Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido básico

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Alteraciones de los equilibrios
hidromineral y ácido-base
La Habana, 2015
Alteraciones de los equilibrios
hidromineral y ácido-base
Fernando Fernández Reverón
Doctor en Ciencias Médicas
Profesor Titular
Profesor Consultante
Especialista de II Grado en Pediatría
Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Fernández Reverón, Fernando.
 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base.
La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2015.
 123 p.: ilus, tab. (Preclínicos)
.
.
Desequilibrio Ácido-Base, Desequilibrio Hidroelectrolítico 
QU 105
Edición: Lic. Anabel Oliva Martín
Diseño: Téc. Yamilé Hernández Rodríguez
Emplane: Xiomara Segura Suárez
©Fernando Fernández Reverón, 2015
©Sobre la presente edición:
 Editorial Ciencias Médicas, 2015
ISBN 978-959-212-895-8
Editorial Ciencias Médicas
Calle 23 No. 654 entre D y E, El Vedado, La Habana
CP: 10 400, Cuba
Teléfono: 836 1893
E-mail: ecimed@infomed.sld.cu
www.ecimed.sld.cu
Prefacio
Las alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base se presentan
con gran frecuencia en los pacientes portadores de variadas enfermedades. El
conocimiento de los aspectos elementales de las causas que los originan, su
diagnóstico y su tratamiento, son de interés, y a la vez representan temas difí-
ciles de abordar por el personal médico y de enfermería vinculado con los distin-
tos niveles de asistencia.
Con esta obra hemos querido ofrecer una síntesis de estas patologías, que
contribuya de forma puntual al manejo inmediato de estas, al pie o al lado del
paciente, en cualquier lugar donde necesite asistencia, como en el cuerpo de
guardia o servicio de urgencia, salas de hospitalización, salón de operaciones y
en las unidades de cuidados intensivos.
En los capítulos y los anexos se utilizan, de manera didáctica y actualizada,
las manifestaciones clínicas más sobresalientes que permitan tratar de forma
satisfactoria a pacientes de cualquier edad que presenten trastornos de los equi-
librios hidromineral y ácido-base.
La información es proporcionada de forma concisa, rápida y fácilmente dis-
ponible, con un estilo menos complicado que la forma corrientemente utilizada
en los textos que tratan esta temática. Se exponen las experiencias del autor en
más de 40 años tratando a pacientes deshidratados, con trastornos electrolíticos
y alteraciones del equilibrio ácido-base. Incluye, además, la experiencia y cono-
cimientos de acreditados especialistas, recogidos en la bibliografía revisada.
Se trata de una obra de utilidad para médicos de cualquier especialidad: me-
dicina general integral, clínicos, pediatras, cirujanos, anestesiólogos, e intensivistas.
Consideramos que constituye una herramienta útil, concebida para estimular su
uso frecuente en la práctica.
Por último, deseo expresar mi agradecimiento por la colaboración en la con-
fección de este libro, a los siguientes compañeros:
− Dr C. Iván Teuman Cortés, Jefe del servicio de nefrología del Hospital Mi-
litar Central Dr. Luis Díaz Soto, por su ayuda.
− Dr. C. Lázaro Capote Pereira, especialista de nefrología del Hospital Militar
Central Dr. Luis Díaz Soto, por su gran colaboración con la bibliografía.
− A las compañeras de la biblioteca, por su cooperación en la búsqueda de la
bibliografía utilizada.
− A Mayra, nuestra secretaria, tan amable y servicial, por su gran colabora-
ción en la realización de esta obra, en el uso y enseñanza de la computadora.
El Autor
Contenido
CAPÍTULO 1. GENERALIDADES/ 1
Estructura de los átomos y de los iones/ 1
Ion/ 1
Molécula/ 1
Peso molecular/ 2
Molécula gramo/ 2
Solución molar/ 2
Valencia y equivalente/ 4
La valencia/ 4
Osmolaridad y Osmolalidad/ 5
Osmolaridad plasmática en condiciones normales/ 7
Osmolaridad urinaria/ 7
Tonicidad/ 7
Presión coloidosmótica/ 7
Volumen de sangre circulante efectivo/ 8
Volumen y distribución del agua corporal/ 8
Fórmulas utilizadas para el cálculo del ACT/ 9
Distribución del ACT en el organismo/ 9
ACT en el compartimento intracelular (CIC)/ 10
Regulación y control del equilibrio hidromineral/ 11
Regulación del ACT/ 12
Control del compartimiento extracelular/ 12
Control del subcompartimento intravascular (volemia)/ 12
Control del subcompartimento intersticial/ 13
Control del CIC/ 13
Resumen/ 14
Composición de los líquidos en los compartimentos orgánicos/ 14
Ingresos de agua: los requerimientos corporales y el balance hídrico/ 16
Agua endógena/ 17
Balance de agua/ 17
CAPÍTULO 2. DESHIDRATACIÓN/ 21
Definición y clasificación/ 21
Definición/ 21
Clasificación/ 21
Exámenes de laboratorio/ 23
Tratamiento de la deshidratación/ 23
Tratamiento de la deshidratación en el niño/ 23
Manejo del shock hipovolémico/ 25
Tratamiento de la deshidratación severa sin shock en el niño con
EDA/ 28
Manejo de los líquidos en la cetoacidosis diabética en el niño/ 28
Métodos simples para el cálculo de las pérdidas hídricas en el adulto/ 29
Capítulo 3/ 32
 Sodio/ 32
CAPÍTULO 3. ALTERACIONES DE LOS IONES/ 32
Hipernatremia/ 33
Hiponatremia/ 40
Potasio/ 53
Funciones del potasio/ 53
Factores que regulan la homeostasis del potasio/ 53
Alteraciones del potasio/ 55
Calcio/ 63
Hipercalcemia/ 64
Hipocalcemia/ 66
Magnesio/ 73
Hipermagnesemia/ 74
Hipomagnesemia/ 75
Efectos secundarios de la administración de sales de sulfato de
magnesio/ 77
Fosfato/ 77
 Hiperfosfatemia/ 78
Hipofosfatemia/ 80
Capítulo 4/ 83
Definiciones básicas/ 83
Ácido/ 83
CAPÍTULO 4. ALTERACIONES DE LOS EQUILIBRIOS
ÁCIDO-BASE (EAB)/ 83
Base/ 84
Concentración de hidrogeniones/ 84
Ecuación de Henderson/ 85
Presión de CO
2
/ 86
Bicarbonato/ 86
Reserva alcalina (RA)/ 86
Buffer o base tampón/ 86
Buffer base plasmático/ 87
Exceso de base (BE)/ 87
Acidosis y alcalosis/ 87
Anión Gap sérico/ 89
Disturbios del EAB/ 91
Acidosis metabólica/ 91
Acidosis láctica/ 93
Acidosis metabólica de causa renal/ 94
Acidosis orgánicas infantiles/ 97
Manifestaciones clínicas de la acidosis metabólica/ 97
Tratamiento de la acidosis metabólica/ 98
Alcalosis metabólica/ 100
 Manifestaciones clínicas de la alcalosis metabólica/ 103
Tratamiento de la alcalosis metabólica/ 103
Acidosis respiratoria/ 106
Alcalosis respiratoria/ 110
Trastornos mixtos del equilibrio ácido-base/ 112
Consideraciones finales/ 113
BIBLIOGRAFÍA/ 114
ANEXOS/ 118
Fernando Fernández Reverón 1
Estructura de los átomos y de los iones
Los átomos están formados por tres componentes principales: neutrones,
protones y electrones. Los neutrones y protones se encuentran íntimamente
unidos en el núcleo del átomo. La suma de los neutrones y de los protones
establece el peso atómico (PA) de un elemento; el protón tiene carga eléctrica
positiva, y los electrones giran alrededor del núcleo y tienen carga negativa. El
número de electrones es igual al de los protones, y eso determina que el átomo
sea eléctricamente neutro.
Ion
Cuando un átomo cede o gana un electrón se convierte en ion. Este es una
partícula cargada eléctricamente. Si cede un electrón, queda con carga positiva
y se denomina catión; y si gana electrones, se carga negativamente y se deno-
mina anión.
Ejemplos: Cationes: H+, K+, Na+, Mg++, Ca++
Aniones: Cl-, CO
3
H-
Molécula
Partícula formada por átomos. Constituye la menor cantidad de una sustan-
cia que puede existir en estado libre.
Capítulo 1
GENERALIDADES
2 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
Peso molecular
El peso molecular (PM) es la suma de los pesos atómicos (PA) de todos los
átomos que la contienen.
Ejemplo: el PM del cloruro de sodio (NaCl) es la suma de 23 (PA del sodio),
más 35,5 (PA del cloro). El PA del NaCl = 58,5 (Tabla 1.1).
Tabla 1.1. Algunos datos de los principales elementos químicos*
Elemento Símbolo Número atómico Peso atómico Valencia
Hidrógeno H 1 1 1
Carbono C 6 12 4
Nitrógeno N 7 14 3
Oxígeno O 8 16 2
Sodio Na 11 23 1
Magnesio Mg 12 24,3 2
Fósforo** P 15 31 1,8
Azufre S 6 32 8
Cloro Cl 17 35,5 1
Potasio K 19 39 1
Calcio Ca 20 40 2
* Los ácidos orgánicosse consideran con valencia = 1.
** El fósforo se calcula como fosfato, con una valencia de 1,8. La razón de ello está en que el agua
extracelular, en su pH normal, contiene 20 % de los iones fosfato, formando dos equivalentes
(Na
2
HPO
4
) con el sodio, y el 80 % formando otros dos equivalentes (NaH
2
PO
4
). La valencia total
es, por lo tanto (0,2 x 1) + (0,8 x 2) = 1,8.
Molécula gramo
La molécula gramo o mol representa el peso molecular de una sustancia
expresado en gramos (g).
Ejemplo: una molécula gramo o mol de NaCl es igual a 58,5 g de sal. El
milimol (mmol) es la milésima parte del mol (mol/1000), y es el peso molecular
de una sustancia expresado en milígramos (mg). Un micromol es la milésima
parte de un milimol.
Solución molar
Es la que contiene 1 mol de soluto por litro (g/L) de solución.
Ejemplo: una solución molar (1 M) de NaCl contiene 58,5 g/L de sal.
La solución 1M contiene 1000 mmol/L. La solución 1/6 molar (1/6 M) contie-
ne, cual quiera que sea el soluto, 167 mmol/L.
Fernando Fernández Reverón 3
Para calcular la concentración de una solución, expresada en milimol por litro
(mmol/L), puede aplicarse la fórmula siguiente :
 Peso actual de la sustancia problema (mg)
mmol/L =
 Peso molecular de la sustancia problema
Ejemplos:
1. Calcular la concentración de una solución de cloruro de sodio al 0,9 %, ex-
presada en milimol por litro (mmol/L).
