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Índice
1. Sepsis. Shock Séptico. PAG. 2
2. Inmunizaciones. PAG. 5
3. Endocarditis infecciosa. PAG. 11
4. Faringoamigdalitis/Difteria. PAG. 20
5. Epidemiologia, Patogenia e Historia Natural de la Infección por HIV. PAG. 26
6. Diagnóstico de la infección por HIV. PAG. 30
7. HIV en el niño y la mujer embarazada. PAG. 33
8. Compromiso Neurológico en HIV/SIDA. PAG. 42
9. Compromiso pulmonar en HIV/SIDA. PAG. 55
10. Compromiso digestivo en HIV/SIDA. PAG. 64
11. Meningoencefalitis. PAG. 70
12. Neuropatía Aguda de la Comunidad y Neumonías Atípicas. PAG. 79
13. Parasitosis Intestinales. PAG. 86
14. Diarreas Infecciosas. PAG. 93
15. Micosis Oportunistas. PAG. 105
16. Infecciones en Inmunodeprimidos No HIV: Transplantados y Neutropenicos. PAG. 114
17. Herpes Virus. PAG. 122
18. Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana). PAG. 133
19. Micosis Endémicas. PAG. 139
20. Mononucleosis Infecciosa. PAG. 149
21. Infecciones de piel y partes blandas. PAG. 153
22. Toxoplasmosis. PAG. 156
23. Infecciones urinarias (ITU). PAG. 162
24. Medicina del viajero. PAG. 169
25. Infecciones de transmisión sexual (ITS). PAG. 176
26. Botulismo. PAG. 188
27. Tétanos. PAG. 193
28. Enfermedades Exantemáticas. PAG. 199
29. Síndrome Febril Agudo. Fiebres Hemorrágicas. Diagnóstico Diferencial. PAG. 205
30. Hepatitis. PAG. 212
31. Triquinosis. PAG. 224
32. Hidatidosis. PAG. 228
33. Brucelosis. PAG. 233
34. Leishmaniosis. PAG. 240
35. Paludismo: Malaria. PAG. 246
36. Lepra: Enfermedad de Hansen. PAG. 251
37. Repaso HIV. PAG. 255
 (
10
)
Sepsis. Shock Séptico
SEPSIS: Disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección, que supone una amenaza para la supervivencia.
*Dato: Se sacó “SIRS” de la definición.
IMP: La respuesta anómala es provocada por el propio organismo, por nuestro sistema inmune (citoquinas pro inflamatorias que libera el macrófago, RLO que liberan los PMN). NO es provocada por el microorganismo en sí.
SHOCK SÉPTICO: SEPSIS + VASOPRESORES + LACTATO
	Sepsis
	Disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la
infección, que supone una amenaza para la supervivencia
	
Vasopresores
	Se identifica por la necesidad de vasopresores (a pesar de una adecuada
reanimación de líquidos) para mantener una PAM ≥ 65 mmHg (valor en el cual el cerebro, el riñón y el corazón tienen perfusión)
Vasopresores que se utilizan: NA/A/DA/Vasopresina
	Lactato
	≥ 2 mmol/l (18 mg/dl) luego de adecuada reposición (en ausencia de
hipovolemia)
Causas
Foco en orden de frecuencia: pulmonar (>60%), intraabdominal, infección del tracto sanguíneo (bacteriemia), ITU
Factores de riesgo
· Edad (lactantes, > 65 años)
· EPOC
· DBT
· Inmunosupresión (Cáncer, HIV)
· Hepatopatía crónica
· Desnutrición
· Residencias de cuidado crónico
· Dispositivos protésicos/catéteres
Fisiopatología
1. Respuesta inflamatoria: leucocitosis, complemento, coagulación, con su contraparte antiinflamatoria (sistema neuroendocrino, disfunción de células inmunes, inhibición de genes de la respuesta inflamatoria) → Puede terminar en un estado de inmunosupresión
*RECORDAR QUE EL SISTEMA INMUNE ES QUIEN CAUSA ESTE CUADRO, NO EL MICROORGANISMO
2. Activación del endotelio
3. Coagulación → Estado procoagulante! Se activan FT, V, VIII. Disminuyen AT III, Proteínas C y S
Etiología (+ frec):
	BACTERIAS GRAM - (62%)
	E.Coli/Klebsiella (Px con ID)
Pseudomona (px con pulmón previamente enfermo: EPOC/Bronquiectasia)
	BACTERIAS GRAM +
(47%)
	S.Aureus
S. Pneumoniae (px con NAC → Punto de partida de la sepsis)
	Hongos (19%)
	
Clínica
	· Fiebre
	
Cardiovascular
	· Taquicardia, taquipnea
· Hipotensión
· Shock
	
SNC
	· Desorientación
· Excitación
· Estupor
	Piel
	· Fría y con livideces.
· Petequias, equimosis
	· Síntoma/signo del foco primario (Evaluar la comorbilidad previa del paciente, ejemplo foco abdominal/bucal/etc).
	· Manifestaciones del órgano fallado
Diagnóstico
1) Anamnesis: Antecedentes
· Medicación (corticoides)
· Gineco-obstetricos: aborto → “SINDROME MONDOR”: Sme toxémico-hemolítico (trastorno en la circulación que termina en shock, infección por Clostr. Perfringens)
· De enfermedad: EPOC, DBT
· Procedimientos invasivos, cirugías → Toda alteración de la barrera mucocutánea puede ser foco de partida
· Ocupación
· HIV
2) Orden para evaluar al paciente
Infección sospechada o confirmada + qSOFA ≥ 2 + SOFA ≥ 2
Infección sospechada o confirmada:
Hemocultivos (x2) → Espero 20-30´entre uno y otro. Si no puedo esperar, debo hacerlo al mismo tiempo pero en DOS sitios diferentes (ejemplo vena brazo derecho y brazo izquierdo)
S I E M P R E antes de la antibiotecoterapia
Se debe realizar con TOTAL ASEPSIA: Limpiar área, utilizar un campo chico, tener la vestimenta adecuada (camisolin, cofia, etc)
En adultos muestra de 10ml. En niños menos
	qSOFA
	SOFA
	
Alteración del nivel de conciencia Tensión arterial sistólica ≤ 100 mmHg Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm
	
Dos o más puntos ya es suficiente
	
Si tiene 2 o 3 tiene que ser evaluado por el SOFA. (“Detectar el órgano fallado relacionado con la sepsis”)
	
