PROCESODE ENFERMERÍA N

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PROCESO DE ENFERMERÍA
Alfaro R (1985)
“Conjunto de acciones intencionadas que la enfermera realiza en un orden especifico, con el fin de asegurar que una persona necesitada de cuidados de salud reciba el mejor cuidado de enfermería posible”.
PROCESO DE ENFERMERIA
Carpenito (2003) 
“ Proceso mediante el cuál se ejecutan pasos ordenados y sistemáticos, flexibles, dinámicos y cíclicos para proporcionar cuidados de salud a las personas tomando en cuenta las respuestas humanas interferidas ”.
CARACTERÍSTICAS
Tiene una finalidad Se dirige a un objetivo
Es sistemático Planteamiento organizado
Es dinámico Responde a cambios continuos
Es interactivo Relaciones reciprocas 
	 enfermera – paciente
Tiene bases teóricas Ciencias y humanidades 
IMPORTANCIA DEL PROCESO DE ENFERMERIA
Permite identificar el estado de salud de un enfermo y sus problemas reales o de riesgo.
Establece planes para cubrir las necesidades identificadas y ofrece actuaciones especificas de enfermería para cubrir dichas necesidades.
Continuidad en el trabajo de la enfermera.
Instrumento de racionalización.
Facilita el establecimiento de prioridades.
BENEFICIOS DEL PROCESO DE ENFERMERIA
VENTAJAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA
Para el paciente:
Participa en su propio cuidado.
Continuidad en la atención.
Mejora calidad de atención.
Para la enfermera:
Se convierte en experto.
Satisfacción en el trabajo
Crecimiento profesional.
Hall ( 1955) y Lo consideran como proceso.
Johnson (1959)
Orlando (1961) Proceso de 3 etapas 
Yura y Walsh (1967) PLANEACIÓN
Bloch (1974) 
Roy (1975) DIAGNÓSTICO Aspinall (1976) 
Orígenes
PROCESO DE ENFERMERÍA
Valoración, Realización y
Evaluación.
COMPONENTES O ETAPAS DEL PROCESO
Valoración
Diagnóstico
Planificación
Evaluación
Ejecución
Proceso organizado y sistemático de recopilación de datos sobre el estado de salud de un paciente a través de diversas fuentes.
Objetivos
Describir aspectos en los que se requiere la intervención de enfermería
Determinar el estado de salud del paciente, identificar problemas reales y de riesgo.
Fases: 
Recopilación de datos
Organización y clasificación
Examen físico
VALORACION
a) Primarias
Interrogatorio
Entrevista
Datos objetivos
Ex físico, Ex Neurológico y Mental.
b) Secundarias: Ajenos al paciente
Familia
Amigos
Equipo de salud
Historia clínica
Métodos de resolución de datos
Entrevista
Iniciación
Cuerpo.
Cierre.
Examen
Cefalocaudal.
Sistema 
Exploración física
Inspección. 
Palpación.
Percusión.
Auscultación y Olfación.
FUENTES DE DATOS
Datos subjetivos 
Historia de enfermería
Expediente clínico
organización de los datos
Conocimiento
Destreza.
Organización de los datos: Jerarquizar necesidades (A. Maslow) 
 Necesidades de nivel menor
 - Fisiológicas
 Necesidades de nivel más alto
 - Protección - Autoestima
 -Pertenencia-Autorrealización
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE LA INFORMACION
EXAMEN FISICO GENERAL. 
1. Facies 
Según expresión y configuración.
Dolorosa, Ansiosa, Vultuosa, Adenoide, Esclerodermica, Hipocrática, Lunar, Cretina, Acromegálica, Hipertiroidea, Asimétrica, Parkinsoniana, Miasténica, Tetánica, Mongólica, Leonina, Gerodérmica, Mixedematosa.
Según la coloración. 
Rubicunda o Eritrósica, Pálida, Cianótica, Ictérica, Melanodérmica, Nefrítica o Nefrósica.
2. Estado Nutricional: 
Eutrófico.
Hipotrófico.
Hipertrófico.
3. Biotipo: 
Normolíneo.
Brevilíneo.
Longilíneo. 