Primer paso. Calcular el PA del NaCl en la solución al 0,9 %. Esta solución
contiene 0,9 g/100 mL; es decir, 1 L contiene 9 g, o sea, 9 000 mg.
Segundo paso. Calcular el peso molecular del NaCl. El PA del cloro es de
35,5 y el PA del sodio es de 23. La suma de ambos es igual a 58,5.
Peso actual del NaCl = 9 000 mg/L
 = 153,8 mmol
Peso molecular del NaCl = 58,5
Tercer paso. Darle respuesta al problema. La respuesta es la siguiente:
La concentración de una solución de NaCl al 0,9 % es de 153,8 mmol/L
(154 mmol/L, aproximadamente); o sea, contiene 154 mmol de cloruro y
154 mmol de sodio.
2. Calcular el peso molecular actual de la glucosa. La solución al 5 % contiene
5 g en 100 mL (5 000 mg).
Primer paso. La molécula de glucosa se formula de la manera siguiente:
C6H12O6.
Segundo paso. Después de consultar los pesos atómicos de los tres elemen-
tos, el peso molecular de la glucosa es igual a la suma:
(12 x 6) + (1 x 12) + (16 x 6)= 72 + 12 + 96 = 180
Por tanto:
Peso actual de la glucosa 50 000 mg/L
 = 277,7
Peso molecular de la glucosa = 180
Tercer paso. Respuesta:
La concentración de una solución de glucosa al 5 % es de 278 mmol/L, aproxi-
madamente.
4 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
Valencia y equivalente
Valencia
La valencia (V) se define como la capacidad de un átomo para combinarse
con otros, en virtud de la facultad que tiene de ceder o de adquirir uno o más
electrones en su capa exterior. Las sustancias químicas no se unen entre sí por
su masa o su peso, sino a partir del número de cargas eléctricas por unidad de
volumen, o sea, por el equivalente químico (Tabla 1.2).
Equivalente (Eq)
Los pesos moleculares de dos elementos dados se pueden combinar quími-
camente uno con otro, siempre con una razón fija o una serie de razones.
Ejemplo: 1 g de hidrógeno puede combinarse con 7,937 g de oxígeno para
formar agua; o con 35,5 g de cloro para formar ácido clorhídrico.
Los químicos concluyeron más tarde que realmente se combinaban dos áto-
mos de hidrógeno con un átomo de oxígeno. En otras palabras, el oxígeno tenía
una valencia de 2, comparado con el hidrógeno. Además, los pesos de los áto-
mos de hidrógeno y del oxígeno tenían una razón de 1: (2 x 7,937) o 1: 15,873.
Por conveniencia, los químicos decidieron más tarde establecer el peso ató-
mico del oxígeno arbitrariamente en 16. El peso equivalente del oxígeno, o su
capacidad de reacción, fue por lo tanto 16/2 = 8; y, de la misma forma, el
hidrógeno tiene también un peso atómico y uno equivalente o de reacción, que
en este caso fue de 1/15,873 x 16, o sea, 1,008.
Por lo tanto, el concepto de capacidad de reacción o peso equivalente de un
cuerpo, simple o compuesto, es la cantidad en gramos de dicho cuerpo que
desplace o sustituya a un átomo gramo (1,008 g) en una determinada reacción.
Este concepto es muy útil, pues permite establecer que un gramo de hidrógeno
(PA=1; V=1) combinará con 35,5 g de cloro (PA=35; V=1), y que 2 g de hidró-
geno combinarán con 16 g de oxígeno (PA=16; V= 2).
Esto permite definir al peso equivalente, o equivalente, como el peso atómi-
co de un átomo, de un grupo de átomos que reacciona químicamente como
unidad, o de una molécula, dividido por su valencia. De ahí que el equivalente
pueda ser calculado con la siguiente fórmula:
 PA en gramos
 Eq =
 Valencia
Cuando se trata de iones monovalentes como el Na+, K+, o el HCO-
3
, un
miliequivalente es exactamente igual al milimol (1 mEq = 1 mmol), porque la
Fernando Fernández Reverón 5
valencia es 1. En caso de los iones divalentes, como el Ca++, SO
4
 - - , o el Mg++,
un milimol es igual a 2 mEq.
Ejemplo: 1mmol de Ca++ = 40 mg (PA = 40)
1 mEq de Ca++ es igual al peso atómico en miligramos dividido por
la valencia: 40/2. O sea, 1 mmol de calcio es igual a 2 mEq.
En el caso de una solución de NaCl al 0,9 % que contiene 154 mmol/L, si
queremos conocer su contenido en miliequivalentes por litro (meq/L), obtendre-
mos el mismo valor, ya que V = 1. Entonces, la diferencia estriba en que la
solución contiene 154 mmol/L de la sal y, al mismo tiempo, contiene 154 mEq/L
de Na+ y 154 mEq/L de Cl- (Tabla 1.2). Milimol y miliequivalente serán iguales
cuando se refieran a iones aislados, como se informa en el ionograma.
Cuando se expresan las concentraciones iónicas de los líquidos corporales, la
suma del total de cationes de los líquidos y del total de aniones, debe ser igual, ya
que las soluciones deben ser eléctricamente neutras.
Tabla 1.2. Datos para la conversión de milígramos por litro (mg/L) en miliequivalentes por litro
(mEq/L) de algunos elementos químicos
Elemento Conversión (multiplicar por)
Cloruro 0,282
Cloruro como NaCl 0,171
Bicarbonato 0,45
Sodio 0,435
Potasio 0,256
Calcio 0,5
Fosfato 2,43
Proteínas 0,5
Solución normal. Es la que contiene un equivalente por litro. Si se trata de
iones monovalentes, la solución molar y la normal son idénticas; en caso de
iones divalentes, la solución 1 Molar es igual a 2 normal (2 N) debido a que
1 Mol = 2 Eq.
Osmolaridad y osmolalidad
La difusión que ocurre cuando una solución se encuentra separada de un
solvente puro por una membrana semipermeable, en la cual las moléculas del
solvente pasan a la solución, se conoce como ósmosis. Cuando se trata de dos
soluciones de diferente concentración, las moléculas de agua pasarán de la
solución menos concentrada a la más concentrada.
6 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
La fuerza (tensión) que ejerce una solución sobre una membrana que se
deja atravesar por el solvente, pero no por el soluto, es la presión osmótica
(Posm), que es la presión hidrostática que debe aplicarse a la solución para que
el solvente pase hacia ella. El efecto osmótico no depende del peso o la masa, o
de las cargas eléctricas de una sustancia, sino del número de partículas del
soluto disueltas por unidad de volumen de la solución.
El efecto osmótico ejercido por 1 mol de soluto en una solución se denomina
osmol. El miliosmol (mosm) es la milésima parte de un osmol (1osmol/1000) y
ejercerá el efecto osmótico de un milimol disuelto. Un miliosmol de cualquier
soluto libera 6,06 x 1026 partículas cuando se disuelve en un litro o en un kilogra-
mo de agua y produce un efecto osmótico igual a 19,3 mm Hg (milímetro de
mercurio: unidad de medición basada en la presión del mercurio).En el caso de soluciones no electrolíticas (soluciones moleculares
monoatómicas, como la glucosa y la urea), un miliosmol es igual a un milimol. La
concentración osmótica se describe en términos de osmolaridad (osmoles/L
de solución) (Tabla 1.3) o de osmolalidad (osmoles/kg de agua).
Tabla 1.3. Osmolaridad de las soluciones para administración parenteral más utilizadas*
Soluciones Osmolaridad (mosm/L)
Cloruro de sodio al 0,9 % 307
Ringer lactado (Hartman) 274
Dextrosa al 5 % 274
Dextrosa al 10 % 549
Dextrosa al 20 % 1 098
Dextrosa al 30 % 1 650
Dextrosa al 50 % 2 750
Manitol al 20 % 1 098
Bicarbonato de sodio al 4 % 570
Bicarbonato de sodio al 8 % 1 140
*Recordar que las soluciones que se administran por vena periférica no deben tener una osmolaridad
mayor que 310 mosm/L.
Debido a que las soluciones acuosas del organismo son muy diluidas, existe
apenas diferencia entre unas y otras; muchos se refieren a miliosmoles por litro
(mosm/L) para describir osmolaridad, a pesar de que es técnicamente incorrec-
to. En la práctica, estos dos conceptos presentan escasas diferencias.
Por la ley de Raoult sabemos que las sustancias disueltas en el plasma con
bajo peso molecular son las que producen mayor presión osmótica. Así pues, la
Posm dependerá fundamentalmente de la concentración plasmática de sodio,
cloro, glucosa, urea, lactato, y el resto de las sustancias presentes en el plasma.
Fernando Fernández Reverón 7
Osmolaridad plasmática en condiciones normales
Se consideran los valores de 285 a 295 mosm/L.
Algunos consideran la osmolaridad plasmática promedio, igual a 310 mosm/L
en condiciones normales (Anexo 5).
Osmolaridad urinaria
Su valor es aproximadamente de dos a dos veces y media la osmolaridad del
plasma. En el niño tiene un valor de 50-600 mosm/L.
Cálculo de la osmolaridad urinaria:
mosm/L = (sodio + potasio) × 2 + urea/5,6
En base a la densidad urinaria, equivale a multiplicar los dos últimos dígitos de
la densidad:
(Densidad urinaria - 1000) × 35
Tonicidad
Este término se usa en clínica para referirse al número de partículas de solutos
no difusibles, es decir, que no atraviesan la membrana celular. A veces la
hiperosmolaridad puede ir acompañada de hipertonicidad.
Para algunos, la osmolaridad promedio de los líquidos corporales es de
310 mosm/L. Una disolución isotónica debe tener la misma concentración
osmolar; una hipertónica, mayor concentración; y una hipotónica, menor con-
centración.
Presión coloidosmótica
Es la presión osmótica que ejercen las proteínas disueltas en el plasma, úni-
cas constituyentes que no penetran fácilmente por los poros de la membrana
capilar.
La presión coloidosmótica del plasma humano normal es de unos 28 mm Hg,
y resulta importante aclarar que aquellas moléculas que no atraviesan un poro
de la membrana capilar, se dice que son reflejadas en lugar de filtradas. Cuando
se reflejan todas las moléculas, se considera que los poros tienen un coeficiente
de reflexión (CR) es 1; mientras que cuando todas las moléculas atraviesan los
poros, se dice que el coeficiente de reflexión es 0.
8 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
Existen diferencias de dicho coeficiente en los capilares de los diferentes
órganos. Para los capilares del cerebro, el coeficiente de reflexión es casi exac-
tamente 1, y para los capilares musculares se acerca a 1; por tanto, en los dos
sitios se ejerce toda o casi toda la fuerza coloidosmótica del plasma. Por otra
parte, en los sinusoides hepáticos el CR se aproxima a 0, por lo que las proteínas
plasmáticas no ejercen ninguna presión osmótica.
