LEISHMANIASIS

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LEISHMANIASIS
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
E.A.P. MEDICINA HUMANA
GENERALIDADES
LEISHMANIASIS consiste en un complejo de enfermedades transmitidas por vectores causadas por más de 20 especies del género de protozoos Leishmania y es transmitida por vectores de moscas de arena
Bern C. Leishmaniasis visceral: epidemiología y control. UpToDate. 2020
Murray. Microbiología médica. ElSevier7ma edición. 
MINSA. Diagnóstico y Tratamiento de Leishmaniosis cutánea y mucocutánea en el Perú. Norma Técnica. 2005
Úlceras cutáneas hasta enfermedad multiorgánica sistémica.
Parásito intracelular obligado
Transmite de animal a persona o entre personas por picadura de flebótomos hembras infectados.
Dimórfico
Reino: Protista
Subreino: Protozoa
Orden: Kinetoplstida
Familia: Trypanosomatidae
Promastigota: móvil, larga y flagelada, dentro del vector
Amastigota: inmóvil, redondeada, intracelular, dentro macrófago del huésped
Los vectores de moscas de arena VL incluyen más de 10 especies del género Phlebotomus (en el Viejo Mundo) y LUTZOMYIA LONGIPALPIS (en el Nuevo Mundo) 
“TITIRA”, “MANTA BLANCA”
Reservorio natural: roedores, zarigüeyas, osos hormigueros, perros y gatos.
PERÚ
L. peruviana
L. lainsoni
L. amazonensis
L. guyanensis
L. brasiliensis
Mucocutánea
Se van a transmitir por
Lutzomyia peruanensis, L. ayacuchensis, L. verrucarum, L. noguchi, L. cayennensis, L. tejadai
Mosca de arena hembra: Hematógena
Ambos sexos toman harinas azucaradas de origen vegetal. Las características importantes de los flebótomos que varían según la especie incluyen los lugares de reproducción, las horas pico de alimentación, la estacionalidad de la población, las fuentes preferidas de harina de sangre, la agregación y el comportamiento de reposo.
La leishmaniasis también puede transmitirse por vía intravenosa, transfusión de sangre, trasplante de órganos, infecciones congénitas y accidentes de laboratorio. Estos modos de transmisión son raros.
La mejor medida de inmunidad protectora es la prueba cutánea de leishmanina (LST)  refleja una inmunidad mediada por células duradera pero probablemente no permanente. 
Personas con LST (+) tienen > 95 % menos de riesgo de LV en comparación con aquellos con LST (-)
Los factores que aumentan la probabilidad de que un individuo progrese de una infección por leishmania a una LV clínica incluyen:
El estado nutricional deficiente
Edad <5 años (para la infección por L. infantum )
Coinfección por VIH
Factores inmunogenéticos del huésped
Clasificación de las especies de Leishmania que causan enfermedades cutáneas y viscerales humanas
Aronson N. Leishmaniasis cutánea: epidemiología y control. UpToDate. 2020
Madre de Dios
L.brazilensis
L. guyanensis, L. panamensis
160  Mucocutánea
1583  Cutánea
EPIDEMIOLOGÍA
Distribución geográfica de Leishmania cutánea
MADRE DE DIOS
1° Tambopata
2° Las Piedras
CUSCO
1° Echarate
2° Megantoni
3° Quellouno
https://www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/sala/2020/SE29/leishmaniosis.pdf
Adultos  30-59 años
Hombre > Mujer
Número de casos de leishmaniosis según departamentos, Perú 2015 - 2020*
ÁNCASH
1°Quillo
2°Pamparomas
3°Macate
La leishmaniasis es transmitida por la picadura de los flebótomos hembra (jejenes o moscas de arena). Al picar inyectan promastigotes metacíclicos (el estadio infeccioso) a través de sus probóscides.
Los promastigotes son fagocitados por los macrófagos y otras células mononucleares.
En estas células, los promastigotes se transforman en amastigotes (estadio tisular).
Los amastigotes se multiplican mediante división simple e infectan otros fagocitos mononucleares.
Al picar a un huésped infectado, la mosca flebótomo se infectan al ingerir macrófagos con amastigotes.
En el intestino medio de la mosca, los amastigotes se transforman en promastigotes.
Allí se multiplican, desarrollan y luego migran a la probóscide
CICLO BIOLÓGICO
Inoculación dentro de la piel
Flagelados promastigotes penetran en los macrófagos
Una vez fijados los promastigotes al macrófago, 
son englobados en una vacuola y se unen a lisosomas 
Enzimas proteolíticas que pueden matar y digerir la Leishmania
Se diferencian en Amastigotes, resistentes a las agresiones
Proteína sérica C3 
LPG o Gp63
Se multiplica hasta que son liberados e infectan otras células. 
Leishmanias destruidas por los macrófagos
liberan antígenos  Linfocitos T 
 Produccción oxigeno tóxico y radicales de nitrógeno
CD8+
PROTECTOR
PROGRESIÓN
En humanos aún no han sido definidos
FISIOPATOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
LEISHMANIASIS CUTANEA
Varían según la especie de Leishmania
Puede haber una sola lesión, lesiones múltiples
La LC típica se caracteriza por tener un período de incubación variable que generalmente dura semanas o meses. La lesión inicial puede aparecer en el punto de la inoculación, comúnmente en zonas descubiertas del cuerpo, como una pequeña mácula eritematosa, generalmente única, que evoluciona lentamente hacia una pápula eritematosa violácea y a un nódulo duro, infiltrado, no adherido a planos profundos, no doloroso, pruriginoso, recubierto de piel violácea que se descama con facilidad, coronado por una costra espesa muy adherida
Leishmaniasis guyanensi
Leishmaniasis major
Leishmaniasis braziliensis
Leishmaniasis mexicana
Leishmaniasis recidivante
Las lesiones se localizan a menudo en la cara y consisten en pequenas papulas que se diseminan hacia el exterior, dejando una cicatriz en el centro. Las papulas pueden aparecer y desaparecer durante muchos anos.
Leishmaniasis peruviana
Leishmaniasis cutanea difusa
los microorganismos se diseminan gradualmente por la piel, dando lugar a la aparicion de nodulos diseminados sobre todo en la cara y las extremidades.
LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA
El cuadro clásico es la presencia de lesiones en la nariz, alrededor de la misma o en la boca (espundia). Estos pacientes casi siempre proporcionan antecedentes de CL de resolución espontanea entre uno y cinco anos antes de la ML. De forma típica, la ML se manifiesta por congestión y hemorragia nasal seguidas de destrucción del cartílago nasal, perforación del tabique nasal y colapso de puente de la nariz. Cuando se extiende hacia la faringe y laringe, provoca dificultad para la deglución y fonación. Muchas veces se extiende también hasta los labios, mejillas y paladar blando.
LEISHMANIASIS VISCERAL 
ENFERMEDAD CLÁSICA
FIEBRE, ESPLENOMEGALIA y ANEMIA
Síndrome conocido como kala-azar
 ("fiebre negra" en hindi)
 INSIDIOSO o SUBAGUDO
Molestias abdominales y plenitud (CSI)
Hepatomegalia < esplenomegalia
ÁREAS ENDÉMICAS
( oligosintomáticatos)
Diarrea
Fiebre baja 
Ausencia de visceromegalias
Diaria 
Curso irregular
Hemorragias nasales, gingivales o intestinales
La etapa final y severa de la enfermedad
Tuberculosis, disentería, bronconeumonía y sarampión
 NIÑOS
Retraso de crecimiento
Septicemia  
Osteomielitis
Meningitis  
https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-leishmaniasis-visceral-cutaneomucosa-aspectos-epidemiologicos-13020963
Signos cutáneos más frecuentes del kala-azar son los NÓDULOS SUBCUTÁNEOS, ulceraciones de la piel y cambios de color. 
El pelo se hace quebradizo y la piel se seca y se hace escamosa, adoptando un ASPECTO GRIS CENICIENTO 
Supresión de la médula ósea
Secuestro esplénico
Hemólisis 
L EISHMANIASIS VISCERAL EN PACIENTES
CON SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
PERSISTENTE
Infeccion oportunista (IO).
Combinaciones tipicas de fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, perdida de peso y pancitopenia.
CD4 > 50 celulas/mm
Afectacion del tubo digestivo
Mucosa oral
Esófago
Estomago 
Intestino delgado
DIARREA CRONICA
AFECTACION PULMONAR Y PLEURAL 
DERRAME PLEURAL
ANEMIA APLASICA
L EISHMANIASIS VISCEROTRÓPICA
FEBRICULA CRONICA, MALESTAR, FATIGA
ESPLENOMEGALIA LEVE
L EISHMANIASIS DERMICA POSKAL-AZAR
CRONICAS
MACULAS
HIPO O HIPERPIGMENTADAS
Papulas, nodulos y formas
Verrugosas
CARA, EL TRONCO, LAS EXTREMIDADES,
LAS MUCOSAS ORALES Y, EN OCASIONES, EN LOS GENITALES.
DIAGNÓSTICODE LEISHMANIASIS
Definición de casos de leishmaniasis
Caso probable. Caso de leishmaniasis diagnosticado bajo criterio clínico-epidemiológico, sin confirmación por exámenes de laboratorio.
Caso confirmado. Caso probable que sometido a exámenes parasitológico, inmunológico e histopatológico o cultivo demuestra positividad a la infección por leishmania
Tres criterios que deben abordarse en el siguiente orden:
Antecedentes epidemiológicos
Cuadro clínico sugestivo de leishmaniasis
Exámenes de laboratorio: métodos directos e indirectos
Antecedentes epidemiológicos 
lugar de procedencia del paciente, las residencias anteriores, la permanencia o la visita a áreas endémicas de leishmaniasis, los antecedentes ocupacionales relacionados.
Lesiones cutáneas anteriores que puedan haber sido catalogadas como leishmaniasis o no y si demoraron en cicatrizar.
Exámenes de laboratorio: métodos directos e indirectos
Intradermoreacción de Montenegro
Consiste en la aplicación de un antígeno extracto soluble preparado a partir de promastigotes procedentes de cultivo. 
La leishmanina se aplica intradérmicamente en la cara anterior del antebrazo izquierdo del paciente y se hace la lectura entre 48 a 72 horas como máximo
Cultivo
El parásito crece relativamente bien en medios de cultivo, entre 24°C a 26°C, como el NNN (Novy-McNeal-Nicolle), agar sangre y el LIT-BHI.
TRATAMIENTO LOCAL
TRATAMIENTO SISTÉMICO
TRATAMIENTO
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
	FORMA CLÍNICA	TRATAMIENTO PRIMERA LÍNEA	TRATAMIENTO SEGUNDA LÍNEA
	Leishmaniosis Cutánea	Antimonial pentavalente 20 mg Sb5+/kg/día 
por 20 días consecutivos	Anfotericín-B 0.6 mg/Kg /día .
	Leishmaniosis Cutáneo mucoso	Antimonial pentavalente 20 mg/kg/día 
por 28 días consecutivos 	Anfotericín-B 0.6 mg/Kg/día hasta acumular 25 mg/kg.
	Leishmaniosis Cutáneo mucosa Grave	Anfotericín-B 0.6 mg/Kg/día hasta acumular 25 mg/kg. 	Pentamidina
Ketaconozol
Estibogluconato de sodio o antimoniato de meglumine
LEISHMANIASIS MUCOSA
Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019.
	FORMA CLÍNICA	TRATAMIENTO PRIMERA LÍNEA	TRATAMIENTO SEGUNDA LÍNEA
	 
Leishmaniosis Visceral	 
Antimonial Pentavalente 20 mg Sb5+/kg/día vía parenteral
por 21 a 28 días	 
Anfotericín-B 0.6 a 1 mg/kg hasta completar 30 mg/kg
LEISHMANIASIS VISCERAL
TRATAMIENTO
Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019.