Estudio100

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FISIOTERAPIA
II.
MATERIAL DE CÁTEDRA
PROPUESTAS TERAPÉUTICAS
EN LAS
PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
EN
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA.
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ÍNDICE.-
PAGINA
Patología de Hombro
 Tendinitis 1
 Tendinitis Calcificada
 Bursitis 3
 Ruptura del Supraespinoso 4
 Hombro Congelado 5
 Dolor simpático referido 8
 Síndrome cérvico-braquial 11
Traumatismos de la cintura escapular
 Fractura de clavícula 15
 Fractura de omoplato
 Fracturas de hombro 16
 Luxaciones de hombro 17
 Entorsis de hombro 18
Patologías de Codo
 Epicondilalgias 19
 Tendinitis del cubital anterior 21
 Tendinitis bicipital 22
 Tendinitis tricipital
 Bursitis olecraneana
 Artrosis de codo 23
 Artritis de codo
 Neuritis cubital
 Miositis osificante 24
 Traumatismo de codo 25
 Fracturas de codo 26
 Luxaciones de codo 29
Patología de la muñeca y de la mano
 Fractura de Pouteu-Colles 30
 Luxaciones de Muñeca 32
 Lesiones traumáticas del carpo y de la mano
 Síndrome del tunes carpiano 34
 Síndrome del canal de Guyon 36
 Secciones nerviosas
 Secciones tendinosas de la mano 39
 Enfermedades tendinosas de la mano 42
 Contractura de Dupuytren 44
Patología de Cadera
 Periartritis de cadera 45
 Cadera en resorte 46
 Contractura del piramidal
 Enfermedad de los aductores
 Coxartrosis 47
 Coxitis reumatoide 48
Patología de Rodilla
 Fracturas de rodilla 49
 Condromalacia de rotula 51
 Enfermedad de Osgood Schlater 52
 Gonartrosis 53
 Esguince de rodilla 54
 Lesiones meniscales 56
 Bursitis 59
 Sinovitis 60
 Tendinitis de rodilla 61
 Ruptura del tendón rotuliano 62
Patología de tobillo
 Ruptura del tendón de Aquiles 64
 Entorsis de tobillo 64
 Traumatismos de Pie 67
 Artrosis de tobillo 69
 Metatarsalgias
 Hallux rigidus
 Fascitis plantar 71
 Parálisis del ciático poplíteo externo 73
Patología de columna
 Cervicalgias
 Tortícolis 75
 Artrosis cervical
 Artrosis dorsal
 Artrosis lumbar
 Lumbalgias 80
 Ciatalgias 82
Mapas de Puntos Motores 84
1
SECCIÓN 1.
PATOLOGÍA DEL MIEMBRO SUPERIOR.
2
PATOLOGÍAS DEL HOMBRO.-
Etiopatogenia y Tratamiento Fisioterapéutico.-
TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO.
La causa más frecuente de dolor de hombro es una tendinitis degenerativa.
Constituye el 90% de las incapacidades dolorosas no traumáticas. Ha sido
denominada bursitis, peri-capsulitis, periartritis, tendinitis, capsulitis adhesiva y
hombro congelado.
Tendinitis = atricción y degeneración.
La postura vertical del hombre y sus actividades cotidianas gastan
lentamente los tendones de los músculos supraespinoso y los del manguito rotador
(infraespinoso y redondo menor). La gravedad hace tracción sobre la cápsula y los
tendones de los brazos colgantes, y el movimiento de flexión y la abducción causan
fricción y compresión entre la cabeza del húmero y el ligamento acromio-coracoideo
suprayacente.
Una degeneración progresiva del manguito se ha notado en personas que no
hacen caso del dolor o la disfunción. Con el correr de los años y el uso frecuente de
este grupo muscular los manguitos se van desprendiendo de su inserción y
muestran signos de adelgazamiento y fibrilación. Esta degeneración se nota más en
la “zona crítica” (la porción anterior de dicho manguito, entre el tendón del
supraespinoso y el ligamento coraco-humeral), la región de máxima fuerza tensora
y el área de anastomosis vascular entre los vasos del húmero y los musculares. Se
denomina de esta manera porque es el sitio donde la degeneración y la ruptura del
manguito es usualmente isquémico.
