8. Enfermedades de la Pleura- Derrame Pleural y Neumotorax

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ENFERMEDADES DE LA PLEURA: DERRAME PLEURAL Y NEUMOTÓRAX
Repaso a manera de resumen: Existen 2 pleuras; La pleura parietal y la pleura visceral, esta última es la que cubre el parénquima pulmonar; y la parietal es la que cubre la parte interna de la caja torácica, el borde superior de ambos diafragmas y la cara medial del mediastino, además es la que posee las terminaciones nerviosas sensitivas (nervios intercostales) que son las que producen el dolor. Así que cuando el paciente manifiesta el dolor, no es el pulmón, lo que duele es la PLEURA PARIETAL.
Espacio entre ambas pleuras = espacio pleural. El espacio pleural lo conseguirán en las literaturas como un espacio virtual, ya no es considerado de esa manera, es un espacio real. 
Además, a manera de repaso la cantidad de líquido que existe en el espacio pleural es de 7 a 14 cc. Hay una producción y una absorción de dicho líquido. ¿Para que existe este líquido pleural? Para evitar que ambas pleuras se friccionen entre sí, evita que ellas rocen (las lubrica), y también para el fuelle de la ventilacion, para la mecánica ventilatoria. Cuando se alteran entre si los mecanismos de la producción (aumento) de líquido o disminución en la absorción, ocurre la acumulación anormal de líquido pleural en el espacio pleural llamado DERRAME PLEURAL. 
¿Cuál es la producción normal de líquido en el espacio pleural? 0,1 a 0,2 cc/kg/peso/hora. Es la producción diaria
Para que haya una alteración y obliteración del ángulo costofrénico posterior que es el de más declive observado en la Rx de tórax debe existir entre 75 – 175 cc en el espacio pleural (otras literaturas hablan de 150 cc), POR DEBAJO NO HAY ALTERACIONES. Y para que ustedes puedan evidenciar a nivel del examen físico debe existir líquido por encima de 300 cc en dicho espacio pleural, si está por debajo de esta cantidad usted puede auscultar la cavidad torácica normal, sin embargo el px tendrá clínica de derrame. 
Algo muy importante que deben saber es que el líquido pleural es un ULTRAFILTRADO DEL PLASMA el cual es acelular e incoloro.
FISIOPATOLOGÍA DEL DERRAME PLEURAL
Existe el llamado mecanismo de Starling donde va haber una interacción entre la producción y la absorción. Lo que más interactúa acá: la presión oncótica atrae líquido hacia la luz de los vasos, mientras que la presión hidrostática lo desplaza desde el espacio intersticial y linfático hacia el espacio pleural, cuando estas fuerzas se alteran (cuando hay un desequilibro) es cuando ocurre la acumulación anormal del líquido produciendo el derrame pleural. Ocurriendo entonces dos variantes o una u otra:
1. AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN DE LÍQUIDO
· Aumento de la permeabilidad en la microcirculación (capilar) pulmonar En casos de infección, debido a la producción de anafilotoxinas que son producidas por los inmunocomplejos los cuales son fagocitados por polimorfonucleares y macrófagos de la circulación pulmonar. Causas que me ocasionan esta patología son las infecciones como las neumonías, las TBC o neoplasias.
· Aumento de la presión intravascular - Aumento de la presión hidrostática Porque aumenta la presión de los capilares pulmonares siendo la causa más común y muy frecuente la insuficiencia cardiaca, también se da por el taponamiento cardiaco.
· Disminución de la presión oncótica de la microcirculación pulmonar Siendo patologías las causantes como cirrosis hepática, hipoalbuminemia, síndrome nefrótico y desnutrición.
· Disminución de la presión del espacio pleural En que caso vamos a ver esto en atelectasias pulmonares.
2. DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN 
· Obstrucción del drenaje linfático ocasionado por tumores, adenopatías (linfomas), ganglios a nivel del conducto torácico.