El efecto de la presión coloidosmótica de las proteínas plasmáticas varía: la
albúmina ejerce el 80 % de la presión coloidosmótica total en el plasma (4,5 g/L
= 21,8 mm Hg), mientras que las globulinas y el fibrinógeno ejercen 2,5 g/L
(6 mm Hg) y 0,3 g/L (0,2 mm Hg) respectivamente. Por lo tanto, la albúmina es
la proteína más importante desde el punto de vista de la dinámica capilar.
Volumen efectivo de sangre circulante
Se refiere al volumen de sangre que realmente perfunde los tejidos orgáni-
cos, el cual hace contacto con receptores de volumen y de concentración, y los
estimula. En condiciones normales, varía directamente con el volumen del com-
partimiento extracelular.
Volumen y distribución del agua corporal
El agua, solvente universal de la química, también cumple esta función en el
cuerpo humano. Disueltas en esta se encuentran importantes sustancias, entre
las que se incluyen los electrólitos, que ejercen un papel de vital importancia en
el balance de los líquidos en el organismo.
El volumen de agua corporal total (ACT) y su distribución, son influidos por
algunas variables como la edad, el sexo y la proporción de grasa corporal.
Existe un amplio rango de ACT por kilogramo, en los extremos de la vida,
desde un 80 % (o más) en el feto y en los recién nacidos a término y pretérmino
de bajo peso al nacer, hasta el 50 % (o menos) en el anciano. En general, el
porcentaje de ACT es de 70 a 75 % en el lactante, y de 60 a 65 % en el niño y
el adulto joven.
Al año de edad, el niño alcanza el 60 % de ACT/kg de peso. Hasta la puber-
tad, las diferencias vinculadas al sexo no se hacen evidentes. La proporción de
ACT es menor en el sexo femenino que en el masculino a partir de la adoles-
cencia.
El ACT varía inversamente con el contenido de grasa corporal, debido a que
el tejido adiposo prácticamente está desprovisto de agua. Para estimar el volu-
men del ACT en un obeso, hay que tomar como base de cálculo la masa corpo-
ral magra (MCM), aplicando la fórmula:
MCM = 0,72/kg de peso
Fernando Fernández Reverón 9
Fórmulas utilizadas para el cálculo del ACT
− Fórmula simplificada:
(0,5 o 0,6) × peso corporal
0,5 = hombre joven.
0,6 = mujeres, ancianos, obesos.
− Fórmulas de Watson:
Hombres:
2,447- (0,09516 × edad) + (0, 1074 altura) + (0,3362 × peso)
Mujeres:
2,097 + (0,1069 × altura) + (0,2466 × peso)
− Fórmulas de Hume:
Hombres:
(0,194786 × altura) + (0,296785 × peso) - 14,012934
Mujeres:
(0,34454 × altura) + (0,183809 × peso) - 35,270121
Distribución del ACT en el organismo
El ACT se distribuye en 2 compartimentos, separados por las membranas
celulares extracelular (CEC) e intracelular (CIC) (Tablas 1.4 y 1.5).
Tabla 1.4. Distribución del ACT en el compartimento extracelular
Edad Porcentaje del peso corporal (%)
Lactante 25-30
Niños mayores y adultos 20
En el periodo neonatal, el compartimento extracelular supera al intracelular.
Alrededor de los 9 meses de edad el niño alcanza la relación CEC/CIC propia
del niño mayor y el adulto.
La presencia de una mayor cantidad de líquido intracelular en el niño recién
nacido y el lactante pequeño se debe a su mayor actividad metabólica y a que el
área de su piel es de dos a tres veces la de un adulto, en relación con el volumen
de su líquido corporal.
El CEC, a su vez, está subdividido en dos subcompartimentos: intersticial e
intravascular.
• Intersticial: 19-15 % del peso corporal.
• Intravascular: 4-5 % del peso corporal.
10 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
ACT en el compartimento intracelular
El volumen del CIC es igual a la diferencia entre el ACT y CEC. Este cons-
tituye del 30 al 40 % del peso corporal. El CIC y CEC difieren en la distribución
del agua y en la relación CEC/CIC desde el nacimiento hasta después de los
10 años de edad. En las tablas 1.6 y 1.7 se expresa la distribución del ACT en
porcentaje según peso y edades.
Para administrar líquidos en el niño obeso, se puede tomar el peso ideal
(50 percentil). La mujer presenta menor contenido en agua, por tener más gra-
sa en su cuerpo.
Existen otros espacios ocupados por el ACT. En condiciones normales, re-
presenta solo del 1 al 3 % del peso corporal (líquido transcelular). Está formado
por distintos volúmenes de líquidos, en su mayoría secretados por células
epiteliales, tales como las secreciones digestivasy de la luz intestinal, y los
líquidos de las cavidades serosas, LCR, intraocular, sinovial y peritoneal; ade-
más, de la orina contenida en los riñones y vías urinarias, el líquido de las mucosas
respiratorias y el de las gónadas.
Tabla 1.6. Porcentaje del agua corporal total de acuerdo con las edades, según Sedon Welberg
Harry
Parámetros Hombre Mujer Lactante*
Agua corporal total 60-70 45-55 70-85
Líquido intracelular 36-50 30-45 45-50
Líquido extracelular 14-23 14-20 25-35
Líquido intersticial 10-18 10-15 20-27
Líquido intravascular 4-5 3,5-4,5 5-6
*Lactante ≤ 6 meses
En condiciones patológicas, la falta de líquidos transcelulares conduce a pér-
didas del líquido extracelular, como en las diarreas, vómitos y fístulas digestivas.
En determinadas circunstancias, uno o más de los componentes del líquido
transcelular puede ser secuestrado. Por ejemplo, en pacientes con cuadros de
Tabla 1.5. Distribución del líquido extracelular (mL/kg de peso).
Sistema Niño Adulto
Plasma y linfa 60 55
Músculos y órganos 80 85
Piel y tejido conectivo 160 130
Total 300 270
Fernando Fernández Reverón 11
oclusión intestinal (u otro tipo de íleo), el líquido que ocupa la luz intestinal queda
aislado del contacto con otros compartimentos, ajeno a los líquidos del CEC y
CIC, y se convierte en el llamado “tercer espacio”, que se considera por algu-
nos especialistas como líquido “extracorporal”.
El agua ósea representa alrededor del 4,5 % del peso corporal, y se conside-
ra “inaccesible”; aunque en casos de reanimación y reemplazo de volumen, en
que se hace difícil o imposible canalizar las venas periféricas y profundas, los
líquidos, incluyendo la sangre, pueden ser administrados por vía intraósea.
Tabla 1.7. Distribución del agua corporal total expresada como porcentaje de su peso
Edad CEC CIC Total Relación CIC/CEC
Menores de 1 día 43,9 35,1 79,0 1,25
1-10 días 34,7 34,3 74,0 1,14
1-3 meses 32,2 40,1 72,3 0,80
1-6 meses 30,1 40,0 70,1 0,85
7-11 meses 27,4 33,0 60,4 0,83
1-2 años 25,6 33,1 58,3 0,77
3-5 años 21,4 40,8 60,2 0,52
8-10 años 22,0 39,5 61,5 0,56
11-16 años 18,7 39,3 58,0 0,48
Regulación y control del equilibrio hidromineral
Todas las células del organismo son permeables al agua, de ahí que el equili-
brio osmótico se mantiene constante entre los compartimientos de los líquidos
corporales. Cuando se agrega o se sustrae agua o soluto de uno u otro lado de
la membrana celular, se producirá el desplazamiento rápido de agua a través de
la membrana, hasta que el equilibrio sea restablecido.
En definitiva, quien determina el estado de equilibrio osmótico de los líquidos
corporales es el agua.
En la composición electrolítica del comportamiento de los líquidos existen
diferencias. En el CEC, los iones principales son el catión sodio y los aniones
cloruro y bicarbonato; mientras que en el CIC son el catión potasio y los aniones
fosfato, además de las proteínas.
Entre el líquido intersticial y el intravascular, las diferencias están determina-
das por el contenido de proteínas plasmáticas.
El líquido de los compartimientos corporales no permanece estático, sino que
se encuentra en constante intercambio, determinado por diferentes mecanis-
mos.
En relación con los solutos, la membrana celular tiene un doble comparti-
miento que permite que unos pasen libremente, como la urea (solutos penetrantes),
mientras que es impermeable para otros, que permanecen fijos en su espacio
12 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
hídrico (solutos no penetrantes). Dentro de estos últimos se encuentran el sodio,
que permanece en el CEC por acción de la bomba de sodio/potasio; y la gluco-
sa, que precisa de la insulina para penetrar en las células.
Regulación del ACT
El agua corporal total se mantiene invariable en condiciones normales, debi-
do al equilibrio de entradas y salidas:
Balance ACT = entradas – salidas
− Entradas:
Agua exógena + agua endógena (agua de oxidación).
− Salidas:
Pérdidas insensibles (obligadas) + orinas + heces + sudor
Control del compartimento extracelular
Ante la disminución del líquido del compartimento extracelular (CEC), se
producen estímulos reguladores para establecer la situación a la normalidad,
como son:
− Aumento de la ingesta de líquidos mediante el estímulo de la sed.
− Disminución de las pérdidas de agua y electrólitos por oliguria debido a
hipovolemia (con disminución de la perfusión renal).
− Estímulo del sistema renina/angiotensina/aldosterona.
− Estímulo de la secreción de la hormona antidiurética (HAD o ADH).
Ante el aumento de líquido del CEC se produce:
− Inhibición de la sed.
− Incremento de las pérdidas de agua y electrólitos a través de poliuria
por aumento de la perfusión renal.
− Hipervolemia.
− Inhibición del sistema renina/angiotensina/aldosterona.
− Inhibición de la secreción de HAD.
− Estimulación del factor natriurético.
Control del subcompartimento intravascular (volemia)
La circulación del líquido extracelular al plasma como ultrafiltrado a través
de los capilares arteriales, por filtración y difusión, es un proceso controlado por
la ley de Starling, basada en los siguientes principios:
− Presión capilar funcional o presión hidrostática intracapilar, que permite la
salida de líquidos al intersticio con un valor de 17 mm Hg.
Fernando Fernández Reverón 13
− Presión coloidosmótica del plasma: está determinada por las proteínas
plasmáticas (en su mayor parte por la albúmina). Valor de 28 mm Hg.
− Presión de los líquidos intersticiales libres: se considera que tiene un papel
importante que permite la salida de líquidos del capilar al intersticio. Valor
negativo (-6,3 mm Hg).
