sintesis de bioquimica y neonatologia (8)

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Potencial de membrana
	Se mide el potencial intracelular menos el extracelular. El potencial en reposo de las células es -70 mV. Si un estímulo hace que este valor sea más alto, es despolarizante; si hace que sea más bajo, es hiperpolarizante.
	Una corriente se disipa a través de la membrana, causando una conducción pasiva; pero si el estímulo es lo suficientemente fuerte, desencadena un potencial de acción: un cambio rápido en la membrana, seguido de una recuperación del potencial en reposo. Se abren canales de Na+ dependientes de voltaje. Es todo o nada, o se desarrolla por completo, o no se da.
NERNST (1 ión)
E=potencial de equilibrio. R= constante de los gases. T= temperatura en kelvin. z= valencia del ión. F =constante de Faraday.
GOLDMAN (más iones)
V= voltaje a través de la membrana. P= permeabilidad.
Conductancia de la membrana
	Más resistencia = más cantidad de cargas acumuladas en la membrana. La conductancia se calcula:
	Iión= gión (Vm- Eión)
	Potencial de membrana = potencial de equilibrio, corriente neta. Vm > EK = corriente positiva. Vm < EK = corriente negativa.
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Sinapsis eléctricas
	La corriente fluye a través de uniones en brecha, canales que conectan dos células, alineados. La corriente puede fluir bidireccionalmente.
Sinapsis químicas
	El espacio entre las dos neuronas es la hendidura sináptica. En la terminación presináptica hay vesículas que contienen los neurotransmisores. Cuando un potencial de acción llega a esta terminación, se abren canales de calcio, y el aumento de Ca2+ intracelular produce la liberación de las vesículas.
	Los neurotransmisores se unen a receptores de membrana en la neurona postsináptica y producen que se abran o cierren canales.
	El neurotransmisor tiene que ser eliminado de la hendidura sináptica para permitir que haya otra sinapsis. La eliminación se da por difusión, recaptación, y degradación enzimática.
LIBERACIÓN DE LOS NEUROTRANSMISORES
	Está regulada por las proteínas SNARE. La sinaptobrevina es una SNARE que se encuentra en la membrana de las vesículas sinápticas, y la sintaxina se encuentra sobre la membrana plasmática. Las SNARE forman un complejo que expande a las dos membranas y las acerca.
	La sinaptotagmina fija Ca2+, y en altas concentraciones de calcio desencadena la fusión de las dos membranas (vesículas y membrana plasmática).
SINAPSIS NEUROMUSCULARES
	Ocurren en especializaciones denominadas placas terminales. Utilizan acetilcolina, que en los receptores postsinápticos abre unos pocos canales. Se libera una gran cantidad de ACh coordinadamente, llevando a una corriente de placa terminal. El potencial generado en el músculo se denomina potencial de placa terminal, y causa que se contraiga al abrir canales de Na+ y K+.
POTENCIALES POSTSINÁPTICOS
	Los potenciales excitadores (PPSE) aumentan la probabilidad de que se desarrolle un potencial de acción mientras que los inhibidores la disminuyen. GABA es inhibidor, glutamato es excitador.
	Los receptores ionotrópicos generan efectos rápidos porque están asociados directamente a canales iónicos. Los metabotrópicos generan una respuesta más lenta porque primero activan proteínas G, que luego regulan la apertura de canales iónicos.
Neurotransmisores
ACETILCOLINA (ACh)
	Se utiliza en las sinapsis neuromusculares, en el sistema autónomo y en muchos lugares del SNC. Se sintetiza a partir de acetil coA y colina. Después de la sinapsis, son degradadas por la acetilcolinesterasa.
	Tiene dos tipos de receptores:
· Colinérgico nicotínico: Son canales de cationes no selectivos, que generan respuestas postsinápticas excitatorias.
· Colinérgico muscarínico: Son receptores metabotrópicos.
GLUTAMATO
	Se sintetiza a partir de glutamina, que es liberado por las células gliales. Luego de ser liberado es captado por las células gliales y convertido en glutamina por la glutamina sintetasa. Tiene tres receptores:
· AMPA: Permite el pasaje de Na+ y K+.
· NMDA: Además de permitir el pasaje de Na+ y K+, permiten la entrada de Ca2+. Además, tienen fijado Mg2+, que bloquea el canal, a menos que la membrana se despolarice.
GABA
	Se sintetiza a partir de glucosa, metabolizada a glutamato y convertida a GABA por la enzima ácido glutámico descarboxilasa. Una vez liberado es recaptado por transportadores GAT, y convertido a succinato, que es metabolizado en el ciclo tricarboxílico. Tiene tres receptores: GABAA, GABAB y GABAC. A y C son ionotrópicos, mientras que B es metabotrópico. Todos son inhibidores, porque abren canales de Cl- que hiperpolarizan a la célula. Las benzodiazepinas se fijan a los receptores de GABA, aumentando su afinidad.
NEUROTRANSMISORES NO CONVENCIONALES
	El óxido nítrico es producido por la óxido nítrico sintetasa, y difunde por el medio extracelular, afectando a regiones más allá de la sinapsis. Puede actuar como mensajero retrógrado, liberado por la neurona postsináptica, y modificando la liberación de neurotransmisores por la presináptica. Tiene una vida media corta, porque se degradan al reaccionar con oxígeno.
	Los endocannabinoides son ácidos grasos no saturados que se generan por la degradación de lípidos. Son mensajeros retrógrados. Tienen dos tipos de receptores: CB1 está asociado a proteínas G, y se encuentra en el SNC. CB2 se encuentra en linfocitos. Luego de su unión son recaptados por la neurona postsináptica y son hidrolizados.
Plasticidad sináptica a corto plazo
	La facilitación sináptica es un aumento transitorio de la eficacia sináptica. Cuando dos o más potenciales de acción llegan a la terminación presináptica en un corto periodo de tiempo, el Ca2+ se acumula porque no puede ser removido en su totalidad antes del siguiente estímulo, favoreciendo la liberación de neurotransmisores y llevando a una respuesta postsináptica mayor.
	Una descarga de alta frecuencia de potenciales de acción se denomina estimulación tetánica, y produce una facilitación sináptica pero más duradera. Es la potenciación postetánica.
Potenciación a largo plazo
	Una potenciación a largo plazo es causada cuando una neurona postsináptica se encuentra despolarizada, y le llega glutamato de una neurona presináptica. Al estar despolarizada, el Mg2+ que bloquea los canales NMDA se libera, y, cuando el glutamato se une a estos canales, permite que se abran. Por eso se dice que dependen del estado de la célula postsináptica.
	Las potenciaciones a largo plazo también son específicas, porque los canales de NMDA sólo se abren en las aferencias sinápticas activas y al liberar glutamato, y no en otras. También son asociativas: una aferencia débilmente estimulada no llega a liberar el bloqueo de Mg2+, pero si las aferencias vecinas se estimulan fuertemente, proporcionan la despolarización necesaria para liberar el bloqueo y que todas se potencien.
	La potenciación a largo plazo causa la producción de nuevos receptores glutamatérgicos, pudiendo asi reforzar sinapsis (aumentar la probabilidad de una sinapsis).
DEPRESIÓN A LARGO PLAZO
	Pequeños aumentos de Ca2+ intracelulares durante periodos prolongados llevan a una depresión a largo plazo, mientras que grandes incrementos desencadenan la potenciación.
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ACV
	Es un déficit neurológico por la interrupción del flujo sanguíneo. El ACV isquémico se produce cuando se impide el paso de la sangre al tejido afectado. El ACV hemorrágico se produce por ruptura de un vaso sanguíneo, y extravasación de sangre.
	Cuando el flujo sanguíneo no es laminar, se pueden formar coágulos. Los coagulos que se producen sin ruptura de la pared vascular se denominan trombos. En una placa de ateroma se deposita colesterol, debajo del endotelio de las arterias. Cuando se calcifica, se forma una palca ateroesclerótica, que protruye en la luz de los vasos y puede ocluir el vaso. Si afecta el cerebro causa un ACV isquémico por trombosis.
	Si un trombo se desprende de la placa ateroesclerótica, fluye a una rama cerebral y la obstruye, produce un ACV isquémico embólico.
	El factor de riesgo más frecuente para el ACV hemorrágico es la hipertensión arterial, aneurismas, malformaciones arteriovenosas,y el consumo excesivo de anticoagulantes.
Fisiopatologia del ACV isquémico
	La disminución de la disponibilidad de oxígeno en las neuronas presinápticas lleva a una disminución de la producción de ATP, que se requiere para mantener activa la bomba Na/K ATPasa. La membrana se despolariza, lo que abre canales de Ca2+ dependientes del voltaje, aumenta [Ca2+] intracelular y se produce la liberación de glutamato. La recaptación del glutamato también se ve afectada, por lo que se acumula en la brecha sináptica.
	En la postsinapsis el glutamato activa receptores NMDA y AMPA, lo que causa que ingrese sodio y cloro a la célula. Aumenta el agua intracelular por gradiente osmótico, generando un edema celular. El aumento de calcio intracelular por la apertura de canales NMDA aumenta la actividad de proteasas y lipasas, que degradan el citoesqueleto. también aumenta la formación de radicales libres y óxido nítrico, que degradan la membrana plasmática, dañan el ADN, y conducen a la apoptosis.
