OTITIS

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OTITIS
 Inflamación del conducto auditivo externo. 
1/3
1/3
1/3
2,5 cm 
7-9 mm
membrana timpánica
Cartilaginosa 
Ósea
istmo
OTITIS EXTERNA 
Piel fina sin tejido subcutáneo. 
Piel más gruesa
Laura A Goguen. Otitis externa: patogenia, características clínicas y diagnóstico. Uptodate.
10% personas desarrollan OE durante su vida. Puede ocurrir en TODOS LOS GRUPOS DE EDAD. (+ durante la infancia, y disminuye con la edad).
Más probable que ocurra en verano que en invierno (aumento de humedad ambiental y participación en actividades acuáticas al aire libre).
EPIDEMIOLOGÍA
	MECANISMOS DE DEFENSA	FACTORES PREDISPONENTES
	Cartílago del trago y concha  cubren parcialmente apertura del CAE, prevenir entrada de cuerpos extraños.
Folículos pilosos y estrechamiento del istmo  inhiben entrada de contaminantes.
Cerumen  ambiente ácido. Hidrófobo, repele el agua que, de otro modo, podría crear un medio de cultivo ideal. Su calidad pegajosa ayuda a atrapar los desechos finos.	Natación, exposición al agua, baño en piscinas (otitis del nadador). Exceso de humedad  maceración de piel  ruptura de barrera piel-cerumen  cambia microflora a bacterias predominantemente gram(-).
Trauma (limpieza excesiva, rascado agresivo): elimina cerumen, crea abrasiones a lo largo de la fina capa de piel del CAE, permite que organismos accedan a tej más profundos.
Dispositivos que ocluyen el CAE (audífonos)
Dermatitis alérgica de contacto (Por aretes o productos químicos en cosméticos o champús).
Afecciones dermatológicas (Psoriasis, dermatitis atópica).
Radioterapia previa  cambios isquémicos, alterar la producción de cerumen y la migración epitelial
Laura A Goguen. Otitis externa: patogenia, características clínicas y diagnóstico. Uptodate.
38%
9%
8%
4-25%
2-10%
PATOGENIA
BACTERIAS: +común (90%)
1. OTITIS EXTERNA BACTERIANA
1.1 OE LOCALIZADA 
(CIRCUNSCRITA. FORÚNCULO DEL OÍDO)
1.2. OE DIFUSA
	Infección de una glándula pilosebácea del CAE	Dermoepidermitis aguda de la piel del CAE
	S. aureus	Pseudomona aeruginosa
S. aureus
	Otalgia
Signo del trago (+)
Si se fistuliza  otorrea	Inicio rápido (generalmente dentro de las 48 h)
Otalgia INTENSA
Signo del trago (+)
Ocasional otorrea escasa muy líquida
Si edema ocluye el CAE  Hipoacusia
	OTOSCOPIA: Inflamación circunscrita del 1/3 externo del CAE, eritematoso	OTOSCOPIA: CAE edematoso y eritematoso
Laura A Goguen. Otitis externa: patogenia, características clínicas y diagnóstico. Uptodate.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO + OTOSCOPIA
*CULTIVOS: se realiza con un hisopo de algodón pequeño dentro del canal externo. OE grave, recurrente, OE crónica, inmunosuprimidos 
	LEVE	MODERADO	GRAVE
	Molestias leves y prurito. 
Edema de canal mínimo	Grado intermedio de dolor y prurito. 
Canal parcialmente ocluido	Dolor intenso
Canal completamente ocluido por el edema. 
Eritema auricular (que se extiende al tejido periauricular, incluida la cara), linfadenopatía y fiebre.
GRAVEDAD
TRATAMIENTO
Laura A Goguen. Otitis externa: tratamiento. Uptodate.
Eliminación de cerumen, piel descamada y material purulento facilita enormemente la cicatrización y mejora la penetración de las gotas para los oídos en el sitio de la inflamación.
AINES: ibuprofeno, naproxeno 
ANALGÉSICOS OPIOIDES
PROTEGER EL OÍDO DEL AGUA. 
INFORMAR AL PCTE que el CAE SE LIMPIA POR SÍ SOLO 
Mejoría a las 36-48h posterior al tto. Resolución completa aprox a los 6 días.
Depende de la gravedad.
Instalación de agentes tópicos: causa común de fracaso del tto tópico es la infradosificación
Glucocorticoides tópicos disminuyen inflamación, alivia prurito y disminuye dolor. Hidrocortisona, dexametasona y prednisolona.
Antisépticos: funcionan como agentes bacteriostáticos. Se utilizan habitualmente alcohol y ácido acético. Hacen que el CAE sea menos habitable para las bacterias y pueden aflojar los residuos en el canal auditivo. 
Soluciones acidificantes: inhiben crecimiento bacteriano ya que S. aureus y P. aeruginosa no crecen tan bien en ambientes con un pH < 6-7. Generalmente seguros pero pueden estar asociados con irritación local (ardor, escozor). En presencia de perforación de la membrana timpánica pueden ser irritantes para la mucosa del oído medio.
Laura A Goguen. Otitis externa: tratamiento. Uptodate.
Cipro HC (ciprofloxacina-hidrocortisona): menos RAMS, más costosa
Cortisporina (neomicina-polimixina B-hidrocortisona) 
Quinolonas (Ciprofloxacina , ofloxacina) 
Ciprofloxacina x 7-10días
ADULTOS  1 dosis de 500 mg 2v/día
NIÑOS  10 mg/kg/dosis 2v/día, máximo 500 mg/dosis
COMPLICACIONES
Celulitis periauricular
Otitis externa maligna. 
Laura A Goguen. Otitis externa: tratamiento. Uptodate.
ototoxicidad
Laura A Goguen. Otitis externa: patogenia, características clínicas y diagnóstico. Uptodate.
Laura A Goguen. Otitis externa: tratamiento. Uptodate.
Jennifer Rubin. Otitis externa maligna (necrotizante). Uptodate.
1.3 OTITIS EXTERNA MALIGNA 
Potencialmente fatal (mortalidad 50%)
TÍPICO: ancianos, DM, inmunodeprimidos.
Infección se propaga desde la piel hasta la base del cráneo (tejido blando, cartílago y hueso temporal). 
(NECROSANTE)
CLÍNICA
INICIO: otalgia intensa, otorrea persistente, NO MEJORA CON TTO HABITUAL
Otorrea purulenta verdosa
Otodinia intensa
Signo del Trago (+)
VII  parálisis facial periférica
IX, X, XI  Sx de Vernet
XII  Sx de Collet-Sicard
>95%: Pseudomona aeruginosa
GRANULACIONES EN CAE  ÚLCERAS  NECROSIS  AFECTACIÓN DE PARES CRANEALES
BIOPSIA DE GRANULACIONES par descartar carcinoma de células escamosas del hueso temporal 
Tomar MUESTRA DE CULTIVO
TC de peñascos  erosión ósea, osteólisis. Mejor prueba para identificar la erosión ósea
RM  Mejor para establecer la extensión de la enfermedad y controlar la respuesta a la terapia. Puede identificar casos muy tempranos antes de la aparición de erosión ósea en la TC
Gammagrafía con Tc-99  Dx precoz
Gammagrafía con Ga-67  criterio de resolución
VSG y/o PCR elevada  característica, forma útil de monitorizar la actividad de la enfermedad. 
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO + OTOSCOPIA + EXÁMENES DE IMAGEN
OSTEOMIELITIS, meningitis, absceso cerebral y tromboflebitis del seno dural.
TRATAMIENTO
1. COMENZAR RÁPIDAMENTE CON ANTIBIÓTICOS ANTIPSEUDOMONAS 
Ciprofloxacina IV por 3-4 semanas  VO completar hasta las 8 semanas
ADULTOS  750 mg VO 2v/día
NIÑOS  15 a 20 mg/kg/dosis 2v/día, máximo 750 mg/dosis
2. Desbridamiento
COMPLICACIONES
Laura A Goguen. Otitis externa: patogenia, características clínicas y diagnóstico. Uptodate.
Laura A Goguen. Otitis externa: tratamiento. Uptodate.
2. OTITIS EXTERNA MICÓTICA (OTOMICOSIS)
Puede ocurrir como infección primaria o puede desarrollarse junto con una otitis externa bacteriana, generalmente como resultado de la terapia con antibióticos. 
CLÍNICA
+PRURITO!!
Otalgia menos intensa que la bacteriana (sobreinfección bacteriana)
Signo del trago (+)
Otorrea
Hipoacusia conductiva
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO + OTOSCOPIA
	Candida	Aspergillus niger
	Material blando, blanco, parecido a las sebáceas	Polvo fino de carbón rociado en el canal auditivo, hifas negruzcas
LIMPIEZA meticulosa del canal auditivo: El médico debe eliminar todos los restos y elementos fúngicos visibles
ANTIFÚNGICOS TÓPICOS: 
Solución de clotrimazol al 1%, aplicada 2 veces al día x 10-14 días.
ANTIFÚNGICOS ORALES: en casos refractarios. 
ANTIFÚNGICOS INTRAVENOSOS: para pacientes con sospecha de otomicosis invasiva.
TRATAMIENTO
DEFINICIONES
OTITIS MEDIA
	Niños	•Adultos
	- Porción ósea más larga. 
- Ángulo de 10 grados.
- Istmo más largo. 
- Orificio nasofaríngeo de 4-5 mm	- 2/3 anteriores cartilaginosos. 
- 1/3 posterior óseo. 
- Ángulo de 45 grados. 
- Istmo 1-2 mm. 
- Orificio nasofaríngeo de 8-9 mm.
Trompa de Eustaquio
Jaime Rodríguez1 , Daniela Pavez, Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de la otitis media aguda en pediatría, 2019
Otitis media
Es un grupo complejo de condiciones asociadas a inflamación o infección del oído medio con variedad de subtipos y diferentes presentaciones clínicas y complicaciones.Incluye, además de la OMA, a la otitis media con efusión (OME) y la otitis supurada.
Otitis media aguda
Aparición de signos de infección-inflamación del oído medio, se presenta como un cuadro agudo de otalgia y/o fiebre. Afecta principalmente a niños <2 años de edad.
Otitis media recurrente
Presencia de pus en el oído medio. Cuando existe perforación de la membrana timpánica (en aproximadamente 5% de los casos) hay drenaje espontáneo de pus por el canal auditivo; generalmente, esta perforación mejora y el tímpano cicatriza en forma espontánea
Tres o más episodios bien documentados de OMA en los últimos seis meses, o ≥ cuatro episodios en el último año
Otitis media con efusión
Presencia de inflamación del oído medio con líquido en la cavidad timpánica, sin signos ni síntomas de infección aguda
Otitis supurada
El término OM hace referencia a la inflamación del oído medio, que se caracteriza por la presencia de efusión y ocasiona otalgia y pérdida auditiva. Dura menos de 3 semanas
Además, en la OMA hay signos y síntomas de infección aguda, como fiebre
INCIDENCIA: 6-12 meses de edad (3m-2a)
Se resuelve de manera espontanea
ETIOLOGÍA 
+ frecuente: virus (VRS, adenovirus, rinovirus, etc)
Bacterias:
Streptococcus pneumoniae (SP),
Haemophilus influenzae no tipificable (Hint), 
Moraxella catarrhalis (MC) 
Streptococcus pyogenes o estreptococos del grupo A (SGA)
OTITIS MEDIA AGUDA
PATOGENIA
Jaime Rodríguez1 , Daniela Pavez, Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de la otitis media aguda en pediatría, 2019
DIAGNÓSTICO Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fiebre (inicio rápido)
OTALGIA (SIGNO MAS PROMINENTE)
No dolor al movimiento del trago
Signos inespecíficos: tirones de orejas, frotamientos, irritabilidad, disminución del sueño y otros cambios de comportamiento
aire
exudado inflamatorio
↑ de su trama vascular → hiperemia marginal → Hiperemia (congestión) → pérdida del brillo (opacidad) → abombamiento → otorrea (supuración)
IMPRESCINDIBLE
Otitis media catarral (virus)
Otitis media bacteriana 
Parcial 
Central (signo del picaron o donut)
Global 
Otoscopia 
Otoscopía neumática
Timpanocentesis y miringotomía
Abombamiento moderado a intenso de la MT, eritema intenso o hiperemia y/o formación de bulas, o turbidez
timpano rojo (cambios de la presión del OM mas negativo), hipoacusia (sensación de oído tapado) y secreción 
+ DOLOR 
Stephannie Quesada Solano, Otitis media aguda: generalidades y resistencia antibiótica 2019
MANEJO
Conducta expectante 
80% mejora en forma espontánea en un plazo de 2 a 14 días
Dar seguimiento al paciente por un periodo de 48 a 72 horas antes de iniciar antibioticoterapia
pacientes sin síntomas severos con edades entre 6 y 24 meses y OMA unilateral o mayores de 2 años independiente de la lateralidad
Tratamiento antimicrobiano
Tratamiento analgesivo 
Paracetamol o ibuprofeno
Jaime Rodríguez1 , Daniela Pavez, Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de la otitis media aguda en pediatría, 2019
dos tomas diarias 
fracaso terapéutico si luego de 48 a 72 h de iniciado el tratamiento no existe mejoría clínica
dosis única diaria por tres días
no anafiliaxia
anafiliaxia
ADULTO
875 mg amoxicilina + 125 mg de clavulanato VO C/12 h
1000 mg amoxicilina + 62,5 mg de clavulanato VO C/12 h
2000 mg amoxicilina +125 mg de clavulanato VO C/12 h
Cefdinir  300 mg VO c/12 h o 600 mg c/24.
Cefpodoxima , 200 VO c/12 h .
Cefuroxima , 500 mg VO c/12 h .
Ceftriaxona , 1 a 2 g IV o 1 g por IM
Doxiciclina 100 mg VO c/12h
Azitromicina 500 mg VO c/24h, luego 250 mg por VO día 2 al 5
Claritromicina 500 mg VO c/12 h
Jaime Rodríguez1 , Daniela Pavez, Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de la otitis media aguda en pediatría, 2019
OTITIS MEDIA CRONICA SIMPLE
La otitis media crónica (OMC) supurada es definida como un proceso inflamatorio crónico del oído medio sin tendencia a la curación (más de 3 meses), que suele ocasionar lesiones estructurales: secuela cicatrizal definitiva de la membrana timpánica (MT), destrucción y anquilosis de la cadena oscicular, tímpanoesclerosis o colesteatoma
Pseudomona aureoginosa
S. Aureus 
Proteus M 
Microorganismos anaeróbicos
Hongos – oportunistas 
ETIOLOGIA
Factores anatómicos
Malformaciones craneofaciales (p. ej., hendidura velopalatina, alteraciones mandibulares, síndrome de Down)
Neoplasias nasofaríngeas
Traumatismos
Edad pediátrica
Factores infecciosos e inmunológico
Alergias
Síndrome de discinesia ciliar
Fibrosis quística
Infecciones de repetición
Entre otras.
FACTORES CAUSALES
Hipoacusia y otorrea (ésta en fases de actividad). 
SÍNTOMAS
La hipoacusia suele ser de tipo conductivo, originada por alteraciones en la transmisión del sonido hacia el oído interno, ya sea por la sola perforación o lesión del mecanismo conductor (cadena osicular). 
La otorrea puede ser de tipo mucoide, mucopurulento o purulento, y suele estar presente en cuadros agudos
vértigo agudo, cefalea, otalgia, otorragia, parálisis facial entre otros, debemos actua
Anillo de Waldeyer
Zuriñe Martínez Basterra, OTITIS MEDIA CRÓNICA. ASPECTOS GENERALES. OTITIS MEDIA CRÓNICA SIMPLE
Protocolo de referencia y Contrarreferencia en Otitis Media Crónica Hospital San José
CLASIFICACIÓN
I.- OMC CON PERFORACIÓN CENTRAL
A) OMC simple benigna: Se caracteriza por la presencia de una perforación timpánica central. Presenta lesiones inflamatorias de la mucosa o tejido de granulación, pero la cadena osicular permanece íntegra. 
B) OMC con osteítis: La presencia de fenómenos inflamatorios produce lesiones más graves, pudiendo aparecer lesiones necróticas y áreas hipertróficas polipoideas.
II.- OMC CON PERFORACIÓN MARGINAL
Se caracteriza por la presencia de una perforación marginal, la cual tiene, de forma invariable la presencia de epitelio escamoso en las estructuras del oído medio. Se denomina también OMC maligna o colesteatomatosa, destacando así, la elevada probabilidad que presenta de desarrollar un colesteatoma de oído medio. 
III.- OMC CON TÍMPANO ÍNTEGRO. 
A) OMC adhesiva: Proceso inflamatorio del oído con tendencia a la fibrosis y adherencia timpánica por alteraciones del sistema de ventilación del oído medio. 
B) Otitis serosa crónica.
Zuriñe Martínez Basterra, OTITIS MEDIA CRÓNICA. ASPECTOS GENERALES. OTITIS MEDIA CRÓNICA SIMPLE
Protocolo de referencia y Contrarreferencia en Otitis Media Crónica Hospital San José
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
OTOSCOPIA
AUDIOMETRÍA
TAC DE OÍDOS
CULTIVO
La mucosa del oído medio suele encontrarse hiperémica, edematosa con presencia de granulaciones o incluso presentar bridas cicatriciales y adherencias
La cadena osicular puede estar íntegra u osteítica, en cuyo caso, la amputación más frecuente es la de la rama larga del yunque. 
En la membrana timpánica podemos encontrar una perforación no marginal, en la pars tensa de la membrana timpánica respetando el surco óseo, o una perforación marginal cuando se afecta dicho surco timpánico
La otorrea puede ser serosa o bien mucopurulenta
Lo habitual es la presencia de hipoacusia de transmisión, aunque la hipoacusia neurosensorial no es excepcional como hemos dicho por paso de toxinas a través de dehiscencias de la ventana oval.
Nos permitirá conocer el diagnóstico etiológico. El exudado debe tomarse evitando la contaminación por flora del CAE y las muestras deberán procesarse tanto para bacterias aerobias y anaerobias como para hongos
El tratamiento se fundamenta en el uso de antibióticos tópicos, como quinolonas (ciprofloxacino al 0.3 o 0.5%, ofloxacino al 0.3%) con o sin antinflamatorio esteroideo (2 veces al dia x 2-4 sem)
Hasta el momento es recomendable asociarlo con antiinflamatorio11,12 (dexametasona al 0,1% o fluocinolona al 0,25%) durante 7-10 días
Otitis media crónica agudizada 
Otitis media crónica no colesteatomatosa (con tímpano perforado) 
Timpanoplastias
Mastoidectomía
Consisten en reconstruir la membrana timpánica, la cadena de huesecillos (si está dañada) utilizando los huesecillos residuales o prótesisEste procedimiento tiene como finalidad la remoción de hueso patológico para la permeabilización de las celdillas mastoideas y los espacios del oído medio y así lograr el control del proceso infeccioso crónico
Zuriñe Martínez Basterra, OTITIS MEDIA CRÓNICA. ASPECTOS GENERALES. OTITIS MEDIA CRÓNICA SIMPLE
Protocolo de referencia y Contrarreferencia en Otitis Media Crónica Hospital San José