− Presión coloidosmótica intersticial: depende de las proteínas existentes en
el intersticio. Tienen un valor de 4,5 mm Hg.
Estos cuatro factores permiten que salga líquido hacia el intersticio a nivel del
capilar arterial, y reingrese al espacio vascular en el capilar venoso.
Control del subcompartimento intersticial
La circulación del agua en el subcompartimento intersticial es modulada por
la presencia de una fina capa de filamentos de proteoglicanos (ácido hialurónico
y otros mucopolisacáridos) en la superficie de las células. Esta combinación de
los filamentos y el líquido atrapado dentro de las células tiene las características
de un gel, y por tanto se denomina gel tisular. Este gel tisular permite que el
líquido intersticial se mantenga estable.
En los casos de aumento de la presión del líquido intersticial, el sistema linfático
constituye un mecanismo regulador de los fluidos del CEC, ya que por esa vía
una cantidad variable de líquido extracelular regresa a los capilares en contra de
las fuerzas dadas por la ley de Starling al espacio vascular. Esta fase de la
circulación del líquido del CEC depende de la actividad muscular y de las carac-
terísticas de los vasos linfáticos, que determinan que el CEC, como linfa, circule
vía linfática al conducto torácico y de ahí a la vena cava.
El líquido contenido en la piel y el tejido conectivo tiene poco movimiento, y
sirve como reserva importante que puede transferirse al plasma, en caso de
deshidratación y compromiso del volumen plasmático.
Actualmente se consideran de gran importancia los cambios de la presión de
los líquidos libres en el intersticio, intestino y riñón, como mecanismos regulado-
res del volumen total de los líquidos corporales.
Control del CIC
La regulación del CIC se realiza a través de:
− Osmolaridad (se ejerce a través de los solutos no penetrantes, glucosa y
sodio, que se encuentran en el CEC, provocando un gradiente osmótico
que da lugar al movimiento de agua entre los compartimentos).
− Actividad de la bomba Na+- K+ a nivel de la membrana celular.
− Equilibrio de Gibbs-Donnan entre el CIC y CEC. Este es un equilibrio de
membrana; el estado de dos soluciones separadas poruna membrana,
entre las que hay una distribución desigual de los iones difusibles y se
desarrolla un potencial eléctrico en uno y otro lado de esta.
14 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
El efecto de Gibbs-Donnan expresa que cuando una membrana separa dos
soluciones iónicas, de las cuales una de ellas tiene un ion (proteína) que no
puede atravesar dicha membrana y, por el contrario, los otros iones son capaces
de difundir libremente en uno y otro sentidos, resulta una distribución desigual
de los iones difusibles a cada lado de la membrana.
Esencialmente, el equilibrio Gibbs-Donnan da por resultado que la presión
oncótica del suero sea mayor que la ejercida por el material coloidal solo, pero
mucho menor que la debida a los aniones coloidales que los cationes correspon-
dientes.
Resumen
 El volumen de agua corporal total recae en un sistema de retroalimentación
encargado de su regulación. Este está integrado en funciones y mecanismos
como son los siguientes:
− Receptores osmóticos y de volumen-presión-perfusión.
− El sistema nervioso, representado por las vías aferentes sensitivas.
− El macizo supraóptico-hipofisario.
− Las vías eferentes y la función tubular renal.
Todos estos factores que regulan el equilibrio hidromineral dan lugar a que:
− La suma de los cationes sea igual a la de los aniones.
− Los aniones proteínicos faltan en el líquido intersticial, por lo que deben ser
sustituidos por otros aniones (cloruro y bicarbonato) para mantener la
electroneutralidad.
La presión osmótica del espacio intersticial, que depende del número de
partículas disueltas de solutos, debe ser igual a la del plasma, salvo por la pre-
sión oncótica que ejercen las proteínas del plasma, la cual se encuentra equili-
brada por la presión hidrostática capilar.
Composición de los líquidos en los compartimentos or-
gánicos
En la composición electrolítica de los compartimentos existen ciertas dife-
rencias (Tablas 1.8, 1.9 y 1.10):
− En el CEC el catión principal es el sodio, y los aniones principales son el
cloruro y el bicarbonato. En el CIC, los iones principales son el potasio y el
fosfato, respectivamente, además de las proteínas.
− Entre el líquido intersticial y el intravascular, las diferencias principales están
determinadas por el contenido de proteínas plasmáticas.
Fernando Fernández Reverón 15
Tabla 1.8. Composición de sodio, potasio y cloro en los líquidos transcelulares*
Líquidos Sodio (mEq/L) Potasio (mEq/L) Cloro (mEq/L)
Saliva 33,1 ± 13,4 19,5 ± 3,4 33,9 ±10,2
Jugos gástricos 60,4 (9-116) 9,2 (0,5-32,5) 84 (7,8-154,5)
Líquido ileal 129,4 (105,4-43,7) 11,2 (5,9-29,3) 116,2 (90-136,4)
Líquido cecal 52,5 7,9 42,5
Jugo pancreático 141,1 (113-53) 4,6 (2,6-7,4) 76,6 (54,1-95,2)
Bilis 148,9 (131-64) 4,98 (2,6-12) 100,6 (89-117,6)
LCR 140 (130-50) 3,3 (2,7-39) 126,8 (115,5-132,4)
Sudor 45 (18-97) 4,5 (1-15) 57,5 (18-97)
Humor acuoso 143 (141-145) 4,7 107,9 (106,2-109,5)
*mEq 24 h.
Nota: Los valores entre paréntesis representan límites.
Tabla 1.9. Composición de los líquidos en los compartimentos orgánicos
 Líquido Líquido
Elementos Plasma intersticial intracelular
Cationes (mEq/L) Na+ 140 13 9
K+ 5 8 155
Ca++ 5 8 4
Mg++ 4 6 32
Total 154 160 200
Aniones Cl- 100 119 5
(meq/L) HCO
3
- 26 26 10
Proteínas 19 7 65
Ácidos orgánicos 6 6 —-
HPo
4
- 2 1 95
SO
4
- 1 1 25
Total 154 160 200
Tabla 1.10. Volumen total de las secreciones digestivas producidas por un adulto de tamaño
promedio en 24 h
Secreciones Volumen total (mL)
Saliva 1 500
Secreción gástrica 2 500
Bilis 500
Jugo pancreático 700
Mucosa intestinal 3 000
Sumatoria de los volúmenes totales 8 200
Volumen del plasma sanguíneo 3 600
16 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
Ingresos de agua: los requerimientos corporales
y el balance hídrico
Los requerimientos de agua corporal dependen de algunas variables tales
como:
− Gasto calórico.
− Pérdidas insensibles.
− Concentración de la orina.
En condiciones normales, los ingresos de agua proceden de tres fuentes:
− Ingestión de agua.
− Ingestión de alimentos líquidos (más de 90 % de agua).
− Alimentos sólidos (alrededor del 60-70 % de agua).
Existen tres métodos muy utilizados para medir las necesidades de agua y de
electrólitos de los niños: el peso, la superficie corporal (sc) y el gasto calórico
(GC). En condiciones basales, las necesidades calóricas en el niño son aproxi-
madamente 50-55 kcal/kg de peso/24 h; mientras que en el adulto esta cifra
disminuye a 25-30 kcal/kg/24 h (Tabla 1.11).
Tabla 1.11. Necesidades hídricas a diferentes pesos medios y edades
Edad Peso medio (kg) Agua total en 24 h (mL) Agua/kg de peso (mL)
3 días 3,0 250-300 80-100
10 días 3,2 400-500 125-150
3 meses 5,4 750-850 140-160
6 meses 7,3 950-1000 130/155
9 meses 8,6 1100-1250 125-145
1 año 9,5 1150-1300 120-135
2 años 11,8 1350-1500 115-125
4 años 16,2 1600-1800 100-110
6 años 20,0 1800-2000 90-100
10 años 28,7 2200-2700 70-85
14 años 45,0 2200-2700 50-60
18 años 54,0 2200-2700 40-50
En la tabla 1.12 pueden encontrarse algunas reglas para la conservación del
agua necesaria a partir del peso, la superficie corporal y el gasto calórico.
Fernando Fernández Reverón 17
Tabla 1.12. Bases clínicas del cálculo de las necesidades de agua (base de cálculo)
 Peso 1500 mL/m2sc/día Gasto calórico (150/mL/100/kcal/día)
Edad (años) mL/kg/día kg M2 kg kcal/kg/día
0 -1 90 3 0,2 RN* 45-50
1-5 70 10 0,49 3-10 80-60
5-8 60 15 0,64 10-15 65-45
8-11 50 25 0,95 15-25 50-40
11-14 40 35 1,23 25-35 40-35
60 1,60 35-60 35-30
70 1,70 60 + 30-25
*RN: Recién nacido.
Agua endógena
Es un producto final del metabolismo de los nutrientes. Se le designa como
agua del metabolismo o agua de oxidación (10 % del total).
Una dieta mixta aporta alrededor de 12 mL de agua por cada 100 kcal consu-
midas. Por cada milígramo (mg) de nutriente se forman:
− Proteínas: 4,1 kcal-0,41 mL de agua.
− Carbohidratos: 4,1 kcal-0,55 mL de agua.
− Lípidos: 9,3 kcal-1,07 mL de agua.
Balance de agua
Necesidades de agua:
− Adulto: 35 mL/kg/día.
− Niño: 50-60 mL/kg/día.
− Lactante: 150 mL/kg/día.
Una de las razones por la cual tanto el recién nacido como el niño tienen un
mayor recambio de agua total que el adulto, es el hecho de que son organismos
que están creciendo rápidamente, con un alto nivel de actividad metabólica.
Una segunda razón es que el área de la piel del niño es de dos a tres veces la de
un adulto, en proporción con el volumen de su líquido corporal. Recuérdese que
la piel y los pulmones son responsables de las pérdidas insensibles de agua
(Tabla 1.12), que serán, por lo tanto, mayores en el niño que en el adulto.
Talbot señala que el requerimiento hídrico en el primer año de vida se debe
calcular por kilogramo de peso. Sin embargo, se considera que un método más
exacto es calculando el agua a través del gasto calórico, como se puede apre-
ciar en la tabla 1.13.
18 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
En general, se considera que por cada 100 calorías metabolizadas se requie-
ren entre 110 y 150 mL de agua. En niños prescolares y escolares este cálculo
se realiza en base a la superficie corporal (sc) (1 500 mL/m2). Una forma
rápida para calcular el requerimiento de agua, y las necesidades de sodio y
potasio es la siguiente:
• Agua: 1 500 mL/m2 sc/día.
• Sodio (cloruro): 50 mEq/m2sc/día.
• Potasio: 40 mEq/m2 sc/día.
A continuación, en la tabla 1.14 se presentan los valores normales del balan-
ce hídrico en términos de ingresos y pérdidas de agua, según los requerimientos
de las diferentes edades.
