Preservación de reborde alveolar

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Universidad de Guadalajara
Centro Universitario de la Salud
Lic. Cirujano dentista
PERIODONCIA III
Bolsa periodontal: TRATAMIENTO
Guerrero Alcaraz Edgar Elizardo
No quirúrgico.
Comprende varias maneras de controlar la infección que causa lesiones patológicas en tejidos periodontales.
La instrumentación de la bolsa/raíz combinada con la eliminación eficaz de placa supragingival a cargo del paciente sirve a este propósito, porque altera la ecología subgingival a través de la desorganización de biopelicula microbiana, la reducción de cantidad de bacterias y la supresión de la inflamación.
Objetivo:
Liberar, en la mayor medida posible, a la raíz de depósitos bacterianos y de cálculos para reducir los signos y síntomas clínicos de la enfermedad después del tratamiento,
(Existe un umbral independiente, el cual se busca llegar por debajo de este para evitar una reaparición o remanente de la enfermedad; factores como el estrés, diabetes y tabaquismo pueden afectar).
Desbridamiento, raspado y alisado radicular.
Kieser (1994) propuso, además del raspado y alisado radicular, que la instrumentación debería realizarse en tres estadios separados:
Desbridamiento: Instrumentación para desorganizar y eliminar biopeliculas bacterianas. (bajar carga bacteriana).
Raspado: Instrumentación para eliminar depósitos mineralizados (cálculo) (erradicar en lo posible irregularidades por la rápida proliferación de bacterias).
Alisado: Instrumentación para eliminar cemento y dentina “contaminados” para restaurar la compatibilidad biológica de las superficies radiculares con enfermedad periodontal.
Instrumentos
Manuales Estos permiten una buena sensación táctil pero toma más tiempo que otras técnicas y requiere el afilado correcto y frecuente de lo instrumentos.
Curetas: Se usan para desbridamiento y el raspado tanto supragingival como subgingival, sueles ser de extremo doble.
Curetas con vástagos alargados y minihojas: Mejorar eficacia de instrumentación subgingival en bolsas profundas y estrechas.
Hoz: Hoja curva o recta, corte transversal triangular y dos bordes cortantes, se usa para desbridamiento/raspado supragingival o a los costados de los dientes con bolsas poco profundas.
Azada: Tiene un solo borde cortante y la hoja se angula a 100° con relación al vástago (vestibular, lingual, distal y mesial). Raspado supragingival.
Limas periodontales: Útiles para alisar zonas de depósitos resistentes.
Uso:
Preferible hacerlo bajo efecto de anestesia local, luego se explora el sitio enfermo con una sonda (profundidad del sondeo, anatomía de la superficie radicular, localización de los depósitos calcificados).
La angulación del corte más óptimo es de 80°, un ángulo demasiado obtuso dejará cráteres y rugosidades en raíz, un ángulo demasiado agudo no elimina bien los depósitos de cálculo y los bruñe.
Se sostiene como toma de lapicera modificada y se introduce dentro de la bolsa periodontal con el frente de la hoja paralelo a la raíz y en contacto leve con ella (apoyo digital correcto, dedo anular o mayor de apoyo) (estabilidad, angulación óptima y mover muñeca-antebrazo).
Una vez indentificada la base, se gira el instrumento hacia la posición de trabajo correcta (vástago queda paralelo al eje mayor del diente), se aumenta la fuerza entre borde cortante y superficie radicular y se desplaza la hoja en sentido coronal (siempre sentido ápice-coronal)
Se evalúa la raíz para detectar cálculos.
Aparatos sónicos y ultrasónicos.
Sónicos: Usan presión de aire para crear vibraciones mecánicas que a su vez hacen vibrar la punta (2,000 y 6,000 Hz). 
Ultrasónicos: Convieten energía eléctrica en energía mecánica en forma de vibraciones de alta frecuencia en la punta del instrumento1 (18,000 y 45,000 Hz con rango de amplitud de 10-100 um). (Magnetoestrictivo2 y piezoélectricos1).
Magnetoestrictivo, la corriente eléctrica produce un campo magnético en la pieza de mano que hace expandir y contraer el inserto a lo largo de su longitud y a su vez hace vibrar, el patrón de la vibración de la punta es elíptico.
Aparatos láser ablativo: Aparato que produce radiación electromagnética coherente. Tiene efectos bactericidas y de desintoxicación, es capaz de eliminar la biopelicula bacteriana y los cálculos con fuerza mecánica sumamente baja y sin formación de residuos sobre superficies radiculares, puede eliminar el revestimiento epitelial y el tejido inflamado del interior de la bolsa periodontal.
La energía láser es absorbida por el agua y componentes orgánicos de los tejidos biológicos, lo que eleva la temperatura y produce un vapor, aumenta la presión interna dentro de los depósitos de cálculo, los expande y produce su separación de la superficie radicular.
La irradiación y el reflejo inadvertido de las superficies metálicas brillantes pueden dañar la vista del paciente, su garganta y los tejidos bucales que no se están tratando; por ello, el operador como el paciente deben usar lentes protectores. Puede haber riesgo de destrucción excesiva de tejidos por ablación directa y efectos térmicos colaterales.
Protocolos de instrumentación en boca completa (2 citas en 24 horas)
Protocolos de desinfección de boca completa: Cepillado del dorso de la lengua durante 1 minuto con gel de CHX al 1%, enjuagar dos veces con solución de CHX al 0.2%, rociar amígdalas 4 veces con solución de CHX al 0.2% y tres irrigaciones subgingivales con gel de CHX al 1% repetido después de 8 días e indicar al paciente que se enjuague 2 veces por día con solución de CHX al 0.2% por 2 semanas Quirynen y cols (1995).
Koshy y cols (2005) solución de yodopovidona al 1% como refrigerante durante la sesión de desbridamiento ultrasónico así como colutorios con solución de CHX al 0.05% dos veces al día durante 1 mes.
Los 3 tratamientos no quirúrgicos sobre el control de la infección periodontal dan por resultado el mejoramiento del estado clínico y la decisión de seleccionar un criterio ha de contar con otras consideraciones además del resultado clínico.
Hay disminución de colonización/presencia de patógenos como prphyromonas gingvalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Tannarella forsythia y Treponema denticola.
Del mismo modo hay un aumento en la producción de estreptococos (streptococcus gordonni, streptococcus mitis, streptococcus oralis y streptococcus sanguinis) y especies de Actinomyces, Eikenella corrodens y Gemella morbillarum. El aumento de la proporción de cocos y bacilos aerobios grampositivos está asociado con la salud periodontal.
Revaluación tras tratamiento no quirúrgico.
Una mayor resistencia de los tejidos periodontales al sondeo y la ausencia de sangrado son signos de resolución de la lesión inflamatoria relacionados con una eliminación suficiente de biopelícula y cálculos.
Los puntos finales del éxito del tratamiento se pueden definir como:
1. Ausencia de sangrado al sondeo.
2. “Cierre de la bolsa”, esto es profundidad de bolsa al sondeo igual o menor a 4mm (retracción de margen gingival y la menor penetración de la bolsa debido a la resolución de la lesión inflamatoria en los tejidos blandos marginales). Menor riesgo de progresión de la enfermedad y de pérdida de dientes.
SIMPRE será NECESARIA la colaboración del paciente con su higiene bucal para tener ÉXITO en el tratamiento, sin ello el tratamiento siempre estará destinado a FRACASAR.
Tratamiento quirúrgico.
Pautas generales para la cirugía periodontal.
El objetivo principal de la cirugía periodontal consiste en contribuir a la preservación duradera del periodonto al facilitar la eliminación de la placa y el control de la infección y la cirugía periodontal puede contribuir a este propósito.
También puede tener como objetivo la regeneración de la inserción periodontal perdida a causa de la enfermedad destructiva.
· Crea el acceso para un raspado y alisado radicular correcto.
· Establece una morfología gingival que facilita el autocontrol de la infección por el px.
Indicaciones para el tratamiento quirúrgico.
Impedimentos en el acceso para el raspado y alisado radicular.
Impedimentos enel acceso para el autocontrol de la placa (hiperplasia gingival, cráteres gingivales, restauraciones con adaptaciones marginales deficientes).
En el momento de completar el tratamiento se deberán haber alcanzado los siguientes objetivos:
· Ausencia de depósitos subgingivlaes o supragingivales.
· Ausencia de bolsas patológicas (sin sangrado).
· Ausencia de partes de restauraciones retentivas de placa en el margen gingival.
Indicaciones:
· Accesibilidad para el raspado y alisado radicular.
· Establecimiento de una morfología del área dentogingival que conduzca al control de la infección.
· Reducción de la profundidad de la bolsa.
· Corrección de alteraciones gingivales voluminosas.
· Desplazamiento del margen gingival hasta una posición apical con respecto a las restauraciones retentivas de placa.
· Facilitación del tratamiento restaurador correcto.
Contraindicaciones:
· Colaboración del paciente.
· Tabaquismo.
· Estado de salud general.
Anestesia local.
Debido al tipo de procedimiento lo más indispensable es usar anestésico con vasoconstrictor, aunque se debe de tener especial cuidado si el paciente presenta alguna alteración o enfermedad que ponga en riesgo la vida de este con el uso de un anestésico y del vasoconstrictor, del mismo modo tener el mismo cuidado con la prescripción de medicamentos.
Instrumentos utilizados en cirugía periodontal.
· Incisión y escisión (bisturíes periodontales).
· Despegamiento y readaptación de colgajos mucosos (periostótomos).
· Eliminación de tejido fibroso y granulomatoso (pinzas gubias para tejidos blandos y tijeras quirúrgicas).
· Raspado y alisado radicular (curetas y raspadores).
· Eliminación de tejido ósea (pinzas gubias para hueso, cinceles limas).
· Seccionamiento radicular (fresas).
· Suturas (sutura, portaagujas, tijeras para sutura).
· Aplicación de apósitos quirúrgicos (instrumentos de plástico).
Bandeja para instrumental
La bandeja estándar combina el juego básico de instrumentos para cirugía bucal y algunos instrumentos periodontales.
· Espejos bucales.
· Sonda periodontal gradudada/explorador.
· Mangos para hojas de bisturí descartables).
· Periostótomos y separador de tejidos.
· Raspadores y curetas.
· Pinzas de algodón.
· Pinza para tejidos (tipo Ewald).
· Pinzas para tejidos.
· Porta agujas.
· Tijeras para suturas.
· Instrumentos de plástico.
· Pinzas hemostáticas.
· Fresas.
Equipo adicional.
· Jeringa para anestesia local.
· Jeringa para irrigación.
· Pipeta aspiradora.
· Solución fisiológica.
· Compresas para el paciente.
· Guantes y barbijo para cirugía, gorro de cirujano.
Cicatrización después del tratamiento quirúrgico de la bolsa periodontal
Gingivectomía
Días después de la resección de tejidos gingivales inflamados en dirección coronal, las células epiteliales comienzan a migrar sobre la superficie de la herida, por lo general la epitelización de la herida se completa en 7-14 días después de la cirugía. En las semanas siguientes se forma una nueva unidad dentogingival.
Los fibroblastos del tejido supraalveolar adyacente a la superficie proliferan y se deposita tejido conjuntivo nuevo. 
Si la cicatrización de la herida ocurre cerca de una superficie dentaria desprovista de placa, se formará una nueva unidad de encía libre que tendrá todas las características de una encía libre normal. Su altura puede variar debido a factores anatómicos.
La cicatrización completa demora 4-5 semanas. En el posoperatorio también puede ocurrir un remodelado menor de la cresta ósea alveolar.
Colgajo reubicado apicalmente.
Después de una cirugía ósea destinada a eliminar defectos óseos y a establecer “contornos fisiológicos” y reubicar los colgajos de tejidos blandos a nivel del hueso alveolar, la cicatrización ocurrirá principalmente por primera intención, en especial en los sectores en los que se obtuvo el recubrimiento correcto del hueso alveolar con tejidos blandos. En fase inicial de cicatrización se produce una resorción ósea de grado variable en área de cresta del hueso alveolar (varía con el espesor de hueso de cada sitio). En la regeneración y maduración tisular se forma una nueva unidad dentogingival por proliferación del tejido conjuntivo en dirección coronal. Este nuevo crecimiento ocurre de modo similar al de la cicatrización posterior a la gingivectomía.
Colgajo de Widman modificado
Si este se realiza en un área con lesión infraósea profunda, puede ocurrir reparación ósea dentro de los límites de la lesión. Sin embargo, también se observa resorción del hueso de la cresta. La cantidad de relleno óseo obtenida depende de:
· La anatomía del defecto óseo.
· Cantidad de resorción de hueso de la cresta.
· La extensión de la inflamación crónica, que puede ocupar el área de cicatrización.
Entre el tejido óseo regenerado y la superficie radicular se encuentre interpuesto un epitelio de unión largo. Las células apicales de este epitelio neoformado se encuentra a una altura de la raíz que coincide con el nivel de inserción preoperatorio. En la cicatrización posterior a este tipo de colgajo se produce retracción de tejidos blandos, aunque el mayor desplazamiento apical se observa durante los primeros 6 meses después del tratamiento y a menudo prosigue por más de un año Entre los factores que influyen sobre el grado de retracción se encuentran:
· La altura inicial y el espesor del tejido supracrestal del colgajo.
· La cantidad de resorción de hueso de la cresta.
No quirúrgico
El TRATAMIENTO QUIRÚRGICO de acceso debe considerarse como un auxiliar del tratamiento relacionado con la etiología. El raspado y alisado radicular tienen sus limitaciones. Profundidades de sondaje aumentadas y la presencia de restauraciones defectuosas, especialmente con márgenes desbordantes, limi­tan lo que puede lograrse con este procedimiento «a ciegas». El tipo de tratamiento quirúrgico necesario depende de la forma de la lesión, la cual puede describirse como:
Simple o supraósea, en la que todas las paredes de la lesión son tejido blando y no está complicada por problemas mucogingivales.
Lesiones intraóseas en las que la base de la bolsa queda apical al margen óseo y, por tanto, una o más paredes de la bolsa quedan rodeadas de hueso.
Bolsas complicadas por problemas mucogingivales como inserciones musculares altas o ausencia de encía insertada.
GINGIVECTOMÍA
Robiseck (1884) introdujo la denominada gingivectomía. Más tarde, Grant y cols. (1979) definieron la gingivectomía como “la resección de la pared de tejido blando de la bolsa periodontal patológica”. Procedimiento quirúrgico que procuraba la “eliminación de la bolsa”, se combina a menudo con el recontorneado de la encía enferma para restaurar su arquitectura normal.
TÉCNICAS DE COLGAJOS
Las técnicas de colgajos tienen varias ventajas obvias sobre la gingivectomía:
1. Permiten acceder a la raíz y al hueso alveolar.
2. Se conserva tejido que puede usarse para cerrar la herida.
3. Pueden manipularse los tejidos blandos si es necesario para mejorar la morfología de las partes blandas.
Widman
En 1918, Leonard Widman publicó una de las primeras descripciones detalladas de un procedimiento de colgajo para la eliminación de bolsas. En su artículo “The operative treatment of pyorrhea alveolaris” (Tratamiento quirúrgico de la piorrea alveolar) describía un diseño de colgajo mucoperióstico destinado a eliminar el epitelio de la bolsa y el tejido conjuntivo inflamado con el fin de facilitar la limpieza óptima de las superficies radiculares.
Neumann
Unos pocos años más tarde, Neumann (1920) propuso el uso de una técnica de colgajo que en ciertos aspectos era diferente de la que originalmente describió Widman. Se hace una incisión intracrevicular a través del fondo de las bolsas gingivales y la totalidad de la encía (y parte de la mucosa alveolar) se eleva en un colgajo mucoperióstico. Se hacen incisiones liberadoras para delimitar el área quirúrgica.
Colgajo reubicado apicalmente
En 1962, Friedman propuso el nombre de colgajo reubicado apicalmente para describir en forma más adecuada la técnica quirúrgica que introdujo Nabers. Friedman destacóel hecho de que, al concluir la intervención quirúrgica, todo el complejo de tejidos blandos (encía y muco-alveolar) quedaba desplazado hacia apical y no sólo la encía adherida. Así, en lugar de eliminar la cantidad de encía que quedaría como excedente después de la cirugía ósea (si esta se efectuaba), se conservaba todo el complejo mucogingival y se lo reubicaba hacia apical.
Colgajo para la preservación de la papila
Takei y cols. (1985) propusieron un acceso quirúrgico denominado técnica para preservación de la papila con el objeto de conservar los tejidos blandos interdentales y proporcionar el máximo recubrimiento de tejidos blandos después de la intervención quirúrgica. 
Cortellini y cols. (1995b, 1999) describieron modificaciones del diseño del colgajo para ser utilizado en combinación con procedimientos de regeneración. Por razones estéticas, la técnica de preservación de la papila se usa con frecuencia en el tratamiento quirúrgico de sectores anteriores.
Bibliografía:
· Lindhe, J., Lang, N. P., Berglundh, T., Giannobile, W. V., & Sanz, S. A. (2017). Periodontología clínica e implantología odontológica: 6a edición. Editorial Médica Panamericana.
· Eley, B. M. E. (2012). Periodoncia 6 ed. Elsevier Gezondheidszorg.
Artículo 4. Tratamiento periodontal quirúrgico de lesiones de furca. Revisión narrativa.
Las lesiones de furca que afectan a dientes multirradiculares pueden ser tratadas desde diferentes enfoques quirúrgicos tales como la plastia, tunelización y radectomía, así como también con raspado y alisado radicular y técnicas regenerativas, con la extracción como última opción, en función del grado de lesión que presenten.
El complejo radicular es la parte del diente que se localiza apical al límite amelocementario (LAC) y que suele estar cubierto por cemento. Este complejo radicular puede dividirse en dos partes: el tronco y el cono radicular. El tronco radicular es la región no dividida de la raíz cuya distancia está definida por la separación entre el LAC y la furcación. La unidad morfológica constante del complejo radicular es el cono radicular. Los diversos conos radiculares pueden separarse a cierto nivel, de tal forma que la furcación es la parte del complejo radicular que se localiza entre los conos radiculares separados o raíces, y el área de transición entre la porción dividida y la no dividida la entrada de la furcación.
El fórnix es el techo de la furcación.
El grado de separación es el ángulo de separación entre las dos raíces. Y la divergencia la separación entre las dos raíces, que suele aumentar en dirección apical. Los conos radiculares pueden aparecer fusionados lo que supone un mayor riesgo de pérdida de inserción en pacientes con enfermedad periodontal.
El coeficiente de separación es la longitud de los conos radiculares en relación a la longitud de todo el complejo radicular.
Etiología y factores contribuyentes.
Entre los factores etiológicos asociados con el desarrollo de defectos de furcación podemos encontrar los siguientes:
— Inflamación asociada a placa. 
— Trauma oclusal. 
— Patología pulpar. 
— Fractura radicular vertical. Defectos de furcación pueden ser el resultado de fractures verticales que se extiendan hasta la región de la furca.
— Proyecciones de esmalte cervicales
— Factores nutricionales. 
— Factores iatrogénicos. 
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Para el diagnóstico clínico de las lesiones de furca, la sonda periodontal tipo Nabers con incrementos de 3 mm proporciona una información válida y reproducible sobre el grado de invasión de tales furcas.
El sondaje periodontal en áreas de furcación supone una serie de limitaciones diagnósticas. La combinación de este examen clínico con el uso de radiografías mejora la detección de furcas en el 65% de los molares superiores, pero sólo un 23% de los inferiores.
Diagnóstico radiográfico
El uso de radiografías puede ayudar en el diagnóstico de los defectos de furcas pero son de limitado valor si se usan como una única herramienta diagnóstica. La radiografía es el único medio para determinar de una manera fiable la altura de la cresta ósea alveolar en relación a la longitud radicular. Las furcas son más frecuentemente encontradas en molares superiores a través de las radiografías, mientras que son más comúnmente encontradas en molares inferiores a través del examen clínico.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de un defecto en la región furcal en un diente multirradicular presenta el cumplimiento de dos objetivos:
1. Eliminación de la placa bacteriana de las superficies radiculares expuestas.
2. Adecuación de un contorno gingival que facilite el control de placa por parte del paciente.En la elección de la modalidad terapéutica, se debe de tener en cuenta que no existe evidencia científica que avale que un procedimiento sea superior a otro.
Se han planteado diferentes modalidades terapéuticas:
El raspado y alisado radicular (RAR) de las superficies radiculares en lesiones de furca de grado I en la mayoría de los casos resolverá la lesión inflamatoria.
La plastia de la furca implica dos procedimientos resectivos, por un lado odontoplastia (eliminación de tejido dentario) y, por otro, osteoplastia (remodelado de la cresta ósea alveolar). Se debe de tener cuidado en la realización de la odontoplastia en un diente vital porque la eliminación excesiva de la estructura dentaria aumentará el riesgo de hipersensibilidad radicular. Este procedimiento se emplea principalmente en lesiones incipientes de grado I que afectan a furcas vestibulares maxilares y mandibulares así como a linguales.
La tunelización está indicada en el tratamiento de lesiones de furca grado II y III exclusivamente en dientes inferiores. Se deben de cumplir con varios requisitos para su realización: tronco radicular corto, ángulo de separación amplio y larga divergencia de las raíces mesial y distal. El procedimiento consiste en la exposición quirúrgica completa y el tratamiento de toda el área de la furca afectada. Tras la fase quirúrgica, el protocolo de mantenimiento debe incluir aplicaciones tópicas con digluconato de clorhexidina y barnices de flúor. 
La separación de raíces consiste en la sección del complejo radicular y en la conservación de todas las raíces. La radectomía, por el contrario, consiste en la sección y la eliminación de una o dos raíces de un diente multirradicular. Este procedimiento está indicado en molares con lesiones de furca grado II y III.
Bibliografía:
· Arias Herrera, S., Carbajo, G., & Bascones Martínez, A.. (2016). Tratamiento periodontal quirúrgico de lesiones de furca: revisión narrativa. Avances en Periodoncia e Implantología Oral, 28(2), 89-95. Recuperado en 13 de febrero de 2023, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-65852016000200005&lng=es&tlng=es.