SÍFILIS

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SÍFILIS
Bacteria (orden Spirochaetales)
Especies: Treponema carateum y Treponema pallidum
Subespecies: T. pallidum subespecie pallidum, T. pallidum subespecie endemicum y T. pallidum subespecie pertenue
Treponema carateum  la pinta
T. pallidum subespecie pallidum  SÍFILIS
T. pallidum subespecie endemicum  Bejel o sífilis endémica
T. pallidum subespecie pertenue  pián
Contacto directo con una lesión infecciosa durante las relaciones sexuales.
Atraviesa fácilmente la placenta.
Por transfusión sanguínea es rara (todos los donantes son examinados y T. pallidum no puede sobrevivir más de 24 a 48 horas en condiciones de almacenamiento en banco de sangre)
Chancro primario, parches mucosos y condiloma lata 
Eficiencia: 30%
ETIOPATOGENIA
TRANSMISIÓN
T. pallidum puede iniciar la infección dondequiera que se produzca la inoculación y puede provocar una lesión de sífilis primaria en ese sitio, y la sífilis se puede transmitir al besar o tocar a una persona que tiene lesiones activas en los labios, la cavidad oral, los senos o los genitales.
La sífilis también está asociada con la transmisión y adquisición de otras infecciones de transmisión sexual (p. Ej., VIH). 
Periodo de incubación: 21 días
Mide: 10 a 13 micrones de largo pero solo 0,15 micrones de ancho (no se puede visualizar por microscopía directa)  Dx. Difícil
En microscopía de campo oscuro tiene forma de sacacorchos con espirales apretadas.
Tiene movimiento rotatorio característico con movimiento de flexión y de vaivén
Dorado J. 2014. Infecciones por treponemas. Sífilis. Medicine. 11(51)
Hicks C. 2020. Syphilis: Epidemiology, pathophysiology, and clinical manifestations in patients without HIV. UpToDate
Examen de campo oscuro de un exudado de una úlcera de pene en un paciente con sífilis. Cuando se ve en una muestra fresca, Treponema pallidum se mueve con un movimiento característico hacia adelante y hacia atrás con rotación alrededor del eje longitudinal.
manifestaciones de la sífilis secundaria (parches mucosos y condiloma lata)
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FISIOPATOLOGÍA
Hicks C. 2020. Syphilis: Epidemiology, pathophysiology, and clinical manifestations in patients without HIV. UpToDate
INFECCIÓN LOCAL TEMPRANA
INFECCIÓN LOCAL TARDÍA
T. pallidum inicia la infección cuando accede a los tejidos subcutáneos mediante abrasiones microscópicas.
Tiempo de división = 30 horas
Evade las respuestas inmunes tempranas del huésped y establece la lesión ulcerosa inicial, el CHANCRO 
Algunos organismos establecen la infección en los ganglios linfáticos de drenaje regional, con diseminación posterior.
Provoca rptas. inmunitarias celulares innatas y adaptativas en la piel y la sangre
Infiltración de las lesiones de leucocitos PMN
linfocitos T 
reemplazo
Respuestas inmunes humorales
ANTICUERPOS
(pueden detectarse relativamente temprano en el curso de la sífilis)
Inmunidad celular
2 MECANISMOS:
↓ inmunidad con el tiempo facilitar el recrudecimiento de un pequeño número de treponemas que habían sobrevivido en sitios secuestrados.
Huésped hipersensible parcialmente inmune puede reaccionar a la presencia de treponemas rpta. inflamatoria crónica.
SÍFILIS CV
Afecta arco ascendente de la aorta y válvula aórtica (vasculitis de vasa vasorum).
Presencia de linfocitos y células plasmáticas.
GOMAS O SÍFILIS BENIGNA TARDÍA
Afecta piel, vísceras, otros tejidos.
Presencia de granuloma (Rx hipersensibilidad celular).
Hay rpta inmune, pero es insuficiente
CHANCRO= Un chancro debido a la sífilis es una lesión ulcerosa que a menudo es indolora y tiene un carácter indurado. Los chancros surgen en el sitio de la inoculación inicial del organismo.
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Manifestaciones clínicas
Sífilis primaria
Chancho sifilítico 
Empieza como mácula que entre 1 – 2 semanas evoluciona a pápula base lisa, limpia y sin exudación con bordes están elevados y muestran una consistencia cartilaginosa indoloro e insensible a la exploración.
Suele resolverse espontáneamente entre 1 – 5 semanas.
Pueda aparecer en prepucio, surco balanoprepucial, cuerpo del pene, glande, en el frenillo y meato urinario. En mujeres puede aparecer en labios mayores, labios menores, horquilla perineal, perineo y a veces en el cuello uterino el cual se manifiestan mediante una secreción indolora.
También puede aparecer en ano, cavidad oral y labios.
Van acompañados de adenopatías inguinales, con frecuencia bilaterales, individuales e indoloros, suelen acompañarse de adenopatías cervicales.
se cura solo en un período de 3-6 semanas sin dejar señales o tan sólo una fina cicatriz atrófica.
Sífilis secundaria
Aparece entre 1 – 5 semanas después de la curación de las lesiones primarias.
Puede afectar prácticamente a cualquier órgano del cuerpo. 95% de los casos afectan a la piel y a las membranas mucosas
Suele comenzar en el tronco y en las extremidades superiores en forma de lesiones maculares bilaterales, de color rosado o rojizo, discretas, de entre 3 y 10 mm de diámetro. Estas máculas evolucionan hacia pápulas rojo pardusco; en algunos pacientes hacia lesiones pustulosas denominadas sifílides pustulosas. La afectación de las palmas de las manos y las plantas de los pies es una característica típica. 
Si afecta los folículos pilosos puede desarrollarse una alopecia parcheada o un adelgazamiento y pérdida de las cejas y de la barba. 
Se denomina parches mucosos, cuando aparecen en labios, en lengua, encías, cavidad oral, paladar o en la mucosa de la faringe, así como en las superficies húmedas de los genitales.
En las zonas intertriginosas, calientes y húmedas las pápulas se pueden agrandar, confluir y erosionarse, produciendo unas excrecencias papilares eritematosas dolorosas, amplias, húmedas y de color blanco grisáceo llamadas condilomas planos.
Es común hallar linfadenopatía generalizada, con nódulos firmes e indoloros, el aumento del tamaño de los ganglios epitrocleares siempre debe hacer sospechar este diagnóstico. También son frecuentes los síntomas constitucionales, como febrícula, malestar general, faringitis, anorexia, pérdida de peso, artralgias y mialgias.
La sífilis maligna es una variante rara y grave de las erupciones. Los pacientes tienen aspecto de sufrir una enfermedad sistémica y se manifiesta por unas lesiones polimórficas, ulceradas, rupioides que se desarrollan rápidamente y que respeta palmas de las manos y plantas de los pies.
Hepatitis sintomática: Se caracteriza por un aumento desproporcionado de los niveles plasmáticos de PA, un aumento ligero de ALT y AST y bilirrubina habitualmente normal.
Estómago: También puede presentar una intensa infiltración, úlceras o ambas cosas, que puede confundirse con un linfoma. Los síntomas más frecuentes son el dolor epigástrico o abdominal, la saciedad precoz y las náuseas y vómitos. 
Cualquier estructura del ojo puede verse afectada:
	Córnea (queratitis intersticial)
	Cámara anterior (iritis o uveítis anterior)
	Vitreo: La vitritis puede ser tan densa que impida visualizar la retina
	Coroides (uveítis posterior o coriorretinitis) 
	Nervio óptico (neuritis óptica).
Otosífilis: Pérdida auditiva neurosensorial súbita o progresiva, acúfenos, vértigo y desequilibrio.
Afectación esquelética: 
	Periostitis localizada normalmente en la tibia es lo más común pero también puede aparecer en esternón, en cráneo o en costillas. Rara vez pueden aparecer lesiones que destruyen el hueso.
Sífilis latente
Fase durante las pruebas serológicas son reactivas sin que se observen manifestaciones clínicas. La enfermedad esta inactiva; sólo significa que los signos y síntomas clínicos no son evidentes.}
Se divide en temprana hasta 1 año luego de la infección primaria y tardía que se manifiesta luego de 1 año.
Las recaídas mucocutáneas constituyen la forma más frecuente. Suelen ser menos floridas que los brotes secundarios iniciales, se distribuyen de forma asimétrica y suelen limitarse a la boca, los genitales y la región anal. 
Son frecuentes los parches mucosos y los condilomas planos. 
Las recaídas mucocutáneas tardías pueden manifestarse en forma de lesiones destructivas localizadassemejantes a gomas.
Una pequeña parte de las recaídas afecta a zonas no cutáneas, como el hueso (produciendo habitualmente una periostitis tibial), el ojo (iritis), el hígado, otras visceras y el SNC; probablemente son exacerbaciones de focos infecciosos establecidos con anterioridad
Sífilis terciaria
Aparece al cabo de 2 – 3 años de contagio 
	Goma	Lesiones destructivas focales en cualquier tejido u órgano
	Cardiovascular	Aneurisma aórtico, insuficiencia aórtica
	Neurosífilis asintomática	Hay proliferación del treponema en el SNC pero sin manifestaciones clínicas. Pleocitosis, aumento de proteínas y VDRL (+) en LCR
	Meningitis	Cefalea, parálisis de nervios craneales, delirio, convulsiones, pleocitosis linfocitaria en LCR, HEC
	Meninigovascular	Paresias, plejías afasia, convulsiones
	Parenquimatosa
	Parálisis general, pérdida de memoria, cambios de personalidad, disfunción cognitiva, confusión y crisis convulsivas
	Tabes dorsal	Dolores lancinantes, ataxia, alteraciones pupilares (miosis paralítica o pupila de Argyll- Robertson), alteraciones propioceptivas
	Otosífilis	Destrucción de la cóclea y laberinto óseo, inflamación y la atrofia del VIII par craneal
	Sífilis ocular	Uveitis anterior, posterior y o panuveitis, epiescleritis, vitritis, retinitis, papilitis, queratitis intersticial, necrosis retiniana aguda, 
desprendimiento de retina y atrofia óptica primaria
Lesiones y características
Sífilis congénita
Temprana (primeros 2 años de vida) y tardía.
La OMS indica que 1,6 millones de embarazadas padecen sífilis activa y que hasta un tercio de estos embarazos acaban en la pérdida precoz del feto (entre 22 y 28 semanas de gestación), en el parto de un mortinato ( >28 semanas), en muerte neonatal, en recién nacidos pretérmino o con bajo peso al nacer o en recién nacidos con infección congénita
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
	SIFILIS	PRIMARIA	SECUNDARIA	LATENTE	TERCIARIA
	DIAGNÓSTICO	Clínico
FTA, ELISA y TPHA	RPR, VDRL (95%)	Test no treponemico	Clínico 
Test treponemico
	TRATAMIENTO	Penicilina benzatimica 2.4 MUI dosis única IM	Penicilina benzatimica 2.4 MUI dosis única IM	Temprana: Penicilina benzatimica 2.4 MUI dosis única IM
Tardía: Penicilina benzatimica 2.4 MUI/semanal IM por 3 semanas	Penicilina benzatimica 2.4 MUI/semanal IM por 3 semanas
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5809176/ 
SITUACIONES ESPECIALES:
NEUROSIFILIS
	Dx: VDRL en PCR	TTO: penicilina G sódica 4MUI/4horas IV por 10-14 días 
CONGÉNITA
	Dx: VDRL o RPR ≥4 veces el valor de la madre.
Aumento de VDRL de LCR en los primeros 6 meses	TTO: penicilina G IV 100000 - 150000 UI/kg/día por 10 días 
*Las alternativas a la penicilina incluyen un ciclo de una semana de doxiciclina VO, 100 mg/12 horas o una inyección IM diaria de 1 g de ceftriaxona de 8 a 10 dias8.
*la pareja sexual debe recibir tto completo con penicilina benzatimica 2.4 MUI VI, 1 ampolla semanal durante 3 semanas
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5809176/