Encondiciones anormales, las necesidades se incrementan por:
− Hiperventilación: incrementa las pérdidas insensibles en 100 mL por cada
cinco respiraciones en 24 h.
− Fiebre: incrementa las pérdidas insensibles entre 5 y 10 mL/kg/día por cada
grado de temperatura superior a 37 °C mantenido.
− Sudor: moderado = 500 mL.
Profuso = 2 000 mL.
Pérdidas medibles:
− Succión nasogástrica.
− Vómitos y diarreas.
− Lactante: puede ser hasta 100 mL/kg/día.
− Niño mayor: hasta 80 mL/kg/día.
− Adulto: hasta 80 mL/kg/día.
− Ileostomía: 500-2 000 mL/día.
− Ileostomía adaptada: alrededor de 400 mL/día.
− Colostomía: 300 mL/kg/día.
− Cecostomía: 40 mL/kg/día.
Tabla 1.13. Gasto usual de agua actual en mililitros por cada 100 kcal metabolizadas
Tipo de pérdida Gasto (mL/100 kcal)
Pérdidas insensibles
Pulmones 14
Piel 28
Sudor 20
Otras pérdidas
Heces 8
Orina 80
Total 150
Fernando Fernández Reverón 19
Un adulto joven, con buen estado de salud y función renal satisfactoria, pue-
de excretar, en 400 a 600 mL de orina en 24 h, todos los productos del metabo-
lismo que requieren eliminación renal. Si la función renal está alterada, necesitará
el doble o el triple, de acuerdo con el grado de alteración renal.
Los pulmones eliminan entre 500 y 700 mL diarios en forma de vapor de
agua. En pacientes polipneicos está pérdida puede alcanzar valores de en-
tre 1 000 y 2 000 mL/día.
Las pérdidas a través de la piel por perspiración insensible llegan a 300 mL/día.
En un día caluroso o en pacientes febriles puede incrementarse y alcanzar
los 1 500 mL. Por vía digestiva se pierden entre 100 y 200 mL/día.
Fórmulas para estimar las pérdidas de agua (balance):
− Agua fecal: 40 mL/1 000 calorías ingeridas. De 100-150 mL/día.
− Agua insensible:
• Pérdidas por vía respiratoria: 5 mL/kg/día.
• Pérdidas por la piel: 7 mL/kg/día
• Total: 12 mL/kg/día
Pérdidas facultativas (anormales):
− Hiperventilación: 150 mL/5 respiraciones/min por encima de la frecuencia
respiratoria normal (15 respiraciones/min, normal en el adulto).
− Por sudoración excesiva:
• Leve: 8 mL/kg/día (adultos: 500 mL/día).
• Moderada: 15 mL/kg/día (1 000 mL/día).
• Severa: 30 mL/kg/día (adultos 1 500-2 000 mL/día).
− Por fiebre persistente (mantenida por 24 h): 5 mL/1°C/kg/día.
− Agua endógena: 300 a 350 mL/día o 120 mL/1 000 cal gastadas.
− Agua de alimentos: 400 mL/1 000 cal ingeridas.
Tabla 1.14. Balance hídrico normal
 Lactantes (mL/kg/día) Niño mayor (mL/m2 sc/día) Adulto (mL/día)
Ingresos
Vía oral 130-140 1 000-1 600 1 700-2 700
Agua de oxidación 10-12 200 300
Total 130-140 1 200-1 800 2 000-3 000
Egresos
Pérdidas insensibles 45-55 600 900
Orina 50-80 600-1 200 1 200-2 000
Heces 5-10 77-100 100-150
Total 110-140 1 200-1 800 2 000-3 200
20 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
Fórmulas para el cálculo del peso en los niños
− Según las “reglas de Weech” (libras):
• De 3 a 12 meses: (edad en meses) + 11
• De 1 a 6 años: (años) x 5 + 17
• De 6 a 12 años: (años) x 7 + 5
• Según apoyo vital pediátrico a partir de los 6 años de edad:
Peso (kg) = 2 x (edad en años) (I)
Esta fórmula fue modificada por Luscombe y Owens, por subestimación en
el peso de los niños con necesidad de resucitación. Quedó entonces de esta
forma:
Peso (kg) = 3 x (edad) + 7 (en el niño entre 1-10 años) (II)
Fórmulas para el cálculo de la superficie corporal (m2):
− Determinación de la superficie corporal teniendo en cuenta el peso en kilo-
gramos:
1 a 5 kg: (0,05 x kg) + 0,05
6 a 10 kg: (0,04 x kg) + 0,10
11 a 20 kg: (0,03 x kg) + 0,20
21 a 40 kg: (0,02 x kg) + 0,40
41 a 70 kg: (0,02 x kg) + 0,40
− Fórmula según Costeff (relación peso/superficie corporal):
 1x peso en kg - 7
 Sc =
 peso en kg + 90
• Tabla de Dubois y Dubois. La tabla de Dubois y Dubois es la fórmula de
cálculo de superficie corporal (sc) más utilizada en nuestro medio. Se re-
presenta de la siguiente forma:
4 kg-0,25 m2 sc
10 kg-0,50 m2 sc
17 kg-0,75 m2 sc
27 kg-1 m2 sc
• Cálculo de la superficie corporal (sc) del adulto:
SC (m2) = 0,012 x peso en libras
Fernando Fernández Reverón 21
Definición y clasificación
Definición
Se considera como deshidratación la pérdida de agua y solutos disueltos (con-
centración de sodio en el líquido extracelular).
Clasificación
De acuerdo con el criterio anterior, la deshidratación se puede clasificar en
tres tipos:
− Isonatrémica o isotónica: pérdida de agua igual a la pérdida de solutos, la
natremía está entre 135 y 150 mEq/L.
− Hiponatrémica: pérdida de solutos mayor que la pérdida de agua, la natremia
está por debajo de 130 mEq/L.
− Hipernatrémica: pérdida de agua mayor que la pérdida de solutos, la natremía
está por encima de 150 mEq/L, aunque algunos consideran valores de 160 mEq/L.
En general, las causas de los estados de deshidratación (Tabla 2.1) obe-
decen a:
− Reducción de la ingesta de agua.
− Aumento de las pérdidas (con o sin el aporte de los requerimientos normales).
− Combinación de los anteriores.
Capítulo 2
DESHIDRATACIÓN
22 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
La intensidad o gravedad del desequilibrio dependerá de:
− Relación: volumen de las pérdidas/reservas corporales.
− Rapidez o velocidad de producción en la unidad de tiempo.
Constituye un axioma de la práctica clínica que la pérdida del peso que sufre
un individuo dentro de un período de 24 h se debe a causa de la deshidratación.
En toda deshidratación existen síntomas y signos comunes en cualquiera de
los tres tipos, a los que llamaremos universales. Sin embargo, algunos de ellos
se expresan con mayor o menor intensidad, e incluso aparecen otros que solo se
presentan en determinado tipo de deshidratación.
Algunos síntomas y signos establecen marcadas diferencias entre la deshi-
dratación intracelular y la extracelular. Entre los síntomas de deshidratación
intracelular se destaca la mayor toma sensorial, que con mucha frecuencia
hace plantear un síndrome neurológico infeccioso, la sed intensa, la marcada
sequedad de la mucosa y la oliguria precoz. Por otra parte, la deshidratación
extracelular se caracteriza por la instauración más rápida y frecuente del shock.
En las tablas 2.2, 2.3 y 2.4 se señalan los síntomas y signos universales, los
correspondientes a la deshidratación intracelular y los que se presentan en la
deshidratación del espacio extracelular, de forma general y para algunas edades.
El resto de las manifestaciones son muy similares a las del niño pequeño, con
las ventajas de la facilidad de la toma de la tensión arterial y las características
Tabla 2.1. Causas más frecuentes de los diferentes tipos de deshidratación
Isotónica Hipotónica Hipertónica
EDA (la más frecuente) EDA EDA (no frecuente)
Vómitos Cecostomía Déficit de ingestión de líquidos
en pacientes en coma
Fístulas intestinales Cecostomía Administración de fórmulas
concentradas
Aspiración intestinal Ileostomía Hiperventilación pulmonar
Estados de ayuno y la no Fístulas - Pérdidas por vía renal: diabe-
ingestión de líquidos en las tes insípida, uropatías
que las pérdidas no son obstructivas
exageradas - Pérdidas por la piel: sudora-
 ción profusa, fiebre
Aspiración gastrointestinal
Estados perdedores de sal:
- Síndrome adrenogenital
- Derivaciones urétero-arac-
 noideas en pacientes hidro-
 cefálicos
- Fibroquístico
- Estados cerebrales perdedores
 de sal
- Nefritis perdedora de
 sal
Fernando Fernández Reverón 23
Tabla 2.2. Signos y síntomas clínicos según tipo de deshidratación
Signos universales Intracelular Extracelular
Pérdida de la turgencia de la piel Pliegue cutáneo ausente o Pliegue cutáneo fino
acolchonado
Fontanela deprimida en el lactante Fontanela normal tensa Lengua seca
Globos oculareshundidos Signos neurológicos; Fontanela anterior y globos
irritabilidad o letargia que oculares muy hundidos
hacen sospechar un SNI
Mucosas secas Lengua muy seca, en “papel Extremidades flácidas
de lija”
Llanto sin lágrimas Sed intensa Piel fría y sudorosa
Orinas escasas y oscuras Oligoanuria Livedo reticularis o cianosis
Sed Signos de shock menos Sed
frecuentes
Alteraciones del sensorio Llenado capilar >2"
Taquicardia Pulsos débiles
Taquicardia
Hipotensión arterial y venosa
Disminución de la
diuresis, signos de shock pre-
coces y más frecuentes
de las últimas micciones, así como el hecho de que sobreviviría el doble del
tiempo a las pérdidas superiores que el niño pequeño no toleraría.
Exámenes de laboratorio
Los trastornos metabólicos del organismo deben ser evaluados a través del
juicio clínico, apoyados por las pruebas de laboratorio. Desde hace algunos años
se han desarrollados novedosas técnicas que permiten al médico estimar con
rapidez y seguridad las alteraciones de los electrólitos, sodio, cloro, potasio,
bicarbonato, pH, gases sanguíneos, urea, creatinina, glucemia y otros.
De acuerdo con la natremia, clásicamente la deshidratación se puede dife-
renciar en tres tipos (Tabla 2.5).
Tratamiento de la deshidratación
Tratamiento de la deshidratación en el niño
El cálculo de líquidos en la deshidratación en el niño depende del grado de
intensidad evaluado:
− Ligera: 2 000 mL/m² sc.
− Moderada: 2 400 mL/m² sc.
− Severa: 3 000 mL/m² sc.