	Alrededor de la lesión inicial se forma una zona de penumbra, donde la actividad neuronal se ve afectada, porque los edemas celulares afectan la perfusión de las regiones que rodean a la lesión inicial.
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Sistema somatosensitivo
	La información ascendente llega a la corteza somatosensitiva primaria. El campo receptivo de una neurona somatosensitiva es la región de la piel dentro de la cual un estímulo causa una respuesta. En cambio, un dermatoma es el área de piel inervada por un solo nervio.
Receptores somatosensitivos
	Los estímulos aplicados sobre la piel deforman o modifican las terminaciones nerviosas, lo que afecta la permeabilidad iónica de la membrana. Esto genera una corriente despolarizante, generando un potencial de receptor que desencadena potenciales de acción.
	Los receptores de adaptación rápida disparan cuando se les presenta un estímulo por primera vez, y luego se quedan silenciosos. Los receptores de adaptación lenta generan una descarga sostenida en presencia de un estímulo contínuo.
MECANORRECEPTORES - INFORMACIÓN TÁCTIL
	Son de umbral bajo, una estimulación débil los induce.
	Corpúsculos de Meissner - Se ubican debajo de la epidermis. Son alargados, formados por una cápsula de tejido conectivo en láminas de células de Schwann. El centro de la cápsula tiene una fibra nerviosa aferente que tiene adaptación rápida. Transducen las vibraciones de baja frecuencia.
	Corpúsculos de Pacini - Se encuentran en el tejido subcutáneo. Su cápsula es igual a la de Meissner, pero el centro está separado de las laminillas por un espacio lleno de líquido. Detectan las texturas de superficie fina.
	Discos de Merkel - Se encuentran en la epidermis, y son de adaptación lenta. La fibra aferente se ensancha en una terminación con forma de plato, que está aplicada a otra célula que contiene vesículas con péptidos que modulan la terminación nerviosa. Detectan la presión leve.
	Corpúsculos de Ruffini - Se ubican en la profundidad de la piel, ligamentos y tendones. Son de adaptación lenta, fusiformes y alargados. Son sensibles al estiramiento producido por los movimientos.
MECANORRECEPTORES - PROPIOCEPCIÓN
	Husos musculares - Se encuentran en los músculos estriados, entre las fibras musculares. Son de umbral bajo, y se encuentran rodeadas por una cápsula de tejido conectivo. Están inervadas por los axones sensitivos primarios, y proporcionan información acerca de la longitud del músculo.
	Órganos tendinosos de Golgi - Se ubican en los tendones, son de umbral bajo, e informan cambios en la tensión muscular.
	Receptores articulares - Recogen información acerca de la posición de las extremidades y el movimiento articular.
Nociceptores
	Son terminaciones de axones libres no especializadas. Estos axones son poco mielínicos y conducen en forma lenta, pero hay vías rápidas y lentas para el dolor. Las fibras Aẟ son rápidas y las C son lentas. Sólo descargan cuando la fuerza de un estímulo alcanza niveles elevados.
	Ante un estímulo doloroso hay un primer dolor agudo (señal de las fibras Aẟ), y un segundo dolor tardío, difuso y duradero (fibras C).
	Los canales de potencial transitorio del receptor son canales de potasio y calcio, cerrados en reposo, y abiertos en estado activo. Responden al calor y a la capsaicina.
Sensibilización
	La hiperalgesia es el aumento de la sensibilidad de los estímulos dolorosos luego del daño tisular. La sensibilización periférica ocurre porque cuando el tejido se daña, se liberan sustancias que interactúan con los nociceptores, aumentando su respuesta. La sensibilización central es causada por niveles elevados de actividad en los aferentes nociceptivos, por lo que los que estaban por debajo del umbral pueden ser suficientes como para generar potenciales de acción.
Modulación del dolor
	Las vías descendentes moduladoras de dolor se proyectan hacia el asta dorsal de la médula espinal, y regulan la transmisión de la información hacia centros superiores. Inhiben o facilitan la actividad de las neuronas del asta posterior.
	Los opioides endógenos están presentes en la sustancia gris periacueductal, e inhiben la liberación de neurotransmisores en las neuronas de proyección, reduciendo el nivel de actividad que llega a los centros superiores.
Miembros fantasma
	En la corteza somatosensitiva de los amputados, se desarrolla una reorganización funcional considerable de los mapas somatotópicos, que comienza inmediatamente después de la amputación y evoluciona durante varios años. Así, las neuronas que perdieron sus aferencias originales responden a la estimulación táctil de otras partes del cuerpo.
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Fototransducción
	En la oscuridad, el fotorreceptor se encuentra despolarizado (Vm= -40 mV), y la luz conduce a la membrana a la hiperpolarización. Esta respuesta se satura cuando el potencial alcanza unos -65 mV. En la oscuridad, los canales de Ca2+ sensibles al voltaje se encuentran abiertos en grandes cantidades, causando una gran liberación de transmisor, y se cierran en la luz.
	Los fotopigmentos contienen un cromóforo que absorbe luz, acoplado a una de varias proteínas, las opsinas, que afinan la absorción de la luz. La rodopsina es un fotopigmento que cuando absorbe luz desencadena una serie de alteraciones, que terminan activando a un mensajero, la transducina. La transducina activa una fosfodiesterasa, que hidroliza GMPc. Los niveles de GMPc caen, y se cierran los canales de Ca2+ y Na+.
	Con bajos niveles de iluminación, los fotorreceptores son más sensibles a la luz, y a medida que los niveles aumentan, la sensibilidad disminuye, lo que impide que los receptores se saturen. Cuando se cierran los canales de Ca2+ por tiempo prolongado, aumenta la actividad de la guanilato ciclasa, que sintetiza GMPc, aumentando los niveles y abriendo nuevos canales.
Bastones y conos
	Con niveles bajos de iluminación, solo se activan los bastones, y es muy difícil hacer discriminaciones finas. Es la visión escotópica. Cuando, con más luz, los conos se vuelven más dominantes, se denomina visión fotópica. La visión mesópica es la que ocurre en niveles de luz intermedios.
	Los bastones producen una respuesta a un sólo fotón, mientras que los conos necesitan más de 100 fotones para producir una respuesta comparable.
	Los conos tienen uno de tres fotopigmentos diferentes, y cada uno de ellos tiene una sensibilidad diferente a la luz de diferentes longitudes de onda. Azul = onda corta, S; verde = onda intermedia, M; rojo = onda larga, L.
Circuitos retinianos
	Cada célula ganglionar responde a la estimulación de una zona circular de la retina, su campo receptivo.
	El estímulo de la luz en el centro de un campo receptivo de una célula ganglionar de centro ON, produce una descarga de potenciales de acción, mientras que en una célula ganglionar de centro OFF, disminuye la frecuencia de descargas.
	Los campos receptivos se superponen, y las células ganglionares tienen dendritas que forman sinapsis con células bipolares ON y OFF. Las células bipolares OFF tienen receptores AMPA y kainato, que hacen que las células se despolarizan en respuestaal glutamato; mientras que las células bipolares ON tienen un receptor metabotrópico que cierra canales de Na+, hiperpolarizando a la célula.
	El centro del campo receptivo de una célula ganglionar está rodeado por una región concentrica, que cuando se estimula causa la respuesta contraria a la estimulación del centro del campo receptivo.
Las células horizontales reciben aferencias de los fotorreceptores, y están unidas a otras células horizontales por uniones en brecha. El glutamato que los fotorreceptores liberan despolariza a las células horizontales, y estas liberan GABA, hiperpolarizando a los fotorreceptores. Entonces, las células horizontales se oponen a los cambios en el potencial de membrana del fotorreceptor, y suprimen los alrededores del centro del campo receptivo.
Vías visuales centrales
	Los axones del nervio óptico forman el quiasma óptico. La porción nasal de los axones decusa, mientras que la porción temporal no lo hace. La estructura diana es el núcleo geniculado dorsolateral del tálamo, que envía proyeccuones a la corteza visual primaria, y a la región pretectal, que es el centro coordinador para el reflejo fotomotor, ya que las neuronas de esta zona se proyectan hacia el núcleo de Edinger-Westphal, un grupo de neuronas que inervan al músculo constrictor del iris.
	Los axones del nervio óptico también se proyectan al núcleo supraquiasmático del hipotálamo, y es el motivo por el que los niveles de luz influyen en las funciones viscerales.
	El núcleo geniculado lateral recibe aferencias de ambos ojos, pero los axones terminan en capas separadas, por lo que las neuronas geniculadas son monoculares. Más allá de este punto, las señales provenientes de ambos ojos se combinan a nivel celular.
	En en núcleo geniculado lateral las células se distinguen por su tamaño. Las células magnocelulares tienen cuerpos celulares más grandes, campos dendríticos más extensos y axones más gruesos que las células parvocelulares.
	En la corteza visual primaria hay neuronas que descargan ante disparidades más allá del plano de fijación, las células lejanas; células que responden a disparidades por delante del plano de sensación, células cercanas. En conjunto dan lugar a la sensación de profundidad esterotópica.
Sistema olfatorio
	Las sustancias oforíferas interactúan con el epitelio olfatorio en el interior de la nariz, del cual surge el nervio olfatorio, que se proyecta homolateralmente al bulbo olfatorio. Los axones de las células mitrales del bulbo olfatorio se proyectan a la corteza piriforme, el centro de procesamiento especializado del olfato, que se proyecta hacia algunas estructuras como el hipotálamo y la amígdala.
	La neurona receptora olfatoria es una célula bipolar que da origen a un axón amielínico de un lado, y a cilios olfatorios del otro. El moco que reviste la cavidad nasal controla el medio iónico de los cilios. De esta forma las neuronas olfatorias acceden directamente a las moléculas odoríferas.
	Cuando se unen sustancias odoríferas a los receptores, se activa una proteína G específica del sistema olfatorio, que activa a una adenilato ciclasa específica. Aumentan los niveles de AMPc, y se abren canales que permiten el ingreso de Na+ y Ca2+, despolarizando la neurona. La despolarización se amplifica por una corriente de Cl-, activada por el aumento de calcio intracelular, y se conduce hasta el cono axónico.
	Los canales con puerta de AMPc están bloqueados en reposo, por las concentraciones de calcio y magnesio elevadas en el moco, pero lo que para generar un potencial de acción se deben abrir varios canales a la vez.
	Las neuronas olfatorias se adaptan en presencia continua de un estímulo, ya que se aumenta la unión de Ca2+ a la calmodulina, disminuyendo la sensibilidad del canal al AMPc, y además el calcio abandona la célula por una bomba Na+/Ca2+.
Sistema del gusto
	El sodio libre entra en los receptores a favor de su gradiente electroquímico, a través de canales pasivos, sensibles a amilorida, lo que produce un potencial receptor, y el gusto salado. Los protones ingresan a través de canales específicos, y generan el gusto ácido. Los receptores dulces tienen una proteína heteromérica (T1R2 y T1R3) asociada a proteínas G. Los azúcares se unen a estas subunidades y generan el gusto dulce. Los aminoácidos llegan a receptores heteroméricos (T1R1 y T1R3), acoplados a proteínas Gq. El aumento de IP3 abre canales de Ca2+, lo que produce un potencial de receptor y el sabor umami. Las moléculas que generan el gusto amargo interactúan con el receptor T2R, acoplado a proteína G (transducina), que aumenta los niveles de IP3 y produce la entrada de Ca2+ en la célula.
	El aumento de calcio intracelular provoca la liberación de serotonina, sobre una neurona sensorial, que produce un potencial de acción en la neurona postsináptica.
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Sonido
	El sonido son las ondas de presión generadas por la vibración de las moléculas. Las ondas sonoras tienen cuatro características: forma, fase, amplitud, y frecuencia. Los cambios en la amplitud y la frecuencia se perciben como intensidad y tono, respectivamente. La intensidad se un sonido es la cantidad de energía transmitida en un tiempo dado, se mide en Watts. El nivel de sensación del sonido se mide en decibeles.
	La frecuencia de una vibración determina si un sonido es grave o agudo. El espectro audible es en frecuencias de entre 20 Hz hasta 20 kHz. La sensibilidad se pierde con los años, por lo que el límite superior en el adulto promedio es de 15-17 kHz.
	El timbre del sonido es un atributo que depende de las características de la fuente que lo genera.
Sistema auditivo
	El oído externo recoge la energía sonora y la concentra en la membrana timpánica. El pabellón y la concha auricular filtran selectivamente diferentes frecuencias de sonido. El oído medio concentra la fuerza que recibe de la membrana timpánica sobre el foramen oval. Los tres huesecillos generan una ventaja mecánica por la que el sonido se concentra 200 veces. La eficiencia de la transmisión del sonido está regulada por los músculos tensor del tímpano y el músculo del estribo, que sirven para proteger al oído interno ante ruidos intensos.
	La cóclea amplifica las ondas sonoras, las descompone en elementos más simples, y transforma la energía de las ondas de presión en impulsos neurales. Está dividida en dos partes por el tabique coclear, que sostiene la membrana basilar y la membrana tectoria. A cada lado del tabique hay cámaras llenas de líquido: las rampas tibular y timpánica. La rampa media se encuentra en el interior del tabique coclear. 
	Las diferentes partes de la membrana basilar vibran de manera diferente en respuesta a un sonido de una frecuencia más específica, debido a su geometría, que es más ancha y flexible en el extremo apical, y más estrecha y rígida en el extremo basal. Las zonas más rígidas responden a frecuencias más altas, mientras que las frecuencias más bajas están en el vértice. Esta organización topográfica de los tonos se denomina tonotopía.
Transducción del sonido
	El movimiento de la onda desplaza a las células ciliadas, que se ubican en la parte superior de la membrana basilar. El movimiento inclina a las prolongaciones de las células, denominadas estereocilios, y provocan cambios de voltaje en la membrana.
	Hay dos tipos de células ciliadas, dispuestas en hileras: una hilera de células ciliadas internas y tres hileras de células ciliadas externas. Las internas son los receptores auditivos, que transducen el sonido. Las externas, al despolarizarse, se contraen, y traccionan las células de sostén, amplificando el movimiento de la membrana basilar.
	Los estereocilios están compuestos por un citoesqueleto de actina. Cada estereocilio es más fino cerca del resto de la célula, a forma de bisagra. Están ordenados por altura, y de manera bilateralmente simétrica. El desplazamiento hacia los estereocilios más altos despolariza la célula, mientras que el movimiento hacia los más bajos la hiperpolariza. Los movimientos perpendiculares no las afectan. Los estereociliosadyacentes están conectados por conexiones de los extremos, que abren canales de K+ cuando son estirados.
	El extremo apical de las células ciliadas está en contacto con la endolinfa, que contiene grandes cantidades de K+ y bajas de Na+, producida por células en la estría vascular. El extremo basal está en contacto con la perilinfa, que tiene bajas cantidades de K+ y altas de Na+.
	Cuando se abren los canales K+ por los estereocilios, la célula se despolariza, lo que abre canales de Ca2+ sensibles al voltaje, liberando glutamato desde el extremo basal. Cuanto mayor es el estímulo mecánico, mayor es la liberación de glutamato. La célula se repolariza pasivamente, ya que la despolarización también abre canales de K+ en la membrana basal de la célula ciliada, y el K+ fluye hacia la perilinfa.
Vías centrales
	Los núcleos cocleares derecho e izquierdo envían sus eferencias hacia la oliva superior medial. Estas neuronas funcionan como detectores de coincidencias, que responden cuando las señales excitadoras de ambos lados llegan al mismo tiempo.
	Además, los núcleos cocleares se comunican con la oliva superior lateral y el núcleo medial del cuerpo trapezoide. El núcleo homolateral se proyecta hacia la oliva superior lateral con información excitadora, y el núcleo contralateral con información inhibidora. Así se computa la posición de una fuente sonora.
Hipoacusia
	Cuando se evalúa la audición usando auriculares para la entrega de estímulos a cada oído, se está evaluando la conducción aérea del sonido, hacia el oído interno. Para evaluar si el oído interno es funcional, aunque los oídos externo y medio no lo sean, se transmiten vibraciones a través del hueso mastoideo. Así se evalúa la conducción ósea.
	Las causas de hipoacusia en el oído externo se asocian con taponamiento del canal auditivo. En el oído medio, están relacionadas con la restricción al movimiento de los huesecillos, como la otitis. Estas son hipoacusias de conducción. La hipoacusia causada por el oído interno se denomina hipoacusia de percepción, y puede estar causada por el trauma acústico, o daño del nervio auditivo.
Sistema vestibular
	Es un sistema de canales y compartimentos llenos de líquidos que funcionan como sensores de la aceleración y posición de la cabeza. La base del funcionamiento es el movimiento de la endolinfa.
	El laberinto óseo está ocupado por perilinfa, que suspende al laberinto membranoso, que contiene endolinfa. Cada canal semicircular tiene un engrosamiento, o ámpula, donde se ubican las células sensoras especializadas, muy similares a las células ciliadas de la cóclea. Tienen sus cilios organizados de tal manera que tienen preferencia para responder cuando sus cilios se desplazan al quinocilio (el cilio más alto).
	El reflejo vestíbulo-ocular desencadena movimientos compensatorios de los ojos cuando la cabeza se rota. La información proveniente de los canales semicirculares es llevada hasta los núcleos vestibulares, que a su vez envían proyecciones hacia el núcleo del nervio oculomotor del ojo homolateral. También se proyectan al núcleo del abducens contralateral, que inerva al músculo recto lateral.
	El utrículo detecta aceleraciones sobre el plano horizontal, y el sáculo detecta aceleraciones sobre el plano vertical. Los cilios están inmersos en una capa viscosa sobre la cual se depositan cristales de bicarbonato de calcio, los otolitos. Una aceleración de la cabeza produce un desplazamiento de los otolitos hacia el lado contrario, y la despolarización de los cilios.
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Unidad motora
	El axón de las motoneuronas ⍺ se ramifica para llegar a varias fibras musculares, y cada vez que la neurona dipara un potencial de acción, todas las fibras de contraen. El conjunto formado por la motoneurona y las fibras musculares que inerva constituye la unidad motora. El tamaño de las unidades refiere a la cantidad de fibras musculares inervadas por una sola motoneurona.
	Las motoneuronas reciben tres tipos de información: Aferencias sensoriales periféricas, que disparan actos reflejos; circuitos generadores de patrones rítmicos, localizados en la médula espinal y el tronco encefálico, producen ciertos tipos de actividad motora como la locomoción; y vías descendentes de origen cortical, que transmiten comandos de actividad voluntaria.
	Algunas neuronas espinales tienen axones más largos, las neuronas propioespinales, que conectan redes de interneuronas y motoneuronas. Las aferencias periféricas llegan a través de estas redes locales, las redes premotoras de interneuronas, que permiten coordinar diversos músculos e integrar las vías descendentes con la actividad de los circuitos locales.
	Las células de Renshaw se encuentran en el asta anterior de la médula, y hacen sinapsis sobre las mismas motoneuronas ⍺ que las activaron. Funcionan como un circuito de retroalimentación negativa.
	Las unidades motoras difieren en los tipos de fibras que inervan. Las fibras rojas son pequeñas, y se contraen con lentitud, pero son resistentes a la fatiga, son las unidades motoras lentas. Las motoneuronas ⍺ más grandes inervan fibras de mayor tamaño, y que generan más fuerza, pero se fatigan más rápido, son las unidades motoras fatigables rápidas. Unas intermedias son las unidades motoras rápidas resistentes a la fatiga, que no son tan rápidas como las fatigables rápidas.
	Las unidades motoras lentas tienen umbrales más bajos para su activación. Cuando una motoneurona genera un potencial de acción, la unidad genera la mínima tensión de contracción, pero con varios potenciales de acción, se genera una tensión tetánica. En condiciones normales, la frecuencia de disparo es máxima, los picos se fusionan, y se da el tétanos fusionado. Las motoneuronas se alternan para disparar, por lo que el músculo siempre está recibiendo pulsos.
Actividad refleja
	Los reflejos son procesos no voluntarios. El circuito neural que los lleva a cabo se denomina arco reflejo. Un estímulo nociceptivo sobre la piel provoca la flexión de ese miembro (reflejo de flexión o retirada). Los aferentes nociceptivos llegan a las motoneuronas a través de interneuronas. Las interneuronas inhibitorias silencian a los extensores, y las excitatorias activan las unidades motoras flexoras.
	Un golpe suave en el tendón de un músculo provoca su contracción (reflejo miotático). Las fibras intrafusales de los husos neuromusculares son los propioceptores, inervados por motoneuronas γ. Un golpe en el tendón produce un cambio pequeño de longitud muscular, pero de gran velocidad. Las fibras I hacen sinapsis directamente con las motoneuronas ⍺ del músculo del que provienen. Además, las interneuronas activan músculos sinergistas, e inhiben músculos antagonistas.
	La función del reflejo miotático es mantener al músculo esquelético en una longitud predeterminada, independientemente de factores externos. Es el responsable de mantener el tono muscular.
Circuitos locales de interneuronas
	Las motoneuronas reciben información de las aferencias sensoriales, de circuitos locales, de circuitos descendientes provenientes del tronco y de las vías descendentes. Algunas interneuronas reciben proyecciones colaterales de las mismas motoneuronas ⍺ a las que inhiben, controlando su excitabilidad.
Sección medular
	Una sección medular completa implica que los circuitos medulares pierden la influencia supraespinal.
	La primera fase es la fase aguda o de shock espinal. La médula muestra una depresión de sus funciones. Parálisis/paresia, hipotonía, hipo o arreflexia, y babinski positivo. Estos signos se dan por la ausencia de la facilitación tónica de los circuitos superiores.
	La fase crónica se da meses después de la lesión. Continúa la paralisis/paresia, pero las aferencias sensoriales recuperan la capacidad de hacer disparar a las motoneuronas ⍺, superando la actividad normal, por lo que se ve espasticidad (hipertonía e hiperreflexia). Esto es porque aumenta la sensibilidad postsináptica al glutamato en las interneuronas y motoneuronas, disminuye la actividad inhibitoria de circuitos espinales, y crecen nuevas terminalespresinápticas sobre los territorios que perdieron la inervación supraespinal (sprouting).
Una lesión del haz corticoespinal causa una debilidad en miembros superiores, y fraccionamiento digital. La capacidad de prensión permanece conservada.
El síndrome piramidal es una lesión de la motoneurona superior. La fase aguda está caracterizada por los signos de la ausencia del estímulo facilitador tónico de las neuronas superiores: parálisis/paresia, hipotonía, hipo/arreflexia, y babinski positivo. En la fase crónica, se ve parálisis/paresia, y espasticidad con clonus (contracciones musculares repetitivas y rítmicas).
El signo de Babinski consiste en estimular la cara externa de la planta del pie, y si produce flexión plantar con movimiento de los dedos, es negativo. Es positivo si se extiende el primer dedo y se abren en abanico los dedos 2 a 5.
La descerebración (lesión a nivel mesencefálico) causa una postura con hiperextensión de piernas, tronco y cuello, y pronación y extensión de brazos. El motivo es la espasticidad. La decorticación (por arriba del mesencéfalo) produce una postura con hiperextensión de piernas, tronco y cuello en extensión, y flexión de los miembros superiores.
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Control del movimiento voluntario
	Los patrones rítmicos son movimientos involuntarios, pero tanto el inicio como final son voluntarios. Los movimientos voluntarios son intencionales, pueden estar evocados interna o externamente, y su ejecución mejora con la práctica. La información visual para el reconocimiento de los objetos es procesada por una vía ventral que recorre el lóbulo temporal y depende de la conciencia, pero hay una vía dorsal, que asciende hacia la corteza parietal posterior y no es consciente. Las cortezas premotoras planifican el movimiento necesario, y la corteza motora primaria envía las órdenes necesarias.
Corteza motora
	Está ubicada en la cara anterior del surco central. Las motoneuronas superiores generan los comandos motores que especifican la activación de los músculos. Envían proyecciones directas a las motoneuronas ⍺ por vía corticoespinal. Cada motoneurona superior inerva varias motoneuronas ⍺. 
Codifican la fuerza de un movimiento. Cuando se realiza un movimiento sin peso, la neurona cortical se activa justo antes de realizar la acción, y luego continúa disparando potenciales espaciados. Cuando se realiza un movimiento con peso, la actividad de la neurona superior incrementa. Si el movimiento es asistido, no hay actividad de la neurona cortical. También codifican la dirección del movimiento. Las neuronas tienen una preferencia de dirección, disparan mucho más en ciertas direcciones.
	La organización topográfica está representada en el homúnculo motor. Las diferentes áreas motoras están superpuestas en la corteza, lo que favorece la ejecución de acciones por la activación sinérgica.
Corteza premotora
	La corteza premotora dorsal selecciona el plan motor necesario para producir los movimientos, es el encargado de la preparación del movimiento. La corteza motora suplementaria selecciona movimientos que integran una secuencia, las neuronas son sensibles a movimientos que preceden otros específicos.
Corteza parietal posterior
	Recibe información sensorial y desde la corteza premotora. Convierte la información sensorial acerca del blanco en los comandos motores necesarios para actuar sobre él. No genera los comandos, sino que planifica el vector de movimiento que es luego utilizado por la corteza premotora.
Ganglios basales
	Modulan la actividad de las neuronas superiores. Reciben proyecciones de la corteza, y se proyectan al área motora y premotora, y al tronco encefálico. Incluyen a los núcleos putamen y caudado (cuerpo estriado), al globo pálido, la sustancia nigra y los núcleos subtalámicos
VÍA DIRECTA
	El cuerpo estriado recibe aferencias de muchas áreas de la corteza, que forma sinapsis glutamatérgicas, y sinapsis dopaminérgicas (receptores D1, excitatorios), de la sustancia nigra pars compacta.
	El estriado envía proyecciones inhibitorias (GABA) al globo pálido interno. Los eferentes del globo pálido interno tiene conexiones inhibitorias con el tálamo, que tiene conexiones excitatorias hacia la corteza motora. La corteza activa al estriado, que inhibe al pálido, y por lo tanto deja de inhibir al tálamo, y por ende, a la corteza.
VÍA INDIRECTA
	La porción del estriado que participa en esta vía tiene receptores dopaminérgicos D2, inhibitorios, utilizados en la sinapsis con la sustancia nigra pars compacta. El estriado conecta con el globo pálido externo, que se proyecta al núcleo subtalámico, ambas con sinapsis inhibitorias. El núcleo subtalámico se proyecta al globo pálido interno de manera excitatoria, que sigue el mismo camino que la vía directa. El cuerpo estriado inhibe al globo pálido externo, que deja de inhibir al núcleo subtalámico. El subtalámico, entonces, activa al globo pálido interno, que comienza a inhibir al tálamo.
	Además de los circuitos motores, los ganglios de la base tienen un circuito prefrontal, que controla el inicio y terminación de procesos cognitivos como la planificación y la acción, y un circuito límbico, que controla la conducta emocional y la motivación.
	En la enfermedad de Parkinson se produce una degeneración de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra, reduciendo la estimulación sobre la vía directa, y removiendo la inhibición sobre la indirecta. El resultado es un aumento de la inhibición del tálamo, hipocinesia.
	En la enfermedad de Huntington, los pacientes tienen movimientos abruptos e involuntarios. Ocurre una degeneración del cuerpo estriado, en las porciones que participan en la vía indirecta. Esto aumenta la inhibición del pálido externo sobre el núcleo subtalámico, reduciendo la estimulación sobre el pálido interno, y por ende, la inhibición al tálamo. El resultado es hiperexcitación de las neuronas corticales, hipercinesia.
Cerebelo
	Participa en los ajustes posturales necesarios para realizar movimientos. Es el encargado de la coordinación y sincronización de los movimientos, la postura y el equilibrio. También participa en el aprendizaje motor.
	En el cerebelo existe una representación topográfica ordenada del cuerpo, duplicada. En ambas regiones, el tronco y la cabeza se encuentran mediales, en el vermis; y las extremidades en el paravermis y los hemisferios laterales. El cerebelo contiene tres capas celulares:
1. Capa molecular: Contiene los cuerpos de neuronas inhibitorias: las células estrelladas y las células en cesto. Además se encuentran las fibras paralelas, axones excitatorios de las células en grano.
2. Capa de células de Purkinje: Las células de Purkinje participan en la integración de la información. Hacen sinapsis con las fibras paralelas, las células en cesto y las estrelladas. Proyecta axones inhibitorios hacia los núcleos profundos del cerebelo.
3. Capa granular: Contiene a las células en grano e interneuronas de Golgi.
	Las fibras musgosas se originan en la médula y el tronco. Traen información sensorial y del plan motor de la médula y de la corteza. En el cerebelo, hacen sinapsis con las células en grano, y, por medio de las fibras paralelas, influyen sobre muchas células de Purkinje. Las fibras trepadoras provienen del núcleo olivar inferior, que trae información del núcleo rojo, la corteza y la médula. Envuelven a los somas de las células de Purkinje y sinaptan con ellas.
	Los núcleos cerebelosos reciben señales inhibitorias de las fibras de Purkinje y señales excitatorias de las fibras musgosas y trepadoras.
	Las células de Purkinje comparan la información del movimiento deseado (fibras musgosas), con las del movimiento que está siendo ejecutado (fibras trepadoras). Cuando las señales no coinciden, corrigen el movimiento mediante el aumento o disminución de la inhibición sobre los núcleos cerebelosos.
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Sistema nervioso autónomo
	El simpático moviliza los recursos corporales para la respuesta de fight or flight, y el parasimpático es el encargado de los estados relativamente quiescentes. Las neuronas motorasse encuentran en los ganglios autonómicos cercanos a la médula espinal (simpático), o introducidos muy cerca del órgano diana (parasimpático y entérico).
	Los contactos entre las neuronas autónomas y los tejidos diana son pocos diferenciados. Son dilataciones a lo largo del axón, varicosidades. El potencial de acción produce la liberación de neurotransmisores de muchas varicosidades.
SUBSISTEMA SIMPÁTICO
	Las neuronas preganglionares se ubican en el asta lateral de la médula, desde T1 hasta L3. Sus axones van a los ganglios paravertebrales, prevertebrales y a la médula adrenal, donde hace sinapsis mediante acetilcolina (receptores N2) con sus neuronas posganglionares, y con las células cromafines adrenales (que liberan adrenalina). Los axones posganglionares son largos y alcanzan las vísceras para liberar noradrenalina.3
	Las sinapsis noradrenérgicas libera péptidos co-transmisores, como neuropéptido Y. Los receptores ⍺1 están asociados a Gq. Los receptores ꞵ están asociados a Gs. Los receptores ⍺2 están asociados a Gi, y se encuentran en las presinapsis, donde tienen efectos inhibitorios.
	También hay neuronas simpáticas que liberan acetilcolina en vez de noradrenalina. Inervan glándulas sudoríparas con fines termorreguladores.
	Inhibidores en la recaptación de catecolaminas como la cocaína o las anfetaminas causan una activación simpática generalizada. Antagonistas de receptores ⍺1 producen un descenso de la presión arterial, por la pérdida del tono simpático vasoconstrictor.
	La neurona preganglionar simpática hace sinapsis mediante acetilcolina con los ganglios autonómicos, que expresan receptores N2, ionotrópicos. Los péptidos que se liberan junto con la acetilcolina actúan sobre receptores metabotrópicos de membrana, que cierran canales de K+, y generan una despolarización tardía en la postganglionar.
SUBSISTEMA PARASIMPÁTICO
	Las neuronas preganglionares parasimpáticas se encuentra en el tronco del encéfalo y en el asta lateral de la sustancia gris espinal, en los segmentos S2 a S4. Sus axones son largos. Las neuronas posganglionares tienen axones muy cortos. El nervio vago provee la inervación parasimpática de todas las vísceras torácicas y abdominales. Los somas se encuentran en los núcleos del vago y ambiguo.
	Las sinapsis parasimpáticas utilizan acetilcolina (ACh). La neurona posganglionar tiene receptores N2, mientras que el órgano diana tiene receptores muscarínicos. M1 producen la contracción de la pared vesical, M2 la disminución de la frecuencia cardíaca, y M3 la vasodilatación, el aumento de la secreción y motilidad intestinal, y la broncoconstricción. En las células endoteliales, causa la liberación de óxido nítrico, que relaja al músculo liso de los vasos. M2 y M4 están asociados a Gi. M1 y M3 a Gq.
	La acetil transferasa cataliza la síntesis de ACh, que es almacenada en vesículas. La acetilcolina esterasa degrada a la acetilcolina en el espacio sináptico.
	Todos los receptores muscarínicos son bloqueados por la atropina, un antagonista muscarínico extraído de una planta. Impide los efectos parasimpáticos y simpáticos colinérgicos.
Reflejos viscerales
	El SNA recibe información de diferentes receptores viscerales periféricos, que transmiten la información al SNC mediante neuronas que se encuentran en los ganglios autónomos. Los reflejos viscerales son las respuestas reflejas causadas por las aferencias sensitivas, que se integran en la médula espinal o tronco encefálico. Además, forman proyecciones ascendentes al hipotálamo y la corteza insular.
	En el tronco del encéfalo, los principales núcleos de relevo de aferencias sensitivas son el núcleo del tracto solitario y los núcleos parabraquiales.
MICCIÓN
	La pared de la vejiga tiene mecanorreceptores sensibles al grado de distensión, que tienen efectos excitatorios sobre las neuronas preganglionares parasimpáticas. Mediante receptores muscarínicos, estas neuronas contraen el músculo detrusor, promoviendo la evacuación.
	La inervación simpática de la vejiga contrabalancea la del parasimpático. La noradrenalina relaja al músculo detrusor, y mantiene contraído el músculo liso del esfínter interno, promoviendo la retención de la orina. El balance de los efectos de los dos subsistemas está regulado por un conjunto de neuronas protuberanciales: el centro protuberancial de la micción. Este centro tiene una influencia inhibitoria sobre el parasimpático y excitatorio sobre el simpático.
	La micción voluntaria se inicia con la relajación del esfínter externo (motoneuronas alfa). Desde la corteza motora se envían comandos que inhiben a las motoneuronas alfa, reduciendo el tono sobre el músculo. Además, disminuye el control del centro protuberancial de la micción, produciendo la contracción del músculo detrusor.
Hipotálamo
	Supraóptico
	Vasopresina (ADH)
	Paraventricular
	Oxitocina
	Preóptico/anterior
	Control sist. parasimpático
	Posterior/lateral
	Control sist. simpático
	Anterior
	Regula la temperatura (calor)
	Posterior
	Regula la temperatura (frío)
	Lateral
	Ingesta de agua
	Supraquiasmático
	Circulación cardíaca
	Arcuato
	GnRH, saciedad
CONTROL DE LA TEMPERATURA
	El SNA controla la vasoconstricción y vasodilatación, lo que permite regular la pérdida de calor hacia el ambiente, pero solo puede hacerlo cuando la temperatura es menor a 30°C. En el área preóptica existen termorreceptores centrales, especializados para el calor. Los termorreceptores frios se encuentran periféricamente. Ambas señales van al área hipotalámica posterior.
	La fiebre consiste en un aumento de la temperatura corporal por encima del valor normal. Los agentes infecciosos funcionan como pirógenos exógenos. Estimulan a leucocitos y macrófagos, que producen citoquinas (IL-1, IL-6, TNF-⍺). Las citoquinas inducen la actividad de la ciclooxigenasa 2, que cataliza la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas. Las prostaglandinas elevan el punto de ajuste de la temperatura en el hipotálamo. La aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos inhiben a la ciclooxigenasa.
REGULACIÓN ENERGÉTICA
	En el núcleo arcuato del hipotálamo existen dos poblaciones neuronales: las anorexígenas y las orexígenas. Las anorexígenas secretan neuropéptido Y, AgRP y GABA, estimulando el apetito e inhibiendo el gasto energético y a las neuronas anorexígenas. Las anorexígenas secretan POMC, promoviendo el gasto energético e inhibiendo el apetito. 
	Al núcleo paraventricular llegan proyecciones de neuronas tanto orexígenas como anorexígenas. Tanto AgRP como MSH⍺ y MSHβ (derivados de POMC) son ligandos del receptor de las neuronas paraventriculares (MC4), por lo que compiten por su sitio de unión, pero tienen efectos opuestos. MSH las activa, y AgRP las inhibe. El núcleo paraventricular regula la ingesta y el gasto energético por la secreción de la TRH y CRH, y del control del SNA.
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Ritmos biológicos 
	Los ritmos ultradianos son periodos cortos (<20 hs). Los ritmos circadianos son periodos cercanos a 24 hs. Los ritmos infradianos son periodos largos (>28 hs). En los ritmos circadianos, la fase del ritmo está determinada por agentes externos, conocidos como zeitgebers, como la luz. Los relojes biológicos adaptan su periodo al ciclo dado por el entorno, y en ausencia de zeitgebers el ritmo corre libre, y cada día comienza un poco más tarde, ya que el ciclo es un poco mayor a 24 horas.
	Si se aplica un pulso de luz al final de la noche subjetiva de un ciclo sin agentes externos, el comienzo del ciclo se adelanta. Si el pulso de luz se aplica al comienzo de la noche, se retrasa el comienzo del ciclo.
	PER y TIM son proteínas que se sintetizan en el citoplasma del núcleo supraquiasmático. El dímero PER/TIM es estable, se traslada al núcleo, y suprime la expresión de sus propios genes. La luz promueve la degradación de TIM, y ante su ausencia, PER se degrada. La influencia de la luz está mediada por receptores NMDA, a través de la vía retino-hipotalámica. Las células ganglionares de la retina que participan en esta vía expresan melanopsina. 
Sueño-vigilia
	Hay cinco estadiosdel sueño. Los estadios 1 a 4 corresponden a un enlentecimiento progresivo de las ondas cerebrales, desde el ritmo alfa al ritmo delta. El quinto estadio es el sueño REM, con un EEG desincronizado semejante al de la vigilia. Si las neuronas actúan con actividades diferentes, la suma del EEG tendrá una baja amplitud, muy irregular, como en la vigilia y el sueño REM. Si las neuronas actúan de manera sincronizada, el EEG resultante muestra una gran amplitud, como en el sueño lento.
	El sueño REM se acompaña con una pérdida del tono muscular, con excepción del diafragma, los músculos oculares y el oído medio, y de producción de espigas pontogeniculooccipitales (PGO) en el EEG, que provocan movimientos oculares; y de signos vegetativos, como el aumento de la variabilidad de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, y la pérdida del control de la temperatura corporal.
	El sueño REM dura unos 10-15 minutos, y luego se vuelve a iniciar otro ciclo de enlentecimiento. Se producen entre cuatro y seis periodos de sueño REM por noche, pero el ritmo delta sólo se detecta en el primer tercio de la noche. El máximo umbral para despertar se ubica en el estadio 4, mientras que el mínimo corresponde al sueño REM. El sueño de ondas lentas depende del periodo de vigilia previa. El alcohol y los barbitúricos disminuyen el REM, mientras que las benzodiazepinas lo afectan menos.
ESTADIOS EN EL EEG
· Vigilia: Ondas de alta frecuencia y baja amplitud. Ondas beta y gamma (15-60 Hz) y ondas alfa (8-12 Hz).
· Etapa I: Aumenta la amplitud de las ondas alfa (8-12 Hz), con una menor frecuencia.
· Etapa II: Aparecen los husos del sueño, una actividad oscilatoria de corta duración. También aparecen los complejos K, ondas bifásicas seguidas por husos de sueño.
· Etapa III y IV: La frecuencia de los husos disminuye, y aumenta la amplitud de las ondas. Comienzan las ondas delta (0.5 a 2 Hz).
· Sueño REM: Similares a la vigilia, con la presencia de ondas en serrucho y ondas PGO.
Interacciones talamocorticales
	El circuito corticotalámico determina los estados de vigilia, sueño lento y REM. Las aferencias retinianas y corticales siempre son excitatorias (glutamato, receptores NMDA y AMPA). Las interneuronas talámicas son inhibitorias (GABA). Las aferencias corticales contactan con el núcleo reticular, con interneuronas inhibitorias y con células de relevo, por lo que la influencia de la corteza tiene un componente excitatorio directo y uno inhibitorio indirecto. Los núcleos talámicos tienen dos modalidades:
· Compuerta abierta: Cuando el potencial de membrana de la célula de relevo está en su valor de reposo, la llegada de un PEPS supraumbral desencadena una respuesta neuronal.
· Compuerta cerrada: Si la célula se hiperpolariza lo suficiente (<-75 mV), la llegada de un PEPS causa que la neurona se despolarice, produzca un número variable de espigas, pero luego vuelva a hiperpolarizarse, con un periodo refractario prácticamente inexcitable. Este modelo aparece en el sueño lento, y constituye los husos del sueño.
	Las células GABAérgicas del núcleo reticular establecen estas modalidades. La hiperpolarización se estabiliza, y se mantiene al tálamo en un estado de oscilación. El paso de la modalidad en compuerta cerrada a abierta está influenciado por las proyecciones que provienen del tronco. Las proyecciones más importantes son colinérgicas, excitan a las células del tálamo e inhiben a las del complejo reticular. En los periodos de vigilia, las neuronas colinérgicas del tronco están muy activas.
Circuitos neurales del sueño
	El sistema activador reticular produce el estado de vigilia y despertar. Durante el REM, en ausencia de estímulos visuales externos, se generan señales desde la formación reticular pontina, y se transmiten hasta la región motora del colículo superior. Las neuronas del colículo se proyectan hacia la formación reticular paramedialpontina, y el núcleo intersticial rostral, que coordina la dirección de movimientos oculares. Estas son las ondas pontinogeniculooccipitales.
	El sistema activador reticular tiene un grupo de núcleos colinérgicos, cerca de la unión mesencéfalo-pontina, que se proyectan hacia las neuronas talamocorticales. Estas neuronas se caracterizan por mucha descarga durante la vigilia y REM, y quiescencia en el sueño lento. Cuando estos núcleos se estimulan, producen desincronización en el EEC.
	En la vigilia también participan las neuronas noradrenérgicas del locus coeruleus, las neuronas serotoninérgicas de los núcleos del rafe, y las neuronas histaminérgicas del núcleo tuberomamilar del hipotálamo. En conjunto bloquean, durante la vigilia, la descarga de salvas de espigas, y en la transición del sueño lento a REM, permiten que aparezcan las PGO.
	El locus coeruleus y los núcleos del rafe están modulados por neuronas del núcleo tuberomamilar del hipotálamo, que sintetizan orexina, que promueve la vigilia. Los antihistamínicos inhiben la acción de las neuronas del núcleo tuberomamilar, y por lo tanto, producen somnolencia.
	Las neuronas del núcleo preóptico ventrolateral (POVL) del hipotálamo inhiben periódicamente a los circuitos responsables del estado de vigilia.
	VIGILIA
Núcleos colinérgicos
Locus coeruleus
Núcleos del rafe
Núcleos tuberomamilares
	
Acetilcolina
Noradrenalina
Serotonina
Orexina
	
Activo
Activo
Activo
Activo
	SUEÑO NO-REM
Núcleos colinérgicos
Locus coeruleus
Núcleos del rafe
	
Acetilcolina
Noradrenalina
Serotonina
	
Disminuido
Disminuido
Disminuido
	SUEÑO REM
Núcleos colinérgicos
Núcleos del rafe
	
Acetilcolina
Serotonina
	
Activo (PGO)
Inactivo
PROCESO S
	Depende de una acumulación de adenosina en el hipotálamo rostral. La adenosina es un producto celular que se acumula con la activación metabólica. Además, se acumla durante el aumento de IL-1 en procesos infecciosos, por el aumento de prostaglandinas. La cafeína inhibe los receptores de adenosina, ejerciendo un efecto despertador.
Coma
	Es un estado caracterizado por una ausencia de conciencia, y ausencia del ciclo sueño-vigilia. Ocurre cuando hay una afectación del sistema reticular y proyecciones talámicas, o daño axonal.
	El estado vegetativo persistente es la ausencia de conciencia, con un ciclo similar al sueño-vigilia. Se presenta un daño del tálamo, la corteza, y de las vías talamocorticales. El paciente puede estar vigil, pero no alerta. El estado de mínima conciencia presenta un estado de conciencia intermitente con ciclo de sueño-vigilia.
	En el coma, el paciente no puede abrir los ojos. No tiene comportamiento voluntario, solo actividad refleja. El EEG muestra actividad de ritmos lentos. El nivel de conciencia se mide mediante la escala de Glasgow, que evalúa la respuesta motora, ocular y verbal.
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Cortezas de asociación
	Son tres grandes áreas: el área de asociación posterior, área de asociación límbica, y el área de asociación anterior (corteza prefrontal). Las neuronas del área de asociación posterior integran la información para la percepción y el lenguaje. El área de asociación límbica está relacionada a las emociones y la memoria, y la corteza prefrontal se encarga del movimiento y el control supramodal.
	Dos núcleos talámicos, que no participan en la transmisión motora o sensitiva primaria, proporcionan aferencias subcorticales a las cortezas de asociación: el pulvinar envía al área de asociación posterior, y los núcleos dorsales mediales lo hacen hacia la corteza de asociación frontal. Las cortezas de asociación reciben proyecciones desde otras cortezas, mediante conexiones corticocorticales. También reciben conexiones interhemisféricas, por el cuerpo calloso y la comisura anterior.
	Lesiones en la corteza de asociación del lóbulo parietal causan un déficit de atención, un síndrome de negligencia contralateral. Los pacientes con este síndrome son incapaces de prestar atención a los objetos e incluso al propio cuerpo en una porción del espacio.
	Las lesiones en la corteza del lóbulo temporal causan un déficit de reconocimiento, identificación y denominación de diferentes categorías de objetos, agnosias.Las lesiones en la corteza prefrontal causan un déficit de planificación, y también pierden su personalidad.
Memoria
	La memoria declarativa es el almacenamiento que está disponible para la conciencia, y que puede expresarse mediante el lenguaje. La memoria no declarativa es la memoria de procedimientos. Según el tiempo, se clasifica en: memoria inmediata: fracciones de segundo, memoria de trabajo: segundos o minutos, memoria a largo plazo: forma más permanente, implica cambios plásticos.
	El hipocampo y las estructuras diencefálicas relacionadas consolidan la memoria declarativa, que se almacena en otros sitios. El lóbulo temporal medio es una zona de almacenamiento temporal. La memoria no declarativa involucra ganglios basales, la amígdala, y el cerebelo. Se adquiere con la práctica.
	Las emociones modulan la adquisición, consolidación y evocación de las memorias. Los procesos de aprendizaje ligados a emociones fuertes tienen una consolidación más eficiente de la memoria. La amígdala tiene un papel esencial en el condicionamiento como respuesta al miedo.
	El condicionamiento operante es la forma de aprendizaje mediante la cual se fortalece o debilita una respuesta voluntaria según sus consecuencias. El priming es un fenómeno por el cual la exposición a una clave facilita la recuperación de una memoria. El priming conceptual está asociado con el significado del estímulo, en la corteza frontal izquierda. El priming perceptual está relacionado con la forma del estímulo.
AMNESIA
	La incapacidad para establecer nuevos recuerdos luego de una lesión neurológica se denomina amnesia retrógrada, y la dificultad para recuperar los recuerdos establecidos antes de la lesión se denomina amnesia retrógrada. El síndrome de Korsakoff es una enfermedad que provoca en el paciente una pérdida de la memoria episódica, debido a la ausencia de vitamina B1, por alcohol o malnutrición.
	La enfermedad de Alzheimer causa pérdida de memoria. Se afecta el hipocampo, con muerte neuronal. Se encuentran placas amiloides en el sistema límbico, que progresan hasta abarcar la neocorteza. Las placas amiloides son depósitos extracelulares de β-amiloide, que forma fibrillas, y se agrega constituyendo placas
Plasticidad
	El engrama es el conjunto de cambios neuronales que se producen durante el proceso de la memoria. No existe un centro de la memoria, sino que la memoria es el resultado del procesado en paralelo de la información. El mecanismo involucrado en la plasticidad sináptica es una habituación y sensibilización a largo plazo, que involucran modificaciones en el número de contactos sinápticos.
	Las memorias explicitas se dan por un mecanismo de LTP. La estimulación sostenida de estas sinapsis lleva a un aumento de Ca2+, activando a la PKA, que se transduce al núcleo y fosforila al factor de transcripción CREB.
	En el cerebro adulto, la neurogénesis se limita a las células granulares del bulbo olfatorio, y a las células granulares del giro dentado del hipocampo.
Funciones ejecutivas
	Abarcan la elaboración de un plan, la toma de decisiones, y el automonitoreo y corrección. Son la memoria de trabajo, la atención ejecutiva, la planificación, organización, flexibilidad, manejo del tiempo, metacognición, control inhibitorio, y estrategias dirigidas a metas.
	Hay tres circuitos prefrontales: dorsolateral (planificación), orbitofrontal (inhibe interferencias, participa en la autonomía personal), y del cíngulo anterior (motivación e iniciación del comportamiento). Cuando una tarea es nueva, requiere muchos recursos cognitivos y es tratada preferentemente por el circuito dorsolateral. A medida que se automatiza, es tratada por el circuito sensitivo motor, el orbitofrontal. Si tiene contenido emocional, es tratada por el límbico.
	Existen tres funciones ejecutivas principales que permiten el desempeño de las demás:
1. Operaciones que requieren memoria de trabajo (mantener y renovar información de forma activa). Es la capacidad de información que un individuo puede procesar activamente en un momento determinado.
2. Inhibición de impulsos prepotentes o respuestas automáticas incompatibles con el objetivo deseado.
3. Set shifting, que es la flexibilidad cognitiva frente a un cambio en las reglas o la recompensa.
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Asimetría funcional
	Los hemisferios cerebrales tienen ligeras diferencias anatómicas, pero una gran diferencia funcional, es decir, el cerebro tiene lateralización. El primer registro de localización preferencial fue el lenguaje, que se determina preferencialmente en el hemisferio izquierdo, por lo que se denominó dominante, y al derecho no dominante. 
	Entre los hemisferios hay una distribución diferente de la sustancia blanca. El hemisferio izquierdo posee más conexiones locales, mientras que el derecho posee más conexiones largas intrahemisféricas. El hemisferio izquierdo es más eficiente a la hora de procesar información que requiera relaciones temporo-espaciales estrictas, procesamiento secuencial, como el procesamiento del lenguaje; y el derecho es más eficiente para integrar información rápidamente, procesamiento holístico, como el procesamiento de rostros.
	El hemisferio izquierdo procesa mejor el lenguaje, el habla, la escritura, el sentido del tiempo, la secuencia temporal de movimientos corporales y las praxias. El hemisferio derecho es el encargado de las habilidades perceptivas y atención espacial, reconocimiento de patrones, caras, melodías, relaciones espaciales, compresión del contenido emocional del lenguaje, y habilidades artísticas. En la mayoría de las actividades participan los dos hemisferios.
	La localización de las funciones cerebrales se da por estudios de las lesiones cerebrales, estudios de tiempos de reacción, sección del cuerpo calloso, test de Wada (anestesia de un solo hemisferio), neuroimágenes funcionales (PET o RNM funcional).
	El test de Wada consiste en la inyección intracarotídea de un anestésico de acción ultrarrápida. Permite determinar la localización de funciones cognitivas, determinar si el hemisferio a ser operado es donde se localiza el lenguaje y prevenir la ocurrencia de amnesia luego de una resección unilateral del hipocampo.
	La dominancia manual se determina con pruebas como el Test de Harris o Annett, y puede ser fuerte o débil. Un 85-90% de la población es diestra, y el resto es zurdo o ambidiestro. La zurdera es más frecuente en hombres, y hay dominancia ocular, auditiva y de pie.
	
Lenguaje
	Es un sistema complejo que permite a las personas comunicar una combinación ilimitada de ideas, utilizando un conjunto de sonidos o gestos altamente estructurados. Es un código con una estructura determinada, con cuatro niveles: fonológico, lexical, morfosintáctico, y pragmático. También tiene cuatro modalidades: la comprensión, expresión, lectura y escritura.
	El aprendizaje del lenguaje implica componentes biológicos y hereditarios (como mayor desarrollo del plano temporal izquierdo durante la gestación), y componentes adquiridos y ambientales (aprendizaje de los fonemas).
	En el primer año de vida se desarrollan los prerrequisitos para el desarrollo del lenguaje, como fijar los ojos con el locutor, y la sonrisa social, junto con el balbuceo. De los 12-18 meses de vida se articulan las primeras palabras, y durante el segundo año se arman frases de 2 palabras. A los 2-3 años se da una ampliación del vocabulario y desarrollo gramatical. En el cuarto y quinto año, se da un desarrollo de conversación, narración y pragmática.
	El desarrollo del lenguaje a veces se retrasa (retraso benigno del lenguaje), a veces se altera, como en los trastornos del neurodesarrollo (disfasia, TDL, TEL, TEA), y en muy pocos casos no se produce (ausencia del lenguaje). Las pautas tempranas de alarma son falta de los prerrequisitos al año y/o ausencia de palabras sueltas a los 22 meses.
	Las áreas del lenguaje no son sólo las del lenguaje hablado. El área del lenguaje abarca zonas frontales, temporales, parietales y occipitales. 
AFASIAS
	La pérdida del lenguaje o afasia es una alteración cognitiva, en lacual personas que anteriormente podían hablar pierden la capacidad. Si la alteración es en la producción del lenguaje, se trata de una lesión en el pie de la 3era circunvolución frontal, el área de Broca, mientras que si la alteración es en la comprensión del lenguaje, es una lesión en la parte posterior de la circunvolución superior del lóbulo temporal, el área de Wernicke.
	Las afasias se evalúan por el lenguaje espontáneo, la fluencia verbal, denominación, repetición y comprensión de las palabras.
	La afasia de Broca es una afasia motora, de habla no fluente (el paciente dice pocas palabras espontáneamente). El habla es agramática, y hay una compresión simple conservada, con fallas en oraciones complejas. La denominación se encuentra alterada, pero facilitada por claves fonéticas o contextuales. Hay una repetición alterada en la misma magnitud que la producción, y hay intentos de comunicación a través de la prosodia. Suele haber conciencia del déficit.
	La afasia de Wernicke es una afasia sensorial, de habla fluente y parafásica. Hay una mayor alteración de la comprensión que de la producción. Se da una repetición alterada en la misma magnitud que la comprensión, con una prosodia conservada. El paciente no es consciente del déficit.
	La afasia de conducción es un síndrome de desconexión entre el área de Broca y el área de Wernicke. El habla es fluida, y no hay problemas en la comprensión, aunque el paciente puede tener algunas vacilaciones. La característica específica es la alteración en la repetición, y se debe a una lesión del fascículo arcuato.
	La afasia global es un síndrome de aislamiento. El paciente es muy poco fluente, con comprensión, denominación y repetición disminuidas. Se ve aparecer luego de lesiones masivas perisilvianas izquierdas.
Alteraciones cognitivas
	El síndrome de heminegligencia contralateral es la dificultad para orientarse, actuar o responder a estímulos o acciones que ocurren en el lado contralateral a la lesión. En la mayoría de los casos la lesión se da en la corteza parietal derecha, sin déficits sensoriales o motores primarios. La sintomatología puede ser leve (hemi inatención) o severa (negligencia). Dependiendo de donde se ubique la lesión la heminegligencia puede ser sensorio espacial, motora, afectiva o representacional.
	La agnosia es la incapacidad de reconocer un objeto u otro estímulo, que no puede atribuirse a déficits sensoriales elementales, deterioro cognitivo general, alteraciones atencionales, trastornos del lenguaje o falta de familiaridad con el objeto. Son específicas (visual/auditiva/táctil/corporal) y hay diferentes cuadros dentro de cada modalidad.
En las agnosias visuales, el paciente no puede reconocer objetos presentados visualmente. Se producen por lesiones que desconectan áreas de procesamiento sensorial primario con las de procesamiento cognitivo superior. La agnosia aperceptiva es la incapacidad de acceder a las propiedades estructurales del estímulo, y formar una representación. La agnosia asociativa es la incapacidad de interpretar el estímulo, asignarle significado o atribuirle identidad.
	Cuando hay una lesión en la corteza temporal inferior derecha se pierde la capacidad de reconocer rostros previamente conocidos, y que se identifican por otra modalidad. Esto se denomina prosopagnosia.
	Una praxia es un conjunto coordinado de movimientos aprendidos, voluntarios e intencionales.La apraxia es la dificultad para realizar gestos y utilizar objetos, que no pueden ser explicadas por dificultades en la comprensión de la acción, déficit motor, o déficit propioceptivo. Se denomina apraxia si es adquirida o dispraxia si es desde el neurodesarrollo. Se deben a lesiones en la corteza parietal posterior, frontal, o insular, predominantemente la izquierda, y también en lesiones del cuerpo calloso.
Motivación
	Ante un estímulo sobresaliente, el sujeto emite una conducta determinada. La motivación nos hace más permeables a determinados estímulos, incrementando nuestra atención. Gatilla determinados comportamientos para obtener recompensas.
	Cuando algo genera placer, el área tegmental ventral libera dopamina hacia la corteza prefrontal, el núcleo accumbens, la amígdala y el hipocampo, aumentando la liberación de neurotransmisores. Cuando el estímulo se repite, disminuye la liberación de dopamina.
	La adicción tiene tres fases:
1) Intoxicación o atracón: Las drogas adictivas impiden la sensación de saciedad que sentimos naturalmente luego de una cantidad de estímulo/recompensa, y entonces la conducta no disminuye.
2) Abstinencia y tolerancia: El circuito se adapta, y comienza a liberar menos dopamina. Para sentir el mismo efecto hay que aumentar más la dosis, y la remodelación del circuito causa la hiperactividad del sistema anti-recompensa (entre la amígdala y el prosencéfalo basal), generando un estado negativo con sensaciones de inquietud y ansiedad llamado disforia.
3) Preocupación y anticipación: La modulación alterada genera cambios plásticos a nivel de las funciones ejecutivas. Esto afecta la capacidad de autorregulación. Se modifica la atribución de relevancia y la toma de decisiones.
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Accidente cerebro vascular II (dos) (2)
	En los ACVs hemorrágicos, los síntomas no son sólo por el área sin irrigación, sino también por el efecto de masa y aumento de la presión endocraneana. Un aumento de la presión intracraneal también puede estar dado por ACVs isquémicos con gran edema.
TEORÍA MONRO-KELLIE
	Se considera a un continente, el cráneo, que es rígido e inflexible, y a su contenido, el cerebro, que es poco compresible y que lo llena por completo. El contenido total de la cavidad craneana es un volumen fijo, por lo que los contenidos (parénquima, LCR, sangre) deben mantenerse estables para que la presión se mantenga estable. El aumento de volumen de uno de los componentes es compensado con la disminución de volumen de los demás.
	Contenido: 87% parénquima encefálico (compartimentos intracelulares y extracelulares), 9% LCR, 4% sangre.
	La presencia de una masa intracraneal causa mecanismos compensatorios. Por ejemplo, puede desplazar sangre venosa o LCR hacia otros lados, de manera que la presión intracraneal se mantenga normal, en un estado compensado. Si la masa intracraneal es demasiado grande, los mecanismos compensatorios del sistema se verán superados, y aumentará la masa intracraneal.
Presión intracraneana
	La presión intracraneana es el resultado de la suma de la presión atmosférica, la presión hidrostática y la presión de llenado). El valor normal es entre 5 y 15 mmHg. 
	La presión atmosférica no afecta directamente a la presión intracraneana, pero la modifica indirectamente a través de los vasos. La presión intracraneana se informa en función de la presión atmosférica, por lo que normalmente se le asigna un valor cero.
	La presión hidrostática expresa el peso del contenido intracraneal en relación a la gravedad. Como la presión de un líquido depende de la cantidad de líquido que tenga arriba, la presión hidrostática subaracnoidea lumbar será mayor cuando el individuo está sentado que en decúbito lateral.
	La presión de llenado está determinada por el volumen del contenido craneano y la elasticidad del sistema. El volumen es la suma de la sangre, tejido cerebral y LCR, y cualquier tejido anormal.
	La elastancia es la capacidad del contenido de expandirse o contraerse sin modificaciones en la presión intracraneal. La compliance es el cambio de volumen en función del cambio en la presión, es el espacio disponible dentro de la cavidad craneal para ser ocupado por un determinado volumen.
	Un aumento en la presión intracraneal causa una disminución del flujo sanguíneo cerebral, con la consiguiente isquemia. Además, si la presión supera todos los mecanismos compensatorios, se producen hernias encefálicas (desplazamiento del contenido de un compartimento intracraneal a otro).
	El flujo sanguíneo cerebral (FSC) depende tanto de la presión de perfusión cerebral (PPC), como de la resistencia vascular cerebral (RVC). FSC=PPC/RVC. La presiónde perfusión cerebral es la presión en el sistema aferente menos la presión en el sistema eferente (PPC= Paf - Pef). La presión arterial aferente es bastante similar a la presión arterial sistémica. Las venas subaracnoideas son muy complacientes, por lo que la presión intracraneal se transmite a la sangre venosa (la presión venosa intracraneal es la misma que la presión intracraneal).
	Entonces, la presión de perfusión cerebral se simplifica como la diferencia entre la presión arterial media (PAM) menos la presión intracraneal (PIC). Presión arterial media = PAdiast + ⅓(PAsist-PAdiast).
Amortiguamiento de volumen
	Ante el aumento de volumen de algún compartimento, existirá una capacidad de acomodamiento por volumen que reducirá el aumento de la presión intracraneal.
AMORTIGUAMIENTO A CORTO PLAZO
	Corresponde al desplazamiento de líquidos. El líquido cefalorraquídeo se desplaza desde el cráneo a la duramadre espinal, que es muy complaciente. Mayores cambios en el volumen de la duramadre espinal provocan menos variaciones de presión que los cambios intracraneales. La sangre se desplaza hacia el resto del sistema. 
AMORTIGUAMIENTO A LARGO PLAZO
	Se puede disminuir la síntesis de líquido cefalorraquídeo, y aumentar su absorción. Por otro lado, se puede reducir el líquido extracelular hasta un 50%. El líquido intracelular sólo se puede modificar un poco.
AUTORREGULACIÓN
	La autorregulación responde con vasodilatación tanto a una caída en la presión arterial media, como a un aumento de la presión intracraneal. Así, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene constante, a 40-50 ml/100 g/min. Mantiene el flujo a pesar de los cambios en la presión (autorregulación miogénica), y adapta el flujo sanguíneo cerebral al metabolismo cerebral (autorregulación metabólica). 
Los cambios en el flujo sanguíneo cerebral son percibidos por barorreceptores, que dependiendo el cambio, provocan vasodilatación o vasoconstricción, mediante la inervación adrenérgica y colinérgica de los vasos cerebrales. Esta es la autorregulación neurogénica. De esta manera, los cambios diarios en la presión arterial media, no generan cambios significativos en el flujo cerebral.
En cuanto a la autorregulación metabólica, hay varios compuestos que modifican el flujo sanguíneo cerebral:
· Adenosina: Aumenta cuando existe un aumento de la demanda metabólica (hipoxia, hipercapnia, disminución de la presión). Provoca vasodilatación
· Oxígeno: Si la pO2 disminuye de 35/40 mmHg a 30, se produce vasodilatación local.
· Potasio: La disminución de K+ provoca vasoconstricción, y el aumento provoca vasodilatación.
· CO2: Un incremento en la pCo2 provoca un incremento del flujo sanguíneo cerebral. Al mezclarse con el agua, el CO2 forma ácido carbónico, que luego se disocia en H+. Los H+ provocan vasodilatación directamente, por lo que otros ácidos generan el mismo efecto.
RESPUESTA DE CUSHING
	 Si la presión de perfusión cerebral cae por debajo de 40 mmHG, resulta en isquemia cerebral. Para evitar esto, la presión arterial puede ser incrementada a través de una respuesta vasopresora. Se produce entonces una liberación masiva de catecolaminas. La estimulación simpática produce vasoconstricción periférica, y aumento del gasto cardíaco. Una hipertensión sistémica severa en un paciente con presión intracraneal elevada indica un pobre pronóstico (ze ba a morir :c).
	La triada de cushing se caracteriza por hipertensión, bradicardia y alteraciones respiratorias.