· Elevación de la presión venosa sistémica siendo las causas el síndrome de la vena cava superior y la insuficiencia ventricular derecha.
CLÍNICA DEL DERRAME PLEURAL
Primero va a depender de la CAUSA y del grado de instauración. Porque si el derrame es agudo, la clínica predominante es la Disnea de aparición abrupta, depende directamente de la causa. 
· Si es de origen infeccioso. Neumonía (complicada con derrame): Es agudo (5-7 días); el px te refiere fiebre, malestar general, hiporexia, escalofríos, tos con expectoración verdosa, amarillosa, mucopurulenta, herrumbrosa, hemoptoica. TBC pleural (por enfermedad oportunista) (subaguda o crónica, más de 2 o 3 semanas hasta 1-2 meses, lo llamamos síndrome febril prolongado, fiebre de predominio vespertino, con pérdida de peso, hiporexia, tos con expectoración hemoptoica o seca).
· Si es de origen cardiovascular (IC), el px puede cursar con antecedentes de HTA, edema en MI en forma ascendente hasta llegar a anasarca, tos seca y si el px está en edema agudo de pulmón es asalmonada (ustedes la llaman hemoptoíca). Tendrá un derrame pleural, en alas de mariposa y luego se compromete bibasalmente (semestre pasado).
· Si es de origen renal, el px parte de una disnea progresiva (de grandes-medianos-pequeños esfuerzos) y refieren ortopnea, no toleran el decúbito. El px cardiovascular tiene el mismo patrón de disnea.
· Si es de origen granulomatoso, por ejemplo, una TB pleural; la tos es seca, la disnea es progresiva no es tan aguda se cataloga de medianos a pequeños esfuerzos, la fiebre es a predominio vespertino, va a haber pérdida de peso (marcada >10 kilos en una evolución de 3 meses). Además, el paciente tiene antecedentes de contacto y el grado de desnutrición.
· Si es de origen neoplásico, disnea progresiva subaguda o crónica, cursa con pérdida de peso, hiporexia, pudiese tener un síndrome febril prolongado por encima de 21 días. Son px que tienen tiempo de evolución. 
DOLOR PLEURÍTICO: el paciente refiere dolor descrito en punta de costado bien sea derecho izquierdo dependiendo en donde este el derrame. Lo más identificable de este dolor es cuando el paciente inspira profundamente y de repente frena quejándose del dolor, es decir, que se exacerba en inspiración profunda. CONCLUSIÓN: DOLOR TIPO PUNTA DE COSTADO QUE SE EXACERBA CON INSPIRACIÓN PROFUNDA. Repito, la clínica va a depender de lo que me esté ocasionando si es aguda, subaguda o crónica. 
EXAMEN FÍSICO 
· A la inspección: 
· Si la disnea es aguda, el derrame es agudo y es masivo, uso de los músculos accesorios, asimetría de tórax del lado donde está ubicado el derrame habiendo una hipoexpansibilidad del tórax afecto. Siendo la clínica más aparatosa. Además: el px está taquipneico, taquicárdico, hipotenso, diaforesis, no tolera el decúbito.
· Si es subaguda o crónica, el paciente llega con un derrame leve o moderado, pudiera haber aumento de la frecuencia cardiaca consecuencia del proceso que lleva el paciente, aumento de la frecuencia respiratoria ya que es por eso que te consulta, pero lo relevante es la hipoexpansibilidad en la zona afecta, aunque tolera ciertamente el decúbito. 
· A la palpación: primero corroborar que existe la hipoexpansibilidad, segundo las vibraciones vocales abolidas o bueno también que a veces me ponen que francamente disminuidas.
· A la percusión: MATIDEZ.