24 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
Tabla 2.3. Signos clínicos de deshidratación en el lactante
Signos clínicos Ligera Moderada* Severa**
Actividad Normal Letárgico Letárgico a coma
Color Pálido Grisáceo Livedo reticularis -
cianosis
Diuresis Disminuida Oliguria Anuria
 (< 23 mL/kg/h) (<1 mL/kg/h)
Fontanela Plana Deprimida Hundida
Mucosas Secas Muy secas Agrietadas, “papel de
lija”
Turgencia piel Pliegue que regresa Pliegue que se Pliegue cutáneo en
lentamente mantiene más tiempo tienda de campaña
Pulso Normal o ligeramente Aumentado Taquicardia intensa
aumentado
Tensión arterial Normal Normal Disminuida
Pérdida de peso 5 % 10 % 15 %
* En la deshidratación hipernatrémica puede evolucionar solamente con signos clínicos moderados.
** En los casos con pérdida de peso del 20 %, el paciente está en shock hipovolémico.
Tabla 2.4. Cuadro clínico de la deshidratación en niños mayores
Evaluación Pérdida de peso aguda Síntomas y signos
Ligera 2 % Sensación de sed y sequedad en la boca
Moderada 3-6 % - Aumenta la sed y sequedad de la boca
- Hipotensión arterial
- Diuresis escasa
Severa Más del 6 % - Consciente pero temeroso y aprensivo
- Extremidades frías, pálidas, sudorosas,
 cianóticas- piel de dedos de manos y pies
 arrugada
- Puede experimentar calambres musculares
En los casos con deshidratación ligera o moderada, la administración de líqui-
dos se hará por vía intravenosa hasta que el estado del paciente permita la vía
oral. En pacientes con deshidratación severa, el cálculo de los líquidos a admi-
nistrar será de 3 000 mL/m2 de superficie corporal (sc).
Para el tratamiento, se establecen tres fases:
1. Primera fase. Reposición de la volemia. En esta etapa se debe reponer con
mayor urgencia el volumen circulatorio para impedir la aparición de shock
hipovolémico. Se deben administrar líquidos, a razón de 20-60 mL/kg en la
primera hora, de solución de Ringer lactato, solución de cloruro de sodio al
0,9 % o solución polielectrolítica (Anexo 8).
Fernando Fernández Reverón 25
2. Segunda fase. Se mantiene la hidratación. El paciente se evalúa integralmente
cada 5 a 15 min, procediendo a corregir el déficit hidroelectrolítico más las
pérdidas que sigan produciéndose. Se deben valorar y tratar otros trastornos
asociados, como las alteraciones del equilibrio ácido-base y de iones especí-
ficos como el calcio; y comenzar a reponer el déficit de potasio. La adminis-
tración de potasio debe hacerse de tal forma que la corrección a cifras nor-
males se logre en los dos primeros días. El tiempo de duración de esta fase
debe ser de alrededor de 8 h, para reponer la mitad del líquido estimado.
3. Tercera fase. Debe durar aproximadamente 16 h, con valoración estrecha
de posibles pérdidas adicionales como consecuencia de procesos patológicos
que puedan afectar las pérdidas insensibles de agua (fiebre, hiperventilación,
etc.), o las vinculadas con las necesidades de excreción renal, por defecto en
la concentración renal que exige más líquidos para reponer las pérdidas uri-
narias de agua.
Tratamiento del shock hipovolémico
En los pacientes con shock hipovolémico por pérdida de líquido o plasma,
debe realizarse la reposición de la volemia con cristaloides o coloides, a razón
Tabla 2.5. Alteraciones en los exámenes de laboratorio de los diferentes tipos de deshidratación
Isotónica Hipotónica* Hipertónica*
Ionograma: Ionograma: Ionograma:
Na+: 130-150 mEq/LCl-: variable Na+: ↓ 130 mEq/L Na+: ↑ 150 mEq/L
según causa.K+: disminuido Cl-: disminuido Cl-:elevado
K+: disminuido proporcionalmente
K+: disminuido
Hipocalcemia
Bicarbonato y BE ↓
pH en sangre ↓
Hemograma:
- Hto. y Hb aumentados por
 hemoconcentración Hemoconcentración Aumento del ácido láctico en
- Leucocitosis por descarga sangre
 adrenérgica
Osmolaridad:
290-310 mosm/L Osmolaridad ↓270 mosm/L Osmolaridad ↑ 310 mosm/L
Urea aumentada Urea elevada LCR: proteinorraquia
Orinas ácidas y concentradas Orinas ácidas, hipostenuria,
leucocituria
Densidad urinaria aumentada Densidad urinaria baja Densidad urinaria elevada
*En cualquier tipo de deshidratación pueden existir alteraciones del equilibrio ácido-base, pero
con mayor frecuencia en la hipotónica y la hipertónica.
26 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
de 60 mL/kg en la primera hora, pudiéndose llegar hasta 200 mL/kg en este
tiempo.
Para lograr esto, es necesario canalizar dos vías venosas, así como mantener
una constante vigilancia y monitorización de los signos vitales que, según su
importancia, pueden dividirse de la forma siguiente:
1. Necesarios:
a) Continuos:
− FR.
− FC.
− Temperatura diferencial.
− Pulsos centrales y periféricos.
− Estado de la conciencia.
− Oximetría (saturación).
b) Periódicos:
− Balance de entradas.
− Diuresis horaria y salidas.
− Gases arteriales.
− Hb y Hto.
− Ionograma.
− Glicemia.
− Creatinina.
− Osmolaridad.
− Coagulación
2. Deseables:
a) Presión venosa central.
b) Gasto cardiaco.
c) Presión capilar pulmonar.
d) Presión oncótica.
e) Lactoacidemia.
El paciente debe ser colocado en posición horizontal, mantener sus vías aé-
reas permeables y suministrar oxígeno. Deben establecerse medidas de control,
como el sondaje vesical y nasogástrico, y colocarlo en un ambiente neutro.
La administración de líquidos debe mantenerse hasta que aparezcan sínto-
mas y signos de recuperación, tales como:
− Recuperación del sensorio.
− Restablecimiento de pulsos periféricos (tibial y pedios).
− Pulsos centrales llenos y fuertes.
− Llene capilar menor de 2 s.
− Desaparición de la distermia.
− Disminución de la taquicardia.
− Recuperación de la tensión arterial.
Fernando Fernández Reverón 27
− Establecimiento de una frecuencia respiratoria dentro de límites normales.
− Desaparición de la cianosis.
− Oximetría de pulso: saturación > 92 %.
− Restablecimiento de la diuresis (≥ 1 mL/kg/h).
En estos pacientes es necesario el tratamiento de la acidosis metabólica acom-
pañante, de la anemia y otras alteraciones de la homeostasis.
El uso de drogas inotrópicas en este tipo de shock no constituye una indica-
ción obligada. Es recomendada su uso después de que la cantidad de líquido
administrada alcance los 40 a 60 mL/kg. Tanto la hipoxemia como la acidosis
presente en estos pacientes son factores que afectan la contractilidad miocárdica,
y pueden provocar un fallo de la bomba.
Las drogas inotrópicasmás utilizadas son:
− Dobutamina: 5-20 μg/kg/min.
− Dopamina: 5-10 μg/kg/min.
Ante un shock refractario (no con poca frecuencia), debe considerarse la
posibilidad de una sepsis asociada.
En la tabla 2.6 se presentan los efectos de la utilización tanto insuficiente
como excesiva de los elementos básicos para el tratamiento de los pacientes
deshidratados.
Tabla 2.6. Consecuencias de la insuficiente y excesiva utilización de los elementos básicos en el
tratamiento de la deshidratación
Elemento Administración insuficiente Administración excesiva
Agua - Hemoconcentración - Hemodilución, poliuria
- Sed, oliguria, fiebre - Hipertensión
- Pulmón: murmullo vesicular sin - Insuficiencia cardiaca
 signos de humedad - Astenia, convulsiones
- No hepatomegalia - Estertores húmedos
- Taquicardia, colapso circulatorio - Hepatomegalia de bordes romos
- Ritmo de “galope”, coma
Sodio - Signo del pliegue mantenido - Edema
- Colapso no reducido - Tendencia a depleción de potasio
Potasio - Hipopotasemia - Hiperpotasemia
- Alcalosis - Astenia
- Apatía, astenia - Onda T picuda en ECG
- Onda U en ECG - Parada cardiaca
- Íleo paralítico
Glucosa - Cetosis - Hiperglucemia, glucosuria
- Hipercatabolismo proteico - Insuficiencia hepática
- Tendencia a nuevas pérdidas - Muerte
 hidrosalinas
28 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
Tratamiento de la deshidratación severa sin shock
en el niño con enfermedad diarreica aguda
Para la realización de este tratamiento, se debe calcular la cantidad de líquido
a administrar por vía intravenosa, a razón de 100 mL/kg de solución de Ringer
lactato, o cloruro de sodio al 0,9 % más potasio, de la forma siguiente:
− Menores de 12 meses:
• 30 mL/kg de peso en 1 h.
• Seguir después con 70 mL/kg en 5 h.
− Mayores de 12 meses:
• 30 mL/kg de peso en 30 min.
• Seguir después con 70 mL/kg en 2½ h.
En el caso de un niño desnutrido con diarreas, es necesario administrar los
líquidos a razón de 15 mL/kg durante 1 h, preferentemente de soluciones dilui-
das a la mitad con dextrosa al 5 %.
Los signos de deshidratación deben ser evaluados cada 15 min; si no hay mejo-
ría, repetir la infusión de líquidos a 15 mL/ kg en 1 h, agregándole a la solución de 3
a 4 mEq/kg/día de potasio, y magnesio a razón de 0,4 a 0,6 mEq/kg/día.
Si se aprecia mejoría, rápidamente se ha de comenzar la rehidratación oral
con soluciones a 5 mL/kg/h para 2 h, subdividiéndola para ofrecerla cada 30 min.
Después, se sigue a 10 mL/kg de las mismas soluciones por vía oral, para las
próximas 6 h.
Soluciones a utilizar en el niño desnutrido:
− Solución de Ringer lactato A partes iguales
Solución de dextrosa al 5 %
− Solución de Darrow (Anexo 6) A partes iguales
Solución de dextrosa al 5 %
− Solución de cloruro de sodio al l 0,9 % A partes iguales
Solución de dextrosa al 5 %
Para el tratamiento de la deshidratación con shock en el niño con EDA,
remitirse al apartado Manejo del shock hipovolémico.
Manejo de los líquidos en la cetoacidosis diabética
en el niño
La cetoacidosis diabética es una causa frecuente de ingresos en las unidades
de cuidados intensivos pediátricos. Por esta razón, se incluye es este texto el
manejo de los líquidos en los pacientes que sufren esta condición.
