FUNCIÓN MUSCULAR Y MIOCÁRDICA [SLIDES]

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MASTER BIOQUIMICA CLINICA
2- TIPOS DE TEJIDO MUSCULAR
Clasificación : aspecto morfológico, distribución, función e inervación
Esquelético, estriado voluntario
Cardíaco, estriado involuntario
Liso, involuntario
Estructura – según función específica
2.1 – Tejido muscular esquelético
Composición:
Numerosas células cilíndricas
Muy largas
Multinucleadas
Estriadas transversalmente
«FIBRAS MUSCULARES ESQUELÉTICAS»
2.1.1 FIBRAS MUSCULARES ESQUELÉTICAS
Presencia de estriaciones transversales periódicas
Miofibrillas en el citoplasma responsables de la contracción muscular
MUSCULO ESTRIADO
2.1.2 ESTRUCTURA DE LAS MIOFIBRILLAS:
Unidad funcional y estructural de las células musculares: sarcómero
Se repite a lo largo de las miofibrillas
Estructura y composición molecular del sarcómero
Mecanismo de contracción de las fibras musculares estriadas
Deslizamiento de los miofilamentos gruesos sobre los finos.
2.1.3 ESTRUCTURA MOLECULAR DE 
 LOS MIOFILAMENTOS
Constituidos por proteínas contráctiles
Miofilamentos gruesos: miosina
Miofilamentos finos:
Actina
Tropomiosina
Troponina
Relacionadas directamente con el procesos de acortamiento del sarcómero
3. BIOQUÍMICA
3.1 TROPONINA
Proteína compuesta por tres subunidades
Representa ~ 4.5% de las proteínas en las miofibrillas 
Subunidades:
Troponina C (fijador del calcio)
Troponinca T (fijador de tropomiosina)
Troponina I (inhibidor de la interacción miosina – actina)
3.2 MIOGLOBINA
Proteína monomérica
Función: Facilita el movimiento desde la sangre hacia el músculo
	 Sirve de reservorio de oxígeno a la célula muscular
3.3 ENZIMAS MÚSCULARES
3.3.1 CREATINA KINASA
Creatinfosfokinasa (incorrectamente)
Almacenamiento de energía en los tejidos: músculo
Cataliza la fosforilación de la creatina por el ATP
Actividad CK: > músculo estriado, cerebro y tejido cardíaco
Otros: riñones y diafragma < actividad
CK: dímero compuesto por 2 subunidades
Subunidades:
B: brain, cerebro
M: muscle, muscular
3 pares diferentes:
CK-BB (CK-1) vida media 1-2 h
CK-MB (CK-2) vida media 10-12 h
CK-MM (CK-3) vida media 20-24 h
3.3.2 DISTRIBUCIÓN DE LAS ISOENZIMAS
CK-BB: cerebro, músculo liso (próstata, intestino, pulmón, vejiga, útero, placenta y tiroides)
CK-MB: músculo cardíaco (15-20 % de la actividad CK)
	 < músculo esquelético, próstata, útero
CK-MM : músculo esquelético
Se encuentran en el citosol celular o asociados a estructuras miofibrilares
4° forma : CK mitocondrial (CK-Mt)
 - difiere: 	inmunológicamente
		Movilidad electroforética
Se localiza entre la membrana interna y externa de la mitocondria
En corazón: hasta el 15% el total de la actividad
Forma macromolecular: macro CK
 - de forma transitoria hasta el 6% de los pacientes 
 hospitalizados (solo un pequeño % tienen actividad CK 
 anormal)
 - Formas de macro CK: tipo 1 y tipo 2
3.3.3 RANGOS DE REFERENCIA
-Valores de normalidad CK total
	Hombres: hasta 190 U/l
	Mujeres: hasta 165 U/l
Factores que afectan a la CK:
Afectados por la cantidad de masa muscular, edad, sexo, raza y actividad muscular
En neonatos CK-MB supone a menudo el 5-10% de la CK total (elevado %CK-MB durante la vida fetal)
1-12 a constante, a partir de 15 aumenta (masa muscular)
Ejercicio: variable que mas influye CK
Relación directa en hombres entre la intensidad del ejercicio /CK
Disminuyen con la inactividad grave ( > bajos en hospitalizados que en la admisión)
Ejercicio intenso de corta duración: marcados aumentos entre 10-100 veces (deportes de contacto o las carreras de fondo)
Aumentan con cualquier tipo de daño muscular: inyecciones intramusculares, traumatismos), uso de la musculatura respiratoria en enfermedades pulmonares obstructivas
Medicaciones asociadas a daño muscular (inhibidores de reductasa: 3 – hidroxi 3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA), azidotimidina y glucocorticoides
Presencia de macro-CK: aumento ocasional de CK total
3.3.4 MÉTODOS DE CUANTIFICACIÓN CK
Reacción acoplada: medición de la velocidad de reducción del NADPH medida fotométricamente es directamente proporcional a la actividad de la CK
Hemólisis: ligero incremento (adenilato cinasa)
