneas.
 
Por otro lado, se ha destacado la importancia de los aspectos cognitivos, y se ha
asumido que existe una percepción y una evaluación distorsionadas de los estímulos
somatosensoriales. El grupo de Harvard desarrolló el concepto de amplificación
somatosensorial (Barsky y cols., 1988): los síntomas somáticos empezarían con una
sensación periférica, seguida de una elaboración cortical que podría amplificar o
reducir esa sensación inicial. Los estados psicológicos aversivos producirían un
aumento de la activación y la vigilancia, y reducirían, por lo tanto, el umbral para
percibir y expresar eventos corporales. Además de esta amplificación de la percepción,
el paciente focalizaría su atención en las sensaciones corporales, las interpretaría de
manera errónea, y se alarmaría ante las mismas como consecuencia de un esquema
cognitivo distorsionado (Salkovskis y Warwick, 1986).
 
Numerosos procesos fisiológicos periféricos pueden desempeñar también un papel en
la génesis de algunas somatizaciones (tonicidad de musculatura lisa y estriada, flujo
sanguíneo, funciones endocrinas o actividad cardiorrespiratoria). También a nivel
central, algunos autores han planteado la relación entre las somatizaciones y anomalías
neurofisiológicas y estructurales (García-Campayo y cols., 2001), implicando vías
serotoninérgicas (Rief y cols., 2004), dopaminérgicas y endorfinérgicas.
 
Por último, algunos estudios han implicado a las citocinas, mensajeros del sistema
inmunitario,que pueden participar en la génesis de algunos síntomas inespecíficos
como la anorexia, la fatiga, el malestar general o la hiperalgesia, síntomas nucleares de
muchos síndromes médicamente inexplicados. No obstante, la investigación sobre
estos aspectos continúa siendo escasa y con resultados contradictorios (Houtveen y
cols., 2007).
 
Nosología
Tanto la terminología como la nosología de los síntomas somáticos médicamente
inexplicados resultan muy confusas y controvertidas. Desde la perspectiva psiquiátrica,
la clasificación americana DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) plantea
la existencia de un grupo específico de trastornos somatomorfos, basados en el
predominio clínico de síntomas o preocupaciones somáticas, que no se explican por la
presencia de enfermedades médicas ni de otros trastornos psiquiátricos, y que además
se encuentran fuera del control voluntario por parte del sujeto (en el caso de que los
síntomas somáticos sean fingidos o producidos de forma voluntaria, se habla de
trastornos facticios o de simulación). En la tabla 16-1 se recogen los trastornos con
somatizaciones presentados en el DSM-IV, tanto en el epígrafe de trastornos
somatomorfos como en otros capítulos. El planteamiento en la CIE-10 (World Health
Organization, 1992) es similar, aunque existen algunas diferencias: a) los trastornos
conversivos no se agrupan con el resto de somatomorfos sino con los trastornos
conversivos no se agrupan con el resto de somatomorfos sino con los trastornos
disociativos, siguiendo el modelo clásico unitario de la histeria; b) se incluye una
categoría de disfunción vegetativa o autonómica somatomorfa para los síntomas que
representan una activación autonómica; c) el trastorno dismórfico corporal no se
contempla como un trastorno independiente, sino como una variante de la hipocondría,
y d) se mantiene la neurastenia como categoría independiente.
 
 
Tabla 16-1 Trastornos con síntomas o preocupaciones somáticas sin causa médica conocida según el DSM-IV
(American Psychiatric Association, 1994)
 
Epígrafe Trastornos específicos
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Trastorno delirante de tipo somático
Trastornos somatomorfos Trastorno de somatizaciónTrastorno somatomorfo indiferenciado
Trastorno de conversión
Trastorno por dolor
Hipocondría
Trastorno dismórfico corporal
Trastorno somatomorfo no especificado mejor en
otro lugar
Trastornos facticios Trastorno facticio
Trastornos sexuales y de la identidad de género (disfunciones
sexuales)
Dispareunia no debida a enfermedad médica
Vaginismo no debido a enfermedad médica
Trastornos adaptativos Trastorno adaptativo sin especificar (con quejassomáticas)
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica Simulación
 
Sin embargo, y como los síntomas somáticos médicamente inexplicados se relacionan
con todos los aparatos y sistemas corporales, la mayoría de especialidades médicas han
definido sus propios síndromes de síntomas inexplicados, o síndromes somáticos
funcionales (síndrome del intestino irritable, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica,
dolor torácico atípico, globus faríngeo, sensibilidad química múltiple, síndrome de
hiperventilación, dolor pélvico crónico, disfunción de la articulación
temporomandibular, síndrome de la guerra del Golfo, etc.).
 
Pero las clasificaciones psiquiátricas y médicas se están refiriendo a los mismos
pacientes y síntomas, poniendo etiquetas diferentes a un mismo problema (Mayou y
cols., 2005), lo cual resulta confuso para el paciente y dificulta la investigación.
 
Un tema controvertido en la clasificación de los síntomas somáticos médicamente
inexplicados es si existen varios síndromes somáticos funcionales diferentes o bien un
único síndrome que recibe diferentes etiquetas dependiendo de la especialidad con la
que se encuentra (Aaron y Buchwald, 2001). Teniendo en cuenta todos los factores, la
realidad parece ser intermedia, existiendo subgrupos de pacientes, unos que presentan
síntomas específicos de sistemas corporales particulares y síndromes funcionales, y
otros que son polisintomáticos y cumplirían criterios de varios síndromes funcionales
otros que son polisintomáticos y cumplirían criterios de varios síndromes funcionales
(Guthrie y cols., 2003), algo que podría explicarse como un continuo de gravedad.
 
La clasificación psiquiátrica está pendiente de revisión para el DSM-V. Muchos autores
han sugerido modificaciones importantes, como la inclusión de criterios psicológicos
positivos y puntos de corte empíricos en cuanto a número de síntomas (Rief y Hiller,
1999), o como directamente la eliminación de la categoría de trastornos somatomorfos
(Mayou y cols., 2005), redistribuyendo sus componentes en otras categorías.
 
Epidemiología
Los datos epidemiológicos son escasos y difíciles de comparar al utilizarse en los
estudios metodologías y criterios diagnósticos diferentes. Un estudio realizado en el
ámbito de la atención primaria (Kirmayer y Robbins, 1991), con 685 pacientes, detectó
que una tercera parte de los mismos presentaba algún tipo de somatización, y que éstos
podían agruparse en tres categorías diferentes: un 17% del total de pacientes formaba
un grupo de somatizadores, un 8% presentaba sobre todo preocupaciones
hipocondríacas, y otro 8% correspondía con presentaciones somáticas de cuadros
ansiosos o depresivos. Otros autores han encontrado cifras similares de somatizaciones
en pacientes de atención primaria (De Waal y cols., 2004).
 
Además de frecuentes, los síntomas somáticos médicamente inexplicados producen un
deterioro en el funcionamiento y la calidad de vida del paciente, comparable a la
producida por los trastornos ansiosos o depresivos, y se asocian con aumento de gastos
y utilización de recursos sanitarios, como resultado de visitas clínicas y pruebas
diagnósticas excesivas, prescripciones terapéuticas, remisiones a especialistas y
procedimientos quirúrgicos (Reid y cols., 2002).
 
Revisaremos a continuación los diferentes trastornos, agrupados desde un punto de
vista académico en aquellos en los que predominan los síntomas somáticos y aquellos
en los que predominan los aspectos cognitivos.
 
Trastornos con predominio de síntomas somáticos
Incluimos en este apartado el trastorno de somatización, el trastorno somatomorfo
indiferenciado, el trastorno de conversión (tratado en otro capítulo), el trastorno por
dolor y el trastorno somatomorfo no especificado de otra manera.
 
Trastorno de somatización y trastorno somatomorfo indiferenciado
El trastorno de somatización se caracteriza por la presencia, a lo largo de la vida, de
múltiples síntomas somáticos clínicamente relevantes, que afectan a diferentes aparatos
y sistemas (en general una combinación de síntomas gastrointestinales, sexuales,
neurológicos y de dolor), sin evidencia de causa orgánica que los justifique y sin que
tampoco sean simulados ni provocados de forma intencionada, ni formen parte
exclusiva de otros trastornos psiquiátricos (p. ej., ansiosos o depresivos). El trastorno
se inicia antes de los 30 años, principalmente durante la adolescencia, es de evolución
se inicia antes de los 30 años, principalmente durante la adolescencia, es de evolución
crónica y condiciona un importante deterioro del funcionamiento.
 
Este trastorno se considera jerárquicamente superior al resto de trastornos considerados
en este apartado (trastorno por dolor o trastorno conversivo) u otros trastornos sexuales
o disociativos, por lo que estos últimos diagnósticos no deben realizarse si se cumplen
criterios para trastorno de somatización, aunque no existan diferencias clínicas entre
ellos. Con la hipocondría, sin embargo, sí existen diferencias clínicas; en la
hipocondría la clínica se centra más en los aspectos cognitivos que en los somáticos, no
preocupan tanto los síntomas como la supuesta enfermedad subyacente, los síntomas
somáticos suelen ser únicos y no múltiples, y los pacientes suelen buscar
confirmaciones etiológicas más que tratamientos sintomáticos. Por último, lo que
diferencia al trastornode somatización de los trastornos facticios y de la simulación es
el control voluntario que en estos últimos el paciente ejerce sobre sus síntomas
(fingimiento o autoinducción).
 
La prevalencia-vida del trastorno puede situarse entre el 0,1 y el 0,2%. Es más
frecuente en mujeres, con una proporción de 5-20:1 y en clases sociales y niveles
educativos bajos. Sobre todo desde el marco de la atención primaria se ha planteado la
necesidad de modificar los criterios del trastorno de somatización. El alto umbral de
síntomas requerido para el diagnóstico excluye a numerosos pacientes somatizadores
que, sin embargo, también presentan un deterioro funcional considerable, elevada
comorbilidad psiquiátrica y un exceso de utilización de recursos sanitarios (Barsky y
cols., 2001). Para solucionar este problema se han realizado diferentes propuestas,
como el trastorno somatomorfo abreviado (Escobar y cols., 1989) o el trastorno
multisomatomorfo (Kroenke y cols., 1997); en ambos casos sobre la base,
fundamentalmente, de la reducción del número de síntomas requeridos para el
diagnóstico. En el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) se incluye el
trastorno somatomorfo indiferenciado, propuesta que es excesivamente laxa porque
sólo requiere la presencia de un síntoma somático.
 
Los instrumentos para la detección de estos trastornos han seguido también líneas
diferentes. Por un lado, la elaboración de listados de síntomas somáticos (Othmer y
DeSouza, 1985; Kroenke y cols., 2002; Rief y Hiller, 2003), y por otro, el desarrollo
de escalas que incluyen no sólo estos síntomas, sino también otros aspectos cognitivos,
como fue el Índice Whiteley (Pilowsky, 1967), desarrollado posteriormente en el
Cuestionario de conductas de enfermedad (Pilowsky, 1993).
 
El trastorno de somatización, y probablemente el trastorno somatomorfo indiferenciado
y otros constructos equivalentes, presentan cifras muy altas de comorbilidad, tanto con
patología depresiva (Garyfallos y cols., 1999) como con trastornos de personalidad. En
este caso se ha cifrado la comorbilidad en hasta un 60%, sobre todo por lo que respecta
a los trastornos por evitación, paranoide, autodestructivo y obsesivo-compulsivo, así
como también dependiente e histriónico (Garyfallos y cols., 1999).
 
El tratamiento de las somatizaciones está poco sistematizado. En cualquier caso, es
fundamental establecer una estrecha alianza terapéutica con el paciente y una firme
fundamental establecer una estrecha alianza terapéutica con el paciente y una firme
colaboración con la atención primaria. Progresivamente, y teniendo en cuenta las
reticencias del enfermo, se debe intentar aumentar la introspección sobre el hecho de
que en la génesis o modulación de sus síntomas somáticos puedan estar implicados
factores psicológicos, haciendo que sean capaces de afrontarlos, expresar emociones
subyacentes y desarrollar estrategias alternativas para expresar sentimientos.
 
La primera intervención terapéutica cuya eficacia fue empíricamente demostrada
consistió en una lista de recomendaciones para el médico general en el manejo de estos
pacientes (Smith y cols., 1995), aconsejando visitas programadas en intervalos de
tiempo regulares para controlar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. De
igual manera, pueden ponerse en marcha experimentos conductuales dirigidos a romper
el círculo vicioso de los síntomas y sus consecuencias y estrategias cognitivo-
conductuales (Kroenke y Swindle, 2000; Allen y cols., 2006; Smith y cols., 2006;
Sumathipala y cols., 2008).
 
Un metaanálisis ha sugerido también la utilidad de los antidepresivos para el
tratamiento de los síntomas somáticos médicamente inexplicados (O’Malley y cols.,
1999) encontrando diferencias de hasta el 32% de efecto entre antidepresivo y placebo.
Estudios randomizados y controlados han sido positivos con venlafaxina para el
trastorno multisomatomorfo, aunque a expensas fundamentalmente de los síntomas
álgicos (Kroenke y cols., 2006). Diversos estudios también han sido positivos con
paroxetina en el dolor torácico atípico (Doraiswamy y cols., 2006), la fibromialgia
(Patkar y cols., 2007), el síndrome de intestino irritable (Creed y cols., 2003) y el
trastorno somatomorfo indiferenciado (Han y cols., 2008).
 
Trastorno por dolor
Se caracteriza por la presencia de dolor como foco predominante de atención clínica,
para el que se juzga que hay factores psicológicos que desempeñan un papel importante
en su inicio, gravedad, exacerbación y/o mantenimiento, junto con la ausencia de
entidades médicas o mecanismos patogénicos conocidos (como en el caso de las
cefaleas tensionales) que justifiquen plenamente la presencia del síntoma. Se trata
probablemente de un grupo heterogéneo de pacientes, aunque en general presentan
historias clínicas largas y complicadas, un deterioro considerable en el funcionamiento
en diferentes áreas, y la mayoría de las veces están sometidos a politerapias
farmacológicas con intencionalidad analgésica y/o ansiolítica.
 
El dolor físico es para estos pacientes el centro de toda su existencia y la fuente de todo
su malestar, negando otros motivos de disforia o malestar emocional. Se le asocia con
trastornos depresivos mayores en el 25-50% de los casos, y con distimias y otros
trastornos depresivos menores en el 60-100%, sobre todo en las formas crónicas.
Suelen considerarse factores de mal pronóstico la presencia de problemas
caracterológicos previos, sobre todo rasgos de pasividad importante, la existencia de
compensaciones económicas o su posibilidad en el futuro, el uso de sustancias
psicoactivas o la propia cronicidad de su evolución.
 
Los cuadros álgicos son muy frecuentes, tanto que algunos datos sugieren que hasta un
Los cuadros álgicos son muy frecuentes, tanto que algunos datos sugieren que hasta un
10-15% de la población presenta cada año algún tipo de absentismo laboral por
problemas de dolor. Sin embargo, en estas cifras se incluyen cualquier tipo de
problemas álgicos, con independencia de su etiopatogenia. El trastorno por dolor
parece ser más frecuente en mujeres, con una proporción de 2:1, como consecuencia
sobre todo de la mayor prevalencia de cefaleas y dolores musculoesqueléticos.
 
En cuanto al diagnóstico diferencial, en primer lugar hay que descartar la presencia de
factores orgánicos. De todas formas, éstos no excluyen la coexistencia de factores
psicológicos, y por lo tanto no se descarta directamente el diagnóstico psiquiátrico. No
en vano el dolor es un síntoma extraordinariamente sensible a influencias emocionales,
cognitivas, atencionales y situacionales.
 
El tratamiento del dolor crónico debe ser abordado en su multidimensionalidad,
considerando siempre y en todos los casos tanto los aspectos orgánicos como los
componentes psiquiátricos presentes, de forma primaria o secundaria (Dobscha y cols.,
2009). El tratamiento debe centrarse además no tanto en planteamientos estrictamente
curativos, sino sobre todo en aspectos paliativos, consiguiendo lo que se ha llamado
u n a restauración funcional. El plan terapéutico deberá incluir diferentes
combinaciones de estrategias cognitivo-conductuales, medicación y terapia física.
 
El tratamiento debe iniciarse con una correcta información al paciente y la familia sobre
la importancia de los factores psicológicos en la génesis y mantenimiento del dolor,
tanto si existe como si no una base orgánica evidente. Esto facilitará establecer una
adecuada alianza terapéutica, que permita asegurar la colaboración y el cumplimiento
por parte del paciente.
 
Se ha demostrado la utilidad de los antidepresivos (amitriptilina, imipramina, ISRS)
(Hauser y cols., 2009), aunque no queda claro si por su efecto antidepresivo o por un
efecto analgésico directo (posiblemente estimulando vías eferentes inhibitorias del
dolor). En todos los casos parece que las dosis útiles son más bajas que las utilizadas
como antidepresivas.
 
También se han utilizado técnicas de biofeedback, sobre todo con dolores migrañosos,
miofasciales y estados de tensión muscular,y entrenamientos en relajación.
 
Otro aspecto extremadamente importante es el preventivo. Debemos aprender a manejar
el dolor a lo largo del camino que lleva a la cronicidad. Las intervenciones
conductuales precoces mejoran claramente la evolución. El tratamiento debe enfocarse
a devolver al paciente a su papel ocupacional lo antes posible.
 
Trastornos con predominio de síntomas cognitivos
Tanto la hipocondría como el trastorno dismórfico corporal, los dos representantes de
esta categoría, se caracterizan por la presencia de ideas relacionadas con temas de
aspecto físico o de salud. Como siempre que se define un trastorno por el contenido de
una idea, existe controversia sobre la forma en que esas ideas pueden presentarse
una idea, existe controversia sobre la forma en que esas ideas pueden presentarse
(delirantes, obsesivas o sobrevaloradas) y si ello da lugar a categorías diagnósticas
diferentes. La clasificación DSM-IV toma una actitud claramente categorial, separando
aquellos trastornos en los que, a pesar de que el contenido de las ideas sea equivalente
al de los trastornos somatomorfos, la cualidad de las mismas sea delirante (trastorno
delirante de tipo somático) u obsesiva (trastorno obsesivo-compulsivo [TOC]),
dejando para la hipocondría y el trastorno dismórfico la presencia de ideas
sobrevaloradas sin características delirantes. Aunque esta clasificación parece
plenamente consolidada, algunos autores todavía la cuestionan (Phillips, 2004).
 
Hipocondría
Este trastorno se define por el miedo a tener, o la creencia de que se tiene, una
enfermedad física grave basándose en la interpretación errónea de síntomas corporales.
Los síntomas físicos implicados pueden ser sensaciones corporales normales,
percepciones aumentadas del funcionamiento fisiológico, o bien concomitantes
somáticos de las emociones. Los exámenes físicos y las diferentes pruebas diagnósticas
son negativas, a pesar de lo cual el paciente persiste en su convencimiento de que está
enfermo y reacciona con alarma ante cualquier signo indicativo de enfermedad,
observando constantemente el funcionamiento de su cuerpo. A pesar de ello, las ideas
del paciente no tienen características delirantes. Para que la hipocondría pueda ser
considerada como tal, el trastorno debe ser lo suficientemente intenso como para
provocar malestar o deterioro del funcionamiento, y haber durado por lo menos 6
meses consecutivos.
 
La hipocondría implica una sintomatología polimorfa, que puede agruparse en tres
grandes factores: la preocupación o miedo por la enfermedad (nosofobia), la
convicción de enfermedad y los síntomas somáticos. No queda claro si estos tres
componentes son necesarios para el diagnóstico, si alguno de ellos es una simple
característica asociada, o si definen categorías nosológicas independientes, ya que
existen algunas evidencias de respuesta diferenciada al tratamiento. Además se asocian
conductas de seguridad, que incluyen la búsqueda de confirmaciones sobre su salud
por parte de médicos, amigos y familiares, comprobaciones repetidas de referencias
médicas (libros, internet) buscando información sobre la enfermedad temida,
comprobaciones frecuentes sobre el funcionamiento corporal (p.ej. monitorizando
frecuencia cardíaca o tensión arterial) y evitaciones fóbicas de desencadenantes
ambientales. La prevalencia estimada de hipocondría en atención primaria se sitúa en
un 4,2-8,5%. Las tasas de comorbilidad psiquiátrica de la hipocondría son elevadas, de
hasta el 80%, sobre todo con trastornos ansiosos, depresivos y de personalidad. En este
último caso en concreto, algunos autores sugieren que en realidad la hipocondría no es
un trastorno sino un patrón de personalidad con una tendencia importante a interpretar
sensaciones somáticas (Tyrer y cols., 1999). La hipocondría suele iniciarse entre los 20
y los 30 años, y su evolución suele ser crónica, aunque pueden existir formas
transitorias relacionadas con períodos de estrés, por lo común la muerte o enfermedad
grave de alguien importante para el paciente, o una enfermedad grave pero ya resuelta
del propio individuo.
 
 
En el diagnóstico diferencial hay que distinguir en primer lugar la preocupación
normal por estar enfermo, que cede al conocer los resultados negativos de las
exploraciones médicas, así como la preocupación que tiene un individuo como
consecuencia de presentar realmente enfermedades médicas graves. Del mismo modo,
las preocupaciones hipocondríacas son comunes en otros trastornos psiquiátricos, que
por lo tanto deben descartarse:
1. En el trastorno de pánico las preocupaciones hipocondríacas son frecuentes,
pero claramente secundarias a las crisis de pánico, y mejoran con el tratamiento de
las mismas. También las características clínicas suelen ser diferentes (Salkovskis y
Clark, 1993): a) en el trastorno de pánico se anticipa una catástrofe inmediata para
la salud (miedo a un infarto), mientras que en la hipocondría se anticipa una
catástrofe diferida (miedo al cáncer); b) en el trastorno de pánico los síntomas que
son foco de atención son concomitantes de la ansiedad (p. ej., cardiocirculatorios o
respiratorios), mientras que en la hipocondría pueden ser también otros síntomas
no relacionados con la ansiedad, y c) en el trastorno de pánico se desarrollan
conductas de evitación y huida, mientras que en la hipocondría se desarrollan
comprobaciones y búsqueda de resultados. El único solapamiento con el trastorno
de pánico sería el hecho de que ambos trastornos comparten una interpretación
errónea y catastrófica de síntomas físicos.
2. Con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) las relaciones son complejas. Las
preocupaciones hipocondríacas son también intrusivas y persistentes como las
ideas obsesivas, y las conductas de seguridad tienen una cualidad de imperiosidad
e irresistible similar al de los rituales compulsivos. Sin embargo, en el TOC
predomina el miedo a enfermar y contaminarse, frente al convencimiento del
hipocondríaco. Además, las ideas del hipocondríaco carecen del componente
egodistónico de las auténticas ideas obsesivas, por lo que, a pesar de algunas
similitudes, ambos trastornos pueden ser distinguidos como independientes
(Greeven y cols., 2006).
3. En la esquizofrenia, además de que existen otros síntomas psicóticos, los
delirios sobre enfermedades suelen ser más bizarros que en la hipocondría. Con el
trastorno delirante de tipo somático la diferencia clínica puede ser más sutil, sólo
en cuanto a las características delirantes de las ideas hipocondríacas.
 
 
Los pacientes hipocondríacos suelen ser enfermos que aceptan mal un abordaje
psiquiátrico, centrados como están en preocupaciones por enfermedades médicas. Por
ello, un primer aspecto del tratamiento es conseguir una buena alianza terapéutica. Una
vez conseguida, el sujeto puede ser abordado con técnicas cognitivo-conductuales. En
términos conductuales, las conductas de seguridad previenen la extinción natural de la
ansiedad patológica por la salud. Por tanto, las técnicas de exposición con prevención
de respuesta son útiles, especialmente para el componente nosofóbico del trastorno
(Abramowitz y Moore, 2007). El otro componente, el de convicción de enfermedad,
respondería mejor a técnicas de modificación cognitiva (Barsky y Ahern, 2004).
 
También se han utilizado tratamientos psicofarmacológicos, en especial inhibidores
También se han utilizado tratamientos psicofarmacológicos, en especial inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), siempre a dosis altas similares a las
utilizadas en el tratamiento del trastorno obsesivo. Los resultados fueron positivos en
diversos estudios abiertos, pero también en estudios randomizados controlados con
placebo utilizando paroxetina (Greeven y cols., 2007).
 
Trastorno dismórfico corporal
Consiste en la preocupación repetida y persistente por un defecto imaginado o
exagerado de la apariencia física, que provoca un malestar significativo o se asocia con
un deterioro del funcionamiento. Las preocupaciones más comunes afectan a lacara o
cabeza (p. ej., pérdida de cabello o alteraciones de su consistencia, acné, arrugas,
cicatrices, arañas vasculares, palidez o rubicundez, asimetrías o desproporciones, vello
excesivo, tamaño y forma de la nariz), aunque también pueden centrarse en otras partes
del cuerpo. En ocasiones la queja es específica, otras es más vaga y confusa. Como
promedio los pacientes tendrían a lo largo del trastorno preocupaciones sobre cuatro
regiones corporales diferentes. Es habitual que se asocien: a) ideas de referencia (la
gente percibe y comenta la deformidad física del sujeto); b) comprobaciones delante
del espejo, o bien evitación de superficies reflectantes por la ansiedad que produce
percatarse del defecto; c) intentos de ocultar la deformidad (camuflaje) con maquillaje,
ropa o cualquier otro complemento; d) evitación de actividades sociales (hasta el 30%
de estos pacientes estarían limitados al domicilio), y e) ideas (80% de los casos) e
intentos de suicidio (24-28%), así como una tasa muy alta de suicidios consumados,
del 0,3% (Phillips y cols., 2005a). Estos pacientes a menudo buscan y reciben
tratamiento médico, dental o quirúrgico para solucionar los supuestos defectos físicos.
La edad de inicio habitual se sitúa entre los 15 y los 20 años, aunque también se han
descrito casos en la infancia. El inicio suele ser insidioso, y la intensidad de los
síntomas oscila a lo largo del tiempo, aunque la evolución suele ser crónica y continua.
 
La prevalencia transversal se sitúa en un 0,7-2,4% de la población general (Rief y cols.,
2006). En el 90% de los casos se observan episodios depresivos mayores a lo largo de
la vida; en el 70%, trastornos ansiosos, y en el 30%, trastornos psicóticos, al igual que
fobia social (Phillips y cols., 2005b). La comorbilidad es igualmente alta con trastornos
de personalidad, en especial los trastornos evitativo, dependiente, obsesivo-compulsivo
y paranoide. Una parte de estas cifras representa probablemente solapamientos
diagnósticos o conflictos nosológicos más que una auténtica comorbilidad. Se ha
profundizado especialmente en la relación con el TOC basándose en la preocupación
supuestamente obsesiva que presentan estos individuos por la imagen corporal, las
comprobaciones compulsivas, y la respuesta positiva a los ISRS. En cualquier caso, el
paciente dismórfico experimenta pensamientos egosintónicos, de características
sobrevaloradas y no obsesivas, con peor insight (Eisen y cols., 2004).
 
Para el diagnóstico diferencial, el trastorno debe distinguirse de la preocupación
normal por la apariencia. Igualmente, y como siempre que se define un síndrome a
partir de un único síntoma, deben descartarse todos aquellos trastornos en los que este
síntoma pueda estar presente. En este caso, las alteraciones de la imagen corporal
pueden aparecer en el trastorno delirante de tipo somático, en la anorexia nerviosa, en
pueden aparecer en el trastorno delirante de tipo somático, en la anorexia nerviosa, en
los trastornos de la identidad sexual y en algunos síndromes neurológicos, así como en
los cuadros depresivos, en el TOC y en la esquizofrenia.
 
La mayoría de estos pacientes suelen presentar una mala respuesta a cualquier tipo de
tratamiento cosmético o quirúrgico, con persistencia o empeoramiento de la queja
inicial, o con aparición a corto o medio plazo de síntomas en otra área corporal. Desde
el punto de vista psicofarmacológico, diversos estudios no controlados y tres
controlados (Hollander y cols., 1999; Phillips y cols., 2002; Phillips y Rasmussen,
2004) han demostrado una mejor respuesta del cuadro a fármacos serotoninérgicos
(clomipramina, fluvoxamina, fluoxetina, citalopram, escitalopram). Tanto estos
estudios como la experiencia clínica sugieren que la pauta de tratamiento debe ser
similar a la utilizada en el trastorno obsesivo, es decir, dosis altas, tratamiento
prolongado, que no se debe considerar inefectivo hasta al menos 4 meses tras su
comienzo, y considerar que la falta de respuesta a un determinado inhibidor de la
recaptación de serotonina no comporta necesariamente el fracaso de otro agente con
similar mecanismo de acción. También se ha señalado que la respuesta terapéutica a
fármacos serotoninérgicos es igualmente favorable en pacientes con dismorfofobia
delirante (Phillips y cols., 2001), aunque en general se aconseja en estos casos un
tratamiento combinado del inhibidor de recaptación de serotonina junto con
antipsicóticos, preferentemente atípicos o pimocida.
 
Diversos estudios han señalado también la eficacia del tratamiento psicoterapéutico de
orientación cognitivo-conductual (Neziroglu y Yaryura-Tobias, 1993 ; Rosen y cols.,
1995) sobre todo en los casos con ideación sobrevalorada, con necesidad de programas
de mantenimiento a largo plazo (McKay, 1999). No se dispone de estudios controlados
que evalúen la eficacia de tratamientos combinados psicofarmacológicos y
psicoterapéuticos, pero en la práctica clínica la mayoría de pacientes presentan una
mejor respuesta con esta estrategia conjunta. Un enfoque terapéutico racional
comportaría abordar los casos de intensidad moderada con ISRS y psicoterapia, en
tanto que los casos refractarios o con sintomatología delirante responderían mejor ante
la asociación psicofarmacológica señalada anteriormente, incorporando el abordaje
cognitivo-conductual tras la posible mejoría sintomática.
 
Factores psicológicos que afectan a entidades médicas
Definiciones y criterios diagnósticos
El concepto de medicina psicosomática surgió a partir de la observación de las
asociaciones existentes entre diferentes experiencias emocionales y la aparición de
algunas enfermedades somáticas; en un principio se centró en los siete trastornos
clásicos: hipertensión, tirotoxicosis, colitis ulcerosa, ulcus péptico, migraña, asma
bronquial y artritis reumatoide. Sin embargo, hoy en día la medicina psicosomática no
puede limitarse sólo a un grupo reducido de trastornos, sino que debe plantear que el
organismo humano es indivisiblemente psicosomático, y que todas las enfermedades se
ven influidas de manera conjunta por factores biológicos y psicológicos.
 
 
Para la clasificación por categorías y el estudio de la influencia de los factores
psicológicos, el DSM-IV propone el término de «Factores psicológicos que afectan a
entidades médicas», incluido en el epígrafe de «Otras condiciones que pueden ser foco
de atención clínica». En esta categoría se recogen todos aquellos factores psicológicos
o conductuales específicos que afectan negativamente a una entidad médica, bien
porque influyen en el curso de la enfermedad, interfieren con el tratamiento,
constituyen riesgos adicionales de morbilidad, o condicionan respuestas fisiológicas
relacionadas con el estrés que precipitan o exacerban síntomas de la enfermedad
médica.
 
Los factores psicológicos implicados pueden ser trastornos mentales de los ejes I o II
por sí mismos, pero también síntomas psicopatológicos, rasgos de personalidad o
estilos de afrontamiento que no cumplan criterios de trastornos específicos. También
deben considerarse una serie de conductas de salud desadaptadas (p. ej., descontroles
dietéticos, sedentarismo, promiscuidad sexual, toxicomanías) o respuestas fisiológicas
a estresores ambientales (Stoudemire, 1995).
 
Modelos explicativos
Las teorías básicas en el campo de la medicina psicosomática derivan de tres áreas
fundamentales: el psicoanálisis, la psicofisiología y la psicobiología. La tradición
psicoanalítica está representada sobre todo por el modelo de la especificidad
(Alexander, 1950). La premisa central era que pueden encontrarse constelaciones
específicas de conflictos intrapsíquicos que dan lugar a enfermedades físicas concretas.
Por lo tanto, la investigación se centraba en identificar en cada enfermedad los factores
psicológicos específicos (habitualmente en el ámbito de la personalidad) y explicar los
mecanismos etiopatogénicos. La tradición psicofisiológica se materializa en el modelo
del estrés (Wolff, 1953); este modelo plantea que el factorpsicológico es inespecífico y
actúa a través de una respuesta general al estrés, que sólo produce su efecto sobre
aquellos sistemas somáticos supuestamente más vulnerables en cada individuo. Por
último, el denominado modelo holístico (Meyer, 1957) plantea una integración
biopsicosocial a través de la integración del funcionamiento de los sistemas nervioso,
endocrino e inmunitario.
 
Por problemas de espacio, sólo nos referiremos de manera específica a la influencia de
factores psicológicos en la enfermedad coronaria, ya que ha sido una de las patologías
más ampliamente estudiadas. Sin embargo, pueden hacerse planteamientos parecidos en
numerosas enfermedades médicas (respiratorias, digestivas, oncológicas,
dermatológicas, reumatológicas, etc.).
 
Enfermedad coronaria
La enfermedad coronaria se ha relacionado fundamentalmente con tres factores
psicológicos: personalidad o estilos de afrontamiento, hiperreactividad fisiológica a
estímulos ambientales y estados afectivos. Respecto al primer factor, es clásico el
denominado «patrón de conducta tipo A», descrito hace más de 30 años en relación
con la enfermedad coronaria (Friedman y cols., 1986). Se trata de un grupo complejo
de rasgos psicológicos y conductuales entre los que se incluyen hostilidad,
impaciencia, agresividad, ambición, competitividad, estándares de funcionamiento
excesivamente altos, conducción temeraria y otras características motoras y del
lenguaje (movimientos corporales excesivamente rápidos, tensión de la musculatura
facial y corporal o lenguaje explosivo). La relación entre el patrón A y la enfermedad
coronaria es compleja. Diferentes estudios epidemiológicos han demostrado que el
patrón A es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria, aunque tal
vez no para su curso una vez instaurada. Además, en los últimos años se han
desarrollado investigaciones dirigidas a identificar los componentes del patrón A que
están más directamente relacionados con la enfermedad coronaria, entre los que cabe
destacar, sobre todo, la hostilidad.
 
En segundo lugar se encuentra la hiperreactividad fisiológica a estímulos ambientales
(Manuck y cols., 1986). Existen numerosas evidencias de que la activación del sistema
nervioso simpático contribuye al desarrollo de aterosclerosis y enfermedad coronaria,
aunque la mayoría de los datos surgen de estudios con primates. Para explicar esta
relación se han esgrimido hipótesis sobre diferentes mecanismos, tanto procesos
hemodinámicos (p. ej., hipertensión o aumento de la turbulencia) como mecanismos
neuroendocrinos (p. ej., influencias catecolaminérgicas sobre la agregación plaquetaria
y el tono vascular), o la afectación catecolaminérgica directa sobre el miocardio
(aumento de la frecuencia cardíaca, contractilidad y velocidad de conducción,
acortamiento del período refractario auriculoventricular). En este sentido cabe destacar
los estudios que relacionan numerosas situaciones ambientales estresantes agudas con
accidentes cardíacos.
 
Por último, los estados afectivos. Los trastornos depresivos se presentan en más de un
tercio de los pacientes que han sufrido una enfermedad coronaria (Frasure-Smith y
Lesperance, 2008; Birket-Smith y cols., 2009). Varios estudios han asociado la
depresión con un peor pronóstico cardiológico, tanto en pacientes que han sufrido un
infarto (van Melle y cols., 2004; Drago y cols., 2007), como en pacientes ambulatorios
con enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca (Frasure-Smith y Lesperance, 2008),
aunque no siempre ha sido confirmado (Birket-Smith y cols., 2009). El efecto negativo
de la depresión puede ser temporal, aunque la ventana para que se produzcan
intervenciones beneficiosas no ha sido todavía establecida.
 
Por todo ello, los sujetos con riesgo coronario o los pacientes coronarios son
candidatos claros a intervenciones terapéuticas o preventivas, como el manejo del
estrés, el biofeedback o las técnicas de relajación, incluidas ya en muchos protocolos de
rehabilitación cardíaca. Diversos metaanálisis habían concluido que las intervenciones
psicosociales se asociaban con reducciones significativas en la mortalidad y morbilidad
cardíacas, con probable influencia del género (Linden y cols., 2007). Igualmente
algunos grandes estudios habían aportado resultados positivos (Mendes de Leon y
cols., 1991), aunque otros estudios sugerían que las intervenciones psicológicas
después de un infarto no tenían un impacto positivo sobre el pronóstico médico
después de un infarto no tenían un impacto positivo sobre el pronóstico médico
(ENRICHD, 2003), aunque probablemente no en todos los aspectos (Saab y cols.,
2009).
 
Trastornos facticios
Se caracterizan por la presencia de síntomas físicos o psíquicos que son fingidos o
producidos de forma intencionada con la finalidad por parte del sujeto de asumir el
papel de enfermo. No existen incentivos externos para la conducta (p. ej., ganancias
económicas o evitar responsabilidades legales), ya que en este caso hablaríamos de
simulación. Las conductas se consideran voluntarias porque son deliberadas y
finalistas, aunque no sean controlables y a veces exista un componente compulsivo.
 
Los trastornos facticios con signos y síntomas predominantemente psicológicos suelen
distinguirse de aquellos en los que predominan los síntomas físicos, también
denominados síndrome de Münchausen. La característica esencial de estos últimos es la
capacidad del paciente para presentar síntomas físicos que les permiten conseguir
admisiones y estancias hospitalarias. Para apoyar su historia, el enfermo finge o se
provoca una serie de síntomas muy variables, que pueden incluir hematomas,
hemoptisis, dolores abdominales, fiebre, hipoglucemias, náuseas, vómitos, mareos o
convulsiones. La orina sometida a análisis puede haber sido contaminada con sangre o
heces; el sujeto puede ingerir anticoagulantes, insulina u otros fármacos con el objeto
de provocarse síntomas o alteraciones en las exploraciones médicas complementarias.
Suelen ser pacientes litigantes, sobre todo cuando se pone en duda alguna de sus
quejas, y que abandonan el hospital en el que están ingresados cuando creen que van a
ser descubiertos, pero acuden a otro hospital y empiezan el ciclo de nuevo. Muchos
presentan síntomas diferentes en admisiones hospitalarias diferentes.
 
Se han descrito tres tipos clínicos diferentes (Asher, 1951): a) tipo abdominal agudo,
con antecedente de múltiples laparotomías, y que podría ser la forma más frecuente, en
la que el sujeto ingiere objetos y solicita intervenciones quirúrgicas para retirarlos; b)
tipo hemorrágico, con hemorragias episódicas por varios orificios, que a veces utiliza
sangre de animales o bien consume anticoagulantes, y c) tipo neurológico, con ataques,
desmayos, cefaleas graves, anestesias o síntomas cerebelares. A estos tipos originales se
pueden agregar otros cuadros dermatológicos, cardiológicos o respiratorios.
 
Mención aparte merece el trastorno facticio por poderes (Meadow, 1982), en el que el
paciente produce de manera intencionada síntomas en otro individuo que está bajo sus
cuidados, por lo común un niño. La única motivación es que el cuidador asuma de
forma indirecta el papel de enfermo, lo cual no debe confundirse con los abusos físicos
y los intentos consiguientes para ocultarlos.
 
El trastorno facticio siempre tiene que ser un diagnóstico de exclusión, pero es preciso
tenerlo presente a la hora de realizar el diagnóstico diferencial frente a otros trastornos.
Pueden hacernos sospechar la presencia de un trastorno facticio, en lugar de una
enfermedad médica real, la existencia de seudología fantástica (creando una historia
médica sorprendente, exagerada o imposible), las conductas desadaptadas en el marco
médica sorprendente, exagerada o imposible), las conductas desadaptadas en el marco
sanitario, la presencia de conocimientos médicos extensos, el uso-abuso de analgésicos,
los antecedentes de múltiples intervenciones quirúrgicas, la escasez de amigos y la
ausencia de visitas durante su ingreso, y elcurso clínico fluctuante con complicaciones
o síntomas nuevos cuando las exploraciones complementarias de los primeros
resultaron negativas.
 
La prevalencia se sitúa en un 0,032-9,36% en diferentes recursos asistenciales
(Kocalevent y cols., 2005). La relación de estos trastornos con los trastornos de
personalidad resulta especialmente compleja. Por su estilo de vida caótico, sus
relaciones interpersonales alteradas, sus crisis de identidad, el abuso de sustancias, las
automutilaciones y las tácticas manipuladoras, en la mayoría de casos podrían también
recibir el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. A veces tienen también
rasgos histriónicos debido a su necesidad de atención y dramatismo.
 
Simulación
Se caracteriza por la presencia de síntomas físicos o psíquicos que son producidos de
forma intencionada o que son fingidos (al igual que el trastorno facticio). No obstante,
dicha conducta viene motivada por la existencia de incentivos externos, no
psicológicos, como pueden ser evitar responsabilidades laborales o militares, evitar
procesamientos penales, obtener tóxicos o conseguir pensiones. El cuadro debe
sospecharse en los siguientes casos: a) presentaciones en contextos médico-legales; b)
cuando existen discrepancias importantes entre las quejas del sujeto sobre su malestar o
incapacidad y los datos objetivos; c) si hay falta de cooperación durante la evaluación
diagnóstica y en el cumplimiento del tratamiento, o d) en caso de que exista un
trastorno antisocial de la personalidad (LoPiccolo y cols., 1999).
 
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