Fernando Fernández Reverón 29
Hidratación:
− Con shock:
• Solución de cloruro de sodio al 0,9 % a razón de 10-20 mL/kg en 1 h.
Pueden utilizarse coloides.
• Se puede repetir hasta corregir alteraciones hemodinámicas.
− Sin shock:
• Primera y segunda horas: 400 mL/m² sc, de solución de cloro sodio al
0,9 %. No pasar de 500 mL/h.
• Siguientes 22 h:
3 000 mL/m² sc.
Solución de NaCl 0,9 %: 1 parte.
Dextrosa 5 %: 1 parte.
Potasio: 40 mEq/L (5-7 mEq/kg).
Monitorizar el potasio sérico y el ECG.<
Con posterioridad, es necesario pasar lo más rápidamente posible a la admi-
nistración de líquidos por vía oral.
El bicarbonato solo debe usarse si el pH es ≤ 7,10. Si está indicado su uso,
hay que corregir parcialmente el déficit, un tercio en 1 h; lentamente, nunca en
bolo intravenoso. Para esto, es posible emplear la siguiente fórmula:
0,1 mEq/kg/BE
Para monitorizar la concentración de sodio, se usa la fórmula de sodio
corregido:
 1,6
Na + plasmático + (glucemia - 100) x
 100
Métodos simples para el cálculo de las pérdidas hídricas
en el adulto
Método 1:
− Si está presente la sed, pero son mínimos otros signos clínicos, se puede
presumir que el déficit hídrico es de alrededor del 2 % del peso corporal. Así,
en un paciente de 70 kg el déficit hídrico sería aproximadamente de 1 400 mL.
− Si el paciente ha estado 3 o 4 días sin beber agua y existe una sed intensa,
con boca seca y oliguria, el déficit de agua será aproximadamente del 6 %
del peso corporal. Para un paciente de 70 kg, el déficit hídrico sería aproxi-
madamente de 4 200 mL.
30 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
− Presentes los signos anteriores, si existe además marcada debilidad física y
graves cambios mentales (confusión o delirio), el déficit hídrico será del 7 al
14 % del peso corporal. Para un paciente de 70 kg, la pérdida sería aproxi-
madamente de 5 a 10 L.
Método 2:
− Si el paciente ha sido controlado diariamente desde el punto de vista ponderal
y se sabe, por ejemplo, que ha perdido 4 kg de peso durante un período
agudo de desecación, el déficit hídrico será aproximadamente de 4 000 mL,
o sea, de 4 L.
− Se basa en el hecho de que la concentración de sodio plasmático varía
inversamente en relación con el volumen del agua extracelular. Se presume,
sin embargo, que solamente el agua se ha perdido, y que el contenido de
sodio del organismo ha permanecido inalterable. Para este método se utiliza
la fórmula siguiente :
Na2 x VAC2 = Na1 x VAC1
Na1. Representa la concentración original o normal de sodio plasmático,
considerando a 140 mEq/L, que es la mediana de las cifras normales de
sodio plasmático (135-145 mEq/L).
Na2. Concentración de sodio plasmático presente.
VAC1. Representa el volumen original del agua corporal. Este volumen
representa el 60 % del peso corporal de un hombre, y el 50 % del de una
mujer.
VAC2. Volumen de agua presente.
La pérdida de agua sería, por lo tanto, igual a VAC1-VAC2.
Ejemplo. Hombre de 70 kg de peso; concentración de sodio plasmático pre-
sente 162 mEq/L:
 Na2 x VAC2 = Na1 x VAC1
 162 x Y = 140 x 42
 140 x 42
 Y = = 36 L
 162
 42-36 = 6 L
Este último valor representa la pérdida de agua en el paciente.
En el adulto, después de calcular el déficit de agua, para su reposición se
utilizan usualmente las soluciones de cloruro de sodio al 0,9 % o Ringer lactato.
A la pérdida de líquido calculado hay que añadir lo que corresponde a las pérdi-
das obligadas (orina y pérdidas insensibles), que pueden estar aumentadas por
Fernando Fernández Reverón 31
causas como fiebre, sudoración profusa e hiperventilación. Se tendrá en cuenta
también el líquido que se pierde en el transcurso de la rehidratación por vómitos,
diarreas, aspiración gastrointestinal, fístulas, etc.
El ritmo de administración dependerá del grado de deshidratación, del estado
clínico del paciente y de la evaluación de los parámetros vitales: estado de
conciencia, FC, TA, presión venosa central (PVC), diuresis horaria, gases san-
guíneos, ionograma; y, cuando esté disponible, la utilización de la presión pulmonar
en cuña, sobre todo en el shock hipovolémico. En este será necesario evaluar
de forma comparativa el déficit de volumen y la eficacia de la bomba cardiaca,
administrando cantidades limitadas de fluidos a razón de 50 a 200 mL de solu-
ciones cristaloides o coloides, de manera sistemática.
El control se realiza con determinaciones depresión capilar pulmonar o PVC,
en forma seriada, cada 10 min.
También es necesario valorar el estado nutricional del paciente, el sexo, la
edad y la presencia de enfermedades crónicas (comorbilidad), cardiopatía
isquémica, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, hepática, entre otros.
El tiempo para la rehidratación de un adulto debe basarse en los aspectos ya
señalados. Algunos especialistas recomiendan corregir las pérdidas de agua en
un período de 2 días. La mitad del volumen necesario puede darse el primer día;
la tasa de administración será de 120 a 1 000 mL/h.
Un indicador de una correcta hidratación es la simple medida de la natremia.
El paciente correctamente hidratado mantendrá una concentración de sodio
sérico entre 132 y 142 mEq/L. Un nivel por debajo de estos límites es indicativo
de sobrehidratación, sobre todo con soluciones libres de sodio; mientras que la
hipernatremia señala la necesidad de un suplemento de agua libre.
32 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
En este capítulo se expondrán las manifestaciones en las alteraciones de los
distintos iones, ya sean específicos o divalentes.
Iones específicos:
− Sodio.
− Potasio.
Iones divalentes:
− Calcio.
− Magnesio.
 Sodio
Las alteraciones del sodio son frecuentes en los pacientes graves y críticos,
ingresados en las unidades de cuidados intensivos.
El sodio es el catión más abundante en el organismo y el principal en el
compartimento extracelular (CEC), con valores normales que oscilan entre 135-
150 mEq/ L.
La homeostasis del sodio está influenciada por la ingestión a través de los
alimentos, la absorción intestinal, la excreción urinaria y el transporte activo
entre el compartimento intracelular (CIC) y el CEC. Después de la ingestión, la
absorción del sodio se realiza en todo el tracto gastrointestinal, aunque
mínimamente en el estómago y en máximo grado en el duodeno, por medio del
sistema ATPasa. Este sistema facilita, a través de una enzima, el movimiento
del sodio por una proteína transportadora que acopla el sodio a la glucosa. El
mecanismo de transporte se incrementa por acción de la aldosterona y la
desoxicorticosterona (DOCA).
Capítulo 3
ALTERACIONES DE LOS IONES
Fernando Fernández Reverón 33
Después de la absorción, el sodio penetra en la circulación, donde se encuen-
tra en forma de cloruro de sodio.
El sodio sérico es filtrado constantemente en el glomérulo, y entre 50 y 75 %
es reabsorbido en los túbulos renales.
Hipernatremia
Se considera que existe una hipernatremia cuando el sodio sérico es superior
a 150 mEq/L e hiponatremia cuando es inferior a 135 mEq/L. Las consecuen-
cias de la hipernatremia suelen ser graves cuando la natremia está por encima
de 170 mEq/L, y si la presentación es de forma aguda.
La hipernatremia (Tabla 3.1) puede ser producida por:
− Déficit o pérdida de agua sola y/o de líquido hipotónico.
− Por exceso de sodio.
Tabla 3.1. Causas de hipernatremia
Por pérdida de agua o líquido hipotónico Exceso de sodio
Pérdida renal: Casi siempre de causa accidental
- Diabetes insípida central o nefrogénica o iatrogénica:
- Diabetes mellitus - Fórmulas de leche inadecuadas
- Diuréticos osmóticos (manitol) - Error en usar sal por azúcar
Pérdida por la piel: - Fórmulas de hidratación oral o parenteral
- Sudoración profusa con exceso de sodio
- Incremento de las pérdidas insensibles: - Excesiva administración de bicarbonato
 estados febriles de sodio en el tratamiento de la acidosis
Pérdidas por la respiración: metabólica o respiratoria en las maniobras
- Hiperventilación espontánea provocada de resucitación
 por tratamiento con ventilación mecánica - Ingestión de agua de mar (480 mEq/L de
sodio)
 hidratando de manera insuficiente - Exceso de mineral y/o glucocorticoides
- Pérdida por vía gastrointestinal - Eméticos o enemas con exceso de sodio
- EDA en niños asociada a factores - Hipernatremia esencial
 contribuyentes como hiperventilación, fiebre - Aportes intencionados de sal: síndrome de
 (deshidratación hipernatrémica) Munchausen por poder (proximidad)
Otras:
- Acceso inadecuado o no disponibilidad de agua
 potable
- Trastornos de la deglución
- Adipsia primaria o secundaria a trastornos
 hipotalámicos de naturaleza tumoral, inflama-
 torios, degenerativos, traumáticos, hidrocefalia,
 aneurismas de la arteria cerebral anterior
- Pérdida de líquido durante diálisis
34 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
Cuadro clínico
La hipernatremia puede cursar con aumento del volumen de agua corporal
total. Los síntomas y signos clínicos se caracterizan por:
− Signos neurológicos: irritabilidad, hipertonía, hiperreflexia osteotendinosa,
convulsiones y coma.
− Alteraciones hemodinámicas: hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca
congestiva.
− Edema agudo del pulmón.
− Otros síntomas: sed intensa, llanto chillón (en los niños).
En los pacientes con hipernatremia y disminución del volumen de agua cor-
poral total (deshidratación hipertónica), las manifestaciones clínicas que predo-
minan son:
− Deshidratación celular, caracterizada por: sed intensa, mucosas secas, len-
gua seca en “papel de lija”, ausencia; fiebre de origen central.
− Manifestaciones neurológicas iguales a las descritas en cuadro clínico ante-
rior. En el niño con fontanela abierta, esta puede estar tensa, abombada y
semejar una infección del SNC. Pueden presentarse hemorragias intracranea-
les subaracnoideas y parenquimatosas.
Hipernatremia en la unidad de terapia intensiva (UTI)
Factores de riesgo:
− Intubación con alteraciones de la conciencia.
− Enfermedades de base (sepsis, hipovolemia), que producen un aumento en
la pérdida de agua con impedimento a la conservación renal de agua.
− Requerimientos de grandes cantidades de líquidos isotónicos o discretamen-
te hipertónicos.
− No aporte adecuado de agua libre de sodio.
