LA MIOCARDITIS INFECCIOSA

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Miocarditis
EPIDEMIOLOGÍA:
La miocarditis es una enfermedad insidiosa y los mayores logros en la descripción de su epidemiología provienen de estudios postmortem, que han identificado una inflamación miocárdica del 1 al 9% de los exámenes postmortem de rutina, por lo que se cree que la miocarditis asintomática ocurre más comúnmente que los casos con expresión clínica.
Definición OMS: proceso inflamatorio que afecta al músculo cardíaco caracterizado por infiltración linfocitaria y necrosis de los miocitos. 
DEFINICIÓN:
Miocarditis es considerada como precursor de miocardiopatía dilatada (MCD); siendo esta última la causa más frecuente de trasplante.
Incidencia real desconocida: amplia gama de manifestaciones y formas subclínicas; en sospecha no hay confirmación diagnóstica.
Más frecuente en hombres.
Actualización en miocarditis. Sociedad española de cardiología.
En el seguimiento de la miocarditis a los tres años se vio que hasta un 21% de los casos desarrollaban una miocardiopatía dilatada, y en estudios post mortem de jóvenes fallecidos por muerte súbita, el porcentaje de miocarditis llegó a alcanzar el 12%.
ETIOLOGÍA
Actualización en miocarditis. Sociedad española de cardiología.
invasión directa, 
Producción de toxinas 
mediada inmunológicamente.
PATOGENIA
El proceso inflamatorio puede ocurrir durante
o después de una variedad de enfermedades
Infecciosas.
FISIOPATOLOGIA 
Journal of the American College of Cardiology by the American College of Cardiology Foundation Published by Elsevier Inc.
Replicación viral 3 días
Injuria Autoinmune 2 sem
Remodelado MCD 3 sem
FISIOPATOLOGIA 
Journal of the American College of Cardiology by the American College of Cardiology Foundation Published by Elsevier Inc.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La miocarditis aguda se ha definido como una afección con síntomas de insuficiencia cardíaca que se desarrollan durante tres meses o menos, mientras que la miocarditis crónica se ha definido como un desarrollo durante más de tres meses.
Las manifestaciones clínicas de la miocarditis son muy variables, desde enfermedad subclínica hasta fatiga, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, arritmias y muerte súbita.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico de miocarditis en adultos, Uptodate .
Insuficiencia cardíaca: En muchos pacientes que desarrollan IC, la fatiga y la disminución de la capacidad de ejercicio son las manifestaciones iniciales.
Los signos de insuficiencia del VD incluyen aumento de la presión venosa yugular, hepatomegalia y edema periférico. Los pacientes con afectación predominante del VI presentan síntomas de congestión pulmonar que incluyen disnea, ortopnea, estertores pulmonares y, en casos graves, edema pulmonar agudo.
Dolor en el pecho: La miocarditis puede simular isquemia y/o infarto de miocardio tanto sintomáticamente como en el EKG.
Arritmias: La taquicardia sinusal es la más frecuente.
Muerte cardíaca súbita: Probablemente debido a taquicardia ventricular o fibrilación. 
Formas agudas (miocarditis fulminante y miocarditis aguda) y formas crónicas (miocarditis activa crónica y miocarditis crónica persistente.
Similar al síndrome coronario agudo con dolor torácico agudo en ausencia de evidencia angiográfica de enfermedad de las arterias coronarias:
El dolor torácico agudo con frecuencia comienza dentro de una a cuatro semanas después de una infección respiratoria o gastrointestinal y con frecuencia se asocia con síntomas severos y recurrentes.
Depresión del segmento ST e inversiones de la onda T.
La disfunción global o regional del VI y/o del VD (en la ecocardiografía o la resonancia magnética cardiovascular) puede detectarse o no.
La troponina T puede estar elevada o no.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico de miocarditis en adultos, Uptodate .
MIOCARDITIS AGUDA
I.Cardíaca de nueva aparición o empeoramiento en ausencia de EAC y causas conocidas de IC:
IC de nueva aparición o progresiva durante dos semanas a tres meses con síntomas que incluyen disnea, edema periférico, malestar torácico y fatiga.
Función sistólica del VI y/o VD alterada; el VI y/o el VD pueden estar dilatados o no y el grosor de las paredes puede aumentar o no, según se evalúe mediante ecocardiografía o RMC.
Los síntomas pueden comenzar después de una infección respiratoria o gastrointestinal o en el período periparto. 
El EKG puede mostrar cambios inespecíficos, bloqueo de rama, bloqueo auriculoventricular o arritmias ventriculares.
Afección potencialmente mortal en ausencia de EAC y causas conocidas de IC con uno o más de los siguientes:
Arritmias potencialmente mortales y muerte súbita.
Choque cardiogénico: Conocida como miocarditis fulminante, puede ocurrir alrededor de dos semanas después de un pródromo viral. Los pacientes tienen un compromiso cardiovascular severo y pueden requerir soporte circulatorio mecánico. Son frecuentes los focos múltiples de miocarditis linfocítica activa, y la disfunción sistólica ventricular suele normalizarse en los pacientes que sobreviven a la enfermedad aguda.
Función del VI gravemente alterada.
MIOCARDITIS CRÓNICA
Manifestaciones clínicas y diagnóstico de miocarditis en adultos, Uptodate .
Se ha descrito que la miocarditis activa crónica se presenta con recaídas clínicas e histológicas frecuentes, desarrollo de disfunción sistólica ventricular asociada con cambios inflamatorios crónicos y fibrosis leve a moderada en la Biopsia endomiocárdica.
La miocarditis crónica persistente, se caracterizó por un infiltrado histológico persistente, a menudo con focos de necrosis de miocitos, y sin disfunción sistólica ventricular a pesar de dolor torácico persistente o palpitaciones.
DIAGNÓSTICO MIOCARDITIS
Hay dos aspectos clínicos relevantes para el diagnóstico de miocarditis: cuándo debe sospecharse y cómo se confirma el diagnóstico.
Sospecha de miocarditis :
En pctes con o sin signos y síntomas cardíacos, con aumento de los biomarcadores cardíacos (p. ej., troponina), cambios en EKG que sugieren una lesión miocárdica aguda, arritmia o anomalías globales o regionales de la función sistólica del VI, sobre todo si los hallazgos clínicos son nuevos e inexplicables. 
La sospecha clínica debe ser alta en un paciente que presenta signos y síntomas clínicos de un infarto de miocardio agudo, sobre todo si el paciente carece de factores de riesgo cardiovascular o la coronariografía es normal. En este contexto, la miocarditis debe distinguirse de la miocardiopatía por estrés (takotsubo).
La pericarditis (infecciosa o idiopática) con elevación de biomarcadores cardíacos acompañante sugiere miopericarditis.
Enfoque para el diagnóstico de miocarditis: 
Debe incluir los siguientes componentes:
Historia clínica y exploración física.
Pruebas de laboratorio:
	ECG, VSG, PCR, niveles de troponina sérica, PNA está indicada si el diagnóstico de IC es 	incierto. 
Radiografía de tórax. 
Imágenes cardíacas:
•Se realiza un ecocardiograma en todos los pacientes con sospecha de miocarditis para evaluar la función ventricular regional y global, la función valvular y otras posibles causas de disfunción cardíaca.
•La angiografía coronaria está indicada en pacientes seleccionados con una presentación clínica indistinguible de un síndrome coronario agudo, enfermedad coronaria que limita el estilo de vida a pesar del tratamiento médico o características de alto riesgo de cardiopatía isquémica en pruebas no invasivas.
•La resonancia magnética cardiovascular (RMC) está indicada en pacientes con sospecha de miocarditis con niveles elevados de troponina y / o disfunción ventricular sin una causa clara como la cardiopatía isquémica. La RMC a menudo proporciona evidencia de apoyo de miocarditis cuando no se realiza una biopsia endomiocárdica (BEM).
Cateterismo cardiaco: para determinar estado hemodinámico en caso de pcte con sospecha de miocarditis muestre signos de empeoramiento a pesar del tto basado en las pautas.
Un EMB se realiza según esté clínicamente indicado.
Diagnóstico definitivo de miocarditis:  un diagnóstico definitivo de miocarditisse basa en la identificación de hallazgos diagnósticos en BEM, incluida la histología (criterios de Dallas) y tinciones inmunohistoquímicas. 
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2013, que definió los "criterios inmunohistoquímicos" para que la miocarditis incluyera un infiltrado inflamatorio anormal definido como ≥14 leucocitos / mm 2 , incluidos hasta 4 monocitos / mm 2 con la presencia de Linfocitos T CD3 positivos ≥7 células / mm 2
Criterios de Dallas  -  desarrollados por un grupo de patólogos cardiacos como un estándar de trabajo para la miocarditis Treatment Trial Estados Unidos:
●La miocarditis activa se define como "un infiltrado inflamatorio del miocardio con necrosis y / o degeneración de los miocitos adyacentes no típico del daño isquémico asociado con la enfermedad de las arterias coronarias". Los infiltrados suelen ser mononucleares, pero pueden ser neutrofílicos u ocasionalmente eosinofílicos.
●"Miocarditis límite" es el término que se utiliza cuando el infiltrado inflamatorio es demasiado escaso o no se demuestra la lesión de los miocitos.
Tratamiento
1. Tratamiento Inespecífico
El tratamiento de la miocarditis incluye medidas generales inespecíficas para tratar las secuelas de la enfermedad cardíaca, incluido el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) y el tratamiento de las arritmias de acuerdo con las pautas actuales y, en casos seleccionados, la anticoagulación.
A. Terapia de insuficiencia cardíaca: Los pacientes con miocarditis con insuficiencia cardíaca deben recibir la terapia estándar para la insuficiencia cardíaca aguda y crónica, según la presentación clínica
B. Tratamiento de las arritmias: los pacientes con miocarditis pueden desarrollar tanto taquiarritmias como bradiarritmias. Dado que estas arritmias a menudo se resuelven después de la fase aguda de la miocarditis, el tratamiento suele ser de apoyo.
La monitorización electrocardiográfica puede permitir la detección temprana de arritmias y / o defectos de conducción asintomáticos pero potencialmente mortales. Por esta razón, se recomienda que los pacientes con miocarditis aguda y a menudo inestable sean ingresados ​​en el hospital.
No se debe administrar terapia antiarrítmica para los latidos prematuros auriculares y ventriculares asintomáticos o para las arritmias no sostenidas asintomáticas
Cuando es necesaria la terapia antiarrítmica (como se indica a continuación), las opciones incluyen amiodarona , dofetilida (con precauciones para una posible proarritmia) y, en pacientes sin IC de clase IV
Las taquicardias supraventriculares (TSV) pueden inducir o agravar la IC. Para TSV sintomática sostenida, la restauración del ritmo sinusal es el enfoque inicial recomendado. Para la TSV sostenida recurrente, las opciones incluyen terapia de control de frecuencia y terapia antiarrítmica.
IV: 150 mg durante 10 minutos, luego 1 mg / minuto durante 6 horas, luego 0,5 mg / minuto durante 18 horas o puede cambiar a dosis oral 
Oral: Dosis de carga: 400 a 600 mg diarios en dosis divididas durante 2 a 4 semanas; en un entorno de monitorización hospitalaria
Amiodarona
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Para arritmias ventriculares:
La taquicardia ventricular no sostenida sintomática puede tratarse con fármacos antiarrítmicos.
 El metoprolol (dosis efectiva habitual de 50 a 200 mg al día) y el carvedilol (dosis efectiva habitual de 12,5 a 50 mg al día) son los betabloqueantes prescritos con más frecuencia para la supresión de la TVNS
Las arritmias ventriculares sostenidas deben tratarse con cardioversión urgente y las arritmias recurrentes deben tratarse con fármacos antiarrítmicos
Amiodarona: IV: Inicial: 150 mg durante 10 minutos, luego 1 mg / minuto durante 6 horas, seguido de 0,5 mg / minuto durante al menos 18 horas o hasta que se cambie a terapia oral
Papel de la terapia con desfibrilador automático implantable (ICD):
La implantación de un DAI generalmente se pospone en pacientes con miocarditis aguda, ya que el riesgo de miocarditis y arritmia puede resolverse. Se ha sugerido un papel potencial para un desfibrilador automático portátil para pacientes con riesgo de paro cardíaco súbito
La implantación de un DAI puede ser beneficiosa en pacientes con arritmias ventriculares potencialmente mortales que no se encuentran en la fase aguda de la miocarditis, que están recibiendo un tratamiento médico óptimo y tienen una expectativa razonable de supervivencia
Anticoagulación: las indicaciones para la anticoagulación en pacientes con miocarditis incluyen indicaciones generales estándar, como evidencia de embolia sistémica o presencia de trombo agudo del ventrículo izquierdo. Deben aplicarse los criterios estándar de anticoagulación para la fibrilación auricular; la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular e IC cumplen los criterios de anticoagulación a largo plazo debido al riesgo significativamente mayor de embolización.
2. TRATAMIENTO DE TRASTORNOS ESPECÍFICOS