Durante la actividad o durante la dependencia, la zona crítica se encuentra
habitualmente isquémica (sin irrigación). En un lapso de 24hs. permanece
isquémica entre 12 y 18hs. Solo cuando la persona esta recostada el manguito se
encuentra hiperhémico. Esto explica porqué aparecen síntomas nocturnos. Cuando
la intensidad de la degeneración del manguito se torna más aparente, también se
nota el desgaste en las tuberosidades del húmero. Esto se debe a la acción del
deltoides al elevar el húmero contra la cúpula acromio-coracoidea sin que se le
oponga la acción depresora y giratoria de los rotadores.
Se pueden agregar a estas la tendinitis proximal del bíceps y la del
deltoides. La primera manifiesta un dolor exquisito sobre la inserción de la porción
larga del bíceps que se continúa por la corredera bicipital (puede manifestarse
también durante la palpación del vientre muscular). En la segunda, el dolor se
localiza sobre la “V” deltoidea. En ambos casos y dependiendo de la magnitud del
cuadro se observa mayor o menor limitación funcional al movimiento voluntario.
El dolor es de incidencia progresiva hasta que se vuelve intolerante y
sumamente invalidante. Los hombres describen imposibilidad para alcanzar algo en
el asiento de atrás del coche, y las mujeres para abrocharse el corpiño. Ambos
manifiestan dolor a la carga o al movimiento simple por encima de la cabeza.
 TRATAMIENTO: en común (ver al final)
1. TENDINITIS CALCIFICADA.-
A causa de la lesión, hay degeneración hialina del colágeno en el tendón, los
cuales se fibrilan, y se separan. Cuando son pulverizados entre las superficies
abrasivas del ligamento acromio clavicular y la cabeza del húmero, forman
pequeñas partículas no visibles a los Rx. (hasta que alcanzan un tamaño mas
importante – Fig. 1-). Estos restos consisten principalmente en sales de calcio en
3
Fig. 1. Imagen radiológica que muestra
calcificación del supraespinoso
un área altamente vascularizada. Si el tendón se traumatiza la hiperemia resultante
absorbe el calcio formando un material líquido calizo, a presión dentro del tendón.
La fase abultada presenta
un obstáculo mecánico a la
abducción suave e indolora, de
manera que a los 70º
aproximadamente hará impacto
bajo el ligamento acromio-
coracoideo. El dolor resultará de
este incremento de la tensión del
tendón por compresión.
La abducción repetida del
brazo comprime más el
abultamiento y hace aumentar la
ingurgitación, entonces se
presentan mayores incremento
del proceso y resulta un círculo
vicioso (Fig. 2).
Este incremento e ingurgitación concomitante dará por resultado la ruptura de
la masa calcificada, fuera del tendón en diversas direcciones. El depósito se puede
romper hacia arriba y colocarse en la bolsa sub-deltoidea, lo que provoca un alivio
parcial del dolor, pero engrosando la bolsa y facilitando su adhesión (Fig. 3).
FIG. 2. Progreso natural de la tendinitis calificada. A: Relación del tendón del
supraespinoso con el ligamento acromio-coracoideo y la cabeza del humero. B: La
presión repetida por el uso y el abuso diarios. C: Los cambios degenerativos del
tendón en la “zona crítica”. La serie inferior sigue a la fase asintomática silente con
pasos progresivos hasta el “abultamiento” sintomático. La compresión por
cualquier causa externa da por resultado la ingurgitación a través de la circulación
del tendón. Los detritus de la fase “silente” absorben liquido y el polvo se vuelve
“yeso”. La ulterior irritación e ingurgitación hace que el yeso se expanda (se
abulte). Las flechas dobles denotan que cada fase es reversible.
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La evacuación sub-bursal del depósito puede elevar el suelo de la bolsa y por
presión puede romperse hacia el saco bursal; la ruptura provoca un intenso dolor
agudo seguido por uno sordo y profundo, dependiendo de la dirección hacia donde
se mueva el calcio dentro de la bolsa.
La inflamación repetida del saco bursal por presión persistente puede causar
engrosamiento crónico del revestimiento de la bolsa, espesamiento del líquido de la
misma y adherencia de sus paredes, de la cual resulta una peri-capsulitis adhesiva
que conduce a una forma de hombro congelado cuando se recuerda que la pared
superior de la bolsa está adherida a la superficie interior del deltoides y a la pared
inferior del manguito músculo-tendinoso.