· A la auscultación: ruidos respiratorios abolidos o disminuidos en hemitórax afecto o ambos hemitórax. Cuando el derrame es leve o moderado que queda libre la parte superior ustedes escuchan egofonía y broncofonía por encima del derrame. Si es de origen infeccioso por encima del derrame voy a escuchar el ruido respiratorio normal. ¿Cuándo se ausculta el frote pleural? Cuando se está instalando el derrame pleural, y es muy dificil de escuchar porque cuando el px llega a emergencia ya tiene el derrame instaurado.
· *Broncofonía: Es el aumento de la resonancia de la voz pero sin mayor nitidez.
· *Egofonía o voz de cabra o voz pleurítica: la voz tiene un carácter tembloroso (como si se hablara apretando la nariz con los dedos).
Tengo clínica, antecedentes, sospecha de un derrame pleural pido Rx de tórax.
¿QUÉ PUEDO EVIDENCIAR EN LA RX DE TÓRAX?
Una RADIOOPACIDAD HOMOGÉNEA (se que es homogénea porque tiene la misma densidad que la silueta cardiaca), que no tiene broncograma aéreo en su interiory tiene una concavidad superior que es la que describe la línea de Ellis-Damoiseau. Oblitera ambos ángulos cardio y costo frénico (del lado afectado), en este caso se describe la placa como una radio opacidad homogénea que ocupa (campos superior, medio o inferior) aquí será el tercio inferior del hemitórax izquierdo, oblitera ambos senos, subjetivo de derrame pleural.
Hay algo que se llama el Signo de la silueta que es cuando dos estructuras de la misma densidad están en el mismo plano y cuando se ponen en contacto se forma una sola unidad, sus contornos se borran. En este caso ustedes se darán cuenta que si les digo bordéame el corazón o cavidades izquierdas no lo pueden hacer porque aquí se formó el signo de la silueta. 
 
DERRAME SUBPULMONAR: 
Es cuando se ve una radioopacidad homogénea en la base pulmonar o una elevación del hemidiafragma puede ser derecho o izquierdo. ¿Cómo corroboro si esto es líquido o neumonía? con una radiografía en decúbito con rayos horizontales y sino con un ECO torácico. 
 Si podemos evidenciar la cámara gástrica (que en este caso no se ve en la imagen) ustedes van a ver que la distancia que existe (si es del lado izquierdo) entre el borde superior del diafragma izquierdo y la cámara gástrica debe ser menor de 2cm de distancia y si es más de 2cm allí hay un derrame subpulmonar. 
DERRAME MASIVO: 
Se describe como una radioopacidad homogénea que ocupa todo el hemitórax con desplazamiento del cardiomediastino, este es un paciente inestable, disneico, no tolera el decúbito, diaforético, frecuencia respiratoria más de 30, puede estar hipoxémico, para este paciente la conducta es DRENAJE (toracotomía abierta). Al examen físico tiene: uso de los músculos accesorios, tiene asimetría de tórax, tiene hipoexpasibilidad, matidez, ruidos abolidos, vibraciones abolidas, aquí no hay más nada que auscultar. Generalmente se producen por neoplasias acompañadas de atelectasia, obstrucción bronquial.
DERRAME LIBRE: Aquí se pide Rx en decúbito con rayos horizontales, pido una rx para saber si puedo o no hacer un procedimiento que se llama toracocentesis diagnóstica, ¿cómo yo se que la puedo hacer? tengo que medir la línea pleural o el borde pulmonar hasta la pared costal, la distancia entre los dos debe ser ≥ 1 cm (=10 mm), si está por debajo de esto no se debe punzar porque va a ocasionar un neumotórax, si está por encima de 2 cm se puede trabajar tranquilos con la toracocentesis diagnóstica si se solicita. 
Cuando tengamos una radioopacidad dudosa y queramos hacer una toracocentesis, y quieren saber si hay líquido, lo ideal es pedir una Rx en decúbito con rayos horizontales. OJO el px se acuesta del lado del derrame.