EXAMEN MENTAL
EVALUACION DEL ESTADO MENTAL ACTUAL DEL PACIENTE A TRAVÉS DE LA ENTREVISTA, OBSERVACIÓN, Y LA INFORMACIÓN APORTADA POR OTRA PERSONA
1. ACTITUD . 7. PERCEPCIÓN. 
2. ASPECTO. 8 . AFECTIVIDAD.
3. CONSCIENCIA. 9. PENSAMIENTO.
4. ATENCIÓN 10. LENGUAJE.
5. ORIENTACIÓN. 11. JUICIO.
6. MEMORIA. 12. PSICOMOTRICIDAD. 
 
 
EXAMEN FISICO GENERAL. 
4. Panículo adiposo:
Es la grasa subcutánea situada entre la Dermis y los planos Aponeuróticos.
Edema.
5. Actitud: 
Actitud de Pie ( Hemiplejia, Paraplejia, Luxaciones, Fractura en los Miembros Inferiores)
Actitud Sentada (Disnea, Asma Cardíaca, Ortopnea)
Actitud Acostada (Decúbitos)
EXAMEN FISICO GENERAL. 
Marcha:
Coja.
Pesada.
Palo.
Pato.
Patética.
Espástica.
Atáxica.
Signos Vitales:
Temperatura.
Pulso.
Respiración.
Tensión Arterial.
Tabética
Cerebelosa.
Vestibular.
Mixta.
Payaso.
Histérica.
Sapo.
EXAMEN MENTAL 
Actitud y Aspecto:
Aspecto físico que apreciamos en el paciente; higiene personal y el cuidado de su ropa, como viste, la utilización o no de adornos, maquillaje, etc. 
Observamos;
Expresión facial, Tristeza, indiferencia, Alegría, Extravagante, Sumiso, Seductor , Bizarro o esplendido, Colaborador, Suspicaz, Hostil, Agresivo, Expansivo, Oposicionista. Burlón, Desconfiado, Arrogante, Evasivo,
Registro Emocional del entrevistador (Raport). 
Consciencia: 
Puede darse cuenta del medio que lo rodea, quien es. (Identidad del YO), conocimiento de su enfermedad, de presentar 
alteraciones o enfermedades mentales.
Si no es capaz de darse cuenta de trastornos
se dice que no tiene consciencia de enfermedad mental.
Observamos e Información Externa: Vigil, Lucidez,
Hipervigil, Confuso, Somnoliento,
estuporoso, Estado Crepuscular, Obnubilado, Coma.
Orientación:
Capacidad que le permite a un individuo reconocer el entorno, saber quién es, en qué tiempo y lugar se encuentra.
Autopsíquica. (Persona).
Alopsíquica. (Tiempo y Espacio).
Conversamos y Exploración Activa.
Desorientación Parcial o Total( Autopsíquica- Alopsíquica)
Atención:
Capacidad de recoger, fijar, procesar y grabar los estímulos perceptivos.
Conversamos y Exploración Activa.
NORMAL, Espontánea y Voluntaria.
ANORMAL. Hipoprosexia e Hipeprosexia, Aprosexia,
Distraibilidad, Lábil, (Fatigable o cansada).
Memoria:
Capacidad para Recordar hechos presente, pasados.
Conversamos y Exploración Activa.
Memoria de Fijación, de Retención, de Evocación.
Anterógrada o de Fijación (Inmediata).
Retrograda o de Evocación (Remota).
Amnesias: Total o parcial, Periodos Lacunares, Olvidos
Paramnesia: Distorsionados por la inclusión de falsos detalles o por el establecimiento de relaciones temporales equivocadas. 
Inteligencia: 
Capacidad de cumplir de manera satisfactoria las exigencias de los diferentes test de inteligencia. Promedio, inferior o superior. (Imaginaria, Abstracta, Instrumental)
Observamos, Información Externa y
exploración Activa.
Retardo mental (Leve, Moderado) Demencia.
Pensamiento: 
Formación de ideas y la interrelación de éstas.
 Conversamos y exploración Activa.
Curso: taquipsíquico, bradipsíquico, bloqueo, incoherente, disgregado o tangencial, 
Contenido: Ideas obsesivas; ideas delirantes, fóbicas, suicidas, No Coherente, preocupaciones, Autista, Pararespuesta, Perseverante, Neologismo
Afectividad: Conjunto de emociones,
estados de ánimo Y sentimientos.
Observamos. 
Eutímico, Hipertímico, Hipotímico, Tristeza, Miedo
Depresión, Alegría, Ansiedad, Melancolía, Pánico,
Euforia. 
Percepción:
Captación o aprehensión del mundo externo por medio de los órganos sensoriales. 
Conversación y exploración Activa.
Ilusiones: Percepciones deformadas de un objeto, presente; macropsias y las micropsias. (Agnosia- incapacidad para reconocer objeto)
Alucinaciones: Percepciones sin objetos, auditivas, visuales, gustativas,olfatorias, táctiles.
Lenguaje:
Palabras escritas o pronunciadas al emplear el aparato fonador.
Conversamos.
 Verbal, Escrito, Corporal. Tono, Volumen, Disfonía, Fluidez, Tartamudeo, Afasia Motora, Comprensiva o Mixta, Agrafia, Neologismos. Coprolalia, Dislalia, Mutismo.
Juicio :
Capacidad de valorar las alternativas y actuar.
Conversación y exploración Activa.
Adecuado, Debilitado, Insuficiente, Desviado,
Delirante, Depresivo, Maníaco, Fanático.
Psicomotricidad: 
Conjunto de gestos, de la facies, los movimientos, que manifiestan el estado anímico y psíquico.
Observamos. 
Agitado, Enlentecido, Manierismos, Distonías, Temblores, Tics, Compulsiones, Catatonía , Negativismo, Excitación Psicomotora, Abulia (falta de motivación y voluntad)
Nanda (1990)
´´Juicio clínico sobre las respuestas de un individuo, familia o comunidad a problemas de salud y/o procesos…”
Murray (1983)
´´ Enunciados del problema real o potencial del paciente, que requiere de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo”.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Diagnóstico Enfermería
Identifica respuesta humana
real o potencial a la enfermería 
Pertenece invariable durante la enfermedad
Se refiere a la percepción que el paciente tiene de su estado de salud
Se refiere a alteraciones físiopatológicas orgánicas
Se puede aplicar a las alteraciones en seres humanos
Se puede aplicar solo a enfermedades de los seres humanos
DIFERENCIAS
Diagnóstico Médico
Identifica enfermedad concreta
Varia a medida que se modifican las reacciones humanas 
Objetivo 
Proporcionar una base para la selección de las actuaciones de enfermería, con el fin de corregir los resultados de lo que es responsable la enfermera (o).
Criterios para Formular Diagnósticos de Enfermería
 Utilizar términos que se refieran a problemas más que a
 necesidades.
 No emitir juicios de valor.
 Evitar invertir orden de las frases.
 El diagnóstico médico no debe ser incluido en el diagnóstico
 de enfermería.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Existen 4 tipos 
Diagnóstico 
Reales
De riesgo
Posibles
De bienestar o de síndrome
Describe un problema confirmado o validado por presencia de características principales que lo definen.
Consta de 4 componentes:
Etiqueta:
Termino claros y concisos. Proporciona denominación para el diagnóstico . Da significado, frase o termino que representa un patrón. Trastorno, deterioro, déficit.
TIPOS Y COMPONENTES DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO REAL 
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DIAGNOSTICO REAL
Se enuncia en tres partes:
Categoría diagnostica + factores relacionados + signos y síntomas 
 Problema + Causa + Características 
 definitorias. 
Relacionado con
Manifestado 
 por 
evidenciado
DIAGNOSTICO REAL
Alteración en los procesos del pensamiento R/C con los posibles cambios neurofisiológicos secundarios a secuela del alcoholismo o demencia senil. E/P
R/A confusión. E/P
R/A alucinación. M/P
R/C la interacción de los medicamentos. E/P
R/C interpretaciones inapropiadas del entorno. M/P
Déficit de autocuidado R/C los posibles cambios neurofisiológicos secundarios a Esquizofrenia. E/P
R/C la Demencia o Depresión. E/P
R/C la pérdida del contacto con la realidad y o percepción deteriorada. E/P
Alteración en la nutrición (Desnutrición o por defecto) R/C con la desconfianza a comer por temor a envenenamiento secundario a………………M/P
R/C a la falta de respuesta al hambre o al desinterés por los alimentos secundario a Depresión….E/P
DIAGNOSTICO DE RIESGO
 Etiqueta 
La descripción del estado de salud viene precedida por la palabra riesgo.
Definición
Al igual que en el diagnóstico Real, la definición expresa un significado preciso y claro.
Factores de riesgo
Identifican aquellas situaciones que incrementan la vulnerabilidad de un cliente o grupo.
DIAGNOSTICO DE RIESGO
Riesgo de deterioro de la interacción social R/C interacción ineficaz o disfuncional con los compañeros.
R/C las ideas erradas del entorno.
Riesgo para violencia hacia sí mismo R/C la crisis.
R/C las alucinaciones auditivas o táctiles.
R/C la falta de control de sí mismo.
Riesgo de pérdida de la integridad cutánea R/C la inmovilidad prolongada secundaria a secuela de la alteración de la consciencia.
R/C sintomatología de Huntington.
R/C la administración prolongada de medicamentos psiquiátricos.
R/C el déficit de higiene personal.
Comunica la posibilidad de que este presente un diagnóstico.
Estos diagnósticos son de sospecha debido a la presencia de ciertos factores.
Se anuncia en dos partes
Anteponer la palabra posible – Problema + causa
Posible déficit de autocuidado R/C alteración de la capacidad para utilizar la mano derecha secundaria a vía I.V
Posible déficit de volumen de liquido R/C aumento de perdidas insensibles.
DIAGNOSTICOS POSIBLES 
Juicio clínico respecto a una persona, familia o comunidad en transición desde un nivel especifico de bienestar hacia un nivel más elevado . (Nanda, 1992)
Requisitos:
Deseo de conseguir un nivel superior de bienestar 
Estado o función actuales eficaces. 
Enunciado en una sola parte . Contienen solo la etiqueta.
Empiezan por: potencial de favorecer + grado superior de 
 bienestar que se desea.
Potencial para favorecer los Procesos Familiares.
Potencial para favorecer el Rol Parental.
DIAGNOSTICOS DE BIENESTAR O DE SINDROME 
Síndrome traumático de violación.
Síndrome de desuso.
Síndrome postraumático
Síndrome de estrés por traslado
Síndrome de interpretación alterada del entorno. 
DIAGNOSTICOS DE SINDROME
PLANEACIÓN
Aquellas Acciones que las Enfermera (o) planifica en pro o en base al Diagnóstico de Enfermería, con el objetivo de ayudar al paciente a mejorar su salud, se debe establecer prioridades en las acciones.
Los verbos deben ir en un tiempo indefinivo, medibles u Observables. (Medirle, controlarle, explicarle, orientarle, aplicarle, recolectarle, proporcionarle, brindarle, valorarle, ayudarle, vigilarle, Acompañarle)… 
Administrarle tratamiento según orden médica ( Haldol 1 ampolla I/M 10 Am.
Proporcionarle Higiene y Confort diario.
Vigilarle comportamiento a la hora de la Laborterapia.
IMPLEMENTACIÓN O EJECUCIÓN
Es poner en práctica el Plan de Cuidados, Ejecutar todas aquellas Acciones que las Enfermera (o) estableció o formuló en Pro al diagnóstico y/o necesidad del usuario.
Los verbos deben ir en un tiempo pasado.(Medió, controló, explicó, orientó, aplicó, recolectó, proporcionó, brindó, valoró, ayudó) … 
Se administró tratamiento según orden médica (Haldol 1 ampolla I/M
10Am.
Se proporcionó Higiene y Confort diario.
Se vigiló comportamiento a la hora de la Laborterapia.
EVALUACIÓN
Momento que la Enfermera (o), compara el estado de salud del usuario antes y después de los cuidados aplicados, se debe establecer un tiempo desde que se inicio las actividades hasta que se culminaron, el verbo debe ir en pasado y se debe describir el estado en que se deja el usuario, así como también dejar las actividades PEND.