 TRATAMIENTO: : en común (ver al final)
BURSITIS.-
Rara vez es una dolencia primaria, lo más frecuente es que sea la
consecuencia de lesionesdegenerativas del manguito rotador, y por lo tanto, es un
fenómeno secundario. Con íntima relación de las paredes de la bolsa sub-deltoidea,
en la parte superior con la fascia sub-deltoidea (altamente vascularizada e inervada
por el simpático), y en su parte inferior íntimamente adherida a la porción del
supraespinoso del mango rotador, se producirá una bursitis acompañando cualquier
irritación o inflamación de los tejidos de dicho manguito.
Fig. 3. Evolución de la tendinitis calcificada y formación de bursitis. 1.
relaciones normales del tendón del supraespinoso con el arco acromio-
coracoideo y la cabeza del húmero la íntima relación de la bolsa
subdeltoidea y la articulación gleno-humeral. 2. Sitio de depósito calcáreo
en el tendón del manguito. 3. El depósito calcáreo abultado ha sido
evacuado desde el tendón hacia el espacio sub-bursal. 4. Evacuación parcial
hacia el espacio sub-bursal con mucho detritus remanente dentro del
tendón. 5. El tendón es evacuado con ruptura hacia la bolsa subdeltoidea.
6. Invasión intra-bursal en forma de “palanqueta de gimnasia”. 7. Bursitis
adhesiva en la cual hay un engrosamiento de las paredes de la bolsa y
adherencia entre las superficies superior e inferior.
1
76
54
32
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Diagnóstico
Inicialmente hay dolor, el cual se acentúa en la región del hombro. En los ataques
iniciales se localiza en la cara antero-lateral de la articulación escápulo-humeral, en
la vecindad del troquiter y del acromión. Es frecuente que se asocie con
hiperalgesia local. Hay limitación e impedimento total del movimiento. La razón del
dolor es la compresión de la zona lesionada entre la cabeza móvil del húmero, el
acromión y el ligamento acromio-coracoideo. El encogimiento del hombro
reemplaza suave y fácilmente el movimiento escápulo-humeral. Este encogimiento
implica el movimiento de la fase escapular sin movimiento gleno-humeral
simultáneo; así la escápula se eleva.
TRATAMIENTO
Es común en las tres entidades descriptas. El cuadro suele evolucionar en
tres fases:
1. Agudo: predominio del componente doloroso.
2. Subagudo: dolor ante activación de la musculatura dañada.
3. Terminal: dolor ante una función anormal.
Durante la fase aguda: reposo.
 Las bolsas de hielo obligatoriamente indicadas durante las primeras 48 a
72hs; ya que el calor aumenta la ingurgitación por aumento de la hiperemia
local. El hielo disminuye el espasmo, actúa como anestésico cutáneo local y
tiene una acción refleja para mitigar el dolor. Se ha demostrado que las
temperaturas intramusculares a una profundidad de 3cm no son afectadas hasta
después de un período de enfriamiento continuo de 10 a 20 minutos. El
enfriamiento se puede aplicar por medio de una toalla con hielo molido,
mediante una bolsa con hielo o rociada con cloruro de etilo.
Cuando aumenta la amplitud del movimiento y se vuelve menos doloroso, se
puede aplicar calor (usualmente al 3er o 4to día). Aún así los agentes
criogénicos pueden mantenerse por períodos de 20’ de aplicación durante todo el
tratamiento; más aún sobre la fase de recuperación de la función muscular
 U.S.: Se trata toda la articulación hasta el tercio superior del húmero y toda la
porción acromial. Para influir sobre el espasmo muscular es importante es muy
importante tratar las raíces desde C8 a D2. En los casos agudos se comienza
con 1w/cm2 durante 6’ y se aumenta diariamente hasta lograr 1,5w/cm2
durante 10’-12’. En obesos se pueden necesitar hasta 2w/cm2. En los casos
crónicos se puede empezar con 1,5w/cm2 durante 10’, hasta 2 a 2,5w/cm2 en
obesos. Se utilizan habitualmente 2 a 3’ de irradiación cervico-dorsal con
intensidades que pueden ser mayores.
Las bursitis suelen verse en períodos muy agudos, y por tratarse de una
aplicación muy localizada se empieza con bajas intensidades (0,5w/cm2) con
movimientos de rotación hasta llegar a 1 o 1,5w/cm2. En los casos agudos
suelen ser suficientes de 6 a 10 aplicaciones, y en los crónicos de 12 a 18. Si el
lugar de aplicación tiene escaso tejido celular subcutáneo (como en la bicipital)
puede recurrirse a un intermediario con agua.