 
 
 
DERRAME LOCULADO: Loculado significa cuando existe fibrina entre la pleura parietal y la visceral, lo que permite que se hagan muchos tabiques y no permite el desplazamiento de líquido cuando hacen el rx decúbito, queda igual como cuando hacen una de pie. Se ve una imagen homogénea redondeada en la periferia del pulmón, llamada como la imagen sugestiva de una mujer embarazada.
 
DERRAME INTRACISURAL: 
Que se produce entre las cisuras, lo llaman tumor fantasma o evanescente, porque si le dan diuréticos al paciente se le desaparece el tumor y es sobretodo los pacientes que vemos con sobrecarga de volumen con ICC, aquí tienen uno basal vean este como se ve en la cisura se ve completo, imagen derrame en la cisura, se debe tener antecedentes y clínica cardiovascular, porque también puede ser tumor ubicado en la cisura o tumores tabicados e infecciosos.
Radio opacidad homogénea que ocupa todo el hemitórax izquierdo, sugestivo derrame masivo, pero ¿qué pasa con el cardiomediastino? Hay dos fuerzas (una empuja y la otra retrae). Lo atrae hacia el lado donde está la patología, cuando hay atracción del cardiomediastino ipsilateral donde está el derrame, allí hay una atelectasia pulmonar masiva izquierda y la diferencia es que cuando se ausculta los ruidos están disminuidos (no abolidos), la clínica no está descompensada (el px tolera el decúbito, solo tiene disnea cuando deambula), indicación ideal es hacerle un ECO, no se debe punzar a este tipo de pacientes porque puede tener doble imagen, puede tener un tumor más derrame, más atelectasia, puede ser una neumonía complicada con atelectasia. Tengo que confirmar que tiene atelectasia.
Elevación del hemidiafragma discreta y esto es una línea horizontal sobre un líquido indicamos que hay aire y líquido, lo llamamos hidrotórax, pero cuando se ve muy localizado a este nivel y el px tiene broncorrea fétida, fiebre, con una semana de evolución le hacen la rx, la indicación es hacerle una Rx lateral.
Otro px igual con una imagen redondeada con un nivel hidroaéreo en su interior esta es sugestiva de absceso pulmonar, esto no se punza (Rx de Rafael Rondón), no se puede poner drenaje torácico allí. No se puede drenar el absceso pulmonar, se rompería el parénquima produciendo una fístula bronco-pleural; la conducta es: terapia respiratoria y antibiótico por 21 días, y si persiste se realiza cirugia. Cuando sospecho que es un absceso pulmonar pido rx lateral: veo paredes gruesas, nivel hidroaéreo. *cuando son cavernas (que se ven más que todo en los vértices) y abscesos veo paredes gruesas, si son bulas abscedadas veo paredes delgadas.
DIAGNÓSTICO DE DERRAME
· Una vez que tengamos las dudas, y no sepamos que es, pedimos un eco torácico La imagen se describe como: una imagen anecoica sin ecorrefringencia en su interior. Cuando tiene ecorrefringencia es litiasis, por ejemplo; sin embargo el interior del pulmón se verá lleno de líquido. Una ecografía torácica se realiza entre el 7° 8° 9° espacio intercostal posterior con línea media escapular (infraescapular). Te permite guiar punciones, colocación de tubo, donde se hará la noxa, si hay presencia de derrame, si hay neumonía, absceso pulmonar.
· Si aún hay dudas se realiza tomografía de tórax, también indicada para confirmar absceso o un tumor. 
· Luego que ya confirmamos el derrame pleural viene la Toracocentesis (procedimiento a través del cual se extrae líquido del espacio pleural), la cual es diagnóstica y terapéutica. Se realiza entre el 7° 8° 9° espacio intercostal posterior con línea media escapular (infraescapular) en el borde superior de la costilla inferior, con previa asepsia, antisepsia y anestesia local. Luego con los criterios de Light, si es un exudado a predominio de Mononuclear 80-90% la indicación es biopsia de pleura (muestra de pleura parietal), para saber dx histológico se repite hasta 3 biopsias.
· Sigo sin dx, con paciente con derrame a predominio de mononucleares, indico Toracoscopia, la cual puede corregir hemotórax, empiemas tabicados, neumotórax residuales.
Tenemos la aguja de Abrams, de Cope (antigua) y de vidrio para biopsia pleural, y el procedimiento se realiza en la zona más declive.
CRITERIOS DE EXUDADOS LIGHT (se realiza después de la toracocentesis dx) OJO PDE
Existen tres parámetros, con tener 1 de los 3 ya puedes decir si es exudado o trasudado. UI: unidades internacionales.
OJO: Al hacer el procedimiento no se nos olvide pedir: proteínas totales, LDH y glicemia sérica, porque yo comparo pleural y sérica. Al obtener los resultados divido el resultado pleural entre el sérico y determino si es exudado o trasudado. 
Una vez realizada la toracocentesis dx se solicitará estudios de líquido pleural de tipo: 
· Citoquímico
· Citomorfológico para saber si estamos en presencia de PMN o mononucleares. Si hay PMN: la conducta es ATB y drenaje; si predominan mononucleares dependerá de la causa, generalmente hacemos biopsia.
· Gram y cultivo para saber si el líquido está infectado.
Si al hacer el estudio me da un exudado de mononucleares, debo hacer biopsia de pleura, que no es más que la extracción de la pleura parietal (de 3 a 6 fragmentos para el dx).
· Cuando es por TBC, el resultado reporta: pleuritis granulomatosa con/sin necrosis caseosa.
· ¿Cuántas biopsias de pleura hay quehacer? A veces 1 sola no da el resultado, porque la toma de la pleura es a ciegas y puede que no la tomes del sitio de la lesión. Se pueden hacer inclusive hasta 3, pero si el px ya no quiere más biopsias, se realiza una toracoscopia en el qx, la cual tiene la ventaja que el cirujano visualiza todo, y este procedimiento sería el útimo en el eslabón.
Si existe sospecha de TB pleural se debe pedir el ADA (Adenosin Deaminasa) el cual se manda un tubo ROJO seco (otros lab piden preservar con heparina), el citoquímico el tubo es seco ROJO, el citomorfológico el tubo es MORADO y lleva heparina, el gram y el cultivo van en la misma inyectadora 1cc virgen. 
Macroscópica del líquido pleural en px con TB: Es ambarino (color orina concentrada). Cetrino (color de la orina normal). Color Vinoso hace referencia a origen neoplásico. En infecciones el color es amarillo turbio, amarillo verdoso; o leche condensada (piotórax). NO ENTIENDO 
· En infecciones se debe pedir: Citoquímicos, citomorfológico y cultivo.
· TB: citoquímico, citomorfológico, cultivo y ADA (>45UI); Valor del ADA debe ser >45 UI, esto da en un px con TB pleural, con sensibilidad de un 97% pero puede dar falso positivo en px con artritis reumatoidea, sarcoidosis, linfoma y lupus. 
· Si es vinoso o serohemático: Pido citología más bloque celular.
· Se coagula, es sanguinolento, rojo rutilante: Presencia de un hemotórax, se debe pedir hematocrito, el cual debe estar >50%.
· Color achocolatado con grumos pudiera ser absceso amebiano y se le pide amibas en liquido pleural.
· Sospecha pleuritis lúpica: ANA+ AntiDNA, y si la relación liquido pleural sobre la sérica >1 indica pleuritis lúpica.
· Sospecha por artritis reumatoide: Factor reumatoideoz, relación líquido/sérico >1/320
· Sospecha de Urinotórax al punzar el olor es a amoniaco: creatinina de líquido pleural + sérico, y la comparación debe dar >1 confirma dx.
· Px con IC y está recibiendo tto con diuréticos (reabsorben líquido incluyendo pleura haciendo que se concentren las proteínas) dando falsos exudados, se pide colesterol si es < 60mg/dl es trasudado y se le deja al cardiólogo. 
· El color es como lechoso, no fétido, es fluido, pienso que esto puede ser un Quilotórax y le pido triglicéridos si estos son >110mg/dl y hay quilomicrones es un quilotórax, si está por debajo de 50mg/dl lo descarto.
· Si sospecho de pancreatitis o perforación esofágica, donde macroscópicamente el color es naranja, pido amilasas.
O sea que dependiendo de las características macroscópicas yo estoy pidiendo estudios en ese líquido pleural.
Clase #5: Enfermedades de la Pleura – Dra. Francia Vásquez (02/07/2018) 
CAUSA DE TRASUDADO
Una vez sabiendo que el paciente tiene un trasudado, ¿cuál es la conducta? Corregir la causa
1. Insuficiencia cardiaca es la más común, se corrige con diuréticos ajustando también antihipertensivos.
2. Enfermedades pericárdicas.
3. Hipoalbuminemia, se corrige con albúmina.
4. Hepatopatía.
5. Cirrosis.
6. Síndrome nefrótico.
7. Diálisis peritoneal, constantemente estos pacientes hacen derrames pleurales.
8. Embolismo pulmonar AGUDO.
9. Atelectasia, se hace una pequeña punción.
10. Urinotórax.
CAUSAS DE EXUDADO PEEENSAI
· Neoplasia (Linfoma, Mesotelioma) la más frecuente.
· Infecciosas (TBC la más frecuente, Paraneumónica, Nocardiosis).
· Asbestosis.
· Sarcoidosis.
· Enfermedad del colágeno (artritis reumatoide y LES).
· Enfermedades cardiacas (Embolismo pulmonar CRÓNICO)
· Enfermedades gastrointestinales (Perforación de esófago).
· Pancreatitis.
TIPOS DE DERRAMES PLEURALES
· Paraneumónico: se produce acompañado de una neumonía. Conducta: ATBterapia + toraconcentesis dx. Si al momento de la punción vemos pus turbio/verdoso/fétido, pedimos: citoquímico, citomorfológico, cultivo y tubo de tórax (para drenaje). Ahora si la cantidad de líquido es ínfima y con un color cetrino o ámbar le indicamos ATBterapia. Si se reportan polimorfonucleares al 100% hay que drenarlo, con un tubo de tórax o una toracocentesis terapéutica.
· Hemotórax: Existen hemotórax espontáneos (neoplásicos, por diastasis hemorrágica) y traumáticos (por armas blancas o de fuego, traumatismos abiertos o cerrados). La conducta es drenaje, porque la sangre en el espacio pleural tiende a producir fibrosis y se infecta, evolucionando a fibrotórax, hace un engrosamiento una paquipleuritis y termina en decorticación quirúrgica del hemotórax. Cómo medimos el hemotórax: si medimos el Hcto en el LP es >50% estoy en presencia de hemotórax. Si la relación entre el hcto del LP y el Hcto sérico es >0,5 estoy en presencia de un hemotórax. 
Si se hace un drenaje y tiene más de 1500cc la conducta es toracotomía exploratoria. 
Si son 200 o 400 cc –deberia ser menor a 200-, se debe vigilar cada 4 horas. 
Si drena >200cc cada 4h explorar tórax.
· Quilotórax: Acumulación de líquido linfático en el espacio pleural, lo ocasionan las neoplasias o las adenopatías que obstruyen o erosionan el conducto torácico. Conducta: Quirúrgico (para cerrar), aparte del drenaje. Es como una leche condensada, pero líquida y no tiene olor. Se confirma con la presencia de quilomicrones y triglicéridos.
NEUMOTÓRAX
Acumulación de aire en el espacio pleural, las presiones pleurales negativas se conviertene en positivas y hay colapso del pulmón. Clasificación:
ESPONTÁNEOS
· Neumotórax espontáneos primarios: son aquellos que se producen en pacientes jóvenes de 20-40 años, SIN patología pulmonar, sin antecedentes de origen pulmonar y tabáquicos, son pacientes sanos, el cual debe a la ruptura de un quiste subpleurales congénito. Porcentaje de recidiva ipsilateral es un 30% y contralateral es un 10%. Conducta: Es quirúrgica (debridación del quiste, decortica y hace pleurodesis química). colocar tubo, al ver las pequeñas malformaciones en Rx hay que expandir el pulmón y retirar el tubo. La recidiva puede aparecer en 2-5años, conducta es Quirúrgico. 
· Neumotórax espontáneos secundarios: ocasionado por antecedentes patológicos desde punto de vista pulmonar, el parénquima ya está enfermo. Ejm: EPOC (tienen bulas), asma, fibrosis quística, fibrotórax, neoplasias, tumores que se necrosan (rompen el parénquima), neumonía necrotizante (rompe el parénquima). TBC (las cavernas se rompen) 
· Neumotórax traumático: Causado por traumatismos abiertos (arma de fuego) y cerrado (contusiones, caídas) de tórax. Generalmente viene acompañado de un hemotórax, entonces es un hemoneumotórax.
· Neumotórax iatrogénico: ¿Cuáles son las iatrogénias? Las complicaciones:
· Las complicaciones + frecuentes: 1) Neumotórax 3% ¿????? (por mala técnica, el px se mueve durante el procedimiento, etc). 2) Reacciones vagales 15% ¿???? y se corrige colocando atropina. 3) en las biopsias de pleura 4) endoscopias digestivas superiores, cuando hacen dilataciones esofágicas, 5) y aveces la fibrobroncoscopia, cuando hacemos biopsias transbronquiales, si tiene bulas estas pueden romperse. 6) Px conectados a ventilación mecánica por barotrauma (presiones positivas por encima de 18 y 20) 7) Toracoscopia 8) Vías centrales (en la subclavia que es la más común; yugular) 9) Durante la colocación de marcapasos. 10) Reanimación cardiopulmonar, ya que se puede fracturar una costilla y lesiona el parénquima. 
COMPLICACIONES DE LA TORACOCENTESIS
· Neumotórax 5%
· Reacción valar 15% se evita colocando atropina
· Infección
· Hemorragias difusas: Cuando se colocan los tubos, recordar que se ponen en el reborde superior de la costilla inferior, si no se rompen los vasos.
CLÍNICA DE NEUMOTÓRAX: Es AGUDA, no hay subaguda y crónica. Disnea aguda, tos seca generalmente, dolor torácico, ortopnea (no tolera el decúbito), taquicardia, taquipnea, diaforesis, hipotensión.
· Inspección: hipoexpansibilidad, asimetría torácica, uso de los músculos accesorios
· Palpación: Vibraciones vocales disminuidas o abolidas. 
· Percusión: NOS DA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO, hay hipersonoridad o timpanismo. 
· Auscultación: Ruidos respiratorios disminuidos o abolidos. 
Pacientes con patologías en el parénquima que tienen fibrosis se instala progresivamente,disnea a mediano a pequeños esfuerzos
CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA DEL NEUMOTÓRAX SEGUN DIEGO DE LA TORRE (ARGENTINA)
Trazar una línea medio clavicular (imaginaria)
· Grado I: Esta por fuera de la LMC
· Grado II: coincide con la LMC
· Grado III: esta por dentro de la LMC
Según la ATS: Consiste en medir la distancia que hay entre el borde pulmonar/línea pleural hasta la pared costal: si es igual a 1cm es un neumotórax de un 25%, si está a 2cm de un 50%. (no le gusta esta clasificación)
En el Rx se observa hipertransparencia y lo se porque no veo estructuras vasculares o parenquima, se ve negro totalmente.
IMAGENES
 
Grado III