	El qSOFA es muy SENSIBLE pero POCO específico (muchas patologías pueden causar esas manifestaciones)
	Score Glasgow: Evalúa el SNC → Rta motora/Verbal/Ocular. Valor normal: 15/15 (Cuanto peor esté, menor puntaje será)
PAFI: PaO2/FIO2
PEOR VALOR: 24 (6x4) (6 características x 4 estadíos)
[UNA VEZ QUE DETERMINÉ EL RTDO DE SOFA ≥2, EVALÚO SI NECESITO VASOPRESORES Y LACTATO! SI LOS NECESITO, DETERMINO FINALMENTE QUE ES SHOCK SÉPTICO → PORQUE LA PARTE DE SEPSIS LA CUMPLÍ TENIENDO SOSPECHA + qSOFA + SOFA]
¿Qué más pido en el laboratorio?
· Además del Hemocultivo hecho, pido otros hemocultivos (sospecha) y GRAM
· Leucocitos
· ESD, PCR
· Procalcitonina
· Lactato (Evaluar shock)
Tratamiento: sostén y sintomático (terapéutica)
Sostén: ABC, tromboprofilaxis, en caso de injuria renal evaluar diálisis, etc
Sintomático: Relacionado con el foco! Si es extraíble -ej en piel o partes blandas- interconsulta con cirugía para poder hacer una exéresis completa, o en caso de absceso, drenarlo
· ATB EMPÍRICO! Siempre que sospecho (intentar que sea dentro de la primera hora). Recordar que el hemocultivo se hace PRIMERO. Siempre por vía ENDOVENOSA. Evaluar diariamente! (En caso de que no sea el patógeno que sospechábamos →
Descalar = “ir para atrás”)
¿De qué depende que un paciente sobreviva o no? Genética, Comorbilidades y elPatógeno (virulencia, inóculo)
Inmunizaciones
Las vacunas son el adelanto más importante de la medicina del siglo XX
· OMS (1978): Atención Primaria de la Salud
· 1977: PAI en Argentina
· 1978. Entra en vigencia el Calendario Nacional de Vacunación: 6 vacunas (difteria, tétanos, coqueluche, polio, sarampión y BCG)
· 1997: Incorp. H.influenzae, rubeola, parotiditis. 2000: Hepatitis B en RN
· 2003: Hepatitis B 11 años
· 2005: Hepatitis A
· 2007: FHA a los 15 años en área endémica
Vacunación Universal y gratuita: distintas etapas hasta la eliminación:
· Enfermedad controlada: Disminución del número de casos y mayor intervalo interepidémico
· Etapa de Eliminación: No presentación de casos, pero persistencia de las causas (polio/Sarampión)
· Erradicación: no casos/ no causas: Viruela
· Objetivo final
Definiciones
Vacuna: Suspensión de microorganismos vivos atenuados o inactivados, o sus fracciones, que son administrados al individuo sano susceptible con el objeto de inducir inmunidad protectora contra la enfermedad infecciosa correspondiente
Vacunación ≠ inmunización
VACUNACION: Consiste en la administración de un antígeno, con el objeto de producir una respuesta inmunológica similar a la infección natural. Se refiere también al acto físico de administración de la vacuna
INMUNIZACION: Acción de conferir inmunidad mediante la administración de antígenos (Inmunización activa) o mediante la administración de Anticuerpos específicos (Inmunización pasiva)
¿QUE SE BUSCA CON UNA VACUNA?
1. Prevenir la enfermedad en individuos: Inmunidad de rebaño (altas tasad de cobertura para inmunización)
2. Prevenir la enfermedaden grupos
3. Erradicar la enfermedad: objetivo final!
VACUNA IDEAL: ¿Qué características debería tener? (No existe vacuna ideal)
· Reproducir una respuesta inmune similar a la de la infección natural
· Efectiva en todos los grupos etarios relevantes (más de 90% de protección)
· Mínimos efectos secundarios
· Segura
· Sin contraindicaciones
· Inmunidad persistente a largo plazo
· Confiere inmunidad de Rebaño
· Dosis única
· Compatible (combinación o co-administración) con otras vacunas
· Administración no invasiva
· Administración precoz, en los primeros meses de vida
· Estable a temperatura ambiente
· Fácil de producir y económicamente asequible
Características de las vacunas:
· Seguridad: genera anticuerpos sin enfermedad
· Inmunogenicidad: capacidad de generar Ac
· Eficacia (protección serológica y clínica): que genere Ac y además tenga eficacia clínica (evitar tener la enf clínica)
· Efectividad (capaz de generar inmunidad individual y colectiva)
· Eficiencia Componentes de una vacuna:
· Antígeno
· Conjugante: proteína que se conjuga con el antígeno para aumentar la inmunogenicidad
· Adyuvante o sistema de liberación: sales de aluminio (en su mayoría), se agrega generalmente a las vacunas inactivadas para aumentar la inmunogenicidad
· Conservante
· Estabilizante
Tipos de vacunas:
Vivos Atenuados: BCG, Fiebre tifoidea oral (no está disponible en el país, ni es de calendario. Es de indicación para viajeros, parenteral inactivada), Triple Viral, OPV (sabin oral), FA, Varicela, Fiebre Hemorrágica Argentina, Rotavirus
· Derivadas directamente del agente que causa la enfermedad.
· Para producir la respuesta inmune deben replicarse en la persona vacunada La respuesta es semejante a la de la enfermedad.
· No requieren adyuvantes.
· Pueden administrarse vía oral (rotavirus)
· La inmunidad que generan estas vacunas puede ser interferida por anticuerpos circulantes. (ej. ac maternos circulantes que interfieren)
Inactivadas: ninguna causa la patología (NO enferman)
· Se obtienen por inactivación: bacterias o virus enteros, antígenos o fracciones inmunizantes.
· Respuesta inmune menos intensa y duradera, de tipo humoral.
· Requieren varias dosis (antigripal: dura menos de un año su inmunización)
· Requieren adyuvantes para aumentar la inmunogenicidad
· Administración parenteral.
· No replican y no causan la enfermedad.
· No se afecta con la presencia de anticuerpos circulantes.
· Células enteras: Pertussis, Fiebre tifoidea parenteral, IPV, Rabia, HVA.
· Acelulares: componentes bordella pertussis
· Toxoides: Diftérico, Tetánico.
· Conjugadas: Hib, Neumococo, Meningocóccica.
· Polisacáridos: Neumocóccica 23 Valente, Meningocóccica
· Proteínas de membrana externa: Meningocóccica B.
· Recombinantes: Hepatitis B, VPH
· Subunidad viral: Influenza
Vacunas combinadas:
· Reduce el número de pinchazos.
· Mejora coberturas.
· Reduce costos.
· Reduce número de visitas extras.
· Facilita la introducción de nuevas vacunas al calendario.
· Disminuye la preocupación de los padres.
· Eventos adversos podrían ocurrir con mayor frecuencia.
· Confusión e incertidumbre con las dosis siguientes de vacunas combinadas en el esquema cuando hay distintos productos.
· Reducción de inmunogenicidad para c/ vacuna
· Menos período de validez que los componentes individuales.
Evolución de las vacunas
· ADULTOS: Obligatoria: HBV y cada 10 años la doble bacteriana (tetanos y difteria)
· Mayores 65: doble bacteriana - HBV - neumococo y antigripal
· Vacuna de poliovirus: Sabin oral: dejo de utilizarse. El esquema es puramente inactivada (SALK)
VACUNAS EN AREAS ENDEMICAS:
· FIEBRE HEMORRAGICA: En pampa humeda
· FIEBRE AMARILLA: Corrientes, Misiones, Chaco, Formosa, Salta, Jujuy
Enfermedades eliminadas:
· POLIO: último caso 84
· Sarampión: 2000, sin fallecidos en el 98. Ahora hay reemergencia :)
· Rubeola, sme de rubeola congénita: último caso 2009
Reemergencia de Sarampion
· Mayor brote en Argentina desde el año 2000 (156 casos, sólo 8 importados)
· El brote empezó por goteo en agosto del 2019. Circunscripto a CABA y conurbano bonaerense.
· Importancia de dosis O entre 6 y 11 meses.
· Dosis 0: dosis de sarampión a niños entre 6 y 11 meses: dada por la pandemia!
· En los municipios que circula dosis de refuerzo entre 13 meses y 4 años (independientemente de la dosis de calendario del año de vida, dado que para estar bien inmunizado se necesitan dos dosis). ¡Todo personal de salud debe tener las dos dosis de sarampión!
· Calendario de vacunación al día: 2 dosis para los nacidos a partir de 1965
· Tasa de cobertura superiores al 95%
Enfermedades inmunoprevenibles controladas:
· Tetanos neonatal (ult caso 2007)
· Difteria (ult caso 2006)
· Hepatitis A (ult transplante hepático x hepatitis A en 2005)
· HepA: a partir del 2006, cobertura superior al 90%.
· Es fundamental tener tasas de cobertura sup al 90%!
· Al año de vida: 1 sola dosis
· Gripe:
· Vacuna antigripal para todo equipo de salud, de manera obligatoria
· Niños entre 6m y 2 años
· Embarazadas (en cualquier trimestre del embarazo)
· En el puerperio
· Personas entre 2 y 65 años con FR
· >65 años
· PROPÓSITO de disminuir la incidencia, internación, complicaciones, secuelas y mortalidad por virus de influenza en Argentina
· HPV:
· Fue incorporada al calendario en el 2011, era una vacuna bivalente (fue progresando a mas cepas hasta nonavalente)
· 2011: para mujeres nacidas en el 2000, con esquema de 3 dosis
· En 2014: se cambia a tetravalente
· ¡Para todos los varones y mujeres de 11 a 26 años con VIH o trasplantes!
· En 2015 se modifica el esquema a 2 dosis con 0 y 6 meses, misma inmunogenicidad y mejor tasa de cobertura
· En 2017 se incorpora para niños de 11 años nacidos a partir del 2006
· Alguien nacido en el 2004 también puede aplicarse la vacuna pero no entra en calendario nacional (no se la cubre el sistema público)
· Puede dar episodios sincopales por dolor
¡VACUNA ANTINEOPLASICA!: con más de 200 millones de dosis distribuidas globalmente, la OMS recomienda la introducción de la vacuna contra VPH en los calendarios nacionales, con el objetivo de prevenir cáncer cervical y enfermedades asociadas al VPH. No se encontró ningún problema en el tema de seguridad que altere esta recomendación”
· Rubeola: LA REGION DE LAS AMERICAS ES LA PRIMERA EN EL MUNDO EN SER DECLARADA LIBRE DE RUBEOLA Y SINDROME DE RUBEOLA CONGÉNITA
· POLIO:
· Actualmente la sabin oral se saco de todos los vacunatorios
· Nuevo esquema 1 dosis a 2m, 2da a 4m, 3ra a 6m, 4ta dosis con el ingreso escolar
· Inmunización segura y se evita los casos de polio asociados a la cepa vacunal (por la sabin oral)
· MENINGOCOCO: Cubre 4 serotipos (la mitad de casos) porque no cubre el serotipo B (actualmente hay una meningo B en sector privado, no en calendario)
· Población objetivo: Niños que cumplan 3 meses a partir de enero 2017 (Nacidos a partir del 1 de octubre de 2016)
· Esquema: 3 dosis (2 + 1): 3, 5 y 15 meses de vida
· Estrategia complementaria en adolescentes:
· 11 años (1 dosis. Cohorte 2006)
· 	Vacuna tetravalente conjugada (ACYW) con proteína CRM197 de Corynebacterium diphteriae
· Objetivo:
· Disminuir la incidencia y mortalidad de la enfermedad meningocócica invasiva en Argentina.
· Disminuir las de secuelas graves y permanentes producidas por esta enfermedad
Vías de administración:
VIA ORAL: OPV, ROTAVIRUS, FIEBRE TIFOIDEA ORAL, COLERA
IM: SITIOS DE APLICACIÓN:
· Menores de 12 meses cara anterolateral del muslo
· Mayores de 12 meses en el deltoides
· No se dan en los glúteos: no se absorbe bien
· NO ES NECESARIO EL USO DE GUANTES salvo que el vacunador tenga lesiones abiertas en las manos o se prevea entrar en contactos con fluidos orgánicos potencialmente infecciosos
CONTRAINDICACIONES:
Riesgo aumentado de reacción adversa: la vacuna NO DEBE ADMINISTRARSE A virus atenuados no puede darse en inmunodeprimidos Contraindicaciones absolutas:
· Reacción anafiláctica a una dosis previa.
· Reacción anafiláctica previa a componentes de la vacuna. Ej, en fiebre amarilla CI la anafilaxia al huevo
PRECAUCIONES:Condición de la persona que puede tener riesgo aumentado de reacción adversa o comprometida la capacidad de la vacuna de producir respuesta inmunitaria.
Ej. pte VIH con buen recuento de CD4, PRECAUCION a las vacunas a virus inatenuado Evaluación riesgos/ beneficios.
Falsas CI:
· Reacciones leves a dosis previas de DPT.
· Enfermedad aguda benigna.
· Tratamiento ATB y/o convalecencia enfermedad leve.
· Niño en contacto con embarazadas.
· Lactancia.
· Historia familiar o individual de alergias inespecíficas.
· Historia familiar de convulsiones con DPT o SRP.
· Historia familiar de muerte súbita en el contexto de DPT.
· Antecedentes de convulsiones febriles.
· Enfermedad neurológica conocida, resuelta y estable.
· Desnutrición.
· Bajas dosis de corticoides, VO o inhalatorios.
Efectos adversos
Inmediatos:
· Anafilaxia
· Reacción vasovagal
· Shock
Se requiere:
1. Botiquin de Anafilaxia (adrenalina, corticoides, antihistaminicos)
2. Oxigeno
3. Circuito Interno de Manejo de Situación.
Mediatos:
· ESAVI: atribuidos a la inmunización
· Deben denunciarse
Endocarditis Infecciosa
Infección del endocardio predominantemente valvular, secundaria a la colonización por vía hematógena por los microorganismos
Fisiopatogenia
	
1) Lesión del endotelio valvular que genera depósito de plaquetas y fibrina
	¿Cómo se produce este daño endotelial?
Flujo sanguíneo turbulento Presencia de catéteres
Inflamación: ej cardiopatía reumática
Cambios degenerativos (principalmente en ancianos) → lesión del tejido;
microúlceras y microtrombos
	
2) Bacteriemia que colonice este depósito (adherencia y posterior
colonización de la bacteria)
	Fuente de bacteriemia:
Procedimientos odontológicos invasivos → Alta tasa de hemocultivos (+) Genitourinarios (intervenciones en la próstata alta tasa de hc (+) ) Vasculares
Drogadicción EV (relación con endocarditis derecha)
Cepillado de dientes (aunque la bacteriemia es de bajo grado y corta duración, pero
puede estar relacionado)
	3) Se forma la vegetación
Factores de riesgo:
En pacientes que NO tenían una cardiopatía predisponente se analizaron factores de riesgo que podían presentar: hemodiálisis, ITU, drogadicción EV, HIV (+)
Pacientes con factores predisponentes (a nivel cardíaco): cardiopatía reumática, válvulas protésicas, prolapso mitral, patologías degenerativas, patologías congénitas, miocardiopatía hipertrófica, marcapasos → Actualmente la valvulopatía reumática no es tan frecuente, son más frecuentes en válvulas degenerativas en pacientes añosos, en personas con marcapasos o en pacientes con válvulas protésicas o enfermedad valvular previa que son sometidos a procedimientos sanitarios invasivos (ej: hemodiálisis)
Incidencia: en nuestro país la enfermedad tiene un curso trimodal:
1. Primer pico a los 25 años asociado a la drogadicción EV
2. Segundo pico a los 45 años asociado a la enfermedad por Streptococo
3. Tercer pico >65 años asociados a valvulopatías degenerativas
Etiología
El 90% de las endocarditis tienen hemocultivos +, y la mayoría por Stafilo (+ frecuente) y Streptococos, seguido por Viridans, después Enterococos y por último, los cultivos -
· S Aureus: factor de riesgo independiente de mortalidad
· S pneumoniae: poco frecuente pero muy agresivo
(Ambos relacionados con patología florida, mayor compromiso del estado general, mayor incidencia de presentación como shock séptico)
· HACEK: Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella corrodens, Kingella kingae) → pueden ser hemocultivos (-)
· Stafilo Coagulasa (-) (dentro de este grupo, el Stafilo Lugdunensis que se comporta bastante parecido al S. Aureus ). Suelen causar sobre válvula protésica. Menos virulentos, con infecciones más solapadas con menos compromiso del estado general
Dentro de los Streptococos y los Enterococos no todos van a tener la misma virulencia:
· Strepto grupos A,B,G se veía que era muy frecuente la presencia de bacteriemias pero sin endocarditis concomitante. SI bacteriemias con asociación a endocarditis en S. Bovis, Mutans, Mitis, Sanguis. (Los primeros tres producen dextrano que favorecen la adherencia bacteriana).
· El predominante es VIRIDANS (compuesto por Mutans, Mitis, Sanguis). El bovis se
relaciona a patologías colónicas como bacteriemias → sospechamos de CA de colon.
· Entre los enterococos, el más frecuente es el FECALIS.
Clasificación
1) Según presencia de material intracardíaco:
	Válvula nativa izquierda (más frecuente en la aortica)
	Aguda → <1 mes Subaguda → 1-6 meses Crónica → >6 meses
	Principalmente Stafilococos
	Válvula protésica izquierda (más frecuente en la aortica)
	Temprana: dentro del primer año de la cirugía
Tardía: luego del primer año
	Principalmente Coagulasa (-)
	Derecha
	
	
	Relacionadas con dispositivos: marcapasos o
desfibriladores
	
	
2) Según lugar de adquisición
A. Adquirida en la comunidad
B. Relacionado con drogas EV
C. Asociadas al cuidado de la salud:
· Nosocomial → paciente presenta sintomatología post 48hs de haber estado hospitalizado
· No Nosocomial → no está hospitalizado (<48 hs de su ingreso), pero acude al centro de salud por algo: ejemplo hemodiálisis, quimioterapia, internación domiciliaria, etc
3) Según hemocultivos (-)
· ATB previa (lo más frec). Recomendamos suspensión y recultivar, si el paciente está estable
· Microorganismos más exigentes: ej HACEK, Brucella, Hongos (ppalmente Cándida y Aspergillus)
· Hemocultivos CONSTANTEMENTE negativos: causadas por microorganismos intracelulares! Chlamydia, Bartonella
Diagnóstico:
Nos basamos en 3 pilares: la clínica, hemocultivos y ecocardiograma
Sospechamos más en un paciente con factores de riesgo → fiebre y válvula protésica, o fiebre y marcapasos colocado o catéter implantable, que realiza hemodiálisis.. Básicamente factores cardíacos que predispongan, y ante la presencia de fiebre lo hacen pensar más
1) Clínica: el espectro puede ser variable: Va a depender de la virulencia del patógeno!!!
· Hiper/Ag → Shock séptico con compromiso del estado general (Aureus, Neumococo)
· Otras más solapadas, con un síndrome febril prolongado… (S Coagulasa -)
· SÍNTOMA CARDINAL: FIEBRE! (95%)
· Y sobre todo si se acompaña de un SOPLO NUEVO O PREVIO (85%). Puede haber o no
ESPLENOMEGALIA
· Alteraciones neurológicas: la embolia cerebral (17%) es la manifestación más frecuente de la endocarditis. Del 20-30% presentan embolias sintomáticas. Muchas endocarditis se mal dx como ACV.
· Alteraciones vasculares periféricas: embolias cerebrales, embolias pulmonares, aneurismas micóticos, petequias, hemorragias subconjuntivales, hemorragias en astillas en las uñas, manchas de Janeway (máculas-pápulas en plantas y manos, que son embolias distales)
· Fenómenos inmunológicos (cada vez menos frecuente por el uso de ATB empíricos, principalmente en formas subagudas y crónicas): dado por la formación de inmunocomplejos: glomerulonefritis (hematuria 26%), manchas de Roth (hemorragias retinianas), y nódulos de Osler (fenómeno de nódulos cutáneos causado por inmunocomplejos)
· Shock séptico (11%)
· ICC (30%)
2) Exámenes de sangre
Laboratorio: nada definitorio, nada patognomónico
· Anemia
· Leucocitosis
· ↑ ESD, PCR
· Micro/macro hematuria
· Compromiso Fx Renal
· [Recomendado: Estudio HIV, FR]
Hemocultivo: SIEMPRE paciente libre de ATB. Si paciente está estable, esperar tomar la muestra y realizar tto dirigido, no así cuando está descompensado. Se toma la muestra y se
inicia ATB. MÍNIMO 3, en distintos sitios de punción. Cuanto más se pueda esperar entre muestra y muestra MEJOR. (Dos para aerobios, uno para anaerobios). Por lo menos 10 ml por frasco (al menos 5, pero con 10 mejor). En tanto la incubación, 5-7 días son suficientes. Para otros gérmenes necesitan más tiempo (Brucella 3-4 semanas → En este caso además de esperar, se tienen que procesar las muestras con otro nivel de bioseguridad). También tener en cuenta los medios de cultivos especiales, y tener en cuenta que en los métodos automatizados permiten el desarrollo de levaduras de Cándida.
En caso de no poder hacercultivo, si hacemos cirugía, podemos tomar biopsia de la vegetación, hacer serología (Ej Coxiella!! Con un positivo ya es Dx con un título > 1/800)
3) Ecocardiograma:
· Transtorácico (método no invasivo): buscamos la vegetación.
· Transesofágico (invasivo) → El ETE presenta mayor sensibilidad para detectar vegetaciones (95% vs 55%) y abscesos (87% vs 27%) que el ETT. Ambos tienen una especificidad mayor al 90%
→ iniciamos con un transtorácico, y de ser negativo y tener alta sospecha, el transesofágico. Preferimos el transesofagico si tenemos mala ventana: obesidad mórbida, complicaciones, válvulas protésicas o dispositivos intracardiacos → Esta ventaja no es tan clara sobre EI derechas
4) Otros exámenes complementarios:
· ECG (trastornos en la conducción nos pueden hacer pensar en abscesos intracardíacos, embolias coronarias, pericarditis.. etc)
· Rx Tx: Cardiomegalia, Sobrecarga volúmen, impactos sépticos de endocarditis derecha
· Img Cerebro: por haber más compromiso que clínicamente evidenciales, se piden ante síntomas neurológicos o sin
· Img abdomen: si sospechamos abscesos/infartos esplénicos
· Fondo de ojo: si sospechamos
· Punción lumbar: si sospechamos de meningitis
Criterios de Duke (S y E 80%)
Su precisión diagnóstica decae en presencia de EI de válvulas derechas, EI de válvula protésica, EI de marcapasos o cardiodesfibriladores implantables y endocarditis con hemocultivos negativos. NO REEMPLAZAN EL JUICIO CLINICO
Tratamiento
Objetivo: Esterilización de la vegetación
Problemas:
· Alto inóculo bacteriano con actividad metabólica reducida
· Matriz fibrinoplaquetaria que impide el ingreso de las células fagocíticas del huésped
Debemos usar:
· Antibióticos bactericidas (solos o combinados) en dosis altas
· Administrados por vía parenteral
· Tiempo prolongado de tratamiento
¿Cuándo iniciar?
· Paciente descompensado: luego de la toma de HC
· Paciente compensado: luego del diagnóstico microbiológico El tratamiento empírico puede dificultar el diagnóstico final
Si el paciente recibió antibióticos en las últimas 2 semanas y su condición clínica es estable, puede demorarse el inicio del tratamiento y tomar hemocultivos seriados para aumentar el rédito microbiológico
	
S. Viridians y Bovis
	
Cepas altamente sensibles a la penicilina
	Penicilina o Ampicilina (Vancomicina si es alérgico) o
Ceftriaxona
	4 semanas
	En pacientes ancianos o con trastornos
renales
	
	
	Penicilina o Ampicilina +
Gemtamicina
	2 semanas
	En jóvenes sanos
	
	Sensibilidad intermedia
	Penicilina o Ampicilina +
Gemtamicina
	4 semanas
2 semanas
	
	
	Resistentes
	Penicilina o Ampicilina +
Gemtamicina
	4-6 semanas
	Tener en cuenta
cambio de dosis
	
Estreptrococo betahemolítico
	Penicilina + Gemtamicina o
Ceftriaxona
	4-6 semanas
2 semanas
4 semanas
	
	
Neumococco
	
Sensible a penicilina
	Peniclina o
Ceftriaxona
	4 semanas
4 semanas
	
	
	
Resistencia intermedia a penicilina
	Vancomicina +
Gentamicina o
Imipenem/Meropenem
	4 semanas
2-4 semanas
4 semanas
	
	Enterococo
	Baja resistencia a gemtamicina
	Ampicilina + Ceftriaxona
	6 semanas
	
	Enterococcus Fecalis susceptible a lactamicos con alta
resistencia a aminoglucósidos
	Ampicilina + Ceftriaxona
	
	
	Estafilococos en válvula nativa
	Sensibles a meticilina/oxalacina
	Cefalotina o cefalozina
	4-6 semanas
	
	
	Resistentes a meticilina/oxalacina
	Vancomicina o Daptomicina
	4-6 semanas
	
	
Estafilococos en válvula protésica
	
Sensibles a meticilina/oxalacina
	Cefalotina + Gemtamicina +
Rifampicina
	+ de 6 semanas 2 semanas
+ de 6 semanas
	
	
	
Resistentes a meticilina/oxalacina
	Vancomicina + Gemtamicina +
Rifampicina
	+ de 6 semanas 2 semanas
+ de 6 semanas
	
	Grupo HACEK
	Ampicilina +
Gentamicina
	4 semanas
	
	
Hongos
	Cándida y especies de Aspergillus son los microorganismos más frecuentes Mortalidad >50%
Suelen requerir tratamiento quirúrgico, aunque existen algunas experiencias conservadoras con el empleo de antifúngicos solos o combinados
La principal droga antifúngica es la anfotericina B (candida), para Aspergillus puedo usar Voriconazol
La duración total del tratamiento después de la cirugía no debe ser inferior a 6 a 8 semanas
	
Brucella
	Suelen requerir tratamiento combinado (médico y quirúrgico)
La mortalidad sin tratamiento quirúrgico se estima en más del 80%, si bien se han informado resultados exitosos con tratamiento médico solamente.
ATB: Triple asociación de doxiciclina, aminoglucósidos rifampicina o cotrimoxazol, durante períodos prolongados
La duración de la antibioticoterapia después del reemplazo valvular se establece según la evolución clínica de cada caso en particular, pero no es menor de 6-8 semanas
	
Legionella
	Es más frecuente en pacientes con válvula protésica y que adquirieron la infección en el período pre quirúrgico dentro del ámbito hospitalario.
Duración del tratamiento: por lo menos 5 meses
Siempre debe considerarse el tratamiento combinado médico- quirúrgico ATB: quinolonas +/- azitromicina
	
Chlamydia
	Poco frecuente. Suele ser causada por Chlamydia psittaci 50% requiere cirugía
ATB: Tetraciclina + rifampicina
	Coxiella burnetii
	La mayoría de estos pacientes tienen algún factor predisponente o válvula protésica como antecedente. 50% requiere cirugía
ATB: trimetoprima-sulfametoxazol o Rifampicina
	
SITUACIONES ESPECIALES
	Tratamiento empírico
Excepcional, sólo en formas agudas, graves (10-20%) o evidencia de complicaciones con hemocultivos negativos
Se usa igual esquema que EI con hemocultivos negativos:
· Debe cubrir los gérmenes más frecuentes: Estafilococos, estreptococos, enterococos, BGN, HACEK
· 4 a 6 sem nativa; 6-8 protésica
Tratamiento quirúrgico: 2 tiempos:
1. “En agudo”
2. De lesiones residuales
· La indicación es una decisión multidisciplinaria
· Los resultados son mejores cuanto más temprana es la cirugía
· Operar “en agudo” presenta mayor riesgo Se hace tratamiento quirúrgico en:
	
ICC
	Inestabilidad hemodinámica o requerimiento de fármacos vasoactivos Insuficiencia cardíaca no compensada con tratamiento médico Insuficiencia valvular de moderada a grave
· La insuficiencia cardiaca por insuficiencia valvular es la indicación más frecuente de cirugía
· La presentan el 36% de los pacientes con EI, de los cuales el 61% requieren cirugía
· Las izquierdas requieren más frecuentemente cirugía que las derechas (solo el 10% de las EI derechas requieren cirugía)
	
Infección no controlada
	Fiebre persistente con HC+ >10 días
· Luego de descartar otro foco infeccioso concomitante
· Indicación sobre todo en las EI izquierdas, las derechas tardan más tiempo en tornarse afebril pero las
embolias pulmonares recurrentes rara vez son indicación de cirugía
	
	Absceso del anillo:
· Segunda causa de indicación de cirugía “en agudo”
· Es más frecuente en las EI de válvula aórtica y en las protésicas
· Suele ser por sí misma indicación de cirugía
· Cirugía compleja y reinfección frecuente
	
	Perforación valvular
	Prevención de embolias
	Las embolias se presentan en el 20% de las EI. 60-70% comprometen SNC
Es una indicación aceptada cuando se producen embolias mayores reiteradas
Una embolia mayor única como único motivo de cirugía es controvertido
	Dispositivos intracardiacos
	Válvula protésica: La mortalidad solo con tratamiento médico es excesivamente elevada, por lo que suele preferirse la cirugía
Marcapasos, etc
	Gérmenes de
difícil tto.
	Candida
Brucella
Factores de riesgo de mortalidad:
· ICC
· IRC
· AFECCIÓN VALVULA MITRAL
· EDAD > 65 años
Complicaciones de la endocarditis
1. Insuficiencia cardiaca:
· Más común si es válvula izquierdas, sobre todo aórtica, es indicación de cirugía
2. Infección no controlada
· HC positivos persistentes al día 10 a pesar de tto adecuado descartando abscesos extracardiacos y otras causas
· Extensión perivalvular
· Abscesos (más frecuente en Aorta y protesicas)
· Pseudoaneurismas
· Fístulas
· La extensión perivalvular se sospecha ante fiebre inexplicada o nuevo bloqueo AV
3. Embolias
· Complicación frecuente de la migraciónde vegetaciones
· El riesgo embólico en general es muy alto, 20-50%, pero disminuye al 6-20% después de iniciada la terapia ATB
· El cerebro y el bazo son las localizaciones más habituales en la EI izquierda.
· En la EI derecha y asociada a marcapasos son frecuentes la embolia y los abscesos pulmonares.
· Las embolias pueden ser asintomáticas en un 20% de los casos
	Factores de riesgo para generar embolias
	 Tamaño de la vegetación (mayor de 10 mm) Movilidad de la vegetación
 Localización en válvula mitral
 Aumento de tamaño durante la terapia ATB
	 Microorganismo (estafilococo, Candida, Streptococcus bovis)
 Embolia previa
 Afección multivalvular
4. Complicaciones neurológicas
· Aparecen en un 20-40% de los pacientes con EI y son consecuencia de embolización
· El germen que más frecuentemente provoca estas complicaciones es S. aureus
5. Aneurismas infecciosos
· Embolia séptica a los vasa vasorum y propagación de la infección a través de los vasos intimales
· La ubicación más frecuente es intracraneal
· Clínicamente se presentan en forma variable pero, si hay síntomas, la TC o la RMN son fiables para el diagnóstico, aunque La angiografía es la técnica de referencia.
· Ante la ruptura, mal pronóstico
· En los de tamaño grande se aconseja terapia neuroquirúrgica o endovascular
6. Insuficiencia renal aguda
· Complicación común (30%) y de mal pronóstico
· A menudo la IR es reversible
· Causas:
a. Infarto renal
b. Toxicidad atb
c. Nefrotoxicidad por agentes de contraste
d. Fallo hemodinámico
e. Glomerulonefritis vasculítica
Profilaxis
Faringoamigdalitis/Difteria
Es una patología de muy alta frecuencia y uno de los motivos del mal uso de ATB. Es una infección de faringe y amígdalas que se caracteriza como mínimo con enrojecimiento faucial y odinofagia. También puede causar adenomegalia y otros hallazgos clínicos. Duración mínima de cinco días de evolución sirve para descartar otras causas de odinofagia como las irritantes. Afecta igual a ambos sexos y es más frecuente en la infancia
Factores de riesgo
· Tabaquismo
· Contacto con enfermos con anginas
· Reflujo gastroesofágico
· Apnea del sueño
· Inmunodepresiones locales (uso de GC inhalados) o generales
· Aire acondicionado
· Actividad laboral: docencia
Atención: la faringoamigdalitis e infecciones respiratorias altas son la principal causa de uso inadecuado de ATB. No existe la sobreinfección bacteriana de faringoamigdalitis virales. Una sexta a una séptima parte de las faringoamigdalitis NO requiere de ATB
Angina Pultácea (EβHGA)
En la angina pultácea, producida por el Estreptococo beta hemolítico del grupo A (Pyogenes), se pueden ver congestión faucial y exudado blanco amarillento (que NO es patognomónico de pyogenes, la mayoría de estas son de causa eritematosa aunque también puede estar en anginas virales). Se puede ver también edema de la úvula y los pilares y la presencia de saburral (detritus acumulado por la tendencia del pac de tragar lo menos posible por la odinofagia)
Manifestaciones clínicas
· En > 3 años (los <3 años no tienen Rc para el estrepto de grupo A)
· Hipertrofia amigdalina bilateral y/o exudado blanco amarillento
· Adenopatías cervicales anteriores
· Fiebre > 38º
· Fundamentalmente ausencia de tos y de otros signos de catarro de VAS
· Esta forma representa el 15% de faringoamigdalitis
Diagnóstico
1. Test rápido
· S 61 – 95%
· E 88 – 100%
2. Cultivo bacteriológico (Gold Estándar)
· S 90 – 95%
· E ~ 100%
*Este método puede llegar a demostrar signos de hemólisis a las 12-24 hs luego de la siembra en Agar Sangre, por lo que no se justifican los 7 días que pueden tardar en entregar los resultados
Tratamiento → SÍ
· Fenoximetilpenicilina o penicilina B
· Clindamicina en alérgicos a penicilina
El tto debe durar diez días. En las primeras 24-48hs puede ser necesario el uso de medidas sintomáticas como paracetamol, líquidos, dieta blanda y tibia
Tratamiento que NO se justifican
Penicilina benzatínica: 4 semanas de concentración plasmática baja (y necesitamos altas dosis en poco tiempo)
Amoxicilina: un paciente con mononucleosis que recibe amoxi tiene el riesgo del 25% de presentar un rash no alérgico (mal interpretado como farmacodermia); se puede indicar pero sólo si el dx de angina pultácea ha sido confirmado
Amoxicilina/clavulánico: EβHGA no produce beta-lactamasas (al clavulanico solo suma EA)
Amigdalectomía: sólo en hipertrofia unilateral (sospecha oncológica) o presencia de criptas que están dadas por anginas pultáceas a repetición que termina en la presencia de sacos de pus en el interior de las amígdalas, las cuales son difíciles de esterilizar y resulta una fuente de contagio de anginas a repetición y para huéspedes susceptibles
Complicaciones (Son raras en era ATB)
· Absceso periamigdalino o retrofaríngeo
· Epiglotitis
· Disfagia – Afagia
Complicaciones no supurativas (depende de la falta de uso de ATB en cepas reumatológicas o nefritogénicas)
· Fiebre reumática
· Glomerulonefritis
 (
Entonces,
 
¿En
 
quién
 
sospecho
 
angina
 
pultácea?
Pac
 
>3
 
años
Con
 
faringoamigdalitis
Fiebre
 
(no
 
febrícula)
Adenopatías
 
laterocervicales
 
anteriores
Ausencia
 
de
 
catarro
 
de
 
VAS
)
Faringoamigdalitis virales
Son mucho más frecuentes. Son producidas por Adenovirus, influenza, parainfluenza, rinovirus
Al examen de las fauces se puede ver congestión faucial con petequias y algunas pequeñas úlceras producidas por la ruptura de microvesículas
Manifestaciones clínicas
· En este caso si se presenta catarro de VAS
· Odinofagia
· Febrícula
· Rinorrea / congestión nasal
· Tos
· Disfonía
· Conjuntivitis (raro)
· Vesículas / úlceras (raro) Son el 85% de faringoamigdalitis. Diagnóstico – Tratamiento
· El diagnóstico es clínico
· El tratamiento es sintomático:
· Abundantes líquidos
· Dieta blanda y tibia
· NO dar ATB
 (
Entonces,
 
¿en
 
quién
 
sospecho
 
angina
 
viral?
Pac
 
con
 
Faringoamigdalitis,
 
con
 
catarro
 
de
 
VAS
 
y febrícula
)
Mononucleosis infecciosa por virus Epstein-Barr
Es una enfermedad de alta prevalencia, pero como es viral, las formas sintomáticas son mayoritarias. Desde el punto de vista clínico, no hay forma de diferenciarlo con otro sme mononucleosiforme producido por otro microorganismo (como: citomegalovirus, toxoplasmosis, HIV etc.)
Manifestaciones clínicas
Período de incubación: 30 – 45 días
· Odinofagia
· Fiebre
· Cefalea
· Poliadenopatías generalizadas
· Esplenomegalia (puede no estar presente en los primeros 7-10 días de clínica, no es de gran volumen pero es de consistencia friable, por eso hay que evitar ruptura).
· Astenia (el último sx en desaparecer, persiste luego de la normalización del lab)
Diagnósticos diferenciales
· CMV
· HIV
· Toxoplasmosis
· Rubéola
· Hepatitis virales
· HHV-6
· EβHGA
¡Ante un paciente joven considerado mononucleósico hay que SOLICITAR TODAS LAS SEROLOGÍAS AL MISMO TIEMPO! Y no esperar los resultados negativos de cada una de ellas pedidas de manera secuencial
Diagnóstico
1) Sospecha:
· Adolescente o adulto joven
· Síndrome mononucleósico
· Leucocitosis con linfomonocitosis
2) Estudios: Ac específicos:
· IgM anti-VCA
· Variaciones en las concentraciones de IgG en recaídas (frecuente en los primeros años de adquirido el virus)
Dato: un linfocito normal es apenas más grande que un GR, tiene cromatina densa que apenas se ve el citoplasma. En esta enfermedad se ven linfocitos más grandes, de cromatina más laxa y con un citoplasma más evidente
Tratamiento es sintomático
· Paracetamol o ibuprofeno
· Reposo (relativo, pero se deben evitar movimientos violentos, tanto deportes como trabajo para evitar traumatismo esplénico)
· Hidratación oral
· Dieta blanda y tibia
· Corticoides: hidrocortisona o dexametasona IM sólo en pacientes muy sintomáticos, y por 2-3 días
Complicaciones
· Ruptura esplénica ante traumatismos no graves
· Manifestaciones autoinmunes:
· Anemia hemolítica
· Trombocitopenia
· Síndrome de Guillain-Barré
· Meningitis a LCR claro
· Meningoencefalitis
 (
Entonces,
 