 Corrientes Diadinámicas: electrodo (+) sobre el vientre muscular del
supraespinoso y (-) sobre el tendón. En caso de dolor severo se utiliza DF, LP.
Si hay edema y trastornos circulatorios DF y CP. Se inicia el tratamiento
diariamente con una intensidad de corriente que no provoque dolor. La sesión
se suspende cuando cesa la sensación de corriente.
 T.E.N.S: Con la aplicación sobre el punto gatillo del electrodo (+) durante 20’.
El (-) cierra el circuito sobre el vientre muscular afectado.
 Magnetoterapia: Campos pulsantes, 15 a 30’ según estadio, 50 a 100 Gauss.
 Láser: Por cuadrilla de puntos 4J/cm2.
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 En la parte terminal se pueden incluir técnicas de Hidroterapia.
RUPTURA DEL SUPRAESPINOSO (HOMBRO PSEUDO-PARALÍTICO)
También llamado pseudo-parálisis del Deltoides o desgarro del manguito
rotador.
En este cuadro se puede observar una dificultad o una imposibilidad
(dependiendo que la ruptura sea parcial o total respectivamente) de lograr la
movilización activa en la abducción del hombro que contrasta con la conservación
de la movilidad pasiva, salvo en caso de espasmo muscular reflejo por dolor, dado
que los músculos rotatorios cortos no pueden ya desempeñar su papel de
coaptadores de la cabeza humeral y de tensores de la cápsula articular. En caso de
rupturas totales, se pueden dar en el vientre del tendón o ser directamente
desinserciones.
La etiología puede ser:
 Traumática brusca, casi siempre en un sujeto joven, el dolor es agudo y la
impotencia completa. Desde su comienzo el traumatismo puede ocasionar
también una lesión osteo-articular.
 Micro-traumática reiterada, por perforación trófica progresiva en los sujetos
de edad. El hombro en ese momento pasa lentamente de la fase de hombro
doloroso simple a la de pseudo-paralítico (hombro senil).
En la mayoría de los casos, la imposibilidad de una abducción pasiva mayor es
suficiente elemento diagnóstico (Fig. 4). El mismo se puede corroborar clínicamente
mediante la ejecución de la Prueba del brazo caído: en ella se llevan
pasivamente los brazos del paciente a los 90º de abducción y se le solicita que
vuelva a posición neutra lentamente. Se observará una caída brusca del brazo a los
30º de abducción (aprox.) que será imposible de controlar para el paciente.
Otro indicador puede ser establecido a partir de una placa de Rx de hombro
(frente). En la misma se observará una elevación de la cabeza humeral en relación
con la apófisis supra-glenoidea, consecuencia de la imposibilidad de descender la
cabeza humeral por ausencia (total o parcial de jerarquía) del supraespinoso. La
RNM terminará de corroborar el diagnóstico
Fig. 4. Desgarro del manguito. El diagrama superior indica el sitio usual del desgarro, parcial
o completo. La vista central posterior del paciente abduciendo el brazo indica un movimiento
escápulo-humeral adecuado o normal con un desgarro incompleto grande. La vista del lado
derecho muestra un desgarro completo. El diagrama inferior muestra, a la derecha, la
comunicación entre la articulación del hombro en un desgarro completo, y a la izquierda, la
falta de comunicación en un desgarro parcial del tendón o un tendón degenerado.
7
TRATAMIENTO.
En las rupturas parciales el tratamiento ha de ser sobre todo conservador,
con antálgicos y reeducación. La cirugía se reserva para las rupturas que abarcan
mas del 30% (aprox.) de la estructura del tendón o que provocan impotencia grave
en un sujeto joven. Los criterios actuales establecen que las tendinitis crónicas y las
rupturas parciales se transforman en una indicación netamente quirúrgica después
de 6 meses de recuperación infructuosa y sin cambios evolutivos visibles.
Si la ruptura es parcial, se trata como una tendinitis del Supraespinoso. Si la
ruptura es total el cirujano podrá suturar (rupturas en el vientre) o reinsertar
mediante osteosíntesis (tornillos o grampas) en caso de una desinserción. El post
quirúrgico siempre cursa con una inmovilizaciónrebatible tipo Velpau (Cabestrillo)
de entre 30 y 45 días.
Mientras permanezca inmovilizado y/o durante el primer mes del post-
operatorio se realizarán aplicaciones de termoterapia con IR y Masajes
descontracturantes en la región cervical (opcional, de acuerdo a la realidad del
paciente, aunque su gran mayoría sufre las consecuencias del uso del cabestrillo); y
movilizaciones pasivas gleno-humerales y escapulares pudiéndose colocar Frío
durante o después de la movilización.
EL objetivo en esta etapa será primordialmente la recuperación del
ROM. Para ello, las Técnicas de descompresión capsular o movilización
intrínseca (Kaltenbôrn) pueden ser utilizadas desde los primeros estadíos si son
manejadas con cautela.
La Magnetoterapia (20’, 100 Gauss en modalidad pulsante) y el Láser (6 a
8 J/cm2) estimularán los procesos cicatrizales en el tendón. Algunos autores
consideran que el US puede acarrear micro-traumatismos en la zona de sutura si es
utilizado a grande intensidades (mas de 2W/cm2).
La reeducación progresiva se iniciará con el objetivo de lograr una buena
tonificación de la musculatura peri-escapular, para lo cual no son necesarios grande
amplitudes de movimiento de la articulación gleno-humeral. Progresivamente se
buscará el fortalecimiento de toda la musculatura del hombro, poniendo especial
atención a no aplicar cargas al músculo suturado o reinsertado, ya que no es
extraña su re-ruptura durante los procesos de rehabilitación que sobre-exigen al
supraespinoso luego de su reparación. La electroestimulación del deltoides por
medio de corrientes excito-motoras de reclutamiento masivo suele ser un buen
aliado del terapeuta de no mediar ninguna contraindicación.
El proceso de recuperación completa puede demandar entre 4 y 8 meses,
siempre en relación a las características del paciente, al tiempo de evolución de la
ruptura hasta el momento de la cirugía y al trabajo realizado
HOMBRO CONGELADO
Se refiere al hombro anquilosado, en donde el movimiento tanto activo como
pasivo está restringido y produce dolor en la articulación escápulo-torácica, así
como en la glenohumeral; no tiene causa intrínseca demostrable ni anquilosis ósea;
responde de maneras diversas a diferentes formas de tratamiento; y casi siempre
tiene una duración autolimitada con recuperación gradual en la mayoría de los
casos.
Cualquiera de las causas que produce dolor en el hombro puede iniciar con
un hombro rígido, pero el hombro congelado ocurre casi siempre cuando coexiste el
factor de desuso en una persona con gran tensión emocional, ansiedad, y apatía
pasiva (la llamada “personalidad peri-artrítica”), junto con un bajo umbral de dolor.
El dolor puede provocar vaso-espasmos por medio de una conexión
intrincada de los nervios sensoriales, los ganglios de las raíces posteriores, y el
sistema nervioso simpático.
El espasmo muscular es un mecanismo de protección para prevenir un
movimiento que es doloroso. El paciente colocará el brazo al lado del cuerpo, en
8
una posición pendiente. Esta pendencia inmóvil causará estasis venosa y
congestión secundaria, que combinado con la anoxia vaso-espástica producirá un
exudado edematoso rico en proteínas y una reacción fibrosa, generando la rigidez
capsular que caracteriza al cuadro (Fig. 5).
En el hombro congelado el edema inflamatorio proliferativo ocurre en la
región del compartimiento osteo-fibroso a la altura de la articulación glenohumeral.
Este compartimiento se compone de tejido conectivo laxo a cada lado de la vaina
aponeurótica entre la superficie inferior del Deltoides y la superficie externa del
manguito rotador.
Músculo-esqueléticas Neurológicas
Vascular
Visceral referido
DOLOR
Vasoespasmo Espasmo
Muscular
Hipoxia Inmovilización
Vasoespasmo Retorno Venoso
Secundario Disminuido
Congestión Desuso
Reacción Fibrosa
Incapacidad Funcional
Fig. 6. Etapas esquemáticas hacia la incapacidad funcional del hombro doloroso.
Fig. 5. Se grafica la perdida
de espacio articular como
consecuencia de la rigidez y
adhesividad capsular. La
cápsula normal puede
contener hasta 30cc de
aire. El espacio puede
disminuirse limitando esta
capacidad en 0.5 a 3cc
9
Diagnóstico.
Cualquier movimiento activo o pasivo presentará resistencia, y hay dolor por
estiramiento cuando se hace un movimiento forzado. El brazo queda inmóvil
colocado contra la pared torácica adoptando las posiciones de aducción, rotación
interna y pendiente.
Tratamiento.
Evolucionan en tres (3) períodos de duraciones variables:
1. Período de Instalación. En el que el elemento predominante es el dolor (con
punzadas durante los movimientos), está acompañado por la instalación
progresiva de una limitación pasiva y activa de los movimientos del hombro.
2. Período de Rigidez: El dolor disminuye y desaparece, solo persiste un verdadero
bloqueo mecánico del hombro asociado a los signos clásicos de alguna distrofia
(amiotrofia, trastornos vasculares, osteoporosis, etc.).
3. Período de Recuperación: Puede durar de 6 a 18 meses, durante esté período la
movilidad articular vuelve progresivamente.
La prevención es el mejor tratamiento para el hombro congelado. La finalidad del
tratamiento es: aliviar el dolor y recuperar el movimiento normal del hombro. Una
serie de investigaciones concluyeron que probablemente los ejercicios terapéuticos
son el único tratamiento útil.
Dentro de las pautas fisioterapéuticas tenemos:
 Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (T.E.N.S.). Se utiliza para
disminuir el dolor en la fase precoz y tardía del hombro congelado. Para obtener
la máxima eficacia deberá aplicarse antes y/o durante los ejercicios. Si se puede
reducir el dolor, el paciente usará más la extremidad y probablemente evitará la
rigidez resultante del desuso.
Se coloca un electrodo en la depresión bordeada por el acromión lateralmente,
espina de la escápula posteriormente y clavícula anteriormente; punto de
acupuntura LI 14.
Otro canal se puede colocar en la depresión por debajo del acromión
anteriormente (punto de acupuntura LI 15 y el otro electrodo en la depresión
del acromión posteriormente (punto de acupuntura TW 14).
 Ultrasonidos. Clínicamente se utiliza por sus efectos térmicos y mecánicos
sobre el tejido. Se suele utilizar antes de extender la cápsula. Dado que el U.S.
es muy focal hay que ser muy específico con el tejido diana. Con la afectación
tan frecuente de la cápsula inferior en el hombro congelado, puede ser
necesario colocar la extremidad en abducción y rotación externa para llegar
eficazmente a la porción inferior. De la misma forma, cualquier parte de la
cápsula puede tratarse específicamente mediante la adecuada posición de la
articulación. El terapeuta puede también extender la cápsula diana mientras
aplica el U.S. También se pueden utilizar paños calientes.
 Crioterapia. Se pueden utilizar bolsas de hielo, masaje con hielo, torbellinos de
hielo, atomizadores de vapor frío. El hielo se puede utilizar posteriormente a la
realización de cualquier ejercicio. Además de su efecto analgésico se utiliza para
disminuir la inflamación y el edema.
ATROFIA DE SUDDECK (DOLOR SIMPÁTICO REFERIDO)
La distrofia simpática refleja, la omalgia y el síndrome hombro-mano–dedo, se han
agrupado en una condición médica característica que puede causar un dolor intenso
e intratable, imposibilidad funcional progresiva, así como incapacidad. El dolor y la
incapacidad resultante se basan en la disfunción del S.N.S. y en el sistema
vascular de las extremidades.
10
La circulación de la extremidad superior puede dividirse a grosso modo en
arterial y venosa:
1. La circulación arterial se refiere a la acción de bombeo cardíaco, tono vascular y
fuerzas gravitacionales que proceden de la porción próxima a la distal de la
extremidad.
2. El retorno venoso y el sistema linfático llevan la circulación de regreso por
medio de bombeos. Los músculos de la mano y del brazo hacen que el fluido
corra en una dirección centrípeta a través de las numerosas válvulas en el
sistema venoso y a través de los canales linfáticos.La elevación repetida del
brazo por encima del nivel cardíaco, permite que la gravedad ayude al retorno
venoso y linfático.
Las bombas más importantes se localizan en la axila y en la mano. Estas
bombas requieren de movimientos repetidos del manguito rotador (a través de una
gama adecuada de movimientos), y flexo-extensión de muñeca y dedos. La porción
más grande del aporte arterial, se encuentra en la región palmar de la mano;
mientras que la mayor parte del drenaje venoso y linfático está en los tejidos
dorsales de la misma.
La falla de estas bombas o válvulas puede conllevar a una condición
dolorosa e imposibilitante, llamada Síndrome Hombro-Mano-Dedo o Atrofia de
Suddeck o Distrofia simpática refleja. Éste síndrome puede iniciarse en el
hombro o en la mano. (Fig. N°7)
Secuencias que conllevan a un Sdme. Hombro-mano-dedo
Bombas linfáticas-venosas del miembro superior
Fig. 7. Bombas del MS y secuencia de instalación del Suddeck
11
Las distrofias simpáticas reflejas han sido divididas arbitrariamente en
mayor y menor, en los que la omalgia, el dolor del miembro fantasma, y los dolores
centrales de los tractos tálamo cortical o del talámico, constituyen las distrofias
mayores. Todas las demás omalgias relacionadas con traumatismo o enfermedad,
se consideran como distrofias menores. El síndrome hombro–mano–dedo está
ubicado dentro de ésta última categoría.
Este cuadro es un complejo sintomático que gradualmente se vuelve una
entidad patológica especial. Hay dolor quemante persistente, frecuentemente
secundario a un traumatismo. Es un dolor difuso, vago, pobremente delineado. No
corresponde a ningún patrón radicular periférico o dermatoma. El dolor quemante
se asocia con fenómenos de vaso-espasmo o de vasodilatación, y frecuentemente
es descrito por el paciente como insoportable y hasta agudísimo.
En este síndrome existe una inmovilización que resulta de la parte afectada
con edema crónico, fibrosis, contractura de la articulación y, atrofia ósea y
muscular.
Los traumatismos iniciales que provocan la distrofia simpática son variados
y a menudo no se hacen aparentes. Incluyen infarto cardiovascular como
hemiplejía o isquemia coronaria, enfermedad de un disco cervical, traumatismo
mecánico, descanso en cama muy prolongado.
El factor iniciador puede ser una periartritis sub-aguda (p.e. del hombro),
una tendinitis calcificada, una sub-luxación, un hombro congelado o una tendinitis
bicipital. No se ha descubierto ninguna causa específica.
Diagnóstico.
El hombro se afecta primero como una regla, pero la mano dolorosa puede
preceder a un aspecto específico del estado causal. Se reconocen tres etapas del
complejo:
1. El hombro se vuelve tieso, con limitación de la gama de sus movimientos y
puede evolucionar hacia el hombro congelado. La inflamación alrededor del
hombro es difuso y no está bien localizado en un tendón o en el área de la
bolsa. El hombro puede estar tieso durante varios meses antes que la mano se
vea afectada, o puede ocurrir sistemáticamente en ambos.
2. La mano y los dedos se vuelven difusamente tumefactos. Al principio el edema
es ardoroso y puede calmarse con elevaciones prolongadas del brazo. Éste
edema es predominantemente notorio en el dorso de la mano y usualmente se
observa sobre las articulaciones MCF e IF. La piel sobre los nudillos se vuelve
inflamada y dolorosa. Dado que el edema se forma bajo los tendones
extensores, la flexión se ve cada vez más limitada. Se permite una acción de
bombeo menor y con la limitación del hombro para moverse, no puede elevarse
el brazo por encima del nivel del hombro, por lo tanto las válvulas no están
restringidas. La piel se vuelve atrófica y brillante. El edema que contiene
proteínas se convierte en un tejido que se adhiere a los tendones y a las
cápsulas articulares y esto imposibilita aún más el movimiento.
3. Las articulaciones sufren atrofia del cartílago por desuso y la cápsula se hace
más gruesa. Los huesos sufren osteoporosis difusa.
Las causas consideradas como necesarias para la afección del S.N.S.
frecuentemente no están presentes. Cuando sí lo están, la entidad clínica resultante
se denomina síndrome distrófico simpático reflejo que tiene los siguientes
síntomas y signos clásicos:
1. Eventos precipitantes tales como traumatismos, infartos de miocardio y
embolias.
2. Dolor e inflamación de la extremidad.
3. Cambios dérmicos en la extremidad que incluyen:
 atrofia dérmica
 cambios dérmicos de pigmentación
 hiperhidrosis
 hipertricosis
12
 cambios en las uñas
4. Signos y síntomas de inestabilidad vasomotora
5. Dolor y limitación en el rango de los movimientos ipsolaterales del hombro.
6. Cambios tróficos en el tejido óseo.
En general la evolución se produce en tras grandes períodos:
 Período I: período de comienzo o período pseudo-inflamatorio. Casi siempre
progresivo y caracterizado por dolor, edema y trastornos vasomotores (piel
cianótica y brillante).
 Período II: período de estado. Con trastornos tróficos, dolor que disminuye con
el reposo, la piel retoma su coloración normal; aparecen algunos signos
radiográficos de osteoporosis.
 Período III: período de secuelas. Si no hubo tratamiento se pueden encontrar
graves anquilosis, amiotrofias y dolores por fatiga o variaciones climáticas..
TRATAMIENTO.
 Período I: tratamiento del dolor local con:
 Crioterapia. Las compresas calientes y las bolsas de hielo por lo
general son mal toleradas debido al trastorno vascular. Las bolsas con
agua fría a 21º C usualmente son calmantes.
 Electroterapia Antálgica debe realizarse mediante aplicación
longitudinal a lo largo del MMSS, preferentemente aquellas corrientes
que poseen mayor efecto circulatorio, siendo el Baño Galvánico el de
mejor aplicación en este caso.
 Se pueden utilizar los Baños de Contraste para favorecer la circulación
local, aunque puede haber problemas con la tolerancia a las
temperaturas calientes de los mismos.
 Período II: se inicia además tratamiento con:
 Ultrasonidos. Para la mano y los dedos se deberán utilizar técnicas de
vasoconstricción para reducir el edema.
 El Vendaje Centrípeto de los dedos y los,
 Dispositivos de Compresión Intermitente con el brazo elevado son
una indicación muy valiosa.
 Período III:
 Ultrasonidos: en la fase incipiente se aplica una dosis de 0,5 W/cm2 a días
alternos durante 8´ a 12´. En la parte afectada se aplica con técnica de
deslizamiento, y una tercera parte del tiempo se aplicará sobre los ganglios
linfáticos correspondientes con técnica de amasamiento por rotación. Se
aumenta la dosis hasta llegar a 2 W/cm2 durante 15´ a 20´. En los casos
con escasa inflamación se puede empezar ya con una dosis de 1,5 W/cm2 y
llegar a 2 W/cm2 dos veces a la semana. Generalmente se necesitan de 12 a
24 sesiones. Normalmente el dolor disminuye ya a las pocas sesiones y
también la recalcificación empieza rápidamente. La irrigación sanguínea y,
sobre todo, el retorno venoso mejoran.
 Compresión Intermitente. Se realiza con el miembro superior elevado,
con una manga. Con períodos largos períodos de compresión de 30’’ o 1´ y
30’’ a 1´ de descompresión. Se pueden aplicar óptimamente los Baños de
Contraste durante aproximadamente 30.
 Baños de Contraste. Se utilizan con diferencias de temperaturas
progresivas. Recordemos que el paciente no tolera habitualmente el frío ni el
calor intenso, por lo que iniciaremos la aplicación con agua fría a 21º C y
caliente que no supere los 38º C, para ir aumentando la diferencia
progresivamente y de acuerdo a la tolerancia del paciente hasta los 15º C
(frío) y 41º C (calor). Se hará con una relación 1´ frío – 3´ calor, durante
por lo menos 20´.
13
 Vendaje Centrípeto. Se realiza con un cordón redondo de 2 o 3mts. de
largo, dedo por dedo y generalmente luego de inmersiones de la mano en
agua fría.
 Luego del período agudo, se puede aplicar además Galvanización del
miembro superior y Corrientes Diadinámicas con la modalidad DF. Como
siempre, el electrodo (-) se coloca al nivel distal y el (+) a nivelproximal. Se
hace con una intensidad de corriente que no provoque molestias y la
aplicación se suspende cuando no existe más sensación de corriente.
SÍNDROME CÉRVICO – BRAQUIAL.
En su conjunto este síntoma es también llamado:
 Síndrome del orificio costo-clavicular;
 Síndrome de los Escalenos.
Este síndrome, predominantemente femenino, se caracteriza por una
compresión vásculo-nerviosa (vasos sub-claviculares y raíces inferiores C8–D1) del
plexo braquial; al nivel de la fosa superclavicular y con una sintomatología
caracterizada por:
 Dolor (o parestesias) del antebrazo y de la mano (borde interno), que pueden
irradiarse a la nuca y acentuados en posiciones que estrechan el desfiladero
inter-escalénico.
 Amiotrofia de los músculos de la mano (Eminencia tenar, Abductor corto,
Oponente del Pulgar)
 Signos vasculares (frialdