Infecciones del Tracto Urinario

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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
Las infecciones del tracto urinario (ITU) incluyen: cistitis (infección de la vejiga / tracto urinario inferior) y pielonefritis (infección del riñón / tracto urinario superior).
ITU baja. Colonización bacteriana a nivel de uretra y vejiga que normalmente se asocia a la presencia de síntomas y signos urinarios, como urgencia, disuria, polaquiuria, turbidez y olor fétido de la orina. Incluye a la cistitis y uretritis.
ITU alta. Presencia de signos y síntomas de ITU baja, asociada a colonización bacteriana a nivel ureteral y del parénquima renal, con signos y síntomas sistémicos como, escalofríos, fiebre, dolor lumbar, náuseas y vómitos. En este grupo se encuentran las pielonefritis
CLASIFICACIÓN
Infección aguda complicada del tracto urinario (incluida pielonefritis) en adultos.UpToDate. 2020
ITU recurrente. 
>3 episodios de ITU demostrados por cultivo en un periodo de 1año.
 2 o más ITUs sintomáticas en 6 meses.
Usamos el término infección aguda complicada del tracto urinario (ITU) para referirnos a una ITU aguda con cualquiera de las siguientes características:
ITU o bacteriuria asintomática. Muchos pacientes pueden tener una bacteriuria significativa (≥ 105 UFC/mL de orina) sin presentar síntomas.
Embarazo, Un riñón trasplantado, Inmunodeprimidos, Niños pequeños con reflujo importante de orina, la resección transuretral de la próstata.
RECIDIVA: Nueva infección por el mismo germen del episodio anterior.
REINFECCION: Nueva infección por un germen diferente al anterior.
Infección aguda complicada del tracto urinario (incluida pielonefritis) en adultos.UpToDate. 2020
ITU complicada. Ocurre debido a factores anatómicos, funcionales o farmacológicos que predisponen al paciente a una infección persistente o recurrente o a fracaso del tratamiento. Estos factores son: ampliación de la próstata, obstrucciones y otros problemas que requieren la colocación de dispositivos urinarios y a la presencia de bacterias resistentes a antibióticos múltiples. 
Su espectro comprende desde una cistitis complicada hasta una urosepsis con choque séptico.
ITU no complicada. La que ocurre en pacientes que tienen un tracto urinario normal, sin alteraciones funcionales o anatómicas, sin una historia reciente de instrumentación (sondaje, uretrocistoscopia) y cuyos síntomas están confinados a la uretra y vejiga.
Estas infecciones son muy frecuentes en mujeres jóvenes con una vida sexual activa.
Infección aguda complicada del tracto urinario (incluida pielonefritis) en adultos.UpToDate. 2020
FACTORES DE RIESGO
Etiología
1. Wagenlehner, FME, Bjerklund Johansen, TE, Cai, T. et al. Epidemiología, definición y tratamiento de infecciones urinarias complicadas. Nat Rev Urol 17, 586–600 (2020). https://doi.org/10.1038/s41585-020-0362-4
FISIOPATOLOGIA
Vía ascendente (85%) 
Vía hematógena (15)
MANIFESTACIONES CLINICAS
Según su localización
fiebre, mal estado general. 
Tenesmo vesical
En neonatos y lactantes
Según la edad
El signo guía es la fiebre sin foco
Irritabilidad
No ganancia de peso
Letargia
Rechazo alimentario
Ictericia
Hematuria 
Disminución de la diuresis
Vomitos diarrea
Pre escolares y escolares
 Sintomas localizados
 Polaquiuria, disuria, urgencia miccional, dolor lumbar
 Fiebre escalofrios nauseas vomitos
 Signo de giordano : PPL(+)
DIAGNÓSTICO
Harrison principios de medicina interna.19edición
DIAGNÓSTICO
Ashraf MS, Gaur S, Bushen OY, Chopra T, Chung P, Clifford K, Hames E, Hertogh CMPM, Krishna A, Mahajan D, Mehr DR, Nalls V, Rowe TA, Schweon SJ, Sloane PD, Trivedi KK, van Buul LW, Jump RLP; Infection Advisory SubCommittee for AMDA—The Society of Post-Acute and Long-Term Care Medicine. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Urinary Tract Infections in Post-Acute and Long-Term Care Settings: A Consensus Statement From AMDA's Infection Advisory Subcommittee. J Am Med Dir Assoc. 2020 Jan;21(1):12-24.e2. doi: 10.1016/j.jamda.2019.11.004. PMID: 31888862.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
	Menores de 3 mesesa 
	•Afectación del estado general o aspecto séptico 
	•Pacientes con edad avanzada, DM, falla renal, cirrosis, neoplasias, trasplante o antecedentes de inmunosupresión
	•Vómitos, deshidratación o mala tolerancia oral 
	•Uropatía obstructiva
	•Imposibilidad de asegurar un seguimiento correcto 
	•Fracaso de tratamiento oral (persistencia de fiebre o afectación del estado general tras 48horas de tratamiento correcto)
Pérez, R. P., Ortega, M. J. C., Álvarez, J. A., Baquero-Artigao, F., Rico, J. C. S., Zúñiga, R. V., ... & Miguélez, S. A. (2019, June). Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. In Anales de Pediatría (Vol. 90, No. 6, pp. 400-e1). Elsevier Doyma.
tratamiento
Cistitis AGUDA
Selección antimicrobiana empírica
Por lo general, consideramos que los pacientes tienen un mayor riesgo de contraer un organismo gramnegativo MDR si presentan cualquiera de los siguientes síntomas en los tres meses anteriores:
Un aislado urinario gramnegativo MDR (es decir, no susceptible a al menos un agente de tres o más clases de antimicrobianos; esto incluye los aislados productores de betalactamasa de espectro extendido [BLEE]).
Hospitalización en un centro de atención médica (p. Ej., Hospital, hogar de ancianos, centro de cuidados intensivos a largo plazo).
Uso de una fluoroquinolona, trimetoprim-sulfametoxazol o betalactámicos de amplio espectro (p. Ej., Cefalosporina de tercera generación o posterior).
Viajar a partes del mundo con altas tasas de organismos MDR (por ejemplo, India, Israel, España, México).
ALTO RIESGO >>Pimero obtenemos urocultivo y pruebas de susceptibilidad>>luego, como tratamiento de baja resistencia.
BAJO RIESGO DE RESISTENCIA
De primera línea
Nitrofurantoína monohidrato / macrocristales (Macrobid) : dosis de 100 mg por vía oral dos veces al día durante cinco días. 
Trimetoprim-sulfametoxazol : dosificado como una tableta de doble potencia (160/800 mg) por vía oral dos veces al día durante tres días. 
Fosfomicina : dosificado como 3 gramos de polvo mezclado con agua en una sola dosis oral. 
Pivmecilinam : dosis de 400 mg por vía oral dos veces al día durante cinco a siete días. 
Opciones antimicrobianas alternativas 
 amoxicilina-clavulanato (500 mg dos veces al día), cefpodoxima (100 mg dos veces al día), cefdinir (300 mg dos veces al día) y cefadroxilo (500 mg dos veces al día), cada uno administrado durante cinco a siete días.
Si no se pueden usar betalactámicos (p. Ej., Debido a una alergia grave), la ciprofloxacina (250 mg dos veces al día o 500 mg de liberación prolongada al día) y la levofloxacina (250 mg al día), cada uno durante tres días, son agentes alternativos razonables. 
Analgésico urinario como fenazopiridina oral de venta libre tres veces al día, según sea necesario, puede ser útil para aliviar el malestar. Un ciclo de dos días suele ser suficiente para dar tiempo a la respuesta sintomática al tratamiento antimicrobiano y minimizar la inflamación. La fenazopiridina no debe usarse de forma crónica, ya que puede enmascarar síntomas clínicos que requieren evaluación clínica.
ITU BAJA(CISTITIS)
	ATB DIRIGIDO
	ENTEROCOCCUS 
	Preferidos en v.o:
amoxicilina 500mg v.o c/8h x 5d
nitrofurantoina 100mg c/12h x 5d
fosfomicina 3g(dosis única)
Alternativos en v.o:
ciprofloxacina 250mg c/12h x 3d o 500mg liberación prolongada 1v/d x3d
levofloxacino c/24h x 3d
linezolid 600mg c/12h x5d
alternativos parenteral:
- ampicilina 1g i.v c/6h x5d
linezolid: 600 mg IV c/12h 
	STREPTOCOCCUS DEL GRUPO B
	ELECCION si hay susceptibilidad: amoxicilina 500 mg c/8h x5-7d 
cefalosporinas (preferiblemente cefalexina 500 mg c/12h o cefuroxima 250 mg c/12h; cefpodoxima 100 mg c/12h 
Si no pueden tomar penicilinas o cefalosporinas : nitrofurantoína 100 mg por v.o c/12h x5d
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
No realizar pruebas de detección ni tratar la bacteriuria asintomática. Hay algunas excepciones en las que se justifica la detección y el tratamiento; estos incluyen mujeres embarazadas,pacientes sometidos a intervención urológica y receptores de trasplante renal recientes.
Pielonefritis aguda
Indicaciones de hospitalización
Fiebre alta persistente (p. Ej.,> 38,4 ° C /> 101 ° F) o dolor, debilidad marcada o incapacidad para mantener la hidratación oral o tomar medicamentos orales. 
Además, se justifica el manejo hospitalario cuando se sospecha una obstrucción del tracto urinario o existen preocupaciones con respecto al cumplimiento del paciente.
Tratamiento antimicrobiano empírico 
Se deben realizar cultivos de orina y pruebas de susceptibilidad en todos los pacientes, y el régimen empírico inicial debe adaptarse adecuadamente al perfil de susceptibilidad del patógeno infeccioso, una vez conocido.
Enfermedad crítica y / u obstrucción del tracto urinario  
Carbapenem antipseudomonas ( imipenem 500 mg por vía intravenosa [IV] cada seis horas, meropenem 1 gramo IV cada ocho horas o doripenem 500 mg IV cada ocho horas) para cubrir la betalactamasa de espectro extendido (BLEE) - organismos productores y Pseudomonas aeruginosa , así como vancomicina para cubrir Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA).
ITU ALTA (PIELONEFRITIS)
	ATB EMPIRICO	
	BAJO RIESGO MDR (AMBULATORIO)	BAJO RIESGO MDR (HOSPITALIZ)
	ciprofloxacina 500 mg c/12h, ciprofloxacina 1000 mg c/24h o levofloxacina 750 mg c/24h  5-7d. CONTRAINDICACIÓN: ceftriaxona 1 g IV o IM una vez ; si hay alergia: Ertapenem 1 g IV o IM una vez
Después via parenteral, las opciones incluyen :
Trimetoprim-sulfametoxazol : 1 tab (160 mg / 800 mg) v.o c/12h x 7-10 d
Amoxicilina-clavulanato : 875 mg v.o c/12h x10-14 d
Cefpodoxima: 200 mg v.o c/12hx10-14 d
Cefdinir : 300 mg v.o c/12h x10-14 d
Cefadroxil: 1 g v.o c/12hx10-14 d	ceftriaxona (1 g IV c/24h) o piperacilina-tazobactam (3.375 g IV c/6h)
Alternativas: fluoroquinolonas orales o parenterales ( ciprofloxacina o levofloxacina ) 
sospecha de Enterococcus o Staphylococcus  piperacilina-tazobactam
riesgo de P. aeruginosa piperacilina-tazobactam (4,5 g IV c/6h). Otros : cefepima (2 g IV c/8h) y ceftazidima (2 g IV c/8h)
	ALTO RIESGO DE MDR:	RIESGO G(-) MDR
	dosis inicial de ertapenem de 1 g IV o IM +/- fluoroquinolonas[ si no hay contrainidcacion] (ciprofloxacina 500 mg c/12h, ciprofloxacina 1000 mg c/24h o levofloxacina 750 mg c/24h ) x5-7d	carbapenem antipseudomónico ( imipenem 500 mg IV c/6h, meropenem 1 g IV c/8h o doripenem 500 mg IV c/8h)
	ATB DIRIGIDO
	AGENTES ORALES 
	levofloxacina : 750 mg c/24h x5-7d
Ciprofloxacina: 500 mg 2v/d o 1000 mg c/24h x 5-7d 
 trimetoprim-sulfametoxazol : 1 tab [160 mg / 800 mg] c/12h x 7-10d
Si se aísla Enterococcus  amoxicilina(500 mg VO c/8h u 875 mg c/12h x10-14d) [agente de elección si el organismo es susceptible ] 
 evitarse el uso de nitrofurantoína , fosfomicina y pivmecilinam 
REFERENCIAS
1. Wagenlehner, FME, Bjerklund Johansen, TE, Cai, T. et al. Epidemiología, definición y tratamiento de infecciones urinarias complicadas. Nat Rev Urol 17, 586–600 (2020). https://doi.org/10.1038/s41585-020-0362-4
Infección aguda complicada del tracto urinario (incluida pielonefritis) en adultos.UpToDate. 2020