BACTERIEMIA ASOCIADO A CATÉTERES

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BACTERIEMIA ASOCIADA A CATÉTER
Epidemiología
Catéteres intravasculares periféricos y catéteres venosos centrales.
Más frecuentes son asociadas a catéter venoso central (90%).
(SCOPE), que evaluó las características de 24.179 BSI nosocomiales de 49hospitales en los Estados Unidos entre 1995 y 2002 
Aproximadamente el 51 por ciento de los casos ocurrieron en la UCI.
Los dispositivos intravasculares fueron el factor predisponente más común. Se colocó un catéter venoso central en el 72 por ciento, un catéter intravenoso periférico en el 35 porciento y un catéter arterial en el 16 por ciento. 
El tiempo medio desde la admisión hasta el inicio de la BSI osciló entre 12 y 26 días ydependió del patógeno aislado.
La tasa bruta de mortalidad fue del 27 por ciento.
Factores de riesgo
FACTORES DEL HUÉSPED
Enfermedad crónica
Transplante de médula ósea
Inmunodeficiencia, neutropenia (<100/mm3)
Neoplasias hematológicas
Desnutrición
Nutrición parenteral total
BSI anterior
Extremos de edad
Pérdida de integrad de la piel>>quemaduras
Factores de riesgo
FACTORES DEL CATÉTER
FUENTES DE INFECCIÓN
COLONIZACIÓN DE LA PIEL
Fuente más común, microorganismo de la piel del paciente y ocasionalmente de las manos de los trabajadores.
Formación de biopelículas, es producida por una combinación de factores del huésped (p. Ej., Fibrinógeno y fibrina) y productosmicrobianos (p. Ej., Glucocálix o "limo").
CONTAMINACIÓN INTRALUMINAL
>2ss, o en pacientes con un dispositivo implantando quirúrgicamente
 CONTAMINACIÓN POR INFUSIÓN
mecanismos: durante la fabricación, durante la preparación de la solución, a través de la contaminación retrógrada de un catéter contaminado o la manipulación por parte del personal sanitario. 
SIEMBREA HEMATÓGENA
Desde otro foco de infección, más común gastrointestinal.
En pacientes críticos o con catéteres a largo plazo.
MIICROBIOLOGÍA
Predominio asociados con las infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo
	Distribución de patógenos en la Red Nacional de Seguridad Sanitaria de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (2011-2014)
	● Estafilococos coagulasa negativos: 16,4 por ciento
● S. aureus - 13,2 por ciento
● Enterococos - 15,2 por ciento
● Especies de cándida - 13,3 por ciento
● Especies de Klebsiella - 8.4 por ciento
● Escherichia coli - 5.4 por ciento
● Especies de Enterobacter - 4,4 por ciento
● Especies de Pseudomonas - 4 por ciento
El predominio de especies estafilocócicas, que son constituyentes comunes del microbioma cutáneo, refleja la observación de que las infecciones del catéter venoso central (CVC) se atribuyen con mayor frecuencia al microbioma cutáneo del paciente.
Los bacilos gramnegativos pueden representar entre el 16 y el 31 por ciento de las CLABSI.
E. coli , Klebsiella pneumoniae , especies de Pseudomonas , especies de Enterobacter , especies de Serratia y especies de Acinetobacter.
La bacteriemia por Stenotrophomonas maltophilia
Los hongos, especialmente las especies de Candida , representan hasta el 27 por ciento de las CLABSI 
Las especies de Candida producen glucocáliz, lo que mejora su capacidad para colonizar CVC.
Las infecciones por Candida con CVC se producen con más frecuencia en pacientes inmunosuprimidos y en pacientes que han recibido múltiples antibióticos.
es un problema particular en los pacientes con cáncer y suele estar relacionada con el CVC.
La infección relacionada con el CVC por bacterias anaerobias es extremadamente rara.
POBLACIONES ESPECIALES
Entre los pacientes quemados, Pseudomonas aeruginosa es el patógeno gramnegativo aislado con más frecuencia.
En pacientes con neoplasias hematológicas y no hematológicas, predominan los patógenos gramnegativos
y, en una serie, representó el 16% de todos los casos de infección del torrente sanguíneo.
Puede deberse a la translocación de bacterias intestinales en pacientes con barreras mucosas alteradas, por lo que la contribución del catéter a la infección es discutible. 
En pacientes en hemodiálisis
parecen ser los patógenos aislados con mayor frecuencia
En infecciones asociadas con dispositivos de acceso sin agujas, los patógenos gramnegativos hidrófilos 
como
Las especies de Pseudomonas , las especies de Klebsiella , las especies de Stenotrophomonas ( Xanthomonas ), las especies de Acinetobacter y Serratia marcescens 
Los organismos grampositivos que reflejan el microbioma de la piel son responsables de la mayoría de las infecciones relacionadas con el catéter. 
Se cree que los dispositivos están expuestos a estos patógenos durante el baño o la ducha del paciente.
En el ámbito ambulatorio
Los niños menores de 3 años o sin hospitalización reciente (dentro de la semana anterior a la presentación)
pueden tener una mayor probabilidad de CLABSI polimicrobianos.
Malassezia furfur , una levadura lipofílica, se ha identificado como una causa de ITS 
En pacientes, especialmente en lactantes muy pequeños, que reciben lípidos intravenosos
las infecciones fúngicas y las especies de Candida en particular son una preocupación particular. 
En pacientes que reciben una alta concentración de glucosa en hiperalimentación intravenosa
Contaminación líquido de infusión
Generalmente implican bacilos gram-negativos, incluyendo Klebsiella , Citrobacter , o aeruginosa no Pseudomonas especies.
Las enterobacterias, específicamente, suelen estar asociadas con infusiones que contienen glucosa contaminada
Los hongos, especialmente Cándida parapsilosis , a menudo se asocian con una infusión de nutrición parenteral hipertónica contaminada
Infección local 
Las infecciones del sitio de inserción o salida, la bolsa o el túnel generalmente se deben:
● Estafilococos coagulasa negativos
● S. aureus
● Enterococos 
● Especies de cándida 
● Especies de Klebsiella 
● Escherichia coli 
● Especies de Enterobacter
● Especies de Pseudomonas
S. aureus y P. aeruginosa pueden aislarse en una mayor proporción de estas infecciones locales que en las ITS relacionadas con CVC.
CUIDADO DEL SITIO 
Preparación del lugar de inserción  :
Técnica estéril  :
Apósito 
 Las soluciones a base de clorhexidina y a base de alcohol ( preparación de clorhexidina > 0,5% con alcohol) son superiores a la povidona yodada acuosa
Esto incluye :
la estricta adherencia al lavado de manos y la técnica aséptica y, con la inserción de un catéter venoso central (CVC), 
guantes estériles, bata quirúrgica de manga larga, mascarilla quirúrgica y una gran sábana estéril 
Debe usarse gasa estéril o apósito estéril, transparente y semipermeable para cubrir el sitio del catéter. 
Si el paciente está diaforético o si el sitio sangra o supura, se debe usar un apósito de gasa.
CUIDADO DEL CATÉTER
Manejo del punto de acceso  : 
Reemplazo 
Prevención de la trombosis  : 
El  uso de CVC unidos a heparina
Se recomiendan dos medidas:
 minimizar el riesgo de contaminación limpiando el puerto de acceso con un antiséptico apropiado
accediendo al puerto solo con dispositivos estériles
DERMINANTES DEL RIESGO DE INFECCIÓN
TIPO
UBICACIÓN
DURACIÓN
Cateter periférico
Cateter venoso central
Cateter arterial
Cateter centrales implantados quirúrgicamente
Dispositivo sin aguja
Catéter intravenoso periférico: más de tres a cuatro días
CVC: más de seis días
Catéter de arteria pulmonar (Swan-Ganz): más de tres a cuatro días 
Catéter de arteria pulmonar (Swan-Ganz): más de tres a cuatro días 
Miebros inferiores > Miembros superiores
Muñeca, antebrazo > mano
MATERIAL DEL CATETER
Cateter periférico
Cateter central
Cateter impregnado con antimicrobianos
clorhexidina-plata sulfadiazina
minociclina-rifampicina
Cateter impregnado con plata
Heparina de unión
TRATAMIENTO
Causas más comunes de CRBSI son organismos grampositivos: estafilococos
coagulasa negativos y S. aureus
La terapia antibiótica empírica para el tratamiento debe guiarse por los resultados de la tinción de Gram
 
● Grampositivos, la terapia empírica consiste en vancomicina
Gramnegativos, la terapia empírica debe guiarse por circunstancias clínicas:
- En pacientes conneutropenia o quemaduras graves: monoterapia con betalactámico antipseudomonas; los ejemplos incluyen ceftazidima ,cefepime , piperacilina-tazobactam , imipenem y meropenem.
c/inestabilidad hemodinámica y posibilidad de resistencia,se agrega antipseudomonal mientras se esperan los resultados del cultivo, se puede administrar la monoterapia.
En ausencia de neutropenia, quemaduras graves o inestabilidad hemodinámica: monoterapia con ceftriaxona u otro contra
microorganismos gramnegativos
No es necesaria la cobertura antipseudomónica.
El tratamiento antibiótico empírico inicial se debe utilizar siempre en las siguientes condiciones: 
Paciente con Sepsis Grave o Choque Séptico.
 2. Presencia de infección local supurada. 
3. Neutropenia o inmunosupresión. 
4. Pacientes con prótesis valvulares cardiacas. 
5. Pacientes en Hemodiálisis. 
Infección intravascular no relacionada con el catéter de hemodiálisis: tratamiento. UpTodate
 Extracción del catéter y la terapia con antibióticos sistémicos. Si la extracción del catéter no es factible, rescate del catéter o el intercambio de la guía
MANEJO
● Septicemia
● Inestabilidad hemodinámica
● Presencia de endocarditis concomitante
● Presencia de tromboflebitis supurativa
● Bacteremia persistente después de 72 h tto
* Infección del tracto del túnel del CVC
RETIRADA
RESCATE
S. Aureus
 P. aeruginosa
Bacilos gram(-)
Candida spp
y
CRBSI debido a CoNS y Enterobacteriaceae sensibles a fármacos 
 Escherichia coli , 
Klebsiella 
Enterobacter
Para situaciones en las que la extracción del catéter no es fácilmente factible, es preferible salvar el catéter al cambio de la guía. 
De último recurso
INTERCAMBIO
Infección intravascular no relacionada con el catéter de hemodiálisis: tratamiento. UpTodate
TRATAMIENTO ATB DIRIGIDO
Staphylococcus 
coagulasa negativa 
Se retira el catéter y se dará un tratamiento corto de 5 a 7 días con Vancomicina o Dicloxacilina o Cefalotina o Rifampicina con Trimetoprim más Sulfametoxazol, dependiendo del patron de susceptibilidad del germen aislado, de preferencia se dejan antibioticos de primera linea. 
Si presenta complicaciones infecciosas como endocarditis, trombosis o metástasis sépticas se prolongara el tratamiento por 4 semanas posteriores al retiro del dispositivo plástico. 
Si esta estrictamente indicado mantener el catéter el tratamiento sistémico se prolongará por 14 días más la administración de terapia local cerrada (sellos)
Staphylococcus 
aureus
Se debe retirar el catéter y el tratamiento antibiótico sistémico se debe prolongar por 14 días después de retirado el catéter, siempre realizando terapia de descalación. 
Si existen infecciones profundas el tratamiento debe ser por lo menos de 4 a 6 semanas.
Infección intravascular no relacionada con el catéter de hemodiálisis: tratamiento. UpTodate
Bacilos Gram -
Siempre se debe retirar el CVC y el tratamiento se debe prolongar por 10 a 14 días después de retirado el catéter. 
Candida albicans y 
Otros fungemias
Se debe retirar el catéter y el tratamiento se prolongará por 14 días después de la desaparición de los síntomas.
 • El tratamiento es con Fluconazol a una dosis de carga de 12 mg/kg/día en una dosis y mantenimiento a 6 mg/kg/día c/24 hrs.
• Si el paciente tiene neutropenia, ha recibido recientemente manejo con Fluconazol, presenta infección por especies o cepas resistentes (Candida krusei y Candida glabrata), o presenta sepsis grave o choque el manejo es a base de Anfotericina B a 1 mg/kg/día. 
Infección intravascular no relacionada con el catéter de hemodiálisis: tratamiento. UpTodate