¿en
 
quién
 
sospecho
 
mononucleosis?Paciente joven con faringoamigdalitis y fiebre, poliadenopatías
 
generalizadas,
 
esplenomegalia
Muy
 
probable
 
que
 
le den
 
ATB y
 
tenga
 
falta de
 
respuesta
 
a ATB
)
Difteria
Es rara en nuestro medio ahora, pero hay que tenerla en cuenta por:
· Pérdida de anticuerpos por falta de vacunación (si nos olvidamos que existe, vamos a dejar de indicar la vacunación. Siempre que se prescribe una vacunación para un chico, hay que indicar el refuerzo en la adultez)
· Brotes de difteria en posibles destinos turísticos (punta cana) o países de donde recibimos inmigrantes (Venezuela)
Etiopatogenia - Epidemiología
Producida por Corynebacterium diphteriae (Biotipos gravis, mitis e intermedius) que tenga en su interior un bacteriófago que contenga el gen tox, responsable de la toxina que causa las manifestaciones clínicas de esta enfermedad
· Hombre: único reservorio
· Transmisión por microgotas de persona a persona
· Existe la portación asintomática de C. dyphteriae
· Suele presentarse en Invierno y primavera
Manifestaciones clínicas
Período de incubación: 2 – 5 días
· Fiebre
· Decaimiento
· Palidez cutánea (que no coincide con su hto)
· Poliadenopatías cervicales (sensibles y con edema)
· Odinofagia
· Tos – dificultad respiratoria – disfonía (dependiendo de la extensión de la pseudomembrana)
Dato clínico más orientador: presencia de Pseudomembrana
· Blanco-grisácea
· Adherente (al ser retirada con pinzas deja un lecho sangrante)
· Coherente (al ser agitada en un frasco con SC fisio no se rompe)
· Rápidamente reproducible (a las pocas horas de haber sido retirada)
· Olor a orina de ratón
· Amígdalas, faringe, fosas nasales
Manifestaciones clínicas atribuibles a la circulación sistémica de la toxina
· Hipotensión arterial
· Miocarditis (taquicardia no atribuible a la fiebre)
· Insuficiencia cardiaca
· Polineuritis periférica (distribución en guantes y botas)
· Difteria cutánea (rara)
Diagnóstico
Aislamiento de Corynebacterium diphtheriae de un espécimen clínico
· Único germen observado en el directo (orienta)
· Cultivo en medio con telurito de potasio (cultivo especial que no está disponible)
Dato: la observación de bacilos gram + como única flora faucial es orientadora al dx, porque la presencia de la exotoxina impide el crecimiento de cualquier otra bacteria en las fauces, por lo que si se observan difteroides + otras bacterias → NO estamos en presencia de difteria
Tratamiento
Todo paciente con difteria requiere Internación en centro que cuente con UTI
1) Soporte vital
2) Anti-toxina
3) Antibióticos (14 días)
· Penicilina (droga elección)
· Macrólidos en alérgicos a penicilina
4) Vacuna al alta (la infección es poco inmunogénica)
Prevención
Vacuna con toxoide:
· DPT: 2, 4, 6 meses
· DT: 6 años
· dT: cada 10 años (refuerzo cada 10 años)
Efectos adversos: dolor local, alergia, síndrome febril, pérdida de apetito, astenia, llanto persistente, irritabilidad
 (
Entonces,
 
¿en
 
quién
 
sospecho
 
difteria?
Paciente no inmunizado en los últimos diez años que hizo un viaje reciente a zona de
 
riesgo
 
con
 
faringoamigdalitis,
 
fiebre,
 
odinofagia,
 
palidez
 
y
 
signos
 
de
 
toxicidad
 
general
)
Epidemiologia, Patogenia e Historia Natural de la Infección por HIV
Patogenia
 (
3
 
enzimas
 
claves
:
Transcriptasa reversa: copia información de ARN y genera cadenas ADN
 
simples/dobles
 
=
 
pro-virus
Integrasa:
 
integración
 
de ADN
 
viral
 
a núcleo de
 
célula
 
huésped
Proteasas:
 
clivaje
 
de
 
proteínas
 
virales
 
para
 
generar
 
partículas
 
virales
 
infectivas
Virus ARN pequeño, de doble capa lipídica y glicoproteína gp160 (que por escisión de
 
proteasas celulares produce las glucoproteínas gp41 y gp12, ambas proteínas se encuentran
 
asociadas
 
y
 
junto
 
a
 
la bicapa
 
lipídica constituyen la envoltura
 
del
 
virus):
gp
 
120
 
que
 
interactúa con
 
receptor
 
CD4
gp41
 
que
 
interactúa
 
con
 
correceptor
 
CRR5
 
y
 
CXR4
)
Proceso:
1) Ingreso a través de mucosas, infección de células dendríticas y CD4+
2) Luego de 3-4 días llega a ganglios regionales
3) Aproximadamente en el día 10 se potencia la replicación viral y su diseminación por sangre + infección sobre reservorios: SNC, bazo, tejido linfático intestinal, ganglios y tracto genitourinario.
4) Pico de carga viral (CV) en sangre a partir de día 30-40 y luego disminución por respuesta inmune (CD8 y Ac neutralizantes)
 (
Entonces
:
Aparición de ADN pro-viral en día 15 (importante por las pruebas de acido nucleico –
 
NAT-)
Aparición de antígeno p24 a partir del día 20 aproximadamente con pico en días 30-
 
40
 
y desaparición
 
post
 
2-3
 
semanas
 
siguientes
Aparición de anticuerpos neutralizantes en día 20-25 que se mantienen (importante
 
para
 
las pruebas diagnóstico)
)
Post ingreso, y la dispersión viral a lo largo de todo el organismo hay concentración en
líquidos: sangre, semen, secreciones vaginales, leche materna, LCR
La infección por HIV está caracterizada por 2 fases sintomáticas, relativamente cortas, separadas por una larga etapa asintomática y con una lenta e inexorable progresión a la inmunodeficiencia y a la muerte, en caso de no administrar tratamiento, por infecciones oportunistas/desarrollo de tumores
Epidemiología
Relación 2:1 hombres: mujeres
Desde años 80 a actualidad: 75 millones de personas infectadas a nivel mundial y 32 millones de muertes
Reducción de 61% de mortalidad por tto ARTV
En Argentina, actualmente, 139 mil personas en Argentina conviven con el virus HIV y 83% conoce su dx. Hay hasta 6000 nuevas infecciones por año
Transmisión
Principal factor relacionado con la transmisión → Magnitud de la CARGA VIRAL
1. Contagio sexual: principal 98%, < 400 cp. no transmiten
2. Contagio vertical: 1%, <1000 cp. no transmiten
· 15-20% transplacentaria
· 60-75% en el parto
· 10-15% lactancia
Importante testear en los 3 trimestres, ya que una infección aguda tiene alta carga viral y por lo tanto alto riesgo de contagio
3. Por contacto directo con sangre: transfusión (93% de probabilidades), agujas compartidas (0.67%)
Fluidos con alta concentración (sangre, semen) y con baja concentración (secreción vaginal, leche): 1%
Tratamiento antirretroviral (TARV)
· Suprime la replicación viral y reduce la respuesta inflamatoria
· Preserva y permite la reconstitución del sistema inmune
· Detiene la progresión a la inmunodeficiencia y reduce la morbimortalidad
· Permite una sobrevida en muy buenas condiciones y reduce sensiblemente la transmisión
· NO cura la enfermedad
Muy importante el diagnóstico temprano, y el tratamiento temprano ya que permite una reducción de CV temprana y posibilidad de reducción de transmisión y muerte!!!!
Pacientes con CV indetectable no constituyen riesgo de transmisión → estudio PARTNERS (basado en pareja discordantes)
Tto es continuo y combinado (doble o triple) → suprime replicación viral y reduce rta inflamatoria
Importante tener en cuenta el tratamiento profiláctico en pacientes HIV+/SIDA para distintos patógenos oportunistas
Prevención
En Argentina: estrategia 90-90-90 [para el 2030] → dx del 90% de infectados, tto del 90% de dx, supresión viral en 90% de tratados, llevaría a transmisión muy baja y control adecuado de la pandemia
· Utilización de método de barrera: preservativo
· Tratamiento del infectado para reducir CV y transmisión TARGA
· Profilaxis post exposición PEP (reduce riesgo 80%)
· Profilaxis pre exposición PREP (reduce riesgo hasta 97%): adm de 1 fármaco por día o adm de esquemas intermitentes 2:1:1 que consiste en DIA 1 = 2 fármacos entre 2-24 hs pre relación sexual DIA 2 = 1 fármaco post relación sexual y DIA 3 = 1 fármaco post otras 24 hs.
· Control viral sobre donaciones de sangre, semen y tejidos
· Uso de materiales descartables, jeringas, guantes, protectores y estrategias para evitar accidentes cortopunzantes
· Control en embarazo = dx, profilaxis y parto vaginal o cesárea
Manifestaciones clínicas
· Infección primaria: primeros 6 meses de infección
· Infección establecida: post 6 meses hasta final de vida
1) Infecciónaguda: período comprendido entre ingreso del virus y aparición de respuesta humoral específica.
· Síndrome retroviral agudo → Puede ser asintomático o presentarse como síndrome mononucleosiforme: con fiebre, adenopatías generalizadas, dolor articular/muscular, síntomas G-I, faringitis, úlceras mucocutáneas, rash eritematoso maculopapular
2) Asintomático: larga etapa asintomática y con una lenta e inexorable progresión a la inmunodeficiencia y a la muerte, en caso de no administrar tratamiento, por infecciones oportunistas/desarrollo de tumores
3) Síntomas de inmunocompromiso leve-moderado: herpes zoster, sífilis (o cualquier ITS), infecciones bacterianas recurrentes o lesiones anormalmente grandes o de mayor número de lo normal (abscesos, forúnculos, verrugas, molusco contagioso)
4) Diagnóstico tardío: SIDA: Sarcoma de Kaposi, TBC (ganglionar, diseminada, pulmonar bilateral), criptococosis, toxoplasmosis, histoplasmosis, nocardiosis, CMV
Diagnóstico (hay una clase específica)
Diagnóstico tardío: hay presencia de infecciones oportunistas dentro del año del dx, es decir, paciente con SIDA o pacientes con recuento de LT CD4 < 200. Porcentaje de diagnóstico tardío: 30%.
A partir de la exposición al virus hay un período de una semana en la cual casi ningún método es eficaz para diagnosticar (carga viral la primer semana indetectable), luego es detectable con
ELISA de 4ta generación (mide anticuerpos y antígenos -p24-), ELISA de 3ra generación se hace positivo luego de 3 semanas
Seroconversión: ELISA (+), con previo (-) dentro de los 3 meses previos
Algoritmo diagnóstico:
1) Test rápido o ELISA (+) en sangre o saliva→ se hace segundo ELISA (si es positivo) de la misma muestra se hace carga viral y CD4+
2) Western Blot
Diagnóstico en embarazo: se hace el test en control de rutina, testear en los tres trimestres. En las embarazadas sin controles: test rápido en el parto, si es positivo (TARV a la madre y al recién nacido)
Diagnóstico de la infección por HIV
Diagnóstico temprano
Sirve para poder genera expectativa y calidad de vida igual que el resto de la población
Etapas de infección por HIV:
	CD4/síntomas
	A
	B
	C
	>500/mm3
	1
	1
	1
	500-200/mm3
	2
	2
	2
	<200/mm3
	3
	3
	3
· Categoría A: paciente HIV asintomático o en infección aguda
· Categoría B: paciente HIV con enfermedades no marcadoras de SIDA asociadas
· Categoría C: paciente HIV con enfermedades marcadoras de SIDA
· Categoría 1: cuando el individuo se detecta con niveles >500/mm3 (que es la situación ideal), el individuo puede tener una calidad y una expectativa de vida igual al resto de la población
· Categoría 2: cuando el individuo se detecta con niveles 500-200/mm3, el sistema inmunológico esta inicialmente afectado pero no es SIDA
· Categoría 3: individuo con niveles <200/mm3, constituye un caso de SIDA
*También se considera C3 a aquel individuo que al momento del dx tiene CD4+ <200 aunque sin síntomas
Ideal sería el diagnostico en etapas muy tempranas, ya que siempre el pronóstico será mejor. Para esto, sistema de salud tiene que tener 3 características: curiosidad, mente abierta y alto nivel de sospecha
Si no sucede el diagnóstico temprano, el virus sigue activo y multiplicándose y la viremia va a ser permanente, con el paso de los años van a empezar a bajar niveles de CD4 y el paciente presentará síntomas (enfermedades no marcadoras)
Son signos de alarma para pensar en HIV: (NO son las enfermedades marcadoras)
· Herpes Zoster: lesiones de tipo vesículo-costrosas muy dolorosas. IMP solicitar test HIV
· Sífilis: lesiones palmoplantares, maculopapulares. IMP muy común asociación entre sífilis y HIV, por lo tanto todo individuo que consulta por una ITS tiene que realizarse test de HIV
· Lesiones de origen bacteriano, múltiples y de mayor tamaño que lo normal (ej forúnculos abiertos). Exacerbadas en inmunosuprimidos
· Molusco contagioso: viral, lesiones sobre elevadas en manos, de gran tamaño y múltiples ± lesiones periorales. Exacerbadas en inmunosuprimidos
· Eccemas, lesiones inespecíficas en la piel, caída de cabello
· Candidiasis oral
· Diarreas inespecíficas, astenia, disminución de peso
 (
3
)Es MUY importante realizar testeos de HIV sobre todo en estos pacientes con signos de alarma ya que si no se realiza la viremia sigue aumentando pudiendo llegar a evolucionar a SIDA
Diagnóstico tardío
Cuando el año anterior al diagnóstico serológico, el paciente ya ha presentado una infección oportunista
Enfermedades marcadoras de SIDA.
· Toxoplasmosis cerebral: masas ocupantes en TAC.
· Sarcoma de Kapossi: lesiones violáceas sobre elevadas.
· Histoplasmosis diseminada o TBC diseminada o ambas: adenomegalias sobresalientes, muy grandes, múltiples (cervicales, axilares) + infiltrados bilaterales difusos en Rx.
Diagnóstico de HIV
Serología + recuento de CD4
ELISA: determinación de anticuerpos específicos contra el virus
Anteriormente: pruebas de screening (ELISA/ELFA) y si son +, se confirma con Western blot (presencia de AC para regiones específicas del virus como gp24, gp120 y gp160)
Actualmente: Pruebas de screening (ELISA/ELFA) y si son +, se confirma con carga viral (PCR) Dx confirmación: que se entrega al paciente es ELIFA 4° G positivo y carga viral detectable
Importante el recuento de CD4 → para evaluar nivel inmunológico
Test rapido de HIV: por inmunocromatografia. Resultado rápido, con muy baja tasa de FN
0.33 y FP 0.33. Una prueba rápida permite detectar anticuerpos contra el VIH en la sangre o las secreciones bucales en menos de 30 minutos
Momentos importantes en el diagnóstico del HIV
1) Infección aguda: período comprendido entre ingreso del virus y aparición de la respuesta humoral específica (Ac). Hay 2 escenarios:
1. Con síntomas: infección aguda con signos y síntomas: síndrome retroviral agudo
2. Sin síntomas: seroconversión (pac negativo, seroconvierte y se vuelve positivo)
Síndrome RETROVIRAL AGUDO: ojo que el ELISA es negativo (porque no hay Ac todavía, pero la carga viral es detectable y alta)
Cursa con niveles más elevados de viremia, es etapa de alta contagiosidad. Luego sistema inmune logra controlar viremia. Pasan muchos años y de no hacer TARV, sistema inmune empieza a caer, la viremia vuelve a subir apareciendo infecciones oportunistas además de que el paciente vuelve a tener alta contagiosidad
 (
1
)
Síntomas son muy inespecífico: predominan fiebre y adenopatías (muy similar a sme mononucleosiforme) ± alteraciones gastrointestinales, ulceras, faringitis, rash, mialgias y afecciones del SNC
2) Embarazo y parto
El objetivo es logar el diagnóstico temprano para evitar contagio madre-hijo (transmisión vertical) → dx temprano tasa menor a 3% // dx tardío tasa mayor a 30%.
En ARg, dx tardío es infrecuente (6%) y tasa de transmisión vertical de 5% aunque OMS recomienda <2%.
 (
32
)
HIV en el niño y la mujer embarazada
La vía de transmisión de HIV más frecuente es la transmisión sexual. En las mujeres, la vía de transmisión + frecuente es en las relaciones sexuales con hombres y en los hombres lo + frecuente es en relaciones sexuales con otros hombres (54%)
El 47% de las mujeres conoce su dx de HIV antes del embarazo y el 35% lo hace durante el embarazo en curso. Un 3% en el parto y otro 3% en el puerperio. Hay un 12% que todavía no sabe su dx.
Algoritmo diagnostico en embarazo
Lo ideal sería solicitar la serología para HIV en el primer control en el 1º trimestre. Si este estudio con ELISA es negativo, lo ideal sería estudiar nuevamente en el 2º y 3º trimestre del embarazo
Si el ELISA da presuntivo +, se confirma con carga viral. SI es detectable, la mujer embarazada se deriva a infectología. Si da no detectable, se hace un Western Blot, si es negativo, ya estaría. SI es positivo, se deriva a infectologia. Si el WB es indeterminado solicito carga viral nuevamente y ELISA a los 20 días
Además, siempre hay que testear a la pareja sexual para HIV y otras ITS Diagnóstico de HIV en el control prenatal
1. Tener en cuenta si existe tratamiento antirretroviral (TARV) previo
2. Tener presentela edad gestacional del embarazo para elegir el TARV
· 1º puedo seleccionar el tipo de tto y tratar de que este tto sea cómodo, facilitando la adherencia
· En cambio, si es en el 3º trimestre tengo que elegir un tto efectivo, de última generación que me permite reducir rápido la CV, por lo menos antes de la semana 36 o lo más anterior posible al parto
3. Evaluar la necesidad de tratamientos adicionales o quimioprofilaxis
4. Descartar otras infecciones de transmisión sexual (ITS)
5. Conocer la serología de la pareja
6. Saber el estado clínico de la embarazada CD4 y carga viral (CV)
Todas las mujeres embarazadas seropositivas deben tomar antirretrovirales (ARV) contra el VIH para prevenir la transmisión materno-infantil del virus
Deben comenzar a tomar tratamiento contra el VIH tan pronto como sea posible durante el embarazo. Las mujeres que ya están tomando ARV para VIH cuando quedan embarazadas deben continuar tomándolo durante el embarazo.
Los ARV impiden que el virus se reproduzca lo que reduce la CV. Una CV baja durante el embarazo reduce la probabilidad de transmisión del virus durante el parto o embarazado
La mayoría de los ARV son seguros para usar durante el embarazo. En general, los ARV no aumentan el riesgo de que se presenten defectos de nacimiento. Para recomendar los ARV en
las mujeres embarazadas se consideran cuidadosamente los beneficios y los riesgos de los medicamentos específicos contra el VIH
¿Qué TARV debería tomar una mujer embarazada?
La elección del Tratamiento antirretroviral (TARV) que se debe utilizar durante el embarazo depende de varios factores:
· Uso actual o pasado de TARV: si está tomando algún TARV me tengo que fijar que realmente este siendo efectivo y que tenga la CV indetectable. Si es detectable, puede ser resistente, revisar adherencia
· Otras condiciones médicas que pueda tener la madre
· Resultados del test de resistencia: cuanto antes hay que hacerlos, mejor en el 1º trimestre
Las mujeres embarazadas pueden usar los mismos TARV recomendados para las mujeres no embarazadas (a menos que el riesgo de cualquier efecto secundario conocido para una mujer embarazada o su bebé sea mayor que los beneficios del tratamiento). Hay personas que tienen más sensibilidad a algunos fcos, como por ejemplo el AZT, que puede disminuir gravemente los eritrocitos. Siempre estudiar el hto basal y a los 15 días de tto. Las mujeres que ya tienen un tratamiento eficaz contra el VIH deben continuarlo durante el embarazo.
Durante el parto se sigue tomando el TARV. El bebé está expuesto a cualquier partícula viral que se encuentre en la sangre y otros líquidos de la madre al pasar por la vía del parto.
Durante el embarazo y parto el TARV pasa de la madre al bebé a través de la placenta y previene la transmisión materno-infantil del VIH
· Las mujeres durante el parto además de TARV se debe agregar zidovudina (AZT) EV durante el parto. La AZT pasa fácilmente en forma transplacentaria al bebé lo que previene la transmisión vertical del VIH, incluso en mujeres con cargas virales altas cerca del momento del parto.
Toda mujer con diagnóstico de VIH debe recibir ZIDOVUDINA IV en el momento del parto o cesárea
Indicación de la administración de AZT intraparto
a) Mujer con VIH ingresa en trabajo de parto o con bolsa rota:
· Comenzar con el goteo de (AZT) EV lo antes posible
· En la primera 2mg/kg (dosis de carga)
· Luego continuar a 1 mg/kg hasta el nacimiento
b) Mujer con VIH ingresa a cesárea programada con bolsa íntegra y sin trabajo de parto:
· Indicar (AZT) EV a iguales dosis antes del comienzo de la cesárea hasta el clampeo del cordón, se interrumpe la infusión
Vías de parto para ofrecer a la embarazada HIV
Parto vaginal se ofrece a las mujeres cuando:
· Cumple TARV y CV < 1000 copias/ml, lo más cercano al momento del parto (a partir de la semana 34 de gestación)
· Si el progreso del parto es normal, la ruptura artificial de membranas se realizará sólo cuando el parto sea inminente
La cesárea, se ofrece a las mujeres en las 38 semanas de edad gestación, cuando:
· CV > 1000 copias/ml (último trimestre), o CV desconocida.
· Mujer co-infectada con virus de la hepatitis C.
· Mujeres con CV < 1000 copias/ml, con indicación de cesárea por otra causa obstétrica o solicitud materna. En estas circunstancias debe retrasarse hasta las 39 semanas de gestación
Aclaración: las embarazadas diagnosticadas por test rápidos en el momento del parto, deben iniciar tratamiento con el resultado VIH reactivo hasta confirmar o descartar el diagnóstico
Para TODOS los recién nacidos de madres HIV+: indicar (AZT) jarabe a 4 mg/k/dosis cada 12 horas, por seis semanas. En TODOS los casos se SUSPENDE la lactancia materna
Algunos casos específicos para cerrar la idea:
 (
Embarazada
: Infusión de (AZT) IV más 3TC 300 mg/día, más una dosis única de 200 mg de NVP desde el comienzo del trabajo
 
de
 
parto.
Recién
 
nacidos
:
 
ídem anterior.
Embarazada
 
VIH+
 
EN
 
TRABAJO
 
DE
 
PARTO
 
que
 
NO
 
ha
 
recibido
 
tratamiento
 
TARV:
Se
 
incluyen
 
los
 
siguientes
 
regímenes
 
disponibles:
Embarazada
:
 
Infusión
 
de
 
(AZT)
 
EV
 
durante
 
el
 
trabajo
 
de parto
 
hasta
 
la
 
ligadura
 
del
 
cordón
Recién nacido
: indicar (AZT) jarabe a 4 mg/k/dosis cada 12 horas, por seis semanas y NEVIRAPINA (NVP) al nacimiento, a las 48
 
horas
 
y a las
 
96 horas de
 
la
 
segunda dosis,
 
LAMIVUDINA
 
c/12 hs
 
una semana
)
 (
Mujer
 
con
 
VIH
 
>
 
36
 
semanas
 
de
 
gestación,
 
no
 
recibió
 
TARV,
 
CD4
 
y CV
 
pendientes
.
 
ACONSEJAR:
TARV
 
de alta
 
eficacia
Cesárea
 
programada
 
a
 
las
 
38
 
semanas
 
de
 
gestación
Indicar AZT desde inicio de la cesárea hasta el clampleo y AZT (jarabe) al RN 6 semanas
 
SUSPENDER
 
LACTANCIA
 
MATERNA
)
 (
Mujer con VIH, inicia TARV de alta eficacia segundo trimestre, con respuesta virológica inicial, con CV > 1.000 copias 
a las 36
 
semanas
 
de gestación.
 
ACONSEJAR:
Continuar
 
TARV
 
de
 
alta
 
eficacia
 
y
 
evaluar
 
posteriormente
Cesárea
 
a
 
las
 
38
 
semanas
 
de gestación
Indicar AZT desde el inicio del parto y al RN durante 6 semanas
 
SUSPENDER
 
LACTANCIA
 
MATERNA
)
 (
Mujer
 
con VIH
 
con
 
TARV
 
de
 
alta eficacia,
 
CV
 
no detectable
 
a
 
las
 
36
 
semanas
 
de
 
gestación
 
(LO
 
IDEAL)
Asesoramiento sobre la probabilidad de transmisión del 2% o menor, aun con parto vaginal, por esto se lo vamos a
 
ofrecer
Indicar AZT desde el inicio del parto y al recién nacido durante 6 semanas.
 
SUSPENDER
 
LACTANCIA
 
MATERNA
)
 (
Mujer
 
con
 
VIH,
 
que
 
ha elegido
 
cesárea
 
programada
 
como
 
modo
 
de
 
parto,
 
que
 
presenta
 
trabajo
 
de
 
parto
 
reciente
 
o
 
escaso
 
tiempo
 
de rotura
 
de membranas
Con
 
dilatación
 
cervical
 
mínima,
 
aconsejar
 
seguir con
 
cesárea
 
y
 
AZT
 
EV.
Con dilatación cervical mayor, se hará inducción y parto vaginal más AZT EV.
 
SUSPENDER
 
LACTANCIA
 
MATERNA
)
Prevención de la transmisión de la embarazada al pibe
Incidencia de transmisión:
· En CV materna > 1.000 y 10.000 copias, es de 1-12%,
· En CV materna > 10.000 copias es del 9-29%,
Sin ninguna intervención: 30% de probabilidad de transmisión Vertical:
· 20 %: infección prenatal o intrauterina
· 50 - 80%: infección canal de parto
· 15-20%: lactancia. Esto aumenta al 30% cuando se produce la primo-infección materna durante la lactancia. SUSPENDER LACTANCIA MATERNA
La recomendación de cesárea sería adecuada para las embarazadas que presentan CV> 1.000
copias
Desafíos en embarazada:
· El diagnóstico temprano
· Tratamiento ARV precoz: lograr CV indetectable en el momento del parto
· Profilaxis perinatal completa ACTG-076 (protocolo para evitar transmisión vertical: TARV, controles, AZT en parto, AZT RN y leche en polvo para sustituir lactancia materna)
HIV pediátrico
Algoritmo diagnostico pediátrico
Tiene 2 momentos de diagnóstico:
Diagnostico en < 18 meses: lo que tengo que buscar son partículas virales (ADN o ARN), no puedo hacer ELISA. Porque si este ELISA me da +, lo que estoy detectando son los AC maternos queestán circulando por la sangre del bebe. Esto es así hasta los 18 meses
Diagnostico en >18 meses: Hago ELISA, si es + es altamente seguro que este diagnóstico es del bebe y no de la madre
Diagnostico virológico a las 48-72hs de vida: si es negativo, el resultado no me sirve, porque tengo una sensibilidad del 50-70% ya que la mayor transmisión se da en el momento del pasaje por el canal vaginal o en el momento de las cesáreas. Entonces esta sensibilidad no me da tiempo de detectar CV en las 48-72hs. Por lo tanto, debo repetir esta CV a en la semana 6 (coincide con el fin de la profilaxis con AZT). Si vuelve a dar negativo, se repite a las 12 semanas
Como no en todos los hospitales se hacen CV, por ahí se hace directamente a las 6 semanas y no a los 2 dias de vida
Lo vuelvo a citar a los 18 meses y ahí le hago el ELISA, si da negativo, finaliza la pesquisa del RN
Categorización del paciente pediátrico con VIH: evaluar el grado de deterioro inmunológico y las manifestaciones clínicas.
1) Según el grado de deterioro inmunológico:
Los pacientes pediátricos tienen una diferencia importante de los adultos, que tiene que ver con el estado de inmadurez del sistema inmune. Entonces, se divide el estado inmunológico según la edad y la cantidad de CD4
Clasificación según manifestaciones clínicas: Se divide la infección en dos etapas:
· Infección asintomática: sin clínica de enfermedad con función inmunológica normal o levemente disminuida, o con uno de los síntomas de la categoria A.
· Infección sintomática: con clínicas de la enfermedad y alteraciones inmunológicas de grados diferentes. A esta etapa corresponden tres subclases:
	Subclase A: Niño que presentan dos o más de los siguientes trastornos durante dos o más meses
	Subclase B: niños con síntomas diferentes de los enumerados en las clases A y C, que son atribuibles a la
infección por VIH
	Subclase C: Niños que, en la clasificación de 1987, definía al SIDA
	Fiebre
Pérdida de peso
Diarrea persistente o intermitente Crecimiento lento o negativo Hepatomegalia y/o esplenomegalia Linfadenopatía
Hipertrofia parotídea
Infección respiratoria alta recurrente o persistente, sinusitis u otitis
	Meningitis bact, neumonías, sepsis Anemia, neutropenia, plaquetopenia Candidiasis orofaringea (Mugget) persistente durante más de 2 meses en chicos > 6 meses (en pediatría es normal por la lactancia que tengan un mugget normal)
CMV antes del mes de edad Estomatitis, hepatitis, diarreas recurrentes
Bronquitis o neumonía por HSV antes del mes
Más de una infección por Herpes zoster (zoster en pediatría no es algo normal, hay que estudiar siempre)
Nocardiosis Nefropatias
Toxo antes del mes
Fiebres de duración de más de un mes
	Candidiasis esofágica o pulmonar Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiosis o isosporiasis Infección por CMV en mayores de un mes de edad
Encefalopatía
Histoplasmosis diseminada (fuera del pulmón y ganglios hiliares y cervicales) Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Tuberculosis diseminada o extrapulmonar (la + frec)
Neumonía por Pneumocystis jirovecii (de las + frec)
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Septicemia recurrente por Salmonella no-typhi
Toxoplasmosis cerebral
Coccidioidomicosis diseminada
Dentro de la C también están la enfermedad neurológica progresiva: niños que cursen con dos o más de los siguientes signos y síntomas progresivos (muy frecuente en el dx tardío los impactos cognitivos):
1) Pérdida de la capacidad intelectual o de los progresos alcanzados en el desarrollo.
2) Deficiencia en el crecimiento cerebral.
3) Daño motor simétrico caracterizado por lo menos con dos de los siguientes hallazgos (se dan por el impacto del virus en el SNC):
· Paresias
· Hipotonía
· Ataxia
· Alteraciones en los reflejos miotáticos
· Trastornos de la marcha
Diagnóstico Pediátrico
· Diagnóstico Oportuno: Durante etapa asintomática
· Diagnóstico tardío: Durante atapa sintomática
En niños de transmisión vertical, lo Ideal es hacer el dx en el 1º mes de vida. Pero más del 40% de los niños < de 14 años presentan diagnóstico tardío, esto lleva al Retraso en el inicio del TARV. El TARV se indica en el momento del dx, CUANTO ANTES. Cuanto antes se empieza, más se previene el impacto en SNC (que es uno de los santuarios del HIV). En pediatría las cargas virales a los 2-3 años de vida son ALTISIMAS, es normal a los 6 meses tener una CV de 100 mil – 900 mil copias. Con esta CV, es más fácil que haya trastornos cognitivos luego. La dificultad es hacer un dx diferencial entre afección por HIV y alteraciones cognitivas por otras causas, como mala alimentación en infancia.
Seguimiento clínico (según las indicaciones, en el Muñiz no se hace asi)
Se hace laboratorio: hemograma, lipidograma, amilasa, glucemia, población linfocitaria, Carga viral, urea, creatinina, transaminasas y proteinograma completo.
Siempre un laboratorio basal, luego en <24 meses y en >24 meses sintomáticos se hace este
laboratorio de forma trimestral y en >24 meses asintomáticos se hace de forma semestral Estrategias
Consultorio externo para seguimiento, se atiende la demanda ambulatoria:
· Intercurrencias patológicas en paciente vih/sida
· Confección mensual de recetas de arv (se controla quien viene y quien no, quien abandona el tto)
· Control de inmunizaciones pacientes crónicos
· Demanda espontanea de:
· Diagnóstico Expuesto perinatal
· Accidente no ocupacional pediátrico (se pinchan con una aguja tirada en una plaza, por ejemplo)
· Atención seguimiento infectológico niño abusado
Control programado y trimestral (seguimiento)
Se cita a los pacientes cada 3 meses y se hace una internación abreviada programada (IAP): consiste en una internación de una mañana entera o en pacientes que vienen de lejos se queda a dormir y se va al otro día. Se hace:
1) Examen clínico
2) Laboratorio de rutina, cd4, cv. Y test de r.
3) Especialistas (interdisciplina) – Seguimiento:
· Psicología (se trabaja en la adherencia, que es MUY difícil porque hay poca medicación para pediátricos)
· Psicopedagogía
· Nutrición
· Servicio Social
· Interconsultas con: ORL y Fonoaudiología,
· Oftalmología
· Cardiología
· Servicio Social
· Odont. Ginecologia,etc.
Después de las semanas de AZT (6), cuando terminamos con la profilaxis, comenzamos con la profilaxis para neumonía multifocal con jarabe de bactrin (TMP/SMX) hasta obtener 2 PCR negativas (porque es MUY común la neumonía por Pneumocystis jirovecii) y después del 23 mes, si todo está bien, se suspende la profilaxis
Otra enfermedad importante es el herpes zoster, paciente pediátrico que presenta herpes zoster descartar HIV. Si es negativo, hay que buscar otra causa de inmunodeficiencia, SIEMPRE.
Es común la afección oral con candidiasis y alteración en los dientes Dx diferencial del HIV pediatrico: pobreza y desnutrición Tratamiento ARV
1) Adhesión y entrada: Inhibidores de la entrada viral
2) Síntesis de ADN:
· Inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INTI) Zidovudina (AZT) (jarabe)
· Inhibidores nucleotídicos de la transcriptasa inversa TNF
· Inhibidores no nucleosídicos de transcriptasa inversa (INNTI) Nevirapina
(jarabe)
3) Integración: Inhibidores de la integrasa viral: Raltegravir masticable (muy difícil para dárselo en RN)
4) Síntesis proteica: Inhibidores de la proteasa viral (IP) no hay
 (
Lo más frecuente es que los RN haga resistencia a la Nevirapina, o sea es un medicamento menos
 
Se
 
recomienda tto
 
para
 
todos los
 
niños y
 
niñas con
 
HIV.
No se recomienda: Monoterapia ARV ni combinaciones de INTI
 
El
 
fracaso
 
terapéutico
 
es
 
multifactorial:
Adherencia
 
(MUY
 
importante,
 
porque es
 
para
 
toda
 
la
 
vida)
Antirretrovirales
Resistencia
)
Vacunas
· SABIN: Contraindicada en todos los momentos de la vida de un pac con HIV, se indica la SALK
· Vacuna antigripal: TODOS LOS AÑOS (en la primera vez que se da esta vacuna se aplican 2 dosis con un mes de separación en el medio, a partir de ahí es una dosis todos los años).
· BCG: no está indicada porque producen BCGeitis diseminada, termina siendo peor que no vacunarlo· Antineumococcica: INDICADA
· Hepatitis B: no logran hacer AC, así que hay que hacer control de inmunización y si no generaron AC hay que volver a vacunar
· Hapatitis A: se vacuna con 2 dosis con diferencia de 6 meses en el medio (al año y al año y medio).
· Triple viral, varicela, fiebre amarilla: evaluar CD4, solo si presentan un inmunocompromiso leve o CD4 normales. Si es severo o moderado, no se pueden vacunar con vacunas de virus atenuados.
Desafíos en el seguimiento pediátrico
· Adecuado seguimiento y diagnóstico precoz (antes de los 4- 6 meses de vida)
· Evitar la pérdida de seguimiento de los niños expuestos perinatal
Oportunidades perdidas Niños, Niñas y Adolescentes
· Cuando un niño expuesto perinatal no completa su diagnóstico
· Cuando un niño con diagnóstico para VIH no confirma o no comienza en forma inmediata TARV
· Cuando un niño bajo TARV no logra una CV indetectable
Conclusiones y desafíos NNyA con VIH-SIDA
 Diagnóstico oportuno
 Tratamiento precoz y adecuado
 CV < 20 en 90 % de los pacientes en seguimiento Buena calidad de vida
 Es un derecho de estos niños
Compromiso Neurológico en HIV/SIDA
Tener en cuenta:
· Neurotropismo del propio retrovirus → esencialmente neurotrópo, a la semana ya está ubicado en SNC, genera encefalopatía/demencia
· Compromiso de la inmunidad celular → infecciones oportunistas y tumores
· Síndromes neurológicos de reconstitución inmune: LEMP (leucoencefalopatía multifocal progresiva) y Criptococosis
· Complicaciones neurológicas → dx primario.
· Localización neuroanatómica
· Tiempo de evolución (aguda, subaguda, crónica)
· Momento de la infección por HIV que esté padeciendo el paciente
Según curso de enfermedad y nivel de CD4+, se observa que al principio se produce sme retroviral agudo, con manifestaciones neurológicas (meningoencefalitis, neuropatías periféricas).
A medida que descienden CD4, se observan infecciones en SNC como meningitis bacterianas (S. Pneumoniae, H. Influenzae, N. Meningitidis) o sépticas
Con CD4+ 500-200: mononeuritis múltiple, encefalitis por herpes zoster o complejo de demencia/SIDA. Ya menor a 200 tal vez Histoplasmosis
*LEMP: Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Compromiso del SNC en SIDA por infecciones oportunistas:
1) Frecuentes: Criptococosis (meningoencefalitis), Toxoplasmosis (abscesos), LEMP
2) Menos comunes: Enfermedad de chagas (meningoencefalitis, chagomas, abscesos), TBC (meningoencefalitis, tuberculomas, abscesos), CMV / HSV / HVZ
3) Raras: Aspergilosis, Nocardiosis, Histoplasmosis Compromiso focal → lesiones de masa cerebral ocupante Compromiso difuso → meningoencefalitis
Datos del práctico
Me llega un paciente con claro compromiso neurológico ya sea por un síndrome meníngeo (rigidez de nuca, fiebre, vómitos) o sintomatología de masa ocupante (ver doble, alteraciones motoras, foco motor alterado, convulsiones, sensorio alterado), debo actuar lo más rápido y eficientemente posible. Debo confirmar el compromiso del SNC y encontrar rápidamente la causa:
Como medidas generales obviamente hacemos anamnesis ya sea al paciente o familiar (importante en caso muy agudo descartar intoxicación, traumatismo y uso de drogas), buen examen físico sobre todo neurológico para ver síntomas de masa ocupante o meníngeos, pido un laboratorio (importante medir glucosa, sodio por hiponatremia, calcio, función renal y función hepática) al cual probablemente le haga hemocultivos, también mido la oxigenación con el saturómetro. Si se ingresa puedo considerar radiografía de tórax para descartar algunas causas. OBVIO LE HAGO SEROLOGIA PARA HIV
En cuanto a exámenes importantes: trato de pedir primero una tomografía, en el único caso en el que no la pido primero es si no existe un tomógrafo cercano
Es muy importante:
· Observar en la TC: desplazamiento de estructuras de la línea media, colapso de: 4to ventrículo, ventrículos laterales, cisternas (supraquiasmática, basilar, cerebolsa superior o cuadrigeminal), u observación de proceso expansivo a cualquier nivel. Ya que todo esto se asocia a alto riesgo de herniación*
· Saber si hay hipertensión endocraneana con edema de papila (a través de un fondo de ojo)
· Preguntar también antecedentes neurológicos
Esto es debido a que debo descartar las contraindicaciones de la punción lumbar:
· Relativas: sospecha de neoplasia intrarraquídea o edema medular (puedo hacer una RM para descartar), coagulopatía grave, clínica o analítica: si el recuento plaquetario es inferior a 40.000 o el tiempo de protrombina inferior al 50% del control, infección local en el área de punción, paciente inmovilizado por lesión traumática espinal, que el paciente no de su consentimiento
· Absolutas: hipertensión intracraneal, *lesión de masa ocupante ya que se me puede generar una herniación (tentorial o amigdalar) que me mata al paciente
Si puedo hacer la punción lumbar la hago, es muy importante el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR)
Forma: con guantes y todo estéril: importante cubrir todo con paños estériles y limpiar la zona con desinfectante cutáneo. Se pincha entre L4/L5 (me fijo con línea imaginaria entre espinas ilíacas posterosuperiores). Paciente colocado siempre en decúbito lateral, con piernas, caderas y cuello BIEN flexionados, pero relajado y sin realizar maniobras de Valsalva, que elevarían la presión intrarraquídea. Importante primero la medición de la presión de apertura para estimar la presión intracraneal: lo normal es hasta más o menos 17 cm H2O, si supera los 30 se debe cerrar rápido la salida del LCR y sacar la menor cantidad posible (riesgo de herniación). Se recogen 3 tubos estériles, con aproximadamente 10 gotas por tubo, para la mayoría de las determinaciones rutinarias (obvio varia el numero según el caso).
La hemorragia subaracnoidea y la punción accidental de un vaso sanguíneo pueden producir un líquido sanguinolento. Para distinguirlas se recogerá el LCR en 3 tubos sucesivos: si todos están teñidos uniformemente se tratará de hemorragia subaracnoidea y si se aclara en el tercer tubo se tratará de punción traumática
Análisis:
· Macroscópico: el normal es claro e incoloro. Patológico: turbio (bacterias, no descartar TBC), claro (mycobacterias, hongos y virus), rojizo por hematíes. Viscoso fijarse cripotococo y MTS
· Microscópico:
Tubo 1: Bioquímica general e inmunológicos:
· Proteínas 15-40 mg/ dl: aumentadas (hiperproteinorraquia) en meningitis bacterianas y en TBC
· Glucosa 40-80 mg/ dl (se dice que un 60% de la plasmática)
· Hiperglucorraquia: por hiperglucemia
· Hipoglucorraquia: por meningitis bacteriana
· Lactato: aumentado (+ de 4,0 mmol/L) me sugiere meningitis bacteriana, infarto cerebral o trauma
· Hematíes
Tubo 2: examen microbiológico
· Directo: tinciones
· Gram: cocos gramnegativos (meningococo), cocos grampositivos (neumococo y estafilococo), bacilos gramnegativos (Haemophilus influenzae), bacilos grampositivos (Listeria), etc.
· Tinta china para la infección por criptococo
· Ziehl-Neelsen para micobacterias
· Giemsa: tripomastigote del chagas
 + Cultivo
· PCR: útiles para infecciones víricas (enterovirus, virus grupo herpes: 1, 2, 6, CMV, Epstein Barr, arbovirus, etc.),
tuberculosis, etc.
· Serologías: estudio de anticuerpos en el LCR como en la infección por Borrelia y VDRL para el diagnóstico de sífilis Tubo 3: recuento de leucocitos y su contaje diferencial: hasta 5-10 células por mm3 (si hay más se dice pleocitosis)
· Pleocitosis con predominio de neutrófilos: sugiere diagnóstico de meningitis bacteriana, comienzo de las meningitis víricas o emorragia cerebral
· Pleocitosis con predominio de linfocitos: meningitis vírica, mycobacterias (TBC), hongos, neurosifilis, meningitis por Listeria
Meningoencefalitis
Agentes etiológicos (+ frecuente a menos): Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis, Trypanosoma cruzi, Citomegalovirus y Neurolúes (sífilis). Tambien describo encefalopatía por HIV
Diagnostico general:
· Examen de examen de LCR:
Examen físico-químico y citológico + bacteriológico/micológico/micobacterias directo y