Factores de riesgo en el niño para la producción de hipernatremia:
− Recién nacido pretérmino, de bajo peso al nacer.
− Lactante menor de 6 meses.
− Obesidad.
− Anorexia, vómitos, restricción de la ingesta de agua.
− Hipertermia, hiperventilación y ambientes muy secos y húmedos.
Exámenes de laboratorio
− Ionograma:
• Sodio: >150 mEq/L.
• Cloro: elevado.
Fernando Fernández Reverón 35
• Potasio: variable.
• Acidosis metabólica frecuente.
• Osmolaridad plasmática > 300 mosm/L.
• Urea elevada.
2. Hiperglucemia frecuente: por cada 100 mg/dL de aumento de la glucemia,
el sodio sérico desciende de 1,6 a 1,8 mEq/L por dilución, lo que determina
que una hiperglucemia frente a una natremia normal indica, en realidad,
una hipernatremia potencial, que volverá a la normalidad al corregirse el
aumento de la glucemia.
3. Sodio urinario bajo <10 a 20 mEq/L.
Tratamiento de los estados hipernatrémicos
Para la resolución de las causas básicas que la originan, se recomiendan las
siguientes medidas generales.
En los procesos por falta de ingestión de agua y sintomatología leve, es reco-
mendable la administración de agua o dextrosa al 5 %, preferiblemente por vía
oral. En el caso de que la situación no lo permita, se utilizará la vía parenteral.
Como regla general, no se recomienda la rehidratación rápida, y de esta forma
lograr una disminución de la natremia a razón de 1 mEq/L/h o 10 mEq/L/día.
En el caso de hipernatremia con contracción de volumen (deshidratación
hipertónica), deben seguirse las mismas reglas en cuanto a la disminución del
sodio sérico, ya señaladas. La mayor parte de los estudios realizados indican
que la composición del líquido rehidratante no es tan importante como el segui-
miento cuidadoso de un restablecimiento lento y gradual del déficit en un plazo
de 36 a 48 h, y algunos consideran hasta en 72 h.
 En los casos con compromiso hemodinámico, se debe restaurar el volumen
con cristaloides o coloides. Finberg recomienda para estos casos utilizar en el
niño solución de cloruro de sodio al 0,45 %, a razón de 25-50 mL/kg durante 4 a 5 h,
hasta que se restablezca la diuresis,y después continuar con una solución de
dextrosa al 5 %, con 25 a 40 mEq/L de cloruro de sodio, añadiéndole 25 o
30 mEq/L de potasio y 10 mEq/L de bicarbonato, y administrarla a 8 mL/kg/h.
Deben añadirse las pérdidas recurrentes por vómitos, diarreas y otras vías.
En el adulto, el compromiso hemodinámico se trata con cristaloides o coloides
para conseguir restaurar rápidamente la volemia, preferible con una solución
inicial de cloruro de sodio al 0,45 % para evitar la hipernatremia o, en forma
concomitante, una disminución brusca del sodio sérico. Posteriormente, se de-
ben reemplazar las pérdidas calculadas, 50 % en las primeras 12 h y el resto en
periodo de 24 a 36 h.
Para el cálculo del déficit de agua se puede utilizar la fórmula siguiente:
Déficit acuoso (litros) = volumen de agua corporal-agua corporal medida
36 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
 En el niño se puede calcular de la forma:
0,6 x peso en kg x osmolaridad plasmática
 - 0,6 x peso en kg
Osmolaridad plasmática = 290
Ejemplo: Un niño de 10 kg de peso con un Na+ de 160 mEq/L y una
osmolaridad de 340 mosm/L.
 0,6 x 10 x 340
Déficit acuoso = 0,6 x 10
 290
 Déficit de agua = 1 000 mL
Tanto en el niño como en el adulto se puede utilizar otras fórmulas, como la
siguiente:
 Déficit de agua = 0,6 x peso en Kg x (1 - )
En el adulto, el porcentaje de agua puede calcularse en 0,4 a 0,5 del peso
corporal. Las pérdidas relacionadas, insensibles y renales, que ocurren durante
el periodo de rehidratación, también deben ser reemplazadas. En todos los ca-
sos, independientemente de la edad, debe vigilarse el sodio sérico periódica-
mente cada 4 a 6 h.
Hipernatremia por ganancia de sal
La consecuencia fisiológica y clínica de la carga aguda de sodio es la salida
de agua de las células para mantener el equilibrio osmótico y volumen del CEC,
lo que produce una deshidratación celular. La ampliación consecuente del volu-
men extracelular puede ser de gravedad suficiente como para producir edema
pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, edema cerebral, convulsiones y coma.
El tratamiento a este problema consiste en la administración de diuréticos del
tipo de la furosemida, a razón de 0,5 a 1 mg/kg/dosis en bolo o en perfusión.
Este diurético puede asociarse a un inhibidor de la aldosterona para inducir la
eliminación de agua y sodio, restituyendo las pérdidas urinarias. Sin embargo, la
alternativa más efectiva en el manejo de estos pacientes, tanto adultos como
niños, son los métodos dialíticos.
En niños con un sodio sérico mayor de 170 mEq/L, o los menores de dos
meses con limitación en la capacidad renal para la eliminación de sodio (sodio
urinario <40 mEq/L), debe acudirse a una diálisis peritoneal (DP) más
 140
sodio sérico
Fernando Fernández Reverón 37
rehidratación intravenosa, para prevenir riesgos neurológicos, renales y de la
coagulación. El líquido de la DP debe tener una composición especial, que se
debe programar como sigue:
 Na+ plasmático-140
 Na+ =
 3
En el caso particular del adulto, se puede seguir el esquema terapéutico que
se presenta en la tabla 3.2.
Al añadir sales de potasio a la solución que se va administrar, es necesario
tener en cuenta el incremento de la osmolaridad. Si se agrega 40 mEq/L a una
solución de cloruro de sodio al 0,25 % (suero fisiológico diluido al cuarto), se
eleva la osmolaridad equivalente a una solución al 0,45 %.
La osmolaridad de la dextrosa al 5 % (isoosmótica) no es importante, pues es
equivalente a la administración de agua libre (hipotónica). Solo en el caso del
uso concomitante de insulina, puede aportar osmolaridad.
Tabla 3.2. Tratamiento de la hipernatremia en el adulto
 Concentración de Distribución
Solución Indicaciones sodio (mEq/L) CEC (%)
Dextrosa al 5 % Hipernatremia debida a pérdida 0 40
pura de agua libre y sin descom-
pensación hemodinámica
1000 mL de solución Depleción de sodio (diarreas, 34 55
de NaCl al 0,9 % vómitos, o uso de diuréticos).
diluida al cuarto (0,25 %) Para administrar 110 mL/h de
agua libre, la velocidad de infusión
debe ser de 150 mL/h
1000 mL de solución de Es la más frecuentemente utilizada. 77 73
NaCl al 0,9 % diluida al Puede obtenerse agregando 11 mL
medio (0,45 %) de NaCl al 20 % por cada 500 mL
de agua destilada. Para administrar
50 mL/h de agua libre, la velocidad
de infusión debe ser de 100 mL/h
Solución fisiológica Usar inicialmente en pacientes hipo- 154 100
tensos (en esos cuadros la restauración
de la perfusión tisular es el objetivo
principal). Esta solución puede
disminuir la [Na] sérica ya que es
hipoosmolar respecto a la osmola-
ridad plasmática del paciente
hipernatrémico
Ringer lactato Indicado en quemados y pacientes 130 97
con diarreas con acidosis metabólica
asociada
38 Alteraciones de los equilibrios hidromineral y ácido-base
Tratamiento de la diabetes insípida en el niño
El niño con diabetes insípida (DI) (Tabla 3.3), que se encuentra en la unidad
de terapia intensiva pediátrica (UTIP):
Fase aguda:
− Sin shock, deshidratación: 4 mL/kg/h, vía oral.
− Con shock, deshidratación: 20 mL/kg de solución salina o Ringer.
Después de la recuperación del estado de shock, seguir con el tratamiento
de la deshidratación hipernatrémica.
Tabla 3.3. Causas de diabetes insípida (DI)
Central o neurogénica Nefrogénica
- Idiopática - Congénita (recesiva ligada al cromosoma X)
- Familiar Enfermedades renales:
- Tumores supra e infraselares Uropatía obstructiva
 (craneofaringioma, pinealoma) Enfermedad medular quística
- Trauma craneal Nefropatía por reflujo
- Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis), Enfermedad poliquística
 tuberculosis, enfermedad de Wegener - Enfermedad sistémica con participación renal:
- Hemorragias cerebrales Anemia drepanocítica
- Infecciones del SNC Sarcoidosis
- Muerte encefálica Amiloidosis
- Encefalopatía hipóxico-isquémica - Drogas: aminoglucósidos, anfotericina B,
 -Posreanimación cardiopulmonar fenitoína, litio, manitol, rifampicina, meticilina,
- Labio leporino y paladar hendido furosemida
- Alteraciones electrolíticas
Hipopotasemia
Hipocalcemia
Hipercalciuria
Se le ha de medir al paciente la diuresis horaria; y se debe vigilar el sodio
sérico cada 2 a 4 h, la densidad urinaria y la osmolaridad plasmática y urinaria,
evitando cambios bruscos en la primera.
Tratamiento farmacológico (Tabla 3.4):
Desmopresina: 0,025 μg/kg, cada 8 a 12 h, vía IV (máximo 1 mg/dosis). En
casos críticos, bajo control de los exámenes complementarios. Se puede usar
por vía subcutánea la misma dosis (no útil en los casos con trastornos en la
perfusión tisular).
Si no hay respuesta en 30 a 60 min, se debe repetir la dosis para mantener la
normalidad de los parámetros siguientes:
− Diuresis: < de 4 mL/kg/h.
− Densidad urinaria: >1 005.
Fernando Fernández Reverón 39
− Sodio sérico: <150 mEq/L (evitar la hiponatremia).
− Osmolaridad plasmática y urinaria en límites normales.
Las dosis posteriores deben adecuarse a la normalidad de:
− Diuresis.
− Densidad urinaria.
− Sodio sérico: <150 mEq/L (evitar la hiponatremia).
− Osmolaridad plasmática y urinaria dentro de límites normales.
Tabla 3.4. Tratamiento farmacológico
Agente Presentación Vía Dosis Frecuencia Comentario
Vasopresina
acuosa 20 U*/mL IV, SC, IM 2-20 U Cada 4-6 h Vía de elección
IV. Se recomienda
comenzar con
2 U IV
Desmopresina 89 μg/mL, Intranasal 10 μg 1-2 veces al día Tratamiento de
cada 0,1 mL elección
= 10 μg
Desmopresina 0,4 μg/mL EV, SC, IM 0,5-1μg Cada 12-24