La epicondilopatía crónica es una de las afecciones tendinosas más frecuentes de la extremidad superior

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La epicondilopatía crónica es una de las afecciones tendinosas más frecuentes de la extremidad superior.Se debe diferenciar bien entre tendinopatía, que se refiere a cualquier afección tendinosa, con entesopatía que se va a referir a la inserción u órgano entesis y no exclusivamente a las fibras tendinosas.Esta distinción es importante,no solamente por la complejidad histológica del órgano entesis, sino también por su función biomecánica,pronóstico y tratamiento.La entesopatía de los músculos del epicóndilo lateral del húmero ,también denominada “codo del tenista” o epicondilitis fue descrita por Runge en 1873 y corresponde a una lesión tendino-periostia de la inserción del tendón común de los músculos extensor carpi radialis brevis (ECRB) y del extensor digitorum communis (EDC) .Se la considera una lesión por sobrecarga, que se produce después de traumas de carácter menor pero repetitivos, microtraumatismos de repetición en la región proximal a la inserción de los músculos extensores de la muñeca. Otras causas que pueden dar lugar a dolor en la región del epicóndilo lateral y que requieren de un correcto diagnóstico diferencial son, la compresión de la rama posterior motora del nervio radial,artropatía de la articulación humero-radial (osteocondritis, condropatía, cuerpos extraños intra-articulares,sinovitis) lesiones óseas,tendinopatía calcificante,fibromialgia y dolores proyectados de origen cervical.
CASO CLINICO:Mujer de 45 años diagnosticada de epicondilitis con más de 2 años de evolución.Antecedentes de enfermedad sin importancia (no diabética,no HTA,no obesidad).Practicante de padel,pero desde hace 1 año ha dejado de jugar por dolor contínuo en el codo,que se exacerba durante la actividad deportiva y se mantiene durante tres o cuatro días. En la exploración se observa un engrasamiento del epicóndilo, con dolor a la flexión y pronación forzada.Los ejercicios de prensión como asir una botella o vaso son dolorosos. Durante un año ha realizado más de 80 sesiones de fisioterapia asociado a AINES oral. 
En la valoración ecográfica se observa un tendón degenerado hipoecogénico, heterogeneo y engrosado y el doppler color permite visualizar neovascularización de grado III.La palpación en epicóndilo es muy dolorosa,con caracteristicas de alodinia mecánica.Primera evaluación de dolor EVAd=9 y evaluación funcional EVAf=8
La imágen demuestra una epicondilosis degenerativa hipóxica hipervascular.La articulación humeroradial es dolorosa en los movimientos de prono-supinación. Al realizar una ecografia focalizada observamos una sinovitis humeroradial con engrosamiento capsular y aumento del espacio intrarticular.
Despues de 3 sesiones de EPI la paciente mejora significativamente en cuanto al dolor y función : EVAd=3 EVAf=4.En la ecografia se observa una mejoría significativa de la articulación humeroradial despues de la intervención con EPI.
En la seguiente visita,habiendo pasado una semana,podemos observar en la ecografia un disminución del espacio articular,con imágen más ecogénica de la cápsula y membrana sinovial.Datos que hacen referencia al reestablecimiento de la homeostasis articular.La paciente notó una mejoría muy significativa en cuanto al dolor a la prensión con desaparición de la rigidez matutina.
Ama de casa con dolor en el codo
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	Planteamiento nº 1:
	
	Pino es un ama de casa de 55 años de edad sin antecedentes personales de interés que acude a la consulta aquejando dolor en la cara externa del codo derecho de seis meses de evolución. El dolor se irradia de forma difusa por la cara dorsal del antebrazo y le aumenta al realizar determinados movimientos. Niega traumatismos de la zona. Tampoco refiere molestias en ninguna otra región articular del cuerpo.
Principio del formulario
	Cuestionario nº 1:
		
	 1.
	¿Cuál de las siguientes aseveraciones le parece correcta?
	
		
	Se trata de una epicondilitis o codo del golfista, patología frecuente en el ama de casa.
	
		
	Se trata de un epitrocleitis o codo del tensita, patología frecuente en el ama de casa.
	
		
	El origen del cuadro está en los movimientos reiterados de pronación y supinación de la mano con el codo en extensión.
	
		
	El origen del cuadro está en los movimientos reiterados de pronación y supinación de la mano con el codo en flexión.
	
	
	 2.
	Con respecto a la exploración física, señale el enunciado que le parece falso
	
		
	La palpación de la zona afectada resulta dolorosa.
	
		
	Puede haber una ligera tumefacción y un aumento moderado del calor local.
	
		
	El dolor se exacerbará con la extensión de la muñeca y con la supinación de la mano contra la resistencia del examinador.
	
		
	El dolor se exacerbará con la flexión de la muñeca y con la pronación de la mano contra la resistencia del examinador.
	
Final del formulario
El joven L. Medina de 25 años de edad, estudiante, al intentar brincar unapared perdió el equilibrio ocasionándose herida punzo penetrante en la base dela axila izquierda con elementos cortantes que protegían el borde superior dela pared. Ingresa por emergencia y el interno de guardia se ve en la necesidadde recordar la anatomía de la región a fin de presentarle el caso al cirujano.
PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE EL CASO CLÍNICO
 
1.- ¿Qué estructuras anatómicas pueden estar lesionadas?
Podrían quedar lesionadas los músculos que corresponden a los límites delhueco axilar y todo el paquete vasculonervioso que pasa por él, dependiendodel ángulo las probabilidades varían, sin embargo los elementos queconforman la base están necesariamente afectados ya que por allí entro elobjeto cortante. Las estructuras anatómicas que componen el hueco axilar ypodrían haber quedado afectadas son las siguientes:-Base: Ligamento suspensorio de la axila, aponeurosis inferior del hueco axilar,y parte de la aponeurosis del pectoral mayor.-Pared Posterior: Redondo Mayor, Dorsal Ancho, Subescapular.-Pared Anterior: Pectoral Mayor, Pectoral Menor, subclavio.-Pared Externa: Bíceps (tendón corto), Coracobraquial-Pared interna: Serrato Mayor (las costillas)Paquete vasculonervioso:-Arteria Axilar, proveniente de la circunfleja, eje de todo el paquetevasculonervioso del miembro superior, mide de 7 a 8 centímetros. Esta sedivide en 5 ramas que dan otras ramas colaterales:-Acromiotorácica: perfora la pared anterior, su rama acromial pasa por elsurcodeltopectoral. (Fascículo Anterior del deltoides, fascículo clavicular delpectoral)-Torácica Lateral o Mamaria: pasa por la pared interna del hueco axilar.-Subescapular: se divide en dos, una toracodorsal que penetra eldorsoescapular y la circunfleja escapular (rama de la subescapular) que pasapor el triángulo omotricipital.-Tronco de las circunflejas: se divide en dos una anterior y una posterior pasa por el cuadrilátero húmerotricipital.-Vena Axilar: es paralela a la arteria y esta situada en la parte interna de laarteria, nace como confluencia de las dos humerales y la basílica.-Plexobraquial: se sitúan por dentro de la arteria, esta constituido por trestroncos nerviosos:-Secundario Anteroexterno o LATERAL: MUSCULUCUTÁNEO Y RAMASUPERIOR DEL MEDIANO-Secundario Posterior: NERVIOS CIRNCUFLEJO Y RADIAL-Secundario Anterointerno o MEDIAL: cutáneo braquial medial, cutáneoante braquial medial, ULNAR Y RAMA INFERIOR DEL MEDIANO.-Linfáticos: todos van por dentro de la vena axilar.-Braquial: recibe los linfáticos del miembro superior.-Anterior (Mamario externo): Linfáticos de la pared torácica, de la paredabdominal supraumbilical y de la mama.-Posterior: (subescapular) aquí drena el dorso.-Central: Drenan todos los anteriores.
  
-Apical: Recibe al central. (Situado por dentro de la vena y en el vérticedel borde axilar)
2.- Si el paciente no puede flexionar la mano, ¿Qué elementoanatómico es posible que esté lesionado?
Es probable que esté lesionado el mediano y/o el cubital ya que son estos dosnervios los encargados de inervar al flexor carporradial (palmar mayor), alpalmar menor y al flexor cubital del carpo. No pueden estar lesionadosmúsculosya que estos se insertan próximamente en la epitróclea ubicada en elhúmero.
3.- ¿En dicha región, qué podemos identificar como contenido ycontinente?
El contenido es el paquete vásculonervioso: arteria y vena axilar, los troncossecundarios del plexobraquial y los grupos linfñaticos. Como continentemencionamos los límites:Anterior: pectoral menor, pectoral mayor y subclavio.Posterior: dorsal ancho, subescapular y redondo mayor Interno: Serrato mayor y costillasExterno: coracobraquial y bícepsBase: ligamento suspensorio de la axila y aponeurosis axilar.
4.- ¿Cómo se puede abordar dicha región en el cadáver para suestudio?
Deberíamos abordarlo por la región anterior hacia la base, pasando por laaponeurosis, disecando los pectorales y el subclavio para llegar a la faciaclavipectoral (que termina en la base de la axila como ligamento suspensoriode la axila)
5.- ¿Qué importancia tienen los nódulos linfáticos de ésta región?
Los linfáticos de esta región recogen la linfa tanto del miembro superior comodel torax, el abdomen y las mamas para luego llevarlas a los nódulos linfáticoscervicales profundos inferiores a través del grupo Apical.
  
El señor A. Cardozo tiene 56 años de edad, es economista y trabaja en la Bolsade Caracas. Todos los jueves en la mañana va al Valle Arriba Country Club a jugar golf. El refiere que tiene dolor en la región interna del codo izquierdo por lo que se ha distanciado de su práctica deportiva.
 
PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE EL CASO CLÍNICO
 
1.- ¿Qué elementos anatómicos participan en el movimiento del jugador de golf?-Articulación escapulohumeral
(en el movimiento de abducción, aducción,flexión, extención y de rotación)HuesosEscápula (Cavidad glenoidea)Cabeza del húmeroClavículaLigamentos-Coracohumeral-GlenohumeralesMúsculos:-Deltoides (Flexión, extención y Abduccion)-Redondo Menor (rotador interno)-Supraespinoso (Rotación externa) (Abducción)-Infraespinoso
-La articulación del codo:
Huesos-Tróclea-Cóndilo-Cavidad sigmoidea mayor (fosa troclear)-Olécranon-Apófisis coronoidesLigamentos:-Ligamento Anterior:-Ligamento Posterior:-Ligamento lateral interno:-Ligamento lateral externoMúsculos:-Bíceps (supinación y flexión) y braquial (Flexión)-Tríceps y ancóneo (Extensión)
-Músculos del antebrazo
Pronador redondo (Pronación)Palmar mayor (Flexión)Palmar menor (palmar largo) (Flexión)Cubital anterior (Flexión)Pronador cuadrado (Pronación)Supinador corto (Supinación)Extensor radial largo del carpo (Extensión)Extensor radial corto del carpo (Extensión)Braquioradial (Extensión)
-Articulación intercarpiana y mediocarpiana.
  
Huesos:
ESCAFOIDES, SEMILUNAR, PIRAMIDAL, PISIFORME, TRAPECIO,TRAPEZOIDE, GRANDE Y GANCHOSO.-Nervio circunflejo, músculocutáneo, mediano, radial.-Arteria Axilar (Torácica Superior, Toracoacromial, Torácia lateral, Circunflejas ySubescapular) Arteria Radial, Arteria Ulnar.
2.- ¿Cómo denominamos la región interna del codo?
Región epitroclear 
3.- ¿Cómo podemos explicar el dolor que refiere el señor Cardozo?
 Luego de analizar todos los músculos que intervienen en el movimientodel tiro de golf, podríamos decir que el que se utiliza con más fuerza es el de la
flexión de la muñeca
, ya que es esta quien ejerce la fuerza del swing sobre lapelota (los otros movimientos son de impulso, pero el impacto lo recibe lamuñeca)
Este antecedente y el hecho de que el paciente presenta un dolor en la parte medial del codo, dónde encontramos un relieve del huesohúmero llamado epitróclea (donde se insertan los flexores de lasmuñecas), nos hace pensar que la lesión debe darse en alguno de lostendones musculares que se insertan en ella.4.- ¿Cómo clasificamos la articulación del codo?
Es una diartrosis troclear.
5.- ¿Cómo está asegurada la irrigación de dicha zona?
Se irriga por medio de la anastomosis de varias arterias (final de lahumeral, humeral profunda, interóseas y recurrente radial (círculoperiepicondíleo), arteria colateral cubital inferior y recurrente cubital (círculoperiepitroclear))
6.- ¿Qué participación tiene el nervio radial?
El nervio radial es el encargado de inervar todo el conjunto deextensores y supinadores del brazo y del antebrazo.
7.- ¿Si el Sr. Cardozo tuviera una lesión del nervio ulnar en la regiónaxilar, qué impedimento presentaría?
No podría flexionar la muñeca y perdería sensibilidad
DIAGNÓSTICO:
luego de investigar algunas patologías que describen lossíntomas mencionados por el paciente, la que más se adapta al caso es lallamada “codo de golfista” (epicondilitis medial o epitroclitis), Esta es unaafección causada por una microrrotura en el origen epitroclear de los tendonesdel pronador redondo, palmar menor, flexor radial del carpo y flexor cubital delcarpo, producida por la constante flexión de la muñeca. Descartamos otrasafecciones como el atrapamiento del nervio cubital o algun daño nerviosoporque el paciente no presenta imposibilidad de flexionar o extender la muñecani falta se sensibilidad en el antebrazo, lo que nos hace pensar que es una
lesión muscular y no nerviosa.
 
  
El señor C. Tálamo de 38 años, ingeniero mecánico que trabaja en la Ford deValencia, juega tenis desde que tenia 16 años, pero en los últimos 4 mesespractica 2 veces por semana porque se esta preparando para un campeonato.El refiere que ha tenido molestias en el codo cuando hace el revés, peromanifiesta que en los últimos tres días no ha podido practicar porque tienedolor en la región externa del codo derecho lo cual le impide el movimiento
PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE EL CASO CLÍNICO
 1.- ¿Qué elementos anatómicos tienen relación con el lado externo delcodo?-El epicóndilo-El nervio radial-La cabeza de radio2.- ¿Cómo explicar el dolor que refiere el Ing. Tálamo?Por presentarse dolor en la región externa del codo cuando se hace elmovimiento de extensión podríamos pensar que es un “codo de tenista”, yaque no presenta imposibilidad al hacer lo movimientos descartamos una lesióndel nervio radial, y como el dolor es al extender el codo y la muñeca se puedepensar que viene a nivel de los músculos que extensores, más específicamentede los extensores de la muñeca ya que al contraerse sus inserciones en elepícondilo sufren un micro traumatismo. 3.- ¿Qué estructuras anatómicas participan cuando hace el revés?La articulación humeroulnar:-Cavidad sigmoidea mayor -TrócleaLa articulación radiocarpiana-Radio-Externa del escafoides-Interna del semilunar Músculo ancóneoMúsculo trícepsMúsculo Bíceps (flexión del codo)Músculo Braquial (flexión del codo)Compartimiento extensor de la muñeca (carpo)-Extensor radial del carpo-Extensor cubital del carpoNERVIO RADIALNERVIO MUSCULOCUTÁNEO4.- Al disecar la región del codo ¿Qué elementos identificaría?-Epífisis distal del húmero-Troclea-Epicóndilo-EpitrócleaEpífisis superior del cúbito-Olécranon-Apófisis coronoides
  
-Cavidad sigmoidea mayor (escotadura troclear)-Cavidad sigmoidea menor (escotadura radial)Epífisis superior del radio-Cabeza del radioMúsculos:-Tendón distal del tríceps-Tendón distal del Bíceps-Tendón distal del braquialPeriepicondíleos-Ancóneo-Tendón del extensor cubital del carpo-Tendón del extensor radial del carpo-Tendón proximal del pronador redondo-Tendón proximal del palmar mayor (Flexor radial del carpo)-Tendón proximal del palmar menor (inconstante)-Tendón proximal del flexor cubital del carpoPeriepitrocleares-Tendón proximal del extensor común de los dedos-Tendón proximal del supinador corto-Tendón proximal del extensor radial corto del carpo-Tendón proximal del extensor cubital del carpo-Tendón proximal del extensor común de los dedos-Tendón proximal del extensor del meñiqueNervio RadialNervio CubitalRed anastomótica arterial:Red anastomótica de vasos recurrentes y colaterales. Periepicondíleo (radial)final de la humeral, humeral profunda, interóseas y recurrente radial, yperiepitrocelar (ulnar) arteria colateral cubital inferior y recurrente cubital.Eme venosa del codoMediana basílica con la ulnar Mediana cefálica con la radial
  
El atleta M. Muñoz de 20 años, estudiante de ingeniería perteneciente a laselección de fútbol de suuniversidad. Presenta una caída aparatosa como seve en la foto tomada por un aficionado (futbolista de camisa azul). Alrecuperarse le manifiesta al medico que le duele la muñeca derecha y nopuede realizar movimientos de extensión. El medico que lo examino noto queMuñoz manifestaba dolor al palpar el fondo de la tabaquera anatómica en lamano derecha
PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE EL CASO CLÍNICO
 1.- ¿Qué elementos anatómicos explican la aparición de dolor y la dificultadde realizar movimientos de extensión?Por el tipo de caída podemos pensar en una fractura, y si presenta dolor en elfondo de la tabaquera anatómica esta debe estar en el escafoides o en laapófisis estiloides del radio, podría haber una lesión en la rama sensitiva delnervio radial que pasa por esta zona, sin embargo el paciente no refierepérdida de sensibilidad. La dificultad al extender se debe a que en laarticulación radiocarpiana el escafoides se articula con el radio por lo que si hayfractura se presenta molestias. LA FRACTURA MÁS PROBABLE ES LA DELESCAFOIDES.2.- ¿Qué entendemos por tabaquera anatómica?Es un canal formado por:- Límite Externo: Tendón Abductor largo del pulgar, Tendón Extensor corto delpulgar -Límite Interno: Extensor largo del pulgar.- Pared anterior (piso): en su mitad superior: apófisis estiloides del radio yescafoides; en su mitad inferior: trapecio.Contiene la arteria radial y el ramo sensitivo del nervio radial.3.- ¿Qué estructuras anatómicas constituyen el contenido y continente de latabaquera anatómica?Contenido: la arteria radial y el ramo sensitivo del nervio radial.Continente: tendón abductor largo del pulgar, tendón extensor corto del pulgar,extensor largo del pulgar, apófisis estiloides del radio, escafoides y trapecio.
  
4.- ¿A qué se puede deber el dolor que aparece al palpar el fondo de latabaquera anatómica?A que se está tocando el escafoides o la apófisis estiloides del radio que sonlos huesos fracturados. PRINCIPALMENTE DEBEMOS TOMAR EN CUENTAQUE SE TOCA EL ESCAFOIDES.5.- ¿Qué elementos óseos podemos identificar en un estudio radiológico dela mano?-Escafoides-Semilunar -Piramidal-Psiforme (si está en posición supina)-Trapecio-Trapezoide-Grande-GanchosoLos metacarpianosLas falanges6.- ¿Qué diferencias encontraríamos entre un estudio radiológico de unniño de 5 años y el Sr. Muñoz?En el niño de 5 años están apareciendo el trapecio y el escafoides, los puntosepifisiarios de las interfalángicas se ven poco desarrollados (los cartílagos deconjunción están bastante separados), no existe el trapezoide y el pisiforme, entanto que en el adulto, se observan todos los huesos carpianos, los puntosepifisiaros están bien desarrollados y los cartílagos de conjunción estáncompletamente soldados.
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Epicondilitis 
Definición: 
La Epicondilitis o “codo de tenista” es una lesión por esfuerzo repetitivo en el movimiento de pronación-supinación forzada, en la que se inflaman los tendones de los músculos de la cara externa del codo (los músculos extensores de los dedos y la muñeca, y los supinadores del antebrazo) con un origen común (unión) en el Epicóndilo. 
Fisiopatología: 
La Epicondilitis corresponde a la manifestación clínica de una lesión por sobreuso de los tendones de los músculos que se originan en el Epicóndilo. Cuando estos tendones han sobrepasado su capacidad para adaptarse a las tensiones generadas por los músculos extensores y supinadores, pueden presentar acortamiento y/o debilidad. Al continuar expuestos a la tensión por continuos movimientos de pronación-supinación forzada, provocan que las fibras de Sharpey (fibras que permiten el anclaje de los tendones en los puntos de inserción ósea), generen dolor e inflamación en una primera etapa y se desgarren o provoquen alteraciones tróficas en la unión osteotendinosa (unión del tendón con el hueso) en una segunda etapa. 
Síntomas y signos: 
Esta patología produce dolor, inflamación e hipersensibilidad en la región del Epicóndilo, incrementado por el uso repetido de esta musculatura en las actividades diarias y en cualquier actividad laboral que los solicite.  
El dolor suele comenzar después de movimientos forzados o repetidos generalmente  ocasionados por una extensión forzada del codo y/o la muñeca junto a una supinación (rotación externa del antebrazo). El dolor puede desaparecer con el reposo pero reaparece   nuevamente después del uso repetido de la extremidad.
Si se mantiene la exposición al riesgo, el dolor acaba siendo constante y provoca impotencia funcional en los movimientos de pronación y supinación. 
Prevención: 
• Evitar las posturas prolongadas de extensión de muñeca, debido a que contribuye al acortamiento de la musculatura que se inserta en el Epicóndilo.
• Evitar los movimientos forzados de pronación - supinación ya que ello contribuye al aumento de la tensión de los tendones que se insertan en el Epicóndilo. 
• Realizar ejercicios de calentamiento previo y elongaciones de los grupos musculares involucrados en los movimientos de flexión, extensión, pronación y supinación de muñeca, antes y después de la jornada de trabajo.
• Como alternativa, en casos puntuales, siempre indicada por especialistas, utilizar una epicondilera en las actividades que supongan una sobrecarga excesiva de los tendones de la región del codo. 
Tratamiento: 
• El tratamiento inicial se suele realizar mediante antiinflamatorios orales y aplicación de hielo local por periodos cortos de tiempo, para reducir el dolor y la inflamación. 
• Rehabilitación mediante fisioterapia. 
• Cuando a pesar del tratamiento inicial y la fisioterapia no se resuelve el dolor y la inflamación, se pueden realizar infiltraciones (inyección) con corticoides en el punto de dolor.  
• La cirugía está reservada para los casos más persistentes (crónicos). 
• Al volver al trabajo después de un periodo de baja por Epicondilitis, se pueden recomendar ejercicios de calentamiento previo y elongaciones de los músculos epicondíleos, así como el uso de epicondilera. 
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