3.3.5 MÉTODOS DE CUANTIFICACIÓN DE ISOENZIMAS
1- Métodos no inmunológicos
 Electroforesis: técnica semicuantitativa, poco práctica en 
 el Laboratorio de urgencias
2- Métodos inmunológicos
2.1 Inmunoinhibición
2.2 Métodos basados en la medición de masa
INMUNOINHIBICIÓN
Utiliza anticuerpos policionales
Bloquea selectivamente la subunidad CK-M (de MM y de MB) por un anticuerpo especifico
Medir la actividad residual de la fracción B, que corresponde a la mitad de la isoenzima MB
 Multiplica para convertirla en la de la CK-MB, asumiendo que no existen otras 
 fuentes de actividad CK
Inconveniente:
 No distingue las subunidades B de la MB y de las BB CPK-BB (eventual) la cuantifica 
 como MB
Cuantificación espectrofotométrica
Estos ensayos producen niveles de CK-MB engañosamente elevados en:
Especímenes hemolizados
Presencia de CK-BB
Presencia de macro-CK1 o macro-CK2
Resultados absurdos: generan CK-MB mayor que la CK-total (ocasionalmente)
Presencia de elevadas cantidades de macro-CK1 o CK-BB (la actividad de la cual es multiplicada por 2 en éste método)
Variantes de CK de masa molar elevada: resultados sobreestimados (isoenzima B del 40-50% de la CK total)
INCONVENIENTES:
Sensibilidad analítica del procedimiento: crítica
Valores del límite de detección del método ~ próximos al intervalo de referencia
Presentan interferencias con otras enzimas
Se aconseja practicar esta determinación : SOLO
Si la actividad de CK en suero es superior al intervalo de referencia correspondiente
PERO:
Método muy utilizado para medir la isoenzima B
Ventajas:
Baja imprecisión
Coeficiente de variación 2-6%
Rapidez: 5-10 minutos
Sencillez metodológica
Fácilmente automatizable
Coste relativamente bajo
Utilización en los laboratorios de urgencias para ayudar a efectuar el diagnóstico del infarto agudo de miocardio
Actualmente debemos desestimar su uso
INMUNOANALISIS
	Inmunoinhibición: presenta interferencias con los otras 	isoenzimas
Métodos de inmunoanálisis
Concentración de masa (µg/l) (no concentración catalítica (µkat/l)
1° Radioinmunoanálisis (inconvenientes: utilización de isótopos)
Recientemente: métodos de fluoroinmunoanálisis con polarización
Especificidad y sensibilidad para valorar la isoenzima B
Carece de reacciones cruzadas
INMUNOANÁLISIS
Anticuerpos monocionales
Específicamente contra los epítopos particulares de las subunidades M y B:
Dosificar CK-MB
Especificidad
Sensibilidad
Carece de reacciones cruzadas
Reproducibilidad
4. ASPECTOS SEMIOLOGICOS-SIGNIFICADO CLÍNICO
4.1 DAÑO CARDÍACO
Causa más importante de CK elevada:
 Existencia de daño cardíaco o en el músculo esquelético
Principal aplicación clínica de la determinación de CK, isoenzimas e isoformas:
Diagnóstico y evolución pronóstica del IAM
Estudio de enfermedades musculares
Isoenzima MB: utilización universal para diagnóstico de IAM 
 Se descarta daño miocárdico CK-MB < 5-6 % de la CK total
4.1.1 CINETICA CK en el IAM:
CK empieza a elevarse a las 4-6 horas después del inicio de los síntomas
Alcanza un valor máximo entre las 24
Retorna a la normalidad hacia el tercer día (72 – 96 h)
Puede alcanzar cifras 7-10 LSR
Obtención del máximo beneficio:
- efectuar determinaciones seriadas
- Intervalos de tiempo primeras 48 horas después del dolor precordial
4.1.3 SITUACIONES CON BAJA PROBABILIDAD DE AUMENTO DE CK, CK-MB O AMBAS:
Angina
Shock cardiogénico
Cardioversión eléctrica
Taquicardia, ICC, angioplastia coronaria
Presencia de actividad CK-MB en suero ≠ daño miocárdico
La > de metodologías son sensibles para CK-2 en sanos
Otro origen aparte del miocárdico
CK-MB <6%: enfermedades musculares degenerativas e inflamatorias, lesiones traumáticas, intoxicaciones, delirium tremens, hipotiroidismo, psicosis aguda y en el post–parto
Diagnóstico de lesión miocárdica: hallazgos clínicos + magnitud del incremento de la CK-MB y el patrón temporal
4.1.4 ELEVACIONES DE LA ISOENZIMA MB SIN IAM
Por razones fisiopatológicas:
Miocardio: cirugía cardíaca, miocardiopatías, electroversión, miocarditis, angina inestable
Músculo esquelético: polimiositis, miopatías, delirium tremens, intoxicación por alcohol, ejercicio muy violento, hipertermia maligna postanestesia, síndrome de Reye, rabdomiolisis, traumas severos.
Por razones tecnológicas:
Valoración conjunta de la isoenzima BB: necrosis intestinal, cirugía intestinal, encefalopatías, necrosis cerebral
Presencia de macroenzimas anormales: macro CK
4.2 DAÑO MUSCULAR
CK elevada en el suero de los pacientes con enfermedades de músculo esquelético
A expensas de la isoenzima MM
4.2.1 ENFERMEDADES DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO
CK: Aumenta >> en todos los tipos de distrofia muscular, Enfermedad de Duchenne, puede aumentar hasta 50 LSR
Distrofia muscular progresiva (herencia ligada al sexo)
CK >> en la infancia
Disminuye “característicamente” crecimiento y disminución de la masa muscular funcionante con la progresión de la enfermedad
~ 50% de mujeres portadoras asintomáticas: 3-6 LSR CK
 Pero: normales después de inactividad física
ENF. MUSCULO ESQUELETICO
CK bastante elevada en: miositis virales, polimiositis y enfermedades similares
CK muy elevada en: hipertermina maligna (enfermedad familiar: fiebre elevada por halotano)
Distrofias y miopatías: SOLO CK-MM
Actividad normal en: Enfermedades musculares neurogénicas: miastenia gravis, esclerosis múltiple, polimiositis, parkinsonismo
ENF. MUSCULO ESQUELETICO
Rabdomiolisis: severa destrucción muscular
CK muy elevada (> 200 LSR), disminución rápida y aparición de mioglobinuria
Mioglobina: potencialmente nefrotóxica (deshidratación --- necrosis tubular aguda)
Causas > comunes:
Consumo de drogas (alcohol y cocaina)
Infeccion viral
Ejercicio extremo
Heridas por aplastamiento
Isquemia de extremidades inferiores
Miopatías inflamatorias
ENF. MUSCULO ESQUELETICO
Traumatismo directo: en el daño físico (deportes de contacto), intervenciones quirúrgicas, ejercicio físico intenso y las inyecciones intramusculares:
 Causas más comunes de aumentos ligeros de CK
 Aumenta de forma rápida, se normaliza en 24 horas
Hipo-hipertermia, sepsis
Síndrome Neuroléptico maligno: complicación tratamiento fenotiazinas u otros neurolépticos
 Rigidez muscular, fiebre y leucocitosis (CK: prueba diagnostica)
Medicación: inhibidores de la HMG-CoA reductasa y glucocorticoides
4.2.2 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Enfermedad cerebrovascular aguda, intervención neuroquirurgica, isquemia cerebral, hemorragia subaracnoidea
Trauma craneal: aumento rápido de CK-1
 Incremento relación extensión y pronóstico de la lesión
4.2.3 ENFERMEDADES TIROIDEAS
Actividad CK correlación inversa – actividad tiroidea
> del 60% de hipotiroideos: CK 5 veces LSR (isoenzima CK-MM)
Hipertiroidismo: CK total en el LIR
4.2.4 SITUACIONES CLÍNICAS ASOCIADAS A CK-1 EN SUERO
Parto: 6 veces LSR (origen: útero y placenta)
Neonatos con daño cerebral / con muy bajo peso
CK-BB: Daño multisistémico, pacientes críticos, hipotermia, enfermedades tracto gastrointestinal, tumores pulmonares, próstata, vejiga, testes, riñones, mama, ovario, útero, SNC, leucemias, linfomas, sarcomas
 Marcador tumoral en la detección y seguimiento de neoplasias
4.2.5 ACTIVIDAD CK-MITOCONDRIAL EN SUERO
Enfermos graves, con neoplasias u otra patología asociada a elevada mortalidad
5. ALDOLASA
Enzimas – liasas, que hidroliza sustratos en dos unidades
Significado clínico:
	Enfermedades del músculo esquelético
Aumentos 10 a 50 LSR
>> Distrofia muscular tipo Duchenne
Niveles elevados en mujeres portadoras del gen
Niveles menores: dermatomiositis, polimoiositis
Valores normales en poliomielitis, miastenia gravis, esclerosis múltiple y enfermedades musculares de origen neurogénico
ALDOLASA:
Incrementa en muchas patologías
No aporta información adicional a disponible más rápida:
	AST , LDH y especialmente CK
CK: enzima de elección en la valoración de enfermedades neuromusculares
	Sensibilidad diagnóstica más elevada
	Facilidad de su cuantificación
6. AST/GOT
Aparece en sangre después del IAM (elevada concentración en musculo cardíaco)
CINETICA
Aumenta a las 6-8 horas del inicio del dolor
Pico ~18-24 horas (proporcional a la extensión del infarto)
Vuelve a los niveles preinfarto a los 4-5 días
Tiene poca especificidad cardíaca
Patología hepática, pulmonar y músculo-esquelética, (distrofia muscular, dermatomiositis, normal en enfermedad muscular origen neurogénico)