Al cabo de 30 minutos la paciente se baño mejorando su aspecto corporal. PEND.
En un corto plazo (2dias) la paciente manifestó sentirse cómodo en la actividad. PEND.
En un lapso de 1 mes la paciente reducirá estado de agresividad. PEND
CUADRO ANALITICO
NOMBRE Y APELLIDO: E.R EDAD: 42 SEXO: F SERVICIO: Clínica DX MÉDICO: Trastorno Afectivo Depresivo.
	datos subjetivos	datos objetivos	Patrón Alterado	Diagnóstico de Enfermería
	Paciente refiere “No me quiero bañar, No me gusta el agua”	Se observa paciente con facies: Triste, Estado Nutricional: Hipertrófica, piel reseca, con escabiosis a nivel de brazos abdomen y extremidades inferiores Biotipo: Brevilineo Actitud: Sentada Marcha: de pato. A la valoración mental: Actitud y Aspecto: Apatía, Condiciones Higiénica Inadecuada (mal oliente, Sucio, pediculosisen cabello) Consciencia: Lucida Orientación: desorientación Alopsíquica Memoria: Periodo Lacunares Lenguaje: Bradilalia Pensamientos: Incoherentes, con fuga de ideas Afectividad: Tristeza, Apatía Psicomotricidad: Tics en Miembros Superiores e Inferiores, Tono de Voz Audible Lento.	Actividad y Ejercicio	Déficit de autocuidado. (Baño, vestido, acicalamiento) relacionado con la disminución del interés por la higiene corporal secundario a depresión
PLAN DE CUIDADO
NOMBRE Y APELLIDO: E.R EDAD: 42 SEXO: F SERVICIO: Clínica DX DE ENFERMERIA: Déficit de autocuidado. (Baño, vestido, acicalamiento) relacionado con la disminución del interés por la higiene corporal secundario a depresión. 
	Teoría de Enfermería	Criterio de evaluación	Acciones de Enfermería	Evaluación.
	HILDERGARD PEPLAU
Rol de Persona Extraña.
Rol de Persona de Recurso.
Rol de Maestra.	Al cabo de 30 minutos la paciente se bañara y mejora su aspecto corporal.	- Establecer Comunicación terapéutica Estudiante – Paciente.
- Recolectarle ropa y utensilios personales para el baño 5 minutos (jabón-champú-peine, ropa limpia etc.)
- Ayudarle durante el baño diariamente.
- Aplicarle champú con antiparasitario por 20 minutos.
- Peinarle y se cambiarle de ropa diariamente.
- Aplicarle bacitracina o cualquiera otra crema en las lesiones del cuerpo, después del baño.
- Explicarle la importancia del aseo personal.	Al cabo de 30 minutos la paciente se baño mejorando su aspecto corporal.
 
PEND: Ayudarle a bañarse diariamente, aplicarle semanalmente Champú con antiparasitario.
PLAN DE CUIDADO
NOMBRE Y APELLIDO: E.R EDAD: 42 SEXO: F SERVICIO: Clínica. FECHA. 01/10/22
	Diagnostico de Enfermería	Criterio de evaluación	Acciones de Enfermería	Evaluación.
	Déficit de autocuidado. (Baño, vestido, acicalamiento) relacionado con la disminución del interés por la higiene corporal secundario a depresión.	Al cabo de 30 minutos la paciente se bañara y mejora su aspecto corporal.	- Establecer Comunicación terapéutica Estu – Pacient. (R.P.E)
- Recolectarle ropa y utensilios personales para el baño 5 minutos (jabón-champú-peine, ropa limpia etc.). (R.P.R)
- Ayudarle durante el baño diariamente.(R.P R)
- Aplicarle champú con antiparasitario por 20 min.(R.P.R)
- Peinarle y se cambiarle de ropa diariamente. (R.P.R)
- Aplicarle bacitracina o cualquiera otra crema en las lesiones del cuerpo, después del baño. (R.P.R).
- Explicarle la importancia del aseo personal. (R.M)	Al cabo de 30 minutos la paciente se baño mejorando su aspecto corporal.
 
PEND: Ayudarle a bañarse diariamente, aplicarle semanalmente Champú con antiparasitario.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN