FIEBRE REUMÁTICA

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FIEBRE REUMÁTICA AGUDA
Período de latencia: 2-3 semanas después de la faringitis inicial antes de que aparezcan los primeros signos o síntomas de FR.
Mayoría de casos  niños de 5 a 15 años.
+común  países en desarrollo  Por factores ambientales, especialmente el hacinamiento de los hogares, que favorece una mayor transmisión de GAS, y en menor parte por el uso rutinario de antibióticos para la faringitis aguda. 
Es una secuela retardada inflamatoria (no supurativa) de la infección faríngea por estreptococos del grupo A (S. pyogenes). 
Acute rheumatic fever: Epidemiology and pathogenesis. Uptodate. 2020
Es uno de los determinantes mejor definidos de la virulencia bacteriana. 
Se extiende desde la superficie de la célula como un dímero de espiral helicoidal tipo alfa
Comparte homologación estructural con la miosina cardiaca y otras moléculas helicoidales, tales como tropomiosina, queratina y laminina.
Hay 5 patrones cromosómicos de genes emm (A-E), que codifican proteínas de virulencia de superficie celular similares a M Y M-like. 
Cepas faríngeas  A-C
Cepas de impétigo  D-E
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MOLÉCULA DE PROTEÍNA M
región N-terminal hipervariable
Se divide en regiones repetidas A, B y C sobre la base de la periodicidad de la secuencia peptídica.
región C-terminal conservada
epítopos altamente conservados
La mayoría de las cepas de Clase I (con proteína M reactiva) están implicadas en la fiebre reumática. De los más de 130 tipos de proteínas identificadas, los tipos de proteína M como 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24 y 29 se han asociado principalmente con la fiebre reumática  CEPAS REUMATOGÉNICAS (EEUU, 1960) 
Los GAS se dividen en 2 clases principales según las diferencias en las regiones de repetición C de la proteína M.
*Otros datos sugieren que NO EXISTEN CEPAS REUMATOGÉNICAS ESPECÍFICAS 
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FISIOPATOLOGÍA
REQUIERE infección faríngea por SGA
* susceptibilidad genética, mimetismo molecular
unión de Ac a los ganglios basales 
formación de complejos inmunes
unión de Ac y la infiltración de células T. 
individuos susceptibles
MIMETISMO MOLECULAR implica similitud estructural entre algún agente exógeno infeccioso (proteína M del SGA) y proteínas humanas, de manera que los anticuerpos y las células T activadas en respuesta al agente exógeno reaccionan con la proteína humana. 
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CARDITIS: las estructuras de la proteína alfa helicoidal que se encuentran en la proteína M y la N-acetil-beta-D-glucosamina (NABG, el antígeno carbohidrato inmunodominante de GAS) COMPARTEN EPÍTOPOS con la miosina, y se ha demostrado reactividad cruzada de anticuerpos en humanos . 
CLÍNICA
Aparece: 2-4 SS después de una faringoamigdalitis aguda por SBHA
 (70-75%) 
Acute rheumatic fever: Clinical manifestations and diagnosis. Uptodate. 2020
PRINCIPALES MANIFESTACIONES 
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Artritis (60-75%)
+FCTE
Aparece: 21 días postinfección por SBHA.
Afecta a grandes articulaciones: rodillas, tarso, caderas y codos; es asimétrico.
Dolor articular “migratorio”
No genera secuelas y se autolimita en aprox. 4 semanas.
Carditis (50-60%) 
+GRAVE
Aparece: 3 ss postinfección por SBHA
Afectando principalmente: válvulas (+FCTE: válvula mitral)
PANCARDITIS
 
Corea de Sydenham (10-30%)
Trastorno neurológico: movimientos involuntarios bruscos, no rítmicos, debilidad muscular y trastornos emocionales.
Aparece: 1-8 meses postinfección por SBHA (manifestación tardía)
Eritema marginal (1-7%)
Erupción rosada, fugaz, no pruriginosa, con crecimiento periférico. 
Localización: tronco, extremidades, pero nunca cara.
MANIFESTACIONES MENORES
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Nódulos subcutáneos (1-5%) 
"Nódulos de Meynet“
Tumoraciones duras, indoloras, móviles y pequeñas(0.5-2cm) bajo la piel superpuesta a prominencias óseas.
Localización: manos, pies, codos, occipucio
Aparece: 2-3 ss después de iniciar la enfermedad
Dura algunos días-3 ss, se vincula con carditis.
Fiebre >39
Artralgia
↑VSG y PCR
Intervalo PR alargado
Carditis y valvulitis (p. Ej., Pancarditis) que son clínicas o subclínicas: 50 a 70 %
Artritis (generalmente poliartritis migratoria que involucra predominantemente las articulaciones grandes): 35 a 66 %
Compromiso del sistema nervioso central (p. Ej., Corea de Sydenham): 10 a 30 %
Nódulos subcutáneos: 0 a 10 %
Eritema marginatum - <6 %
Artralgia
Fiebre
Reactantes de fase aguda elevados (velocidad de sedimentación globular [VSG], proteína C reactiva [PCR])
Intervalo PR prolongado en el electrocardiograma
MANIFESTACIONES PRINCIPALES
MANIFESTACIONES MENORES
Las manifestaciones articulares (artritis o artralgia) y cardíacas (carditis o intervalo PR prolongado) SOLO PUEDEN CONTARSE UNA VEZ, NO DOS, COMO CRITERIO MAYOR O MENOR
2M o 1M + 2 m
Los pacientes con antecedentes de ARF tienen riesgo de episodios posteriores de ARF con reinfección por GAS, y los episodios repetidos se asocian con una mayor probabilidad de compromiso cardíaco grave. 
evidencia de una infección previa por GAS.
2M o 1M + 2 m o 3 m
Diagnóstico de IRA recurrente.
TODOS LOS PACIENTES SE SOMETEN A EVALUACIÓN CARDÍACA, INCLUSO SI NO PRESENTAN EVIDENCIA CLÍNICA DE CARDITIS.
DIAGNÓSTICO
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Tres circunstancias en las que se puede realizar un diagnóstico presuntivo de IRA sin un estricto cumplimiento de los criterios anteriores
1.- Corea como única manifestación. Estos pacientes deben someterse a una evaluación de carditis con ecocardiograma.
2.- Carditis indolente como única manifestación en pacientes que acuden a atención médica meses después de una infección aguda por GAS. Se debe realizar un ecocardiograma en estos pacientes para buscar evidencia de carditis.
3.- IRA recurrente en pacientes con antecedentes de carditis asociada a IRA o EHC.
EXCEPCIONES
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POBLACIONES DE RIESGO MODERADO / ALTO
Definida como una incidencia de IRA> 2 por 100.000 niños en edad escolar por año o una prevalencia de RHD de todas las edades de> 1 por 1000 habitantes
Los criterios se modifican ligeramente para las poblaciones de riesgo moderado a alto de la siguiente manera
El principal criterio de artritis incluye monoartritis o poliartralgia además de poliartritis. La poliartralgia solo debe considerarse como una manifestación importante después de excluir otras causas.
El criterio menor para la afectación articular es la monoartralgia más que la poliartralgia.
Se utiliza un límite más bajo para la fiebre (≥38 ° C [100,4 ° F] en lugar de ≥38,5 ° C [101,3 ° F]).
Se utiliza un límite inferior para la velocidad de sedimentación globular (VSG) (≥30 mm / hora en lugar de ≥60 mm / hora), aunque el límite de la proteína C reactiva (PCR) no se modifica (≥3 mg / dL [≥30 mg / L]).
La  confirmación de una infección por estreptococos del grupo A (GAS) es útil pero no necesaria para hacer el diagnóstico de IRA
Cultivo de garganta positivo para estreptococos beta-hemolíticos del grupo A
Prueba rápida positiva de antígeno estreptocócico
Título de anticuerpos antiestreptocócicos elevado o en aumento: ya sea antiestreptolisina O (ASO) o antidesoxirribonucleasa B (ADB)
EVIDENCIA DE INFECCIÓN PREVIA POR GAS
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Los títulos de anticuerpos caen rápidamente en los próximos meses y, después de seis meses, tienen una disminución más lenta. Por estas razones, puede ser útil recolectar una muestra cuando se sospecha por primera vez el diagnóstico de IRA y otra dos semanas después.
ASO
PM: 3-5 sem despues de faringitis por GAS
1-3 sem de IRA
ADB
PM: 6-8 sem
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LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO
Estudios de laboratorioobtenidos durante la evaluación inicial incluyen la medición de CRP o ESR para buscar evidencia de inflamación sistémica y un recuento sanguíneo completo con diferencial para buscar anemia y leucocitosis.
El  electrocardiograma y el ecocardiograma se realizan como parte de la evaluación inicial. La ecocardiografía de mano portátil es una opción de menor costo que la ecocardiografía estándar en entornos con recursos limitados, pero debe tener la capacidad adecuada para proporcionar imágenes 2D de alta calidad, Doppler color exacto y mediciones Doppler de onda de pulso precisas. Los hallazgos se comentan brevemente anteriormente y con mayor detalle por separado, al igual que el enfoque de diagnóstico
EVALUACIÓN CARDÍACA
Se puede requerir aspiración articular para descartar otras causas de artritis (p. ej., infección). Por lo general, el líquido articular es turbio y amarillo, con un alto recuento de leucocitos compuesto fundamentalmente por neutrófilos; el cultivo es negativo. Las concentraciones de complemento suelen ser normales o algo bajas, en comparación con el mayor descenso asociado con otras artritis inflamatorias.
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Alivio sintomático de las manifestaciones agudas de la enfermedad (p. Ej., Artritis)
Erradicación del estreptococo beta-hemolítico del grupo A (GAS)
Profilaxis contra futuras infecciones por EGA para prevenir la progresión de la enfermedad cardíaca
 Provisión de educación para el paciente y sus cuidadores
ERRADICACIÓN DEL ESTADO PORTADOR DE GAS : los pacientes con fiebre reumática comienzan con la terapia con antibióticos para erradicar el estado portador de estreptococos del grupo A
FARINGITIS POR GAS : penicilina G benzatina de acción prolongada 1,2 MILLONES U/IM dosis única, que tiene dos propósitos: erradicar el transporte de EGA y también como primera dosis de profilaxis secundaria que se administra cada 21 a 28 días. 
PIODERMA POR GAS : pacientes de regiones tropicales, terapia adecuada para cualquier infección cutánea presente. penicilina oral, mupirocina tópica
CONTACTOS FAMILIARES: cultivos de garganta (o evaluación para pioderma) . Resultados positivos : ciclo completo de terapia con antibióticos, incluso si son asintomáticos.
ERUPCIÓN ASOCIADA CON LA FIEBRE REUMÁTICA: es temporal y no requiere un tratamiento específico, aunque los antihistamínicos pueden ayudar a aliviar el prurito.
TRATAMIENTO 
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Steer A.,et al.2020 .Fiebre reumática aguda: tratamiento y prevención. Uptodate.
Andrew Steer, MBBS, PhD, FRACP
Allan Gibofsky, MD, JD, FACP, FCLM
ALTERNATIVA 2: GLUCOCORTICOIDES: 
En dosis bajas, se reservan para pacientes que no toleran o son alérgicos a la aspirina y / o al naproxeno. 
MANEJO DE LA ARTRITIS 
AINE prevenir la afectación de nuevas articulaciones. 
PRIMERA LÍNEA: ASPIRINA 
Niños: hasta 80 a 100 mg / kg por día 
Adultos: 4 a 8 g / día 
administrada en 4 a 5 dosis divididas
ALTERNATIVA 1: NAPROXENO 
Niños mayores de dos años: 10 a 20 mg/kg/día en dosis divididas cada 12 horas hasta un máximo de 1000 mg por día 
Adultos:250 a 500 mg dos veces al día hasta un máximo de 1250 mg 
 * Tiempo de administración: 1-2 ss. (6-12 ss síntomas persistentes o de rebote y PCR y VSG elevadas)
*Agregar un IBP si el paciente presenta malestar gastrointestinal con un AINE o está siendo tratado con un glucocorticoide oral.
Steer A.,et al.2020 .Fiebre reumática aguda: tratamiento y prevención. Uptodate.
TERAPIA CONVENCIONAL DE IC: carditis grave (cardiomegalia significativa, insuficiencia cardíaca congestiva y / o bloqueo cardíaco de tercer grado). 
GLUCOCORTICOIDES : carditis grave con insuficiencia cardíaca aguda. 
CIRUGÍA VALVULAR: rotura de valvas o cuerdas tendinosas.
TRATAMIENTO DE LA CARDITIS 
Pilares del tratamiento :
Diagnóstico temprano y la evaluación de la gravedad mediante ecocardiografía
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca y otras complicaciones cuando están presentes
El inicio de la profilaxis secundaria. 
AINE, glucocorticoides e inmunoglobulina intravenosa(IVIG) no se recomiendan de forma rutinaria para el tratamiento de la carditis sin síntomas articulares. 
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: agente bloqueador del receptor de dopamina 2, carbamazepina, o ácido valproico) 
ANTIINFLAMATORIOS / INMUNOMODULADORES (p. Ej., Glucocorticoides, IgIV): corea grave que no han respondido a otro tratamiento. 
Corea de moderada a grave, la derivación a un neurólogo pediátrico o especialista en trastornos del movimiento puede ayudar a guiar el tratamiento. 
TRATAMIENTO COREA DE SYDENHAM (autolimitada)
SOLO tratamiento crónico con antibióticos para prevenir la recurrencia de la IRA y minimizar el riesgo de valvulopatía en la cardiopatía reumática (RHD). 
El apoyo psicológico y social.
Steer A.,et al.2020 .Fiebre reumática aguda: tratamiento y prevención. Uptodate.
PCR: se normaliza en cuestión de días una vez que se ha resuelto un episodio de inflamación aguda (Se verifica; dos veces por semana inicialmente y luego cada una o dos semanas hasta que los niveles se hayan normalizado fuera de la terapia)
VSG: elevada hasta dos meses después de un estímulo inflamatorio transitorio. 
VIGILANCIA
Resultados: 
Normal: resolución (normal obtenido unas semanas después de suspender la terapia antiinflamatoria sugiere que el curso de la enfermedad es completo, a menos que aparezca corea).
Aumento: rebote
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD RECURRENTE
Mala adherencia a la profilaxis secundaria.
Mayor número de ataques previos.
Un intervalo de tiempo más corto desde el último ataque.
Una mayor probabilidad de exposición continua a infecciones estreptocócicas.
Edad más joven.
Presencia de afectación cardíaca. Los pacientes que han tenido carditis reumática (con o sin valvulopatía) tienen un riesgo relativamente alto de carditis recurrente y es probable que padezcan una afectación cardíaca cada vez más grave con cada recurrencia.
Steer A.,et al.2020 .Fiebre reumática aguda: tratamiento y prevención. Uptodate.
Prevención primaria : 
diagnóstico rápido
tratamiento con antibióticos de la amigdalofaringitis por GAS. 
PREVENCIÓN
Prevención secundaria (profilaxis con antibióticos):
ataque de ARF y faringitis por GAS posterior  tienen un alto riesgo de sufrir un ataque recurrente de ARF. 
La enfermedad cardíaca reumática (RHD) se vuelve más grave con cada episodio recurrente. 
Por tanto, el método más eficaz para limitar la progresión de la gravedad de la EHC es la prevención de la faringitis recurrente por GAS 
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA CONTINUA: pacientes con antecedentes bien documentados de ARF (incluidos los casos con corea de Sydenham como única manifestación), así como para aquellos con evidencia definitiva de RHD, en lugar del reconocimiento y el tratamiento de los episodios de faringitis aguda por GAS, porque la infección por GAS no necesita ser sintomática para desencadenar un ataque recurrente de IRA. 
Steer A.,et al.2020 .Fiebre reumática aguda: tratamiento y prevención. Uptodate.
ANTIBIOTICOS:
parenteral con penicilina G benzatina para todos los pacientes. (vía intramuscular cada 21 a 28 días)
orales : escasez de penicilina G benzatínica o alérgicos a la penicilina. 
Steer A.,et al.2020 .Fiebre reumática aguda: tratamiento y prevención. Uptodate.