Embolia pulmonar, pancreatitis aguda, traumatismos musculares, gangrena, enfermedades hemolíticas
6. LDH
Cataliza la oxidación del L-lactato a piruvato
Reacción reversible: equilibrio favorece la reacción inversa reducción del piruvato a lactato (P-L)
Citoplasma todas las células del organismo: hígado, corazón, riñón, músculo esquelético y eritrocitos
Tetrámero: cuatro cadenas polipeptídicas
 Cada subunidad puede ser : H(Heart) y M(Muscle)
		Isoenzimas:
				1 (HHHH)
				2 (HHHM)
				3 (HHMM)
				4 (HMMM)
				5 (MMMM)			
Daño tisular: Niveles enzimáticos elevados en comparación con los de suero
Incremente el nivel de la enzima en la sangre en relación a la extensión del daño
Muestran elevada concentración y diferente composición:
Isoenzimas 1 y 2: músculo cardíaco, riñón y eritrocitos
Formas 4 y 5: hígado y músculo esquelético
Otros: bazo y pulmón distribución mixta (+isoenzima3)
VALORES DE REFERENCIA
LDH total en suero > en neonatos que en adultos
Disminuye progresivamente durante la infancia
Alcanza valores de adulto ~12 a
En >60 años: valores ligeramente más altos (2-20%)
SIGNIFICACIÓN PATOLOGICA
LDH puede aumentar consecuencia de un IAM
CINETICA
Aumenta entre 8-12 horas del comienzo del dolor
Alcanza el máximo a las 24-48 horas del inicio del episodio
Permanece elevada 7 o más días
Máxima sensibilidad diagnostica: 24 – 48 horas del episodio agudo
Moderados aumentos: miocarditis, insuficiencia cardíaca con congestión hepática, anoxia y shock severo
Normales: angina y pericarditis
MUY IMPORTANTE – Descartar cualquier causa de hemolisis
Marcado aumento:
	Anemia megaloblástica (Deficit B12 /folato)
Enfermedad hepática 
Aumentada: 	1/3 de pacientes con enfermedad renal
		Distrofia muscular progresiva
		Embolia pulmonar
		Malignidad
Especialmente elevada: Enfermedad de Hodgkin, neoplasias abdominales y pulmonares
UTILIDAD: cuantificación en líquidos biológicos exudativos
8. PATOLOGIA CARDIACA
8.1 INTRODUCCIÓN
Enfermedad isquémica del corazón: principal causa de muerte
Evaluación depende: pruebas de laboratorio y ECG
Dolor torácico:
	Expresión clínica más típica del S. Coronario Agudo
	Una de las Urgencias > frecuentes
Síntoma asociado con enfermedades potencialmente mortales
Evaluación pacientes con dolor torácico: RETO MEDICOS
	SERVICIOS URGENCIAS
Manejo del Síndrome Coronario Agudo (SCA): estandarizar
Elaboración de guías de manejo del SCA, objetivos:
Realización de un diagnóstico correcto y rápido
Identificación precoz de los pacientes en grupos de riesgo
Contribución Laboratorio Clínico- Cardiología > importancia (últimos 20 años)
Ensayos altamente sensibles y específicos para la detección de lesión miocárdica y disfunción ventricular
		PAPEL CRUCIAL DEL LABORATORIO
Diagnostico y seguimiento de pacientes con patología cardiaca (GUIAS DE PRACTICA CLINICA)
8.2 FISIO-PATOLOGIA CARDÍACA
Estrechamiento progresivo / repentino arterías coronarias
Arterioscierosis o trombosis
Isquemia cardíaca (insuficiente aporte de oxígeno al corazón)
Estadíos tempranos: reducción gradual del flujo coronario- no síntomas /evidencias clínicas ni laboratorio de daño cardiaco
Reducción 10-20%-- dolor torácico: angina de esfuerzo
Reducción del flujo sanguíneo más rápidamente: dolor torácico en reposo: angina inestable
Oclusióncompleta de la arteria coronaria: muerte celular mas duración – mayor porcentaje de células mueren
Reconocimiento precoz de la isquemia persistente
8.3 SINDROME CORONARIO AGUDO: TERMINOLOGIA
“Síndrome Coronario Agudo”
SÍNTOMAS CAUSADOS POR LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA AGUDA
Manifestaciones clínicas de un procesos fisiopatológico común:
Erosión o rotura de una placa arteriosclerótica
Determina la formación de un trombo intracoronario
angina inestable
Infarto de miocardio
Muerte súbita
Se engloban en el SCA, con clínicas difícil de diferenciar en inicio hasta ECG
SCA
2 grandes bloques, según ECG del ingreso:
Con elevación del segmento ST del ECG, que desarrollarán habitualmente un Infarto Agudo de Miocardio con onda Q
Sin elevación del segmento ST (S.C.A.S.E.S.T.)
(Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del segmento ST) Alta probabilidad Angina Inestable o Infarto Agudo de Miocardio sin onda Q (IAM no-Q)
Presentación
Diagnóstico de inicio
ECG
Marcadores
Cardiacos
Diagnóstico final
Figura3. Síndrome Coronarios Agudos
Angina Inestable
Dolor isquémico
Síndrome Coronario Agudo
Sin elevación del ST
(SCASEST)
Elevación del ST
Angina Inestable
Infarto sin elevación del ST
Infarto de Miocardio
IAM sin onda Q IAM con onda Q
8.4 DEFINICION DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO POR LA OMS (1971)
Combinación de dos de estos criterios:
Síntomas clínicos característicos (dolor precordial, epigástrico, … asociado al esfuerzo o en reposo, disnea, sudoración, náuseas, vómitos..)
Incremento enzimático
ECG típico que incluye presencia de ondas Q
Errores en el diagnóstico: morbilidad y mortalidad más elevada
8% de pacientes con IMA: alta inapropiada
8.5 REDEFINICION DEL INFARTO DE MIOCARDIO
INTRODUCCIÓN DE NUEVOS MARCADORES
DETECCIÓN DE CANTIDADES INFIMAS DE NECROSIS
(2000) The Joint Europen Society of Cardiology (ESC) y 
American College of Cardiology (ACC)
NUEVA DEFINICION DEL INFARTO DE MIOCARDIO
Mejor indicador bioquímico para la detección de NECROSIS:
“concentración de troponina por fuera del limite de decisión una ocasión en las 24 horas posteriores al hecho clínico” (aceptable CK-MB-masa)
2. La nueva definición se basa en la DETECCIÓN DE NECROSIS MIOCÁRDICA
Incremento típico y gradual de troponinas (otros marcadores) con curvas compatibles + al menos uno de los siguientes criterios:
Síntomas de isquemia miocárdica
Desarrollo de ondas Q, cambios en el ST en el ECG
Datos anatomopatológicos
9. MARCADORES BIOQUIMICOS CARDIACOS
9.1 MARCADORES DE NECROSIS MIOCARDICA
Marcador bioquímico ideal:
Elevada sensibilidad y especificidad clínica
Aparezca temprano después del IAM, diagnostico precoz permanezca anormal varios días después , y rápido tiempo de respuesta
Intento de alcanzar estos objetivos:
Creatina-cinasa 2 e Isoformas
Mioglobina
Troponinas I y T
9.1.1 CREATIN KINASA Y CREATINA –CINASA-2
Permite su diagnostico en las primeras 4 horas tras el inicio de dolor precordial
Inconveniente: baja practicabilidad para Laboratorio de Urgencias.
9.1.2 ISOFORMAS DE LA CREATINA – CINASA 2
9.1.3 MIOGLOBINA
Proteína del citoplasma de las células de la musculatura estriada
Función esencial en el transporte y almacenamiento de oxigeno en la célula
Pequeño tamaño, localización >> citoplasmática
Lisis celular: Difunde muy rápidamente a la circulación general
Marcador más precoz y sensible para diagnostico de lesión miocárdica
A partir de las 2 horas, puede encontrarse elevada su concentración en el plasma.
Vida media plasmática: 24 horas
Eliminación por vía renal
PERO:
Ampliamente distribuida en el músculo esquelético
Especificidad diagnóstica para el daño miocárdico es baja
Valor predictivo negativo muy elevado
Un resultado superior al límite de referencia:
	CONFIRMACIÓN POSTERIOR con otro marcador mas 	cardioespecífico
			Troponina cardíaca T o I
			CK-MB masa
9.1.4 TROPONINA
Filamentos finos de los músculos estriados
Función: regular la contracción de estos músculos
Formación: 3 subunidades de naturaleza polipeptídica
Troponina C: no isoforma especifica en la célula cardíaca, sin papel en el cribado de necrosis miocárdica
Troponina I: fuerte especificidad de órgano
Troponina T: fuerte especificidad de órgano
Subunidades en estado libre en el citosol, muy poca cantidad (3% TnIc y 5% para TnTc)
Las troponinas I (TnI) y T (TnT): prácticamente exclusivas del miocardio (troponina C, puede encontrarse en músculo esquelético)
Codificador por genes diferentes a los de las isoformas del músculo esquelético
CINÉTICAS DE LIBERACIÓN
Similares para TnIc y TnTc:S
Aparecen en sangre periférica a las 4-10 horas
Alcanzan el pico a las 12-48 horas
Retorno al nivel de normalidad lento
Elevadas hasta 10-14 días después del infarto
Reinfarto en < 2 semanas: necesitaría la determinación de mioglobina o CK-MB
9.2 MARCADORES DE FUNCIÓN MIOCÁRDICA:
PEPTIDOS NATRIURETICOS
Familia de péptidos bioactivos con efectos sobre el sodio y el balance de agua
Tipos de péptidos natriuréticos
	Péptido natriurético auricular (ANP)
	Péptido natriurético tipo B (BNP)
	Otros
9.2.1 PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B (BNP)
Fisiología:
Reducción de la resistencia vascular periférica, hipotensión, natriuresis y diuresis
Síntesis y secreción:
Péptido natriurético atrial tipo B (BNP)
Porción aminoterminal de su precursor (NT-pro-BNP)
AURÍCULAS Y VENTRÍCULOS
Proteína pre-pro BNP
Prohormona pro BNP
NT-proBNP (inerte) y BNP (activo)
Mayor masa del tejido ventricular
Mayor parte de la secreción de BNP de los ventrículos (izquierdo) contribución importante de las aurículas
Se liberan desde los miocitos cardíacos
Respuesta al incremento de estrés de la pared ventricular
Causa más común de sobrecarga de volumen es la insuficiencia cardiaca
PODEROSO MARCADOR DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO EN PATOLOGÍA CARDÍACA (INSUFICIENCIA)
10.1 GUIAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA 
 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA
10.1.1 CONDUCTA ANTE UN DOLOR TORACICO
Creación de Unidades de Dolor Torácico
Objetivo:
Realizar un DIAGNÓSTICO CORRECTO y RÁPIDO de los pacientes con dolor torácico o cualquier otro síntoma compatible con la isquemia coronaria
CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO INICIAL
Se basa en los datos obtenidos de:
Anamnesis y exploración física
ECG (mayor valor diagnostico si se realiza durante el dolor)
Marcadores del daño miocárdico
TABLA 1. Clasificación rápida de los pacientes con dolor torácico agudo a su llegada a la Unidad de Dolor Torácico
	Grupo riesgo	Clínica SCA	Electrocardiograma	Destino/Ingreso
	1
2
3
4	SI
SI
SI
NO	Elevación ST o BRI
Descenso ST o T negativa
Normal o no diagnostico
Normal o no diagnostico	Unidad Coronaria
Unidad Coronaria/Planta
Unidad Dolor Torácico
Alta/Otras áreas
BRI: bloqueo de rama izquierda ; SCA: Síndrome coronario agudo
10.1.2 PACIENTE CON SCASEST: MANEJO Y ESTRATIFICACION DEL RIESGO
Riesgo: probabilidad de muerte, desarrollo de IAM, isquemia refractaria o arritmias ventriculares en los 30 días siguientes
Grupo de alto riesgo: criterios clínicos definidos, ECG, ecocardiográficos y Troponina marcadamente elevada
	Troponina T ≥ 10 veces su valor medio normal (0,01 x 10 ≥ 0,1 ng/ml)
	Troponina I ( = criterio: aumento 10 veces)
Grupo de riesgo intermedio: criterios clínicos definidos y Troponina moderadamente elevada
	TnT ≥ 0,01 ng/ml pero <0,1 ng/ml
Grupo de bajo riesgo: Ninguno de los criterios mencionados
10.1.3 MANEJO DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Morbilidad y mortalidad
Medidas tomadas en el período inmediatamente posterior a la oclusión coronario:
	Fuera del hospital
	Como a la llegada del paciente al mismo
	PLAN INTEGRAL
COORDINACIÓN DE TODOS LOS IMPLICADOS
VALORACIÓN INICIAL Y MANEJO DEL PACIENTE CON IAM
Van a desarrollar en su mayor parte un IAM con onda Q
Medidas prioritarias:
Situar al paciente: desfibrilador y monitorización ECG continua
Objetivo: identificar y revertir las arritmias letales
Finalidad: expectativa de supervivencia
RELACIÓN: eficacia de la reperfusión/ tiempo oclusión
ESFUERZOS: minimizar el tiempo hasta la revascularización
REPERFUSIÓN: angioplastia o tratamiento trombolítico
DETERMINACIONES DE LABORATORIO
Generales:
	Hemograma coagulación
	Glucemia, creatinina, ionograma, magnesio
	Gasometría si disnea o signos de IC
	Determinación precoz del riesgo metabólico:
	Colesterol, HDL, LDL, triglicéridos y glucemia basal
Marcadores séricos de daño miocárdico:
	Útiles: Confirmar diagnóstico de IAM, estimar el tamaño, información pronóstica, 	valoración no invasiva del éxito de la reperfusión (terapia fibrinolítica)
Marcador preferido tanto por la Sociedad Española de Cardiología, como por la Sociedad Europea (ESC) y la AHA/ACC: Troponina
 CK-MB: diagnóstico de reinfarto
Si: troponina POCT, cualitativo -- cuantitativa
11. RECOMENDACIONES NACB PARA LA UTILIZACIÓN DE MARCADORES BIOQUÍMICOS EN EL SCA
Determinar marcadores en todos los pacientes con sintomatología de SCA
Valoración junto a: historia clínica y ECG
Marcador de elección: troponina cardíaca
CK-MB (CK-MB masa): alternativa aceptable si no se dispone de troponina
Muestras de sangre: admisión del paciente y de forma seriada
		admisión
		6-9 horas
		12-24 horas ( si las anteriores fueron negativas y el 		índice clínico de sospecha es elevado)
11.1 DIAGNOSTICO DE IAM (NACB)
Se considera necrosis consistente en IAM:
Historia clínica sugestiva de SCA
Diagnóstico electrocardiográfico
Concentración de troponina cardíaca superior al percentil
	99 para un grupo control
	En al menos una ocasión durante las 24 horas siguientes al evento clínico
Concentración máxima de CK-MB superior al percentil 99 para un grupo control género específico en dos muestras sucesivas, que deben subir y luego bajar
Si no hay disponibilidad de troponina o CK-MB masa, la CK total superior en dos veces al limite superior de referencia para un grupo control género específico
Marcadores en el IAM:
Estimación del tamaño del infarto
Detección de complicaciones (reinfarto)
CK-MB: marcador preferido para detección de reinfarto temprano (concentración de troponina elevada)
Valoración del éxito del tratamiento de reperfusión de la arteria infartada: curva de aumento con posterior descenso
11.2 ESTRATIFICACIÓN PRECOZ DEL RIESGO (NACB)
Valoración precoz del riesgo, integrando: síntomatología, hallazgos de la exploración física, ECG y marcadores biológicos
Troponina: marcador biológico preferido
	Concentraciones superiores al percentil 99 de troponina: riesgo de muerte 	o 	complicaciones
Muestras:
	Admisión
	6-9 horas
	12-24 horas si existe un elevado índice de sospecha y las anteriores fueron negativas
TNT > percentil 99 en paciente con sospecha de SCA: Indica aumento riesgo de muerte o isquemia recurrente
Tabla 1. Utilidad de las troponinas en la cardiopatía isquémica aguda
	Síndrome coronario agudo sin elevación del ST
	Detección de necrosis miocárdica y por lo tanto diagnóstico de infarto de miocardio (a menudo microinfartos)
	Estratificación del riesgo del paciente
	Orientar en la elección de estrategias terapéuticas (uso inhibidores glucoproteína llb/lla, estrategia invasiva)
	Infarto de miocardio con ST elevado
	No deben considerarse para iniciar el tratamiento de reperfusión inmediato
	Permiten predecir el riesgo en pacientes reperfundidos
12. CONSIDERACIONES DE LABORATORIO A LA UTILIZACIÓN DE LOS MARCADORES
La Sociedad Europea de Cardiología y el Colegio Americano de Cardiología recomiendan:
Reemplazar la determinación de CK por la troponina como método de elección para diagnosticar la necrosis miocárdica
12.1 DIAGNÓSTICO
Troponinas I Y T:
Isoformas específicas del tejido miocárdico
Cuantificación: AC monocionales específicos a los epítopos de la forma cardíaca
Ventaja troponina:
Asociada < falsos positivos si hay lesión muscular esquelética
Mejor discriminación si CK-MB es normal o mínimamente elevada
CK-MB masa: alternativa aceptable
(1-3% CK músculo esquelético y < % en intestino, diafragma, útero y próstata)
Disminuye la especificidad si hay daño muscular esquelético
Aumento especificidad: mediciones seriadas + incremento y disminución
No utilizar CK total, LDH ni AST
12.2 ESTRATEGIA BIOQUÍMICA
1° Estrategia: Combinación de dos marcadores
Elevación temprana: mioglobina
	Exclusión IAM primeras 4 horas ~ 100% (VPN)
Detecta los pacientes que llegan pronto
Elevación más lenta, > específico: troponina
		Llegan tarde después del inicio de los síntomas
Mejora la exactitud del diagnostico del SCA
Agiliza el flujo de las Urgencias (altas mas tempranas)
Identifica candidatos a intervenciones agresivas
Filtra pacientes para ingreso en otras áreas del hospital
Reduce la estancia y el coste del episodio
2°estrategia:
Urgencia menos crítica
Medición única de la troponina (la exclusión definitiva del IMA > lenta)
Hospitales sin área de triaje de dolor torácico:
Las decisiones no se toman en las primeras horas de la llegada del paciente: no es necesario un marcador temprano
Se sugiere:
	Troponina a la llegada
	6 horas
	12 horas
Protocolo efectivo para el adecuado manejo del paciente
¿¿ Cómo determinar comienzo de los síntomas??
Grandes infartos : inicio claro
Acuden pronto al hospital
No existe duda acerca al ingreso
Cambios en el ECG
Daño miocárdico mínimo
Episodios múltiples de dolor
Valoración inexacta intervalo síntomas –llegada
REFERENCIA TOMAS DE MUESTRA
Hora de llegada al hospital
12.4 SELECCIÓN DE LOS LIMITES DE DECISIÓN
Uno de los puntos > importantes:
Correcta definición de los límites de decisión
¿Cuánta necrosis se necesita para diagnosticar IAM?
CARDIOLOGOS: > percentil 99 de la distribución del grupo control de referencia
FABRICANTES:
Determinar separadamente: técnica y equipo
Imprecisión en el valor límite
	(daño miocárdico mínimo-ruido analítico) requiere elevada precisión en concentraciones bajas de TNT
Comité de estandarización IFCC: CV <10% limite decisión de IAM
12.5 LAS TROPONINAS EN LA PRÁCTICA DIARIA
Hallazgo frecuente: resultados ligeramente anormales
No corresponden a un infarto agudo de miocardio
Aspecto importante:
	Cronología con el evento clínico
	Curva de evolución en el tiempo necrosis miocárdica
Tabla 3: Posibles causas de incremento de la troponina
			Interferencias analíticas
	Fiebre reumática aguda	Tromboembolismo puonar	Factor reumatoideo
	Vaosespasmo coronario	Sepsis y shock séptico	
	Amiloidosis	Pacientes críticos	
	Intervencionismo coronario y no coronario percutáneo	Post-operatorio de cirugía no cardíaca	
	Insuficiencia cardíaca aguda y crónica	Insuficiencia renal	
	Hipertrofia ventricular izquierda	Accidente cerebrovascular	
	Miocarditis-Pericarditis	Hemorragia subaracnoidea	
	Trauma cardíaco	SIDA	
	Cardioversión	Ejercicio físico intenso	
	Desfibriladores implantables	Enfermedad de Pompe	
	Ablación de arritmias		
	Taquicardías		
	Rechazo agudo postransplante cardíaco		
	Embolismo pulmonar		
	Cardiotoxicidad por quimioterapia		
13. CONSIDERACIONES A LA UTILIZACIÓN DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
NT-proBNP en atención primaria
	Selección de pacientes con insuficiencia cardiaca que requieren: 	ecocardiografía
	ICC:		Enfermedad frecuente (ancianos)
			Sintomatología inespecífica
			Mal pronóstico
			Seguimiento actualizado y tratamiento farmacológico
			Reducción significativa de morbilidad y mortalidad
			Detección precoz de pacientes potencial beneficio
Evaluación de la función cardiaca enfermo ambulatorio:
ECOCARDIOGRAMA
Economizar ecocardiogramas
Disminución de tiempos de diagnostico
PROTOCOLOS DE CRIBADO (Asociación Europea de Cardiología)
Radiografía de Tórax
ECG
Péptidos natriuréticos
	NO: sustituyen a las imágenes como diagnostico de certeza
	SI: Prueba de exclusión de ecocardiograma
Equipo costoso
Evaluador bien entrenado
OTRAS UTILIDADES:
 > Utilización en la actualidad:
	Exclusión o confirmación INSUFICIENCIA CARDÍACA
	AGUDA DESCOMPENSADA
	VALOR PRONÓSTICO
	Insuficiencia cardíaca aguda
	Diversidad de síntomas indicativos
					Difícil de identificarCategoría por edad	Valores límite óptimos
	Diagnóstico de insuficiencia cardíaca (“inclusión”	
	< 50 años
50-75 años
> 75 años	450 ng/l
900 ng/l
1800 ng/l
	Descarte de insuficiencia cardíaca (“exclusión”)	
	Independiente de la edad	300 ng/l
Tabla 2. Valores limite recomendados para la evaluación diagnostica de la disnea aguda
NT-proBNP
Monitorización y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda en el hospital
Monitorización y tratamiento de los pacientes ambulatorios guiados por NT-proBNP
NT-proBNP en los SCA:
	Se eleva en los SCA pero es útil en el diagnostico
	Predictor relevante e independiente de mortalidad
Nt-proBNP en la enfermedad renal
Evaluación de cardiotoxicidad en tratamiento antineoplásico