EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN

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EXAMEN FIICO DE ABDOMEN:
TECNICAS A UTILIZAR: inspección, auscultación, percusión y palpación
ESTRUCTURAS ANATOMICAS A EVALUAR: pared abdominal y vísceras de la pared abdominal
METODOLOGIA:
INSPECCION:
Se comienza la inspección pidiéndole al paciente que se quite la ropa y que se acueste en la camilla, se le coloca una almohada debajo de la cabeza y otra debajo de las rodillas, el examinador se coloca a la derecha del paciente para empezar la inspección, se agacha para poder observar y tener una visión tangencial de las sombras y los contornos luego se acerca al ombligo para observarlo lo ilumina con la linterna y lo huele , luego el examinador se va moviendo alrededor de la camilla para poder observarlo desde todos los ángulos agachándose cada vez que cambia de sitio hasta llegar donde se encontraba originalmente, mientras se hace esto el examinador observa:
· forma: Plano, excavado, redondeado. Pueden existir variaciones: por ejemplo plano en la región supra umbilical y redondeado en la región infra umbilical
· Simetría: pueden existir asimetría en uno de los dos hemiabdomen
· Color de la piel: Isocrómico con respecto al resto de la piel.
· Ombligo:
· Localización: centrado en mesogastrio
· Forma: redondo, ovalado.
· Sentido: invertido, evertido o ligeramente evertido
· Color: hipocrómico, hipercrómico.o isocromico
· Olor: siugeneris, o fétido
· Movimientos respiratorios: si hay o no hay
· Movimientos vasculares: si hay o no hay, generalmente se observan en el epigástrico (aorta)
· Movimientos peristálticos: si están presentes o no
· Red venosa colateral: si está presente o no
· Distribución Pilosa o pilificacion: en que lugar esta localizado, y definir si es abundante moderado o escaso.
· Presencia de cicatrices o estrías:tipo de lesión, Localizaciónhiper o hipocromicas. Color de las estrías.
Cuando concluya de observar el paciente y ver estas características pídale al paciente que aspire profundamente y que mantenga la respiración. El contorno del abdomen deberá permanecer liso y simétrico, esta maniobra baja el diafragma y comprime los órganos de la cavidad abdominal lo que determina en ocasiones la aparición de abombamientos y masas. Luego se le pide al paciente que levante su cabeza de la camilla mientras que el examinador empuja su frente hacia abajo, con esto se contraerán los músculos rectos del abdomen lo que ara que se destaquen los musculos si las masas abdominales superficiales pueden hacerse evidentes
· Masas o tumoraciones: Si es de la pared permanece al contraer el abdomen, si es en órgano desaparece.
Hernias: Se le pide al paciente pujar para notarlas. Inguinal, umbilical
Reporte, ejemplo: inspección de abdomen, plano en la región supra umbilical y redondeado en la región infra umbilical, ligeramente asimétrico en el hemiabdomen derecho, iscromico, ombligo centrado en el mesogastrico, redondeado, ligeramente evertido, hipocromico, siugeneris,movimientos respiratorios presentes, plilificacion en la región infra umbilical, moderada, estrías en la región infra umbilical hipocromicas generalizadas
AUSCULTACION:
Completada la inspección el paso siguiente es la auscultación. Esta técnica se emplea para valorar la motilidad intestinal y descubrir ruidos de origen vascular. A diferencia de la secuencia habitual, la auscultación abdominal siempre debe proceder a la palpación y a la percusión, ya que estas maniobras pueden alterar la frecuencia y la intensidad de los ruidos abdominales. 
Evaluar ruidos hidroaereos, vasculares, roces hepáticos y esplénicos
Ruidos hidroaéreos: Ocurren cada 5 a 15 segundos. Se auscultan con la membrana.Producidos por el paso de líquido y gas a través de sólido, semisólido o líquido dentro de una víscera hueca, en este caso el tracto gastrointestinal.
Se pueden auscultar en todo el abdomen, pero se producen en mayor cantidad en la válvula ileocecal (fosa ilíaca derecha), porque está pasando todo el contenido del intestino delgado por un espacio pequeño hasta el intestino grueso.
La frecuencia de los ruidos hidroaéreos tiene un rango muy amplio, lo normal puede ir desde 5 a 35 por minuto.
La auscultación puede realizarse de varias maneras, nosotros la realizaremos con el patrón en cebolla comenzando en la fosa ilíaca derecha siguiendo una forma de caracol hacia dentro es para terminar en el ombligo luego cerca de hay nos detemos y contamos los ruidos que se producen en un minuto.
Reporte, ejemplo: ruidos hidroaereos presentes, 20 por minuto
 Ruidos vasculares: 
· Las arterias renales se ubican a la altura del mesogastrio en el sitio donde termina el borde del músculo recto anterior (posición del hilio renal); las dos arterias ilíacas se encuentran en relación con una línea que se proyecte de la espina ilíaca anterosuperior y llegue al borde externo del recto anterior.
· Se buscan soplos, usando la campana del estetoscopio. Se reportan como presentes o ausentes.
Lugares de auscultación de soplos (MOSBY)
Roces hepático y esplénico:
· Se ubican el reborde costal, solo hay 2 órganos que rozan: Hígado y bazo.
· Los ruidos de roce en el abdomen se dan por la fricción de las láminas parietal y visceral de los órganos macizos, por irritación de dichas láminas. Para poder escucharlos el paciente debe respirar, si el paciente no respira el órgano no desciende y no se produce el roce, debido a que son sonidos agudos que se escuchan asociados a los movimientos respiratorios. A pesar de que los roces abdominales son raros, indican la inflamación de la superficie peritoneal del órgano debido a un tumor, una infección o un infarto.
· Se ubican en el tercio medio del reborde costal correspondiente. 
· Se utiliza la membrana del estetoscopio, ubicando la mitad en el reborde y la otra mitad dentro del reborde, pidiéndole al paciente que tome aire y luego que lo bote.
· Se reportan como presentes o ausentes.
PERCUSIÓN GENERAL
La percusión general del abdomen se realiza igual que la auscultación de los ruidos hidroaereos (en cebolla) determinando los sonidos producidos, matidez en casi toda la zona y algunas partes timpanismo.
El timpanismo es el sonido predominante, ya que el estómago y los intestinos están llenos de aire. La matidez se apreciara sobre los órganos y masas sólidas. Una vejiga distendida produce una matidez en la zona supra-púbica.
 PERCUSIÓN ESPECÍFICA: Hígado, vesícula biliar y bazo.
 (Hepatometria): Consiste en determinar, mediante la percusión, la zona de matidez hepática y así medir la zona donde se encuentra el hígado. El borde superior del hígado se encuentra en 5to o séptimo especio intercostal, no sobrepasa el reborde costal. Debe hacerse en forma descendente, se ubica en 4to espacio intercostal y se comienza a percutir hacia abajo siguiendo tres líneas imaginarias convencionales: Paraesternal derecha, medio clavicular y axilar anterior. Los valores normales son de 4 a 8, 10 y 12 cm respectivamente. Luego se va desde abajo hacia arriba. Medir la altura en centímetros del área de matidez a nivel de estas líneas. Normalmente es de 11 centímetros en la línea medioclavicular derecha. Es fundamental determinar el límite superior de la matidez hepática, localizado normalmente a nivel del 5to espacio intercostal y el límite inferior mediante la palpación del borde inferior. 
Reporte, ejemplo: hepatometria, línea paraesternal 4cm, línea medio clavicular 5.5cm y línea axilar anterior 7cm
Tosis hepática: desplazamiento del hígado hacia abajo
Diferencia de hepatomegalia de tosis hepática: en la hepatomegalia el higado debe encontrarse por debajo del reborde costal y la tosis también, si los limitis superiores del higado no son los mismos, los normales han descendido nos encontramos con una tosis 
Percusión de bazo: se busca encontrar el polo inferior ubicado al nivel del décimo al undécimo arco costal por dentro de la línea axilar media. Se percute en el espacio semilunar de Traube de arriba hacia abajo. NO se puñopercute.
Espacio semilunar de Traube: Abajo el reborde costal, arriba una línea en media luna que parte del 5to o 6to cartílago costal y terminaen la 9na o 10ma costilla. Su anchura máxima es de 7 a 8 cm.
Abajo el reborde costal, y arriba una línea que parte de la base del apéndice xifoides y termina en la 9na o 10ma costilla. Su mayor altura es de 9 a 11 cms y su parte más ancha de 8 a 10 cm.
Al percutir a nivel de la línea axilar anterior, solicitar al paciente que respire profundamente. Cuando el tamaño del bazo sea normal, la percusión permanecerá timpánica, que es lo usual en este nivel. El espacio de Traube, de forma triangular, está limitado por el sexto espacio intercostal izquierdo, la línea axilar anterior y el reborde costal; normalmente es timpánico debido al sonido claro pulmonar, la cámara gástrica y el colon; la matidez y un sonido apagado o amortiguado habla a favor de una esplenomegalia percutible. 
Puño percusión: 
Puño percusión, para determinar dolor: Para comprobar la sensibilidad del hígado cuando éste no es palpable, utilice la puño percusión indirecta. Coloque la superficie palmar de una mano sobre la parrilla costal inferior y golpéela con el puño de la otra mano. Un hígado sano no reacciona con dolor a la percusión. (MOSBY).
Para evaluar la sensibilidad de cada riñón pida al paciente que se siente, coloque la palma de la mano sobre el ángulo costobertebral izquierdo, también se puede practicar la puño percusión directa sobre cada ángulo costovertebral, el paciente debe percibir un impacto pero este no debe causarle sensibilidad o dolor
PALPACION GENERAL: UPERFICIAL Y PROFUNDA
PALPACIÓN:
Métodos
a. Palpación monomanual: Se utiliza para explorar la pared, la tensión abdominal y algunos órganos (hígado, bazo, ciego, colon y sigmoides). La mano puede ser activa: es decir, puede explorar, deslizarse en busca de algo. Pero, también puede ser pasiva: cuando espera el descenso del órgano por el movimiento respiratorio (mano en acecho).
b. Palpación bimanual: Este procedimiento se utiliza para palpar la pared, el hígado, el bazo, el colon, los riñones, el sigmoides, la vejiga, el útero y las masas tumorales voluminosas.
La palpación se divide en general y específica.
 PALPACIÓN GENERAL
Se determinan (superficial)
· temperatura : frio, caliente, normotermico
Sensibilidad: dolor
Masas: se delimita, tamaño, localización, forma, consistencia, sensibilidad
Tonicidad
, 
Existe una palpación superficial y una profunda.
En la superficial se palpa evaluando pared abdominal, sin precisar órganos específicos, para determinar si hay dolor o no en el abdomen.
y en la profunda en la que se evalúa fascia, peritoneo y todo lo que se encuentra debajo, sin entrar en detalle en ningún órgano en específico. No mayor a 3cm
En la palpación superficial general se palpa todo el abdomen, de la misma forma como se ausculta (en cebolla, en espiral o radiado). No se debe introducir más de 2,5 cm. Se palpa con los pulpejos de los dedos índice, medio y anular, observando siempre la cara del paciente y se le dice al paciente: avíseme si le duele. El abdomen debe ser blando, depresible y no doloroso.
La palpación superficial monomanual consiste en el uso de una mano, la derecha o la izquierda según el examinador; la palma de la mano se apoya suavemente sobre el abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer una presión suave sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm. Así se recorren las distintas porciones del vientre y se tiene la primera impresión de conjunto. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudando con los dedos en un plano oblicuo o de penetración.
Anime al paciente a respirar lenta y profundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras palpa. El abdomen debe sentirse relajado con la espiración. La contracción muscular puede indicar ansiedad. 
Además, se deben palpar especialmente el ombligo y los orificios en las regiones inguinales, área que con frecuencia se olvida inspeccionar y palpar y que puede acarrear errores diagnósticos costosos. Se palpa el orificio detallando sus caracteres, y se hace toser o pujar al enfermo, para provocar posible salida de órganos a través de los orificios herniarios. 
Reporte, ejemplo: palpación superficial, abdomen, normotérmico, no doloroso sin defensa ni contractura.
La palpación profunda general se utilizan ambas manos, cuando el paciente toma aire se introducen los dedos haciendo presión.
Puede hacerse unimanual o Bimanual 
En la palpación bimanual con los dedos índices en contacto es preferible que diverjan las manos en sus bases, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor soltura. Las manos deben tener cierto grado de oblicuidad (una doble oblicuidad), sobre el abdomen para ganar la profundidad necesaria en la palpación de las vísceras al practicar el deslizamiento.
La palpación bimanual con las manos superpuestas tiene como objetivo vencer cierta resistenciade la pared, aunque en realidad se palpa con una sola mano, la de abajo.
La palpación bimanual anteroposterior o de peloteo, usada por Chauffard, es aplicable más bien a los vacíos. Con esta palpación, la mano que está detrás empuja hacia delante las vísceras ofreciéndolas a la mano que palpa. Cuando se está palpando se le pide al paciente que inspire profundamente y que aguante la respiración, luego se le pide que respire normalmente.
Reporte, ejemplo: palpación general superficial y profunda, abdomen, blando depresible, no doloroso, sin visceromegalia y sin tumoración
Masas palpables. Aunque no es normal el hallazgo de masas palpables, si se encuentran, debe evaluarse su localización, tamaño, forma, consistencia y movilidad. La localización debe abarcar, además, si la masa está situada en la pared abdominal o está dentro de la cavidad abdominal.
Las estructuras abdominales que comúnmente se mal interpretan como masas anormales incluyen la aorta, el músculo rectoabdominal, el colon lleno de heces, el promontorio sacro en las personas delgadas con una palpación demasiado profunda y la sínfisis del pubis, en los obesos con abdomen redundante.
PALPACION ESPECÍFICA:
PALPACION DE HIGADO:
Palpación unimanual:
El examinador ubicado a la derecha del paciente coloca de plano su mano derecha orientándola de tal forma que una línea imaginaria que pase por el extremo de los dedos índice y medio sea paralela al borde hepático. La palpación comienza a partir de la fosa ilíaca derecha, y siguiendo la línea medio clavicular se dirige hasta el reborde costal. Se presiona suevamente con la punta de los dedos, y en cada espiración de desliza la mano hacia arriba, tratando de percibir en la inspiración siguiente el contacto con el borde hepático. Para confirmar la palpación del borde, se indica al paciente que realice una inspiración profunda manteniendo los dedos quietos por debajo del presunto borde; al inspirar se percibirá el descenso del borde sobre el pulpejo de los dedos. 
Reporte, ejemplo: palpación de hígado, hígado no palpable
Palpación Bimanual
Coloque su mano izquierda por debajo del paciente, por debajo de la costilla 11 o 12, presionando hacia arriba para elevar el hígado hacia la pared abdominal, coloque su mano derecha sobre el abdomen con los dedos apuntando hacia la cabeza y extendidos sobre la línea medio clavicular, presione con su mano derecha suave y profundamente en dirección hacia arriba. Pida al paciente que respire normalmente unas cuantas veces y después aguante una respiración profunda. Intente palpar el borde del hígado cuando el diafragma desciende.
Maniobra de Chauffard:
La palpación monomanual del "enganche"se inicia en fosa iliaca derecha, se realiza con la mano derecha en sentido transversal al borde hepático, con los dedos flexionados en forma de cuchara. La mano asciende paulatinamente desde la fosa ilíaca derecha hasta que logra "enganchar" el borde inferior del órgano. Asciende en espiración y espera en inspiración.
Reporte, ejemplo: Palpación especifica de hígado: hígado no palpable
Palpación de bazo:
Técnica Bimanual desde la derecha: Con el paciente en decúbito dorsal y el explorador a suderecha, se coloca la mano izquierda sobre la parte inferior de la parrilla costal izquierda, abrazándola, y se hace presión, para fijar la costilla y exagerar la movilidad diafragmática (mano de sostén). La mano derecha (activa) se pone de plano sobre la superficie abdominal, dirigida hacia el eje de la décima costilla, deprimiendo firme y suavemente la pared. La palpación comienza por encima de la sínfisis medio pubiana y se continúa hacia la celda esplénica. Los dedos de la mano se hunden levemente y progresan en la espiración, permaneciendo al acecho en la inspiración, esperando el descenso del órgano. Se palpa en inspiración
Maniobra de merlo: repita la palpación con el paciente de cubito lateral derecho y con sus rodillas flexionadas todavía de pie y a la derecha del paciente, presione hacia adentro con su mano izquierda para ayudar a la fuerza de la gravedad a atraer el bazo hacia adelante y a la derecha. Apriete hacia dentro con las puntas de los dedos de su mano derecha hasta notar el borde del bazo, como antes lo normal es que no lo note, si lo nota es probable que este agrandado.
Maniobra del enganche de bazo: es la única maniobra en el que el examinador se coloca a la izquierda,
Maniobra del atrapamiento del riñón:se busca atrapar el riñón colocando una mano en la parte anterior y una en la parte posterior a nivel del Angulo costo vertebral se le pide a al paciente que inspire profundamente y se busca atrapar el riñón, se apriete igual cuando expire
  MANIOBRA DE GUYON:
Es el procedimiento más difundido, debido a su valor semiológico. El paciente se coloca en decúbito dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados y las rodillas separadas. El medico se ubica a la derecha para el riñón derecho y a la izquierda para el riñón izquierdo.
Para explorar el riñón derecho, el observador coloca su mano izquierda (pasiva) en la región lumbar, con los dedos dirigidos perpendicularmente al eje longitudinal del cuerpo, la palma de la mano hacia arriba y los pulpejos de los dedos en el ángulo costovertebral, correspondiente al plano posterior de la celda renal.
 
La mano derecha se aplica de plano sobre la pared abdominal anterior, con el extremo de los dedos orientados en dirección craneal, ejerciendo firme presión en dirección del plano posterior.
 
 
Se indica al enfermo que respire lenta y profundamente; mientras la mano posterior hace de sostén y eleva a la vez la región lumbar, la mano anterior (activa) trata de palpar el polo inferior y la superficie accesible al examen.
Maniobra del contacto lumbar: PELOTEO RENAL:
Cuando la mano activa, colocada sobre la pared anterior, percibe el contacto con el riñón , la mano posterior ejecuta un movimiento rápido de flexión, impulsando el órgano hacia adelante.
Solamente un órgano que haga contacto lumbar, puede originar el signo del peloteo; pero además es necesario que exista un espacio entre el riñón y la pared anterior del abdomen, para poder percibir esa sensación.
En los grandes tumores renales y en la enfermedad poliquistica, el órgano agrandado hace contacto lumbar y con la pared anterior del abdomen, de modo que la maniobra de Guyon demuestra un desplazamiento pero no peloteo.
  
PUNTOS DOLOROSOS
Se comienza con el punto cístico, maniobra de wot se le pide al paciente que inspire profundamente y se palpa y se aprieta el punto cístico, le sigue el epigástrico, punto uretral superiores, uretral inferior, anexiales, uretrales medios, punto apendicular o Punto Mc Burney
Ubicado entre el 1/3 medio y 1/3 externo de la línea que va desde el ombligo hasta la espina iliaca antero superior.
Punto de Morris
Ubicado entre el 1/3 interno y 1/3 medio  línea desde el ombligo hasta la espina iliaca antero superior.
(pregúntele al paciente si le duele cuando lo toco o cuando lo dejo de tocar)Punto doloroso del páncreas
El páncreas tiene una orientación horizontal, transversal, por delante el epiplón gastroesplénico. Entonces el dolor del páncreas primeramente es en la parte anterior y se refleja en todo el dorso en forma de cinturón o de faja. Se le pide al paciente que se siente, se ubica la articulación costovertebral a nivel de la doceava dorsal y el costo lumbar la última costilla con la lumbar
Reporte, ejemplo: no doloroso no palpable
PUNTOS DOLOROSOS ABDOMINALES:
En el abdomen existen puntos dolorosos que corresponden a determinadas vísceras o estructuras afectadas. Su existencia se explica por una vinculación de la inervación de los órganos abdominales con determinadas áreas cutáneas o
dermatomas. La exploración de esos puntos dolorosos se realiza con la extremidad de uno o de dos dedos. 
1. Punto vesicular o cístico:
Está ubicado en el ángulo que forma una línea horizontal que pasa por el reborde costal, y una vertical que pasa por el borde externo del recto anterior derecho. Para el examen del punto vesicular se utiliza la palpación unidigital o bidigital (con los dos pulgares), con el paciente en decúbito dorsal. Se apoyan las manos sobre el abdomen colocando los pulgares adosados y haciendo presión en el punto vesicular, mientras que los dedos restantes inmovilizan el tórax apretando las bases de éste.
Se aplica la maniobra de Murphy, la cual facilita la búsqueda del dolor vesicular. Para ello, el médico se coloca a la derecha del paciente, y coloca sus dedos en el
punto ya descrito, ejerciendo moderada presión para hundir los pulpejos debajo del reborde costal, y le indica al paciente que inspire profundamente. Si la vesícula enferma toca el dedo explorador, el paciente siente dolor e interrumpe la respiración (maniobra de Murphy positiva).
2. Punto duodenal:
Este se encuentra ubicado debajo del punto cístico y recibe el nombre de punto duodenal de Medil. Este punto se busca ejerciendo presión digital, la cual debe ser dirigida perpendicularmente sobre el abdomen.
3. Zona pancreaticocoledociana o pancreaticoduodenal
deChauffard y Rivet:
Trazando una línea transversal por el ombligo hacia la derecha, y una vertical xifoumbilical, se delimita un ángulo recto, cuya bisectriz delimita el triángulo pancreaticoduodenal por dentro de la misma que corresponde a la proyección de la cabeza del páncreas, el colédoco y las primeras porciones del duodeno. Es doloroso en casos de úlcera duodenal, pancreatitis, litiasis coledociana y colecistitis aguda.
4. Puntos apendiculares:
Estos puntos, ubicados en la fosa iliaca derecha, se hacen positivos en casos de apendicitis aguda. Entre los más conocidos está el punto de McBurney, el cual está situado en la unión del tercio externo con el tercio medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo.
Cuando se produce dolor al presionar el punto apendicular, debe pensarse en apendicitis aguda con compromiso del peritoneo visceral,- en cambio, el dolor por la descomposición (signo de Blumberg) implica el compromiso del peritoneo parietal en la región apendicular. El dolor en el punto apendicular puede potenciarse con las siguientes maniobras:
1. Maniobra de Hausmann:1. Maniobra de Hausmann:
Se realiza aplicando el dedo índice, con presión moderada, en el punto apendicular, e indicándole al paciente que levante el miembro inferior derecho con la rodilla extendida hasta formar un ángulo de 50° con el plano de la cama. Al contraerse el músculo psoas - ilíaco o iliopsoas durante este movimiento, provoca el acercamiento del ciego a la pared anterior del abdomen y se produce o intensifica el dolor por el contacto con la implantación del apéndice enfermo.
2. Signo de la tos:
En este caso, se coloca el dedo —ejerciendo presión— en el punto apendicular, y se le indica al paciente toser fuertemente, lo que provoca dolor en la zona apendicular por el aumento de la presión intraabdominal.