Síndromes y Diagnostico Diferencial

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Manual de Principales Síndromes y 
Diagnóstico Diferencial de las Enfermedades. 
 Dr. Fernando Aparicio Martínez 
 
 
 
 
 
 
 
INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE VILLA CLARA 
HOSPITAL UNIVERSITARIO "CELESTINO HERNÁNDEZ ROBAU" 
 
 MATERIAL DE APOYO A LA DOCENCIA 
 PROPEDEUTICA Y MEDICINA INTERNA 
 
 
 
 
 
 
MANUAL DE PRINCIPALES SÍNDROMES 
Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ENFERMEDADES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Autor: Dr. Fernando Aparicio Martínez 
 Especialista de II grado en Medicina Interna 
 Profesor Asistente del ISCM-VC 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Santa Clara, 2000 
 "Año del 40 aniversario de la decisión de PATRIA O MUERTE" 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 DEDICATORIA 
 
 
 
 
 
 
 
 Al centenario del Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau” 
 Y a quienes han aportado ejemplo y conocimientos para enriquecer 
 tres décadas de la docencia en Villa Clara. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Colaboradores: 
 
 
Dr. Jose Luis Aparicio Suárez 
 
Dr. José A. Vila González 
 
Dr. José R. Rodríguez de Cancio Rodríguez 
 
Dr. Manuel A. Rodríguez de Cancio Rodríguez 
 
Dr. Gilberto Cairo Sáez 
 
Dr. Alberto González Alfonso 
 
Dr. Luis R. Crespo Rodríguez 
 
Dr. José Antonio Jiménez Trujillo 
 
Dr. Jorge López Romero 
 
Dr. Rolando Dopico Hernández 
 
Dr. Manuel A. Arce González 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tendremos que seguir plantéandonos las interrogantes que se han repetido por más 
de un siglo: ¿Quiénes somos? ¿Qué queremos? ¿Adónde vamos? ¿Por qué lo hacemos? 
¿Cuál es nuestro papel (nuestra misión) en el Sistema Nacional de Salud? ¿Como 
compaginar nuestros enfoques y necesidades, en todos los sentidos, con los de los 
pacientes y los de los servicios de salud?. También, por qué no? Como ayudar a ser más 
eficiente nuestro sistema de salud? 
 
 
 
 Dr. Alfredo Espinosa Brito 
 Medicina Interna: ¿ Qué fuiste, Qué eres, Qué serás? 
 Rev. Cubana Med 1999:38 (1): 79-90 
 
PROLOGO 
 
 
 ¿Qué síndromes puedo plantear? 
 
 ¿Con cuáles enfermedades hago el diagnóstico diferencial? 
 
 Durante muchos años he escuchado estas interrogantes en alumnos e internos en el 
momento de realizar la discusión diagnóstica, cuando confeccionan el expediente clínico 
de sus enfermos. Esta es la razón por la cual, desde hace ya algún tiempo, decido y 
comienzo a preparar estos resúmenes, en los que hago una recopilación de los principales 
síndromes y la correspondiente revisión del diagnóstico positivo y diferencial de las 
enfermedades que lo integran. 
 
 Harrison señala que "el diagnóstico se simplifica mucho cuando un problema clínico dado 
se ajusta claramente a un síndrome bien definido, porque sólo unas cuantas 
enfermedades necesitan ser consideradas en el diagnóstico diferencial". Los objetivos de 
este manual se ajustan a ese enunciado, y para ello nos hemos basado en los principales 
o más generales síndromes que se estudian en la asignatura de Propedéutica. 
 
 Nuestro propósito no es, sin embargo, satisfacer una necesidad formal de la historia 
clínica. Aspiramos a desarrollar una actitud reflexiva ante el reto que representa la 
evaluación diagnóstica de nuestros enfermos, partiendo del principio de que " toda 
actuación médica descansa en el diagnóstico". 
 
 Harvey y Bardley plantean que los elementos para el diagnóstico diferencial surgen de 
cuatro fuentes: la anamnesis, el examen físico, las investigaciones complementarias y la 
observación de la evolución de la enfermedad. También es cierto que "todo diagnóstico 
planteado por el médico es, en último término, el resultado de un diagnóstico diferencial: 
es decir, lleva implícito el ejercicio de sopesar, valorar y diferenciar cada uno de los 
síntomas del cuadro clínico". Una adecuada anamnesis y un pensamiento lógico son su 
pilares fundamentales. No debemos olvidar, como señala Llanio, que "la semiología 
clásica, la correcta obtención de la historia clínica y la evaluación inteligente de los datos, 
conserva todo su valor en la medicina moderna". 
 
 Teniendo en cuenta el carácter eminentemente práctico de este manual, el lector podrá 
comprobar que, sin hacer largas introducciones que pudieran ser necesarias, partimos de 
un síndrome general y muchas veces de una clasificación para desarrollar los elementos 
fundamentales, y no todo el cuadro clínico de las enfermedades. Hemos insistido, por 
tanto, en los aspectos clínicos, pero con frecuencia no es posible prescindir de pruebas 
complementarias o de la evaluación de una respuesta al tratamiento para aproximarnos al 
diagnóstico. También se han tratado más extensamente las afecciones más frecuentes y 
de mayor importancia epidemiológica, por lo que en algunos casos sólo mencionamos en 
el diagnóstico diferencial aquellas que son infrecuentes o de rara presentación. 
 
 La información, obtenida fundamentalmente del análisis de diversos textos, revistas y 
otras publicaciones, hemos pretendido resumirlas, buscando siempre la presentación más 
asequible del problema. 
 
 Creemos que el enfoque que brindamos de los síndromes y del ejercicio del diagnóstico 
diferencial pueda ser útil para los alumnos, médicos de familia y residentes en formación, 
como material de estudio adicional a los textos de consulta clásicos. Pero lo que 
pretendemos realmente es ofrecer una guía que permita, en medio de la práctica médica, 
obtener una información necesaria, en algunos casos preliminar o elemental, cuando 
asistimos a un paciente con alguno de estos síndromes. Se trata pues de entregar una 
herramienta más que sirva para una orientación diagnóstica rápida, "a pie de obra", y de 
esta forma contribuir a elevar la calidad de la atención, tanto en el nivel primario, como en 
un servicio de urgencia o en la sala de un hospital. 
 
 Debo agradecer el trabajo realizado por los colaboradores, que tuvieron la gentileza y la 
paciencia de revisar estos resúmenes, sugiriendo ideas o ampliando la información 
necesaria. Sin embargo, en la sección de hematología, los colaboradores aportaron una 
buena parte de la información, y su entusiasmo hizo más extenso, pero muy útil, ese 
capítulo, sobre todo en el síndrome purpúrico-hemorrágico. Un especial agradecimiento 
merece nuestra amiga, la licenciada Nora Martínez Méndez, quien tuvo a su cargo la difícil 
tarea de revisar la ortografía y estilo del manuscrito. También debo reconocer la ayuda de 
los compañeros del departamento de Medicina Nuclear de nuestro centro "Hospital 
Celestino Hernández Robau", y a los compañeros de Ciclocentro en Villa Clara, al 
permitirme utilizar sus computadoras y asesorarme en su utilización para la confección 
final de este manual. 
 
 Queda en pie el compromiso de mejorar este trabajo en el futuro, según sea el nivel de 
aceptación y las sugerencias que recibamos. 
 
 Nos sentiremos altamente satisfechos si logramos, con este esfuerzo, colaborar con la 
formación profesional de nuestros médicos y del creciente número de jóvenes de otros 
países que ocupan su lugar en nuestras aulas, áreas de salud y salas hospitalarias. 
 
 
 
 Dr. Fernando Aparicio Martínez 
 
Indice 
 
Tema 1. Sistema respiratorio ............................................................ 1 
Introducción......................................................................................1 
Síndrome bronquial.......................................................................... 2 
Bronquitis aguda......................................................................... 2 
Bronquitis crónica....................................................................... 2 
Obstrucción bronquial................................................................ 3 
Asma bronquial.......................................................................... 3 
Bronquiectasia........................................................................... 4 
Síndrome enfisematoso.................................................................... 4 
Síndrome de condensación inflamatoria pulmonar........................... 5 
Neumonías................................................................................. 5 
Tuberculosis pulmonar............................................................... 8 
Síndrome cavitario............................................................................ 8 
Absceso del pulmón................................................................... 8 
Síndrome de condensación atelectásica.......................................... 9 
Síndrome de condensación tumoral................................................. 9 
Tumores malignos o benignos de pulmón................................. 9 
Nódulo pulmonar........................................................................ 10 
Síndrome de interposición líquida.................................................... 10 
 Principales causas..................................................................... 10 
Síndrome de interposición gaseosa.................................................. 11 
Neumotórax................................................................................. 11 
Síndrome de insuficiencia respiratoria.............................................. 12 
Síndrome de dificultad respiratoria del adulto(distress).................... 13 
Algunas causas........................................................................... 13 
Síndrome mediastinal........................................................................ 13 
Bibliografía......................................................................................... 14 
 
Tema 2. Sistema cardiovascular.......................................................... 17 
Introducción....................................................................................... 17 
Síndrome de shock............................................................................ 18 
Síndrome de insuficiencia cardíaca................................................... 20 
Síndrome de insuficiencia coronaria.................................................. 21 
Síndrome de hipertensión arterial...................................................... 24 
Síndrome valvular.............................................................................. 25 
Prolapso de la válvula mitral....................................................... 25 
Insuficiencia mitral....................................................................... 26 
Estenosis mitral........................................................................... 27 
Insuficiencia aórtica..................................................................... 27 
Estenosis aórtica......................................................................... 28 
Endocarditis infecciosa................................................................ 28 
Síndrome pericárdico......................................................................... 29 
Síndrome por trastorno del ritmo....................................................... 32 
Síndrome inflamatorio de la aorta y sus ramas................................. 35 
Síndrome por oclusión de aorta abdominal y sus ramas................... 35 
Síndrome de insuficiencia arterial periférica...................................... 36 
Fenómeno y enfermedad de Raynaud........................................ 36 
Síndrome de hipertensión venosa..................................................... 37 
Síndrome venoso periférico............................................................. 37 
Venas varicosas........................................................................ 37 
Trombosis venosa..................................................................... 37 
Bibliografía....................................................................................... 38 
 
 
Tema 3. Sistema digestivo.................................................................. 41 
Introducción...................................................................................... 41 
Síndrome esofágico.......................................................................... 42 
Síndrome de sangramiento digestivo............................................... 44 
Síndrome diarreico........................................................................... 45 
Síndrome de malabsorción intestinal............................................... 47 
Síndrome ictérico.............................................................................. 49 
Síndrome de insuficiencia hepatocelular.......................................... 50 
Síndrome de insuficiencia hepática aguda....................................... 51 
Síndrome de insuficiencia hepatocelular (curso crónico)................. 52 
Cirrosis hepática......................................................................... 53 
Síndrome ascítico............................................................................. 53 
Síndrome de hipertensión portal....................................................... 54 
Síndrome de las vías biliares............................................................ 55 
Síndromes peritonítico,hemorrágico,oclusivo y mixto....................... 56 
Dolor abdominal.......................................................................... 57 
Síndrome tumoral (neoplasias digestivas)........................................ 58 
Síndrome dispéptico......................................................................... 62 
Síndrome de gastritis........................................................................ 63 
Síndrome ulceroso............................................................................ 64 
Bibliografía........................................................................................ 65 
 
Tema 4. Sistema genitourinario........................................................... 67 
Introducción...................................................................................... 67 
Síndrome infeccioso urinario............................................................ 67 
Síndrome de cólico nefrítico............................................................. 69 
Síndrome hematúrico....................................................................... 70 
Síndrome urinario obstructivo (alto y bajo)....................................... 71 
Síndrome de disfunción vesical........................................................ 71 
Síndrome de insuficiencia renal aguda............................................. 73 
Síndrome de insuficiencia renal crónica........................................... 75 
Síndrome nefrítico agudo................................................................. 76 
Síndrome nefrítico-proteinúrico renal primario idiopático................. 76 
Síndrome nefrótico........................................................................... 78 
Síndrome hematúrico - proteinúrico renal primario idiopático........... 79 
Síndrome tumoral renal..................................................................... 80 
Bibliografía......................................................................................... 80 
 
Tema 5. Sistema endocrinometabólico................................................ 83 
Introducción.......................................................................................83 
Síndromes hipofisarios...................................................................... 84 
Síndrome de hipopituitarismo...................................................... 84 
Síndrome de hiperpituitarismo..................................................... 86 
Síndrome de baja talla....................................................................... 87 
Síndrome de talla alta........................................................................ 88 
Síndrome del lóbulo posterior............................................................ 89 
Diabetes insípida......................................................................... 89 
Síndromes tiroideos........................................................................... 90 
Síndrome hipertiroideo................................................................ 90 
Síndrome hipotiroideo................................................................. 92 
Síndrome tumoral tiroideo.......................................................... 94 
Síndromes paratiroideos................................................................... 95 
Hiperparatiroidismo..................................................................... 95 
Síndrome hipoparatiroideo.......................................................... 97 
Síndromes suprarrenales.................................................................. 98 
Síndrome de hiperfunción corticosuprarrenal............................. 98 
Síndrome de Cushing.............................................................. 99 
Síndrome de hipofunción corticosuprarrenal.............................. 102 
 Enfermedad de Addison.......................................................... 102 
Síndrome de hiperfunción medular............................................. 104 
 Feocromocitoma...................................................................... 104 
Síndrome tumoral suprarrenal.................................................... 105 
Síndromes gonadales........................................................................ 105 
Síndrome de hipogonadismo...................................................... 106 
 Masculino................................................................................. 107 
 Femenino................................................................................. 107 
 Amenorrea.................................................................................. 108 
 Menopausia.............................................................................. 109 
Síndrome de hipergonadismo..................................................... 109 
Síndrome hiperglicémico................................................................... 110 
 Diabetes mellitus..................................................................... 111 
Síndrome hipoglicémico.................................................................... 113 
Bibliografía......................................................................................... 114 
 
Tema 6. Sistema osteomioarticular....................................................... 118 
Introducción....................................................................................... 118 
Generalidades y clasificación............................................................ 118 
Síndromes......................................................................................... 120 
Clasificación de las enfermedades reumáticas................................. 121 
Artritis reumatoidea........................................................................... 123 
Síndrome de Sjögren......................................................................... 124 
Síndrome de Behcet.......................................................................... 125 
Policondritis recidivante..................................................................... 125 
Lupus eritematoso sistémico............................................................. 125 
Esclerosis sistémica progresiva......................................................... 127 
Polimiositis-Dermatomiositis.............................................................. 129 
Polimialgia reumática........................................................................ 130 
Arteritis temporal............................................................................... 131 
Poliarteritis nudosa............................................................................ 132 
Granulomatosis de Wegener............................................................. 133 
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo............................................. 134 
Espondilitis anquilosante................................................................... 134 
Síndrome de Reiter........................................................................... 136 
Artritis psoriásica............................................................................... 136 
Artritis infecciosa............................................................................... 137 
Bibliografía........................................................................................ 138 
 
Tema 7. Sistema nervioso................................................................... 140 
Introducción...................................................................................... 140 
Síndromes motores.......................................................................... 140 
Síndrome hemipléjico................................................................ 140 
Síndrome parapléjico................................................................. 143 
Síndrome extrapiramidal............................................................ 147 
 Síndrome parkinsoniano......................................................... 149 
Síndrome convulsivo.................................................................. 150 
Síndromes sensitivos....................................................................... 154 
Diversos síndromes sensitivos................................................... 154 
Síndromes sensitivos periféricos................................................ 157 
Neuralgia del trigémino........................................................... 157 
Parálisis de Bell....................................................................... 158 
Neuropatía periférica............................................................... 159 
 Cefalea........................................................................................ 160 
Síndrome cerebeloso........................................................................ 163 
Síndrome meníngeo.......................................................................... 164 
Hemorragia subaracnoidea......................................................... 165 
Infecciones del SNC.................................................................... 166 
Síndrome de hipertensión endocraneana.......................................... 168 
Síndrome comatoso........................................................................... 169 
Bibliografía......................................................................................... 172 
 
Tema 8. Sistema hemolinfopoyético.................................................... 175 
Introducción....................................................................................... 175 
Síndrome anémico............................................................................ 175 
Introducción. Evaluación del paciente anémico.......................... 175 
Clasificación etiológica............................................................... 177 
Posthemorrágicas....................................................................... 178 
Ferropenia.................................................................................. 178 
Anemia de las enfermedades crónicas....................................... 180 
Anemiashipoplásicas................................................................. 181 
Anemia aplástica..................................................................... 181 
Síndrome mielodisplásico........................................................... 182 
Anemias megaloblásticas........................................................... 183 
Anemias hemolíticas................................................................... 184 
Por defectos extrínsecos a los hematíes................................. 185 
Hiperesplenismo................................................................... 185 
Anemias por trastornos inmunológicos................................. 186 
Por defectos intrínsecos de los hematíes................................ 188 
Anemias por trastornos del metabolismo de la Hb................... 190 
Sindrome adénico.............................................................................. 193 
Síndrome esplenomegálico............................................................... 198 
Síndrome purpúrico-hemorrágico...................................................... 201 
Clasificación................................................................................ 204 
Diferentes causas........................................................................ 205 
Bibliografía......................................................................................... 234 
 
 
 1
 SISTEMA RESPIRATORIO 
 
 El diagnóstico de las enfermedades pulmonares exige una cuidadosa 
anamnesis y una adecuada exploración física del paciente. La amplia gama y 
frecuencia de estas afecciones requiere del interrogatorio para identificar la 
existencia de un síndrome respiratorio. La forma de presentación y el curso o 
evolución de los principales síntomas del aparato respiratorio, los antecedentes 
de enfermedad y ocupacionales, hábitos tóxicos y otros factores predisponentes, 
son elementos de gran valor en el diagnóstico de afecciones tan frecuentes 
como el cáncer pulmonar y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 
 
 La historia clínica debe permitir la diferenciación de síntomas tan importantes 
como la disnea, que puede ser una manifestación de los aparatos respiratorio y 
cardiovascular. En este sentido se buscará relación de la disnea con la tos o 
angina de pecho, su alivio con el reposo, y se precisará la existencia de otros 
datos de insuficiencia cardíaca, como cardiomegalia, ritmo de galope o soplos 
cardíacos. 
 
 El dolor torácico por enfermedades del sistema respiratorio se origina, 
fundamentalmente, por inflamación pleural, como ocurre en la neumonía, 
tuberculosis, cáncer y tromboembolia pulmonar. Las lesiones limitadas al 
parénquima no producen dolor, pero éste sí puede estar presente en afecciones 
de los órganos del mediastino. El dolor que se origina en la pared torácica, como 
la neuritis intercostal, tiene un carácter superficial y a menudo se relaciona con 
la tos o el estiramiento. El dolor pericárdico o debido a isquemia miocárdica 
tienen características peculiares que permiten su diferenciación. 
 
 También la tos y la expectoración constituyen síntomas importantes de las 
enfermedades pulmonares, y los datos semiográficos, si se recogen con 
cuidado, son muy orientadores para precisar la naturaleza de la afección. Se 
debe tener presente que se requiere un juicio médico especial, cuando estos 
síntomas son de larga evolución. 
 
 En las infecciones agudas del aparato respiratorio se pueden encontrar 
esputos con estrías de sangre. El sangramiento, conjuntamente con 
expectoración purulenta, puede deberse a neumonía, bronquiectasias o absceso 
pulmonar. Sin embargo, el esputo sanguinolento, sin moco o pus, puede 
deberse a tromboembolia pulmonar. Otras causas respiratorias de hemoptisis 
son la tuberculosis y el cáncer pulmonar. Debe establecerse el diagnóstico 
diferencial ante una hemoptisis, excluyendo otras fuentes hemorrágicas de 
nasofaringe, esófago, estómago o bien una discrasia sanguínea. Se tendrá 
presente, además, otras causas, como la estenosis mitral o el edema pulmonar 
agudo, con su característica expectoración rosada y espumosa. 
 
 A continuación trataremos los diferentes síndromes y el diagnóstico positivo y 
diferencial de las enfermedades. 
 
 
 2 
 
 
 
Síndrome Bronquial : 
 
 Bronquitis aguda 
 Bronquitis crónica 
 Obstrucción bronquial 
 Asma bronquial 
 Bronquiectasias 
 
 
 La Bronquitis Aguda se caracteriza por fiebre de pocos días, tos 
progresivamente productiva y, en ocasiones, estertores casi siempre secos. El 
diagnóstico diferencial debe hacerse con la bronquitis infecciosa aguda, que 
aparece tras un resfriado común u otro tipo de infeccion vírica de vías aéreas 
superiores, a menudo seguida de una infección bacteriana. También deberá 
diferenciarse de la bronquitis irritativa aguda por irritantes ambientales, de la tos 
de tipo asmática, así como de la bronquitis crónica y las neumonías (que pueden 
ser también una complicación). 
 
 La Bronquitis Crónica se manifiesta con tos productiva crónica asociada a la 
exposición de irritantes bronquiales, a menudo del tabaquismo, o tras la 
exposición a alergenos en pacientes cuyos bronquios no tienen una respuesta 
constrictiva típicamente asmática. El criterio diagnóstico es tos y expectoración, 
que se presenta la mayoría de los días, en un mínimo de tres meses durante 
dos años consecutivos. 
 
 Debe diferenciarse la bronquitis crónica simple, en la que existe hipersecreción 
mucosa y ciertos cambios estructurales en el bronquio, de aquella en la que se 
presenta una obstrucción significativa de la vía aérea; es decir, la bronquitis 
obstructiva crónica, que da lugar a hipertensión pulmonar, COR pulmonale 
crónico e insuficiencia respiratoria. Una tos productiva persistente, que no sea 
atribuible a alteraciones en el tractus respiratorio superior, a una enfermedad 
endobronquial específica o a enfermedad del parénquima pulmonar, justifica el 
diagnóstico de bronquitis crónica. En niños y adultos jóvenes con síntomas 
severos de bronquitis crónica debe excluirse la fibrosis quística, que además de 
la tos crónica con infección pulmonar recidivante, se caracteriza por una 
insuficiencia pancreática exocrína y cifras muy elevadas de electrolitos en el 
sudor. La tos persistente en el caso del asma responderá a los 
broncodilatadores. 
 
 La bronquitis purulenta severa puede ser difícil de distinguir de las 
bronquiectasias. De hecho, en personas con bronquitis manifiesta puede haber 
dilatación bronquial. En la bronquiectasia sacular se repiten episodios de 
neumonía en un mismo sitio, y puede presentarse hemoptisis recurrente. 
También en el diagnóstico diferencial de la bronquitis crónica deben excluirse 
enfermedades tales como la tuberculosis, absceso pulmonar y tumores. 
 3
 
 La Obstrucción Bronquial aguda de la vía aérea extratorácica, es decir, a 
nivel de nasofaringe, laringe y porción extratorácica de la tráquea, se reconoce 
por lo que antecede a la instalación del cuadro y por la presencia del estridor 
que resulta más pronunciado en la inspiración. En la obstrucción a nivel de las 
vías intratorácicas se produce jadeo, con fase espiratoria más fuerte y duradera 
que la inspiración. 
 
 La obstrucción de vías aéreas superiores puede deberse a intensa inflamación 
de la mucosa por reacciones alérgicas, infecciones o lesiones térmicas y 
mecánicas, por la impactación de cuerpos extraños, o en ocasiones por 
tumores. La obstrucción aguda de vías inferiores suele relacionarse con edema 
de la mucosa, secreciones en la luz bronquial o broncospasmo y cuerpos 
extraños de menor tamaño. La obstrucción crónica se debe a causas variadas, 
como Adenopatías, tumores etc. El diagnósticodiferencial se realiza entre las 
causas mencionadas y, según la presentación, con el asma, la bronquitis o el 
enfisema. 
 
 
 El Asma Bronquial se caracteriza por: 1) obstrucción reversible de vías 
aéreas (no por completo en algunos pacientes) espontáneamente o como 
resultado del tratamiento; 2) inflamación de vías aéreas ( aspecto fundamental ), 
y 3) hiperreactividad bronquial. El antecedente de ataques periódicos o la 
historia personal o familiar de manifestaciones alérgicas, como rinitis, eccema o 
urticaria, son elementos importantes en el diagnóstico. 
 
 La obstrucción de las vías respiratorias superiores por un tumor o edema 
laríngeo puede confundirse con el asma, pero el estridor y la localización de los 
ruidos rudos en el área de la tráquea ayudan a diferenciarlo. En algunos casos 
en los que se observa disfunción episódica de la glotis, con cierre de la misma 
en la inspiración, se produce un cuadro que semeja el asma, pero a diferencia 
de ésta, se conserva en parámetros aceptables la presión de oxígeno arterial. 
Se debe tener presente que una sibilancia localizada, que coincide con tos 
paroxística, expresa afectación endobronquial por aspiración de cuerpo extraño, 
neoplasias o estenosis bronquial. 
 
 Los signos y síntomas de insuficiencia ventricular aguda pueden crear 
confusión, pero la presencia de crepitantes en las bases, ritmo de galope, 
esputos con sangre y otros signos de insuciencia cardíaca aclaran el 
diagnóstico. No obstante, "el asma cardíaca" o sea el fallo ventricular izquierdo, 
si no se conoce el antecedente de cardiopatía y no se identifica por 
exploraciones someras, puede simular una crisis aguda de asma porque en 
estos casos la disnea se acompaña de sibilancia. También la estenosis mitral en 
etapas avanzadas se podría confundir con el asma bronquial y, por otra parte, 
no es infrecuente la coexistencia de hiperreactividad bronquial en enfermos con 
valvulopatías. Asimismo, se observan episodios de broncospasmo en los 
tumores carcinoides, en las microembolias pulmonares recurrentes y en la 
bronquitis crónica agudizada. 
 4 
 
 Otras enfermedades que se incluyen en el diagnóstico diferencial del asma o la 
sibilancia son: bronquitis aguda, EPOC en sus períodos de agudización, fibrosis 
quística, neumonía eosinófila, aspergilosis broncopulmonar, edema 
angioneurótico, sarcoidosis endobronquial, mastocitosis sistémica y vasculitis 
(poliarteritis nudosa). Se debe recordar que la obstrucción de vía aérea por 
tumores puede ser extrínseca, como en tumores torácicos centrales, síndrome 
de vena cava superior, tiroides subesternal, o intrínsecas como en el cáncer 
pulmonar primario y las metástasis del cáncer de mama. Según el caso, en el 
asma debe hacerse el diagnóstico diferencial de las complicaciones: estado 
asmático, neumotórax, enfisema subcutáneo y mediastínico, atelectasias, entre 
otras. 
 
 La Bronquiectasia debe sospecharse ante un paciente con tos crónica, 
abundante expectoración purulenta y, a veces, hemoptisis. Se diferenciará de 
entidades que dan alteraciones que son reversibles como la neumonía, 
bronquitis, atelectasia y aspiración de cuerpo extraño. También se incluye en el 
diagnóstico diferencial la bronquitis crónica, la tuberculosis, el absceso 
pulmonar, así como otras causas de hemoptisis, como el carcinoma, el adenoma 
etc. Otras enfermedades a diferenciar son la aspergilosis y la mucoviscidosis, 
esta última tiene una frecuencia creciente en adultos y, además de la 
neumopatía, se caracteriza por disfunción pancreática exocrina y endocrina, así 
como enfermedad hepatobiliar y genitourinarias frecuentes. 
 En el diagnóstico diferencial de las bronquiectasias se incluyen las condiciones 
predisponentes de la misma. Deberá investigarse la presencia de enfermedad 
por inmunodeficiencia ante pacientes con cuadros de infección sinusal y 
pulmonar a repetición. 
 Dentro del diagnóstico diferencial deben considerarse las características de la 
expectoración. La presencia de eosinofilia en el esputo indica la posibilidad de 
asma, aspergilosis broncopulmonar o ambas. En las exacerbaciones, la 
expectoración aumenta o se hace más purulenta, con gran número de 
polimorfonucleares y bacterias que se identifican con la tinción de Gram. Si llega 
a ser fétida, casi siempre están implicados gérmenes anaerobios. Los pacientes 
a quienes frecuentemente se indica tratamiento antimicrobiano de amplio 
espectro, pueden desarrollar especies de estafilococos o cepas mucoides de 
Pseudomonas aeruginosa. La presencia en sangre de leucocitosis ayuda a 
distinguir los períodos de infección activa, y la Anemia puede acompañar a la 
infeccion crónica. Raramente se detecta proteinuria debida a amiloidosis por el 
propio proceso supurativo crónico. 
 
 Síndrome Enfisematoso 
 
 En el enfisema se presenta una pérdida de la retracción elástica pulmonar, que 
origina obstrucción al flujo aéreo en la espiración y la consiguiente disnea de 
esfuerzo progresiva. El diagnóstico diferencial se plantea con la bronquitis 
crónica y el neumotórax, que puede ser también una complicación. Además, se 
deben diferenciar asociaciones, como la úlcera péptica y las infecciones 
 5
broncopulmonares. La disnea del enfisema pulmonar crónico debe distinguirse 
de la insuficiencia cardíaca congestiva y el asma. 
 
 La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) generalmente se refiere a 
la combinación de bronquitis obstructiva crónica (tipo B) y el enfisema (tipo A). 
Un tipo clínico de EPOC es la bronquitis asmática crónica. 
 
 El principal diagnóstico diferencial está dirigido a determinar si el paciente es 
de tipo enfisema predominante o tipo bronquítico predominante. En el enfisema 
existe el antecedente de presentar por mucho tiempo disnea de esfuerzo y tos 
mínima, que provoca escasa cantidad de esputo mucoso, y no son frecuentes 
las exacerbaciones mucopurulentas que coinciden con infección. Un ataque de 
insuficiencia respiratoria en el enfisematoso es a menudo un acontecimiento 
terminal. Sin embargo, el paciente con bronquitis predominante tiene 
antecedentes de tos productiva por muchos años, y casi siempre exhibe una 
larga historia de consumo de cigarrillos. Las recaídas por cuadros 
mucopurulentos son frecuentes, y en fases avanzadas aparecen edema 
periférico y otros signos de insuficiencia ventricular derecha. Estos casos tienen 
hipercapnea crónica, y la hipoxemia estimula la eritropoyesis y la 
vasoconstricción pulmonar. Esta combinación explica la cianosis y la 
intensificación de la insuficiencia cardíaca derecha. 
 
 En pacientes con antecedentes familiares de enfermedades obstrucctivas de la 
vía aérea, o cuando el enfisema afecta a una mujer, a un varón relativamente 
joven, o a un no fumador, o bien cuando la radiografía presente una distribución 
del enfisema hacia las bases, debe sospecharse una deficiencia homocigótica 
de alfa l antitripsina. 
 
 En definitiva, se debe hacer también el diagnóstico diferencial con posibles 
complicaciones de la EPOC, como son las infecciones broncopulmonares, 
neumotórax, COR pulmonale y embolismo pulmonar. También, según el caso, 
se considerará la neoplasia pulmonar, tuberculosis, neumoconiosis, asma 
bronquial y cardiopatía primaria con insuficiencia cardíaca. Es importante tener 
en cuenta en esta última, que la disnea de la EPOC tiende a expresarse más 
gradualmente que las enfermedades cardíacas. 
 
 Hay que excluir, además, otras alteraciones parenquimatosas pulmonares en la 
radiografía de tórax, así como otras causas de obstrucción de las vías aéreas 
superiores, tales como masas en el cuello, estridor o estrechamiento de esas 
vías. 
 
 Síndrome de Condensación Inflamatoria Pulmonar 
 
 Las Neumonías se dividen sobre la base de criterios radiológicos en: lobular, 
segmentaria, intersticial y bronconeumonía cuando se afectan los alveolos 
yuxtabronquiales. La diferenciación puede establecerseentre la neumocócica y 
otras causas bacterianas, según factores predisponentes y demás elementos 
clínico-radiológicos, bacteriológicos o ambos. 
 6 
 
 La Neumocócica es la causa más frecuente entre las neumonías adquiridas 
en la comunidad; aparece mayormente durante los meses de invierno y después 
de infecciones virales de vías respiratorias superiores. Es típico un escalofrío 
único al inicio, con fiebre, tos productiva herrumbrosa y dolor pleurítico. No 
obstante, en ancianos, alcohólicos y pacientes con EPOC, el cuadro puede ser 
mas insidioso y solapado. Cuando la neumonía se localiza en el lóbulo inferior, 
puede simular un cuadro de sepsis intraabdominal. Desde el punto de vista de 
diferenciación radiológica, se debe recordar que la causa más frecuente de 
neumonía lobular es el neumococo, aunque la presentación radiológica más 
observada es la de bronconeumonía. 
 
 La neumonía Estafilocócica se presenta mayormente como infección 
nosocomial en pacientes con factores de riesgo, y se caracteriza por mayor 
recurrencia de los escalofríos, necrosis de los tejidos con formación de abscesos 
y neumatoceles, y una evolución más grave, muchas veces fulminante. El 
origen embólico, con múltiples infiltrados o cavitaciones, obliga a buscar una 
endocarditis de corazón derecho o tromboflebitis séptica. 
 
 La neumonía Estreptocócica es rara, y casi siempre se presenta con 
bronconeumonía intersticial o un derrame pleural precoz, asociada a faringitis 
estreptocócica, gripe ,varicela etc. 
 
 Los Bacilos Gramnegativos son los gérmenes mas frecuentemente aislados 
en las neumonías nosocomiales, que muchas veces tienen una evolución letal. 
Estas infecciones también pueden ser adquiridas en la comunidad, sobre todo 
en pacientes debilitados o inmunodeprimidos, neutropénicos y alcohólicos. En 
este grupo, la más frecuente es la Klebsiella pneumoniae (neumonía de 
Friedlander), que provoca expectoración espesa, sanguinolenta, y que afecta 
casi siempre los lóbulos superiores, con necrosis de tejidos y formación de 
abscesos. La evolución es fulminante, sobre todo cuando están implicados los 
serotipos más virulentos. En las infecciones por bacilos gramnegativos deben 
diferenciarse también los resultados falsos positivos " por sobreinfección del 
esputo" debido a gérmenes que colonizan las vías aéreas superiores, de la 
"sobreinfección en el paciente". 
 
 La neumonía por Legionella se presenta sobre todo en pacientes de edad 
madura, con factores de riesgo como tabaquismo, dependencia de alcohol o 
inmunosupresión. En ocasiones existe el antecedente de contacto con la fuente 
de agua, como baño en lagos o exposición al aire acondicionado. Es distintiva la 
fiebre alta con bradicardia relativa, una fase prodrómica que simula gripe y, 
muchas veces, un cuadro diarreico asociado. En las radiografías aparece un 
infiltrado alveolar unilateral de un lóbulo o segmentaria, que puede evolucionar 
hacia un derrame, absceso y embolias sépticas pulmonares. 
 
 La neumonía en pacientes inmunodeprimidos debe diferenciarse de la 
hemorragia pulmonar, el edema pulmonar, las lesiones por irradiación, la 
toxicidad pulmonar por fármacos citotóxicos y los infiltrados tumorales. Si los 
 7
síntomas de presentación son agudos, es probable que se trate de infección 
bacteriana, hemorragia, edema pulmonar o embolia pulmonar. El curso 
subagudo o crónico es más probable en las micosis, infección por micobacterias, 
virus oportunistas, neumonías por Pneumocystis carinii, radiaciones, 
citotoxicidad o tumor, sobre todo la microembolización carcinomatosa del 
pulmón que produce cuadros de COR pulmonale subagudo. 
 
 El patrón radiológico orienta mucho en la diferenciación. Las imágenes de 
consolidación indican infección por bacterias, micobacterias, hongos o Nocardia 
sp. El patrón intersticial sugiere infección vírica, neumonía por P. carinii, 
irradiación, lesión por fármacos, edema pulmonar y psitacosis. Las imágenes 
nodulares difusas plantean la infección por micobacterias, Nocardia sp, micosis 
o tumor, y las cavitaciones pueden deberse a micobacterias, Nocardia sp, 
hongos o bacterias. 
 
 En cuanto a las neumonías Víricas, los patógenos más frecuentes en adultos 
prevIMAente sanos son los de la gripe A y B, y en ancianos, los virus de 
parainfluenza y sincitial respiratorio. En enfermos con trastornos de la inmunidad 
celular son frecuentes el citomegalovirus y el virus de herpes simple. El cuadro 
clínico en las infecciones víricas de vías inferiores puede ser el de una 
bronquitis, bronquiolitis o neumonía. Los pacientes presentan cefalea, fiebre, 
mialgias y tos con expectoración mucopurulenta. El patrón radiológico puede ser 
de neumonía intersticial o de engrosamiento peribronquial. Con frecuencia hay 
leucopenia, pero también se puede encontrar leucocitosis moderada o un 
leucograma normal. 
 
 En la mayoría de las virosis respiratorias, el diagnóstico específico resulta difícil 
por los inconvenientes de aislar el virus, pero las neumonías que aparecen como 
complicación de enfermedades exantemáticas como varicela, sarampión o 
herpes, se diagnostican fácilmente. 
 
 La neumonía Atípica Primaria por micoplasma y otras infecciones no 
bacterianas del pulmón, generalmente no provocan escalofríos, esputos 
herrumbrosos, pleuritis importante ni gran leucocitosis. 
 
 En neumonías de carácter recurrente, se tendrá presente y siempre se deberá 
investigar la posibilidad de una neoplasia endobronquial o de bronquiectasia. 
También debe sospecharse la posibilidad de neumonitis por hipersensibilidad 
ante una historia de neumonía recurrente o enfermedades pulmonares 
intersticiales, en pacientes expuestos a antígenos inhalados, de causa 
profesional o no. Ésta puede presentarse con una forma clínica aguda, 
subaguda o crónica, y la radiografía puede ser normal o mostrar infiltrados 
nodulares, placas bilaterales etc, y hasta una fibrosis pulmonar difusa. 
 
 La Neumonitis por Hipersensibilidad, en su forma crónica, debe distinguirse 
de otros trastornos intersticiales, como la fibrosis pulmonar idiopática, afecciones 
inducidas por fármacos y enfermedad intersticial de las conectivopatías. En las 
formas agudas o subagudas se diferenciará de afecciones pulmonares de las 
 8 
colágenas, inducidas por fármacos, aspergilosis broncopulmonar alérgica y otras 
neumonías eosinófilas. Estas dos últimas se caracterizan por su relación con el 
asma y por la presencia de eosinofilia periférica. 
 
 La neumonía, además, debe diferenciarse de otras infecciones pulmonares 
como la tuberculosis, el absceso, o de infecciones a otros niveles, como la 
pielonefritis y la colecistitis aguda. Deben identificarse en algunos pacientes, 
cuadros no infecciosos como atelectasias, infarto pulmonar o la insuficiencia 
cardíaca congestiva, que puede también coexistir con la neumonía. 
 
 Entre las complicaciones que se considerarán en el diagnóstico diferencial 
están la sepsis fulminante, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, choque 
séptico o ambos. También se distinguirá la extensión de la infección como en el 
empiema, pericarditis, artritis séptica, endocarditis, meningitis, peritonitis etc. 
 
 La Tuberculosis Pulmonar, en el 20 % de los casos, ocurre como infección 
recientemente adquirida, pero en la mayoría de los pacientes constituye una 
recurrencia de una infección adquirida años antes. Es a menudo poco 
sintomática o se presenta con síntomas respiratorios y generales, incluyendo 
fiebre. La tuberculosis puede simular cualquier enfermedad pulmonar, como 
neumonías bacterianas y virales, abscesos, micosis pulmonar, carcinoma 
broncógeno y linfangitis carcinomatosa, infecciones por micobacterias atípicas, 
bronquitis crónica, asi como otras causas de hemoptisis. 
 
 Con una radiografía de tórax clásica de tuberculosis miliar, deben considerarse 
en el diagnóstico diferencial la sarcoidosis, histoplasmosis y neumoconiosis. Se 
considerará la asociación actual de la tuberculosis a la infecciónpor VIH. 
 
 
 Síndrome Cavitario : 
 
 Absceso de pulmón 
 Tuberculosis pulmonar 
 Neoplasia abscedada 
 
 El absceso es una cavidad pulmonar localizada, debida a necrosis del tejido 
pulmonar y que contiene pus. El absceso pútrido se produce por bacterias 
anaerobias, y en el no pútrido pueden estar implicados aerobios o anaerobios. 
 
 Hay que considerar que entre las causas mecánicas que predisponen al 
absceso, además de los tumores, están los cuerpos extraños y la estenosis 
bronquial. Con menos frecuencia, los abscesos se producen por diseminación 
hematógena de endocarditis de las cavidades derechas, tromboflebitis séptica 
de extremidades o cavidad abdominal. 
 
 El absceso, en su fase inicial, tendrá que diferenciarse de la neumonía, la 
tuberculosis y del infarto pulmonar; mientras que en el período de absceso 
verdadero se considerará la tuberculosis cavitada, neoplasia abscedada, 
 9
micosis, neumonía estafilocócica, empiema por fístula broncopleural, bula o 
quiste aéreo infectado, secuestro pulmonar, absceso hepático o subfrénico, 
amebiasis pleuropulmonar y granulomatosis de Wegener. 
 
 Desde el punto de vista diferencial, en cuanto al germen, es importante 
recordar que además de los anaerobios y el estafilococo aureus, pueden 
ocasionar infecciones necrotizantes las bacterias entéricas gramnegativas, 
Pseudomonas, legionella, estreptococo piógeno, haemophilus, Nocardia y otros. 
 
 
 Síndrome de Condensación Atelectásica 
 
 
 Entre las causas de este síndrome están la obstrucción bronquial por tapones 
de exudado espeso, tumores endobronquiales, broncolitiasis y cuerpos extraños. 
También pueden producirla las deformaciones o la compresión bronquial externa 
por Adenopatías, tumor o aneurisma, la compresión por un derrame pleural o el 
neumotórax, y las alteraciones del surfactante etc. 
 
 La atelectasia es una complicación que deberá sospecharse en el período 
postoperatorio, sobre todo en intervenciones quirúrgicas del hemiabdomen 
superior y cardíaca. La limitación de las incursiones del tórax por opiáceos, 
sedantes, oxigenación durante la anestesia, distensión abdominal, 
encamamiento y vendajes muy apretados, entre otras causas, dan lugar al 
acúmulo de secreciones bronquiales y atelectasia. 
 
 Si la atelectasia se produce por oclusión rápida con colapso masivo, sobre todo 
en casos asociados a infección, se producirá dolor en el hemitórax, disnea, 
cianosis, hipotensión, taquicardia, fiebre, y a veces choque. Las atelectasias de 
presentación lenta pueden ser asintomáticas o dar síntomas leves, como ocurre 
casi siempre en el síndrome del lóbulo medio por Adenopatías que comprimen el 
bronquio. 
 
 El diagnóstico diferencial se plantea entre estas diferentes causas, así como 
con neumonía, infarto pulmonar, derrame pleural y los cambios fibróticos 
crónicos. 
 
 En el derrame pleural de gran cuantía también hay limitación de la 
expansibilidad torácica, matidez y desaparición del murmullo vesicular, pero 
contrarIMAente a la atelectasia se observará desplazamiento del corazón y el 
mediastino hacia el lado contrario, o sea, hacia el lado sano. En el neumotórax 
espontáneo puede haber síntomas similares, pero hay timpanismo a la 
percusión, y la radiografia es concluyente. 
 
 
 Síndrome de Condensación Tumoral 
 
 Tumores malignos o benignos 
 10
 del pulmón. 
 
 El cáncer del pulmón debe diferenciarse de las manifestaciones 
endobronquiales y pulmonares de la tuberculosis (lesión TB solitaria), absceso 
pulmonar, infarto pulmonar, y linfoma en su forma mediastinal. Al comienzo hay 
que diferenciarlo, quizás, de la neuralgia intercostal, como en el zoster, y en el 
período de estado, de otras afecciones: atelectasia por neumonía o cuerpo 
extraño, tumor endotorácico, micosis, parálisis y elevación del diafragma etc. 
 
 La presencia de obstrucción, hemoptisis, y de un citodiagnóstico del esputo 
positivo, al igual que los síndromes paraneoplásicos y la osteoartropatía, son 
mucho menos frecuentes ante una masa metastásica que en el cáncer pulmonar 
primario, por lo que esos elementos son de ayuda en tal diferenciación. 
 
 En el juicio diagnóstico del cáncer pulmonar deben considerarse sus diferentes 
formas de presentación, como el derrame pleural, la atelectasia, la neumonía 
recurrente etc. En cuanto a la diferenciación hística, ésta puede sospecharse 
clínicamente. El carcinoma de células escamosas se origina frecuentemente en 
bronquios de gran calibre, y metastiza por extensión directa o hacia ganglios 
linfáticos. Por otra parte, el carcinoma indiferenciado de células pequeñas 
produce metástasis hematógenas muy precoces, y el adenocarcinoma suele 
presentar una localización pulmonar periférica. 
 
 El Nódulo Pulmonar solitario plantea un diagnóstico diferencial muchas veces 
difícil. Para determinar su carácter benigno o maligno debemos apoyarnos en 
elementos clínicos importantes, como la edad, manifestaciones clínicas, lugar de 
residencia y exposición a factores cancerígenos. Las causas principales son las 
neoplasias (40% de los nódulos son malignos), las infecciones (mycobacterium 
tuberculosis, Coccidioides immitis, histoplasma capsulatum, según la zona 
geográfica) y las enfermedades vasculares del colágeno, como la artritis 
reumatoidea y la granulomatosis de Wegener. 
 
 Un nódulo calcificado difusamente o en su región central puede considerarse 
benigno, pero si la calcificación no es significativa o se muestra excéntrica tiene 
mayor probabilidad de ser maligno. También, desde el punto de vista 
radiográfico, es de interés determinar la velocidad de crecimiento. Un nódulo 
que no ha crecido en dos años sugiere una naturaleza benigna. Debe tenerse en 
cuenta que el tumor benigno que se presenta con más frecuencia es el 
hamartoma. 
 
 
 Síndrome Pleural de Interposición Líquida : 
 
 Principales causas 
 
 Insuficiencia cardíaca 
 Neoplasias: 
 Carcinoma broncógeno 
 11
 Metástasis (mama) 
 Linfomas 
 Infecciones 
 Neumonías 
 TB pulmonar 
 
 El diagnóstico diferencial se hace entre éstas y otras causas, según juicio 
clínico. Por ejemplo, en un enfermo con manifestaciones de insuficiencia 
cardíaca y derrame pleural bilateral o derecho, que coincide con área cardíaca 
aumentada, la causa del derrame es evidente. 
 
 Si hay dudas del origen de un derrame o para aliviar la disnea, éste podrá ser 
aspirado, lo que permitirá observar y determinar las características del líquido, y 
clasificarlo en exudado o trasudado. Un líquido sanguinolento sugiere cáncer o 
tuberculosis, aunque puede haber contenido hemático en infecciones, 
insuficiencia cardíaca congestiva y traumatismo. 
 
 En la tuberculosis el derrame es de tipo exudativo, con predominio de linfocitos, 
y la biopsia pleural cerrada tiene mayor utilidad diagnóstica que el frotis directo y 
el cultivo del líquido. En el cáncer, el derrame es invariablemente un exudado 
con sangre o sin ella, y se puede confirmar el diagnóstico por citología y biopsia 
pleural hasta en el 60 % de los casos. El carcinoma broncógeno es, entre las 
neoplasias, la que ocasiona con más frecuencia un derrame unilateral. Un 
derrame bilateral tiene mayor probabilidad de que se deba a carcinoma 
metastásico que al cáncer broncógeno. A veces se observa en las radiografías 
una opacidad redonda que se asemeja a un nódulo solitario, pero quecorresponde a derrames formados entre los lóbulos. Se le conoce como tumores 
fantasmas, porque desaparecen cuando lo hace el derrame. 
 
 El mesotelioma difuso es una neoplasia muy maligna que produce 
frecuentemente derrame pleural y se acompaña, a veces, de hipocratismo digital 
y osteoartropatía pulmonar hipertrófica. Se sospechará con más fuerza este 
diagnóstico si existe una asbestosis asociada. 
 
 Síndrome de Interposición Gaseosa : 
 
 Neumotórax: 
 traumático 
 abierto 
 cerrado 
 barotrauma 
 espontáneo 
 
 El neumotórax espontáneo es simple si la entrada de aire en la cavidad 
pleural, sin mediar traumatismo, ocurre en individuos prevIMAente sanos. Éste 
se produce por ruptura de una pequeña bula, casi siempre en varones altos de 
menos de 40 años. Se diferenciará del neumotórax espontáneo complicado 
 12
cuando existe enfermedad asociada, como enfisema generalizado grave. Casi 
siempre afecta a pacientes de mediana edad o ancianos. 
 
 El neumotórax puede ser complicación de asma, absceso pulmonar, granuloma 
eosinófilo, fibrosis quística, perforación esofágica y ventilación mecánica. Debe 
sospecharse el neumotórax cuando aparecen los síntomas tras una 
toracocentesis, cateterización venosa profunda, sobre todo por vía subclavia, y 
por barotrauma durante la ventilación mecánica, fundamentalmente con régimen 
de elevada presión inspiratoria máxima o presión positiva al final de la espiración 
(PEEP). 
 
 El diagnóstico diferencial se hace entre éstas, así como otras causas de dolor 
torácico, como el infarto agudo del miocardio, embolismo pulmonar, pleuritis 
fibrinosa aguda etc. En ocasiones, el dolor es referido al hombro o al abdomen 
y, en este último caso, puede confundirse con un abdomen agudo. 
 
 Síndrome de Insuficiencia Respiratoria : 
 
 1) Por edema pulmonar hemodinámico: 
 principales causas de insuficiencia ventricular izquierda 
 
 2) Edema pulmonar no hemodinámico: 
 sobredosis de drogas 
 causas neurogénicas 
 ahogamiento incompleto 
 embolismo pulmonar 
 otras 
 
 3) Colapso alveolar total o parcial: 
 neumotórax 
 broncospasmo 
 atelectasia etc. 
 
 4) Anomalías del intersticio pulmonar: 
 neumoconiosis 
 sarcoidosis 
 lupus eritematoso sistémico 
 alveolitis fibrosante (Hamman-Rich) etc. 
 
 5) Otras causas (Insuficiencia respiratoria crónica) 
 síndrome de Pickwick 
 EPOC 
 cifoscoliosis 
 
 La insuficiencia respiratoria está condicionada por tres categorías 
fisiopatológicas principales: 1) obstrucción de vías aéreas fundamentalmente, 2) 
afectación del parénquima y no de los bronquios y 3) fracaso de la bomba 
ventilatoria por disfunción del centro ventilatorio, disfunción neuromuscular o 
 13
alteración de la caja torácica. El diagnóstico diferencial se hace entre las 
diferentes causas del síndrome mediante la historia clínica y las investigaciones 
complementarias, como radiología, hemogasometría etc. 
 
 En pacientes con neumopatía obstructiva crónica se debe estar alerta ante los 
incrementos del volumen, viscosidad y purulencia de las secreciones que 
pueden indicar infección del árbol traqueobronquial. En estos casos surge un 
incremento de la obstrucción de las vías respiratorias que empeoran la hipoxia y 
la retención de CO2 . El aumento de la disnea, la intranquilidad y el insomnio 
que se producen consecuentemente, son tratados erróneamente con sedantes o 
narcóticos que constituyen, al igual que la infección respiratoria, un importante 
factor precipitante de la insuficiencia respiratoria aguda. De aquí la importancia 
de tal diferenciación. 
. 
 También es necesario identificar otras situaciones precipitantes como son, 
además de la neumonía, el embolismo pulmonar, la insuficiencia ventricular 
izquierda y el neumotórax. 
 
 
 Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (Distress Respiratorio) 
 
 Algunas causas 
 neumonías 
 aspiración gástrica 
 traumas torácicos 
 estados de choque 
 embolismo graso 
 quemaduras 
 toxicidad por oxígeno 
 etc. 
 
 Es una insuficiencia respiratoria grave asociada a diversos trastornos 
pulmonares agudos, que dan lugar a edema pulmonar no cardiogénico. Puede 
confundirse con insuficiencia cardíaca, aunque también la insuficiencia 
ventricular izquierda es complicación del propio distress. Debe diferenciarse del 
embolismo pulmonar y de infecciones pulmonares como la neumonía por 
Pneumocystis carinii en inmunodeprimidos. También el agravamiento del 
distress obliga a descartar otras complicaciones, como las sobreinfecciones 
pulmonares, el neumotórax por catéteres o ventilación mecánica, la obstrucción 
bronquial, la coagulación intravascular diseminada y la insuficiencia de múltiples 
órganos. 
 
 
 Síndrome Mediastinal 
 
 Agudo: 
 pericarditis 
 pleuresía mediastínica 
 14
 Lento: 
 tumores ganglionares 
 tumores viscerales 
 metástasis 
 aneurisma aórtico 
 otras. 
 
 Las masas más comunes en el mediastino del adulto son las metástasis de 
carcinomas (sobre todo broncógeno) y los Linfomas. En un tercio de los 
enfermos no aparecen síntomas, y la masa en mediastino se detecta en la 
radiografía de tórax rutinaria. 
 
 Los tumores neurógenos son las neoplasias primarias más comunes del 
mediastino, son benignas y casi exclusivas del mediastino posterior. Los 
tumores del mediastino superior, como consecuencia de la compresión o 
infiltración, dan lugar al síndrome de la vena cava superior: dilatación de venas 
colaterales de la mitad superior del tórax y cuello, plétora y edema de cara y 
cuello, edema conjuntival y cefalea, o bien disfagia, sibilancias y disnea. 
 
 
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 17
 SISTEMA CARDIOVASCULAR 
 
 Las enfermedades cardiovasculares representan un importante problema de 
salud a nivel mundial. La cardiopatía coronaria constituye el problema 
fundamental, y en su forma clínica de infarto agudo del miocardio es la principal 
causa de muerte en los países desarrollados y también en Cuba, por tener 
niveles de salud perfectamente comparables. La hipertensión arterial, con su 
alta prevalencia, y la insuficiencia cardíaca, son afecciones de observación 
frecuente en la práctica médica y muy relacionadas con la cardiopatía 
isquémica. 
 
 En la evaluación del paciente se debe prestar la debida atención a la 
anamnesis, buscando la aproximación diagnóstica en los escasos síntomas 
comunes de las principales cardiopatías (dolor, disnea, fatiga, palpitaciones y 
síntomas generales), que se completará con el examen físico y las 
investigaciones complementarias. Se considerará, por ejemplo, que el dolor 
precordial o la disnea que se presentan sólo durante el ejercicio, típicamente 
corresponden a una enfermedad cardíaca. Sin embargo, la disnea no es 
exclusiva de la enfermedad cardiovascular y aparece, digamos, en la 
enfermedad pulmonar, la obesidad o la Anemia. Guarda una relación 
inversamente proporcional la gravedad del trastorno de la función cardíaca, con 
la intensidad del esfuerzo que desencadena el síntoma. 
 
 En esta identificación de los síntomas y signos que obedecen a cardiopatías, 
es esencial en el interrogatorio, un cronopatograma que organice el comienzo, 
características y evolución de los síntomas, antecedentes de tabaquismo y otros 
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, etc. El juicio médico en la 
evaluación de estos síntomas es crucial en la orientación diagnóstica. En este 
sentido podemos ilustrar con algunos ejemplos: La disnea paroxística nocturna 
se produce por insuficiencia ventricular izquierda con edema pulmonar 
intersticial secundario, y la disnea de comienzo súbito en la cardiopatía 
reumática, sugiere una fibrilación auricular o rotura de cuerda tendinosa. La 
disnea de la EPOC se diferencia porque estos enfermos suelen ser grandes 
fumadores, con historia previa de tos productiva. Por otra parte, la disnea del 
embolismo pulmonar se acompaña de ansiedad, palpitaciones, hemoptisis o 
dolor pleurítico. 
 
 Asimismo, una historia de dolor de garganta, erupción cutánea, dolores 
nocturnos, sobre todo en las piernas y que se atribuyen al crecimiento, debe 
hacernos sospechar una fiebre reumática. El síncope de esfuerzo sugiere 
lesiones con gasto cardíaco fijo, como la estenosis aórtica y pulmonar. Los 
cuadros frecuentes de neumonía desde la infancia pueden ser explicados por la 
presencia de una cardiopatía congénita, como el cortocircuito arteriovenoso. 
Además, un cuadro de cefalea, debilidad en las piernas y claudicación 
intermitente, sobre todo si hay hipertensión arterial, plantean con fuerza el 
diagnóstico de coartación aórtica. 
 
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 Por último, el médico debe hacer una valoración general del enfermo, para 
precisar la repercusión de la enfermedad cardiovascular a otros niveles, o bien 
detectar una enfermedad sistémica que sea la causa de las manifestaciones 
cardiovasculares. Con esta necesaria introducción presentamos los principales 
síndromes y el diagnóstico positivo y diferencial de las enfermedades. 
 
 Síndrome de Choque (Shock) 
 
 Hipovolémico 
 hemorragia aguda 
 pérdida de líquidos corporales 
 ingesta inadecuada 
 Cardiogénico 
 infarto agudo del miocardio(IMA) 
 insuficiencia valvular aguda 
 rotura cardíaca 
 insuficiencia cardíaca congestiva 
 (isquémica, hipertensiva,valvular, 
 miocardiopatía o miocarditis) 
 taponamiento cardíaco 
 embolismo pulmonar 
 neumotórax a tensión 
 aneurisma disecante de la aorta 
 estenosis aórtica grave etc. 
 Por vasodilatación 
 choque neurogénico 
 choque séptico 
 anafilaxia 
 
 
 El choque es un estado en el que la perfusión y el aporte de oxígeno a los 
tejidos son inadecuados, debido a las diferentes causas que relacionamos 
arriba, y que se asocian habitualmente a hipotensión y oliguria. 
 
 En los casos de volumen intravascular insuficienciente (PVC < 7 cm H2O ó 5 
mmHg ó PCP < 12 mmHg) son frecuentes las causadas por hemorragias 
agudas, que pueden ser evidentes, como por ejemplo, ante una hematemesis o 
melena por úlcera o várices esofágicas, o bien cursar ocultas como en el 
embarazo ectópicoroto. Las pérdidas de líquidos pueden ser a partir de la 
superficie corporal, vómitos, diarreas, diuresis excesiva, o secuestrarse en la 
cavidad peritoneal por peritonitis debida a perforación gastrointestinal o 
pancreatitis, así como acumularse en la luz intestinal por obstrucción de la 
misma. 
 
 La ingesta inadecuada de líquidos, sobre todo en enfermos con incapacidad 
física o neurológica, puede ocasionar hipovolemia que se agrava en la 
hospitalización si se comete el error de interpretar los signos de insuficiencia 
circulatoria como de insuficiencia cardíaca, y se restringen los líquidos y se 
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administran diuréticos. Debe tenerse presente que puede existir hipovolemia con 
PVC normal o elevada si hay hipertensión pulmonar, infarto de ventrículo 
derecho, estenosis tricuspídea, tumor de aurícula derecha o taponamiento 
cardíaco. 
 
 En el choque causado por una función cardíaca inadecuada, hay una reducción 
absoluta o relativa del gasto cardíaco debido a diferentes mecanismos que a 
veces actúan en combinación. Puede ser por interferencia mecánica en el 
llenado ventricular (precarga), como en el taponamiento cardíaco y el 
neumotórax a tensión; limitación en el vaciado ventricular o postcarga, como en 
el embolismo pulmonar y la disfunción de prótesis valvular; el fracaso de la 
funcion de bomba cardíaca, como en la isquemia miocárdica o el infarto agudo 
del miocardio, miocarditis y depresión por fármacos, así como otras causas 
como arritmias, valvulopatías etc. Si en un paciente con IMA, u otra enfermedad 
con afectación del ventrículo izquierdo (VI), se encuentra una PCP < 18 mmHg, 
se debe pensar en la existencia del factor hipovolémico contribuyendo al 
choque. 
 
 El choque producido por un tono vasomotor inadecuado, ocurre en diversos 
procesos que provocan una importante vasodilatación venosa, arterial o ambas. 
En la práctica médica, este choque se observa en los traumatismos o 
hemorragias cerebrales graves (neurogénicos), en la insuficiencia hepática, 
intoxicaciones exógenas, choque séptico, anafilaxia etc. 
 
 En el choque hipovolémico y en el cardiogénico puede encontrarse 
obnubilación, confusión, pulso débil y rápido (si no hay trastornos de conducción 
o el choque no es terminal), polipnea, y presión arterial (PA) baja, con sistólica 
menor de 90 mmHg, aunque la hipotensión no es un signo inicial en el choque. 
 
 En el choque séptico se añaden otros elementos distintivos, como la fiebre, 
casi siempre precedida de escalofríos y una fase inicial de choque tóxico o 
hiperdinámico, con enrojecimiento o hipertermia, pulso saltón y oscilación de la 
PA, volumen minuto elevado y disminución de las resistencias periféricas en esa 
fase. 
 
 De manera que en la evaluación diferencial de las distintas causas del choque 
son importantes los elementos clínicos y signos físicos que orientan la causa: 
sospecha de pérdida de líquidos o sangre, signos de deshidratación, 
ingurgitación yugular, congestión pulmonar y presencia de un tercer ruido 
cardíaco, auscultación de soplos, apagamiento de ruidos cardíacos, roce 
pericárdico o pulso paradójico, segundo ruido pulmonar acentuado, signos de 
infección preexistentes, entre otras. 
 
 El choque hipovolémico por hemorragia, cursa con descenso de la 
hemoglobina y el hematócrito, mientras que su elevación sugiere 
hemoconcentración por pérdida de otros líquidos corporales. En la diferenciación 
del choque también debemos apoyarnos en investigaciones como ECG, 
ecocardiografía, gammagrafía etc. 
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 El tromboembolismo pulmonar (TEP) es un acontecimiento muy frecuente en 
clínica, generalmente una complicación final de enfermos graves, sobre todo en 
la insuficiencia cardíaca congestiva. Sus manifestaciones clínicas varían en 
intensidad según la extensión de la oclusión vascular pulmonar. El diagnóstico 
diferencial, cuando la embolia es masiva, incluye el choque séptico, IMA y el 
taponamiento cardíaco. Si se produce infarto pulmonar, se debe diferenciar de 
neumonía, atelectasia, insuficiencia cardíaca y pericarditis. 
 
 
 
 Síndrome de Insuficiencia Cardíaca 
 
 
 Principales causas 
 
 Por sobrecarga de presión de VI y VD 
 hipertensión arterial 
 estenosis aórtica 
 hipertensión pulmonar 
 embolismo pulmonar u otras 
 Por aumento de precarga 
 insuficiencia mitral 
 insuficiencia aórtica 
 otras 
 Insuficiencia miocárdica 
 coronariopatía (IMA) 
 miocardiopatía 
 miocarditis 
 cardiotirotoxicosis 
 otras 
 Alteración del ritmo cardíaco 
 taquicardias o bradicardias extremas 
 fibrilación auricular 
 fibrilación ventricular 
 trastornos de conducción 
 Por deficiente llenado ventricular 
 pericarditis constrictiva 
 grandes derrames pericárdicos 
 estenosis mitral 
 otras 
 
 Estas diversas causas alteran el rendimiento mecánico efectivo de la bomba 
cardíaca, y se produce un volumen minuto que no satisface las necesidades 
metabólicas del organismo. En su fase inicial se manifestará ante el ejercicio, 
pero con el deterioro progresivo de la función contráctil los síntomas aparecerán 
en el reposo. 
 
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 En la práctica clínica la insuficiencia cardíaca (IC) está causada con frecuencia 
por cardiopatía coronaria, valvulopatías o enfermedad primaria del miocardio, 
como la miocarditis, o secundaria a una sobrecarga mantenida que da lugar a 
disfunción del músculo cardíaco. Entre las causas señaladas en el primer grupo, 
es particularmente frecuente la cardiopatía hipertensiva. Por su frecuencia, se 
considerará siempre en el diagnóstico diferencial la enfermedad de arterias 
coronarias, que es la responsable de la IC en aproximadamente el 60 % de los 
casos. 
 
 Si bien las arritmias pueden reducir el volumen minuto, y la fibrilación 
ventricular ocasionar una insuficiencia cardíaca grave, generalmente los 
trastornos del ritmo agravan una cardiopatía preexistente. La insuficiencia 
cardíaca debe distinguirse del exceso de líquido circulante por retención 
hidrosalina, como ocurre en la insuficiencia renal con una función cardíaca 
normal. 
 
 Otros factores precipitantes de la insuficiencia cardíaca que deberán 
considerarse son: embolismo pulmonar, sobre todo si hay hemoptisis y dolor 
pleurítico, IMA, abandono del tratamiento digitálico y de ACE inhibidores y 
diuréticos, uso de fármacos como los betabloqueadores, miocarditis reumática y 
otras variedades, infecciones, así como situaciones de gasto elevado con 
incremento de las demandas metabólicas, como ocurre en la fiebre, 
Hipertiroidismo, Anemia y fístulas arteriovenosas. 
 
 El diagnóstico diferencial debe hacerse también con enfermedades 
broncopulmonares que ocasionan disnea, como el enfisema pulmonar y el 
asma, así como afecciones hepáticas y renales que producen edema, 
ingurgitación venosa, hepatomegalia etc. En la IC avanzada con ascitis se debe 
investigar la presencia de cirrosis hepática. El edema de tobillos puede deberse 
a venas varicosas, pero en estos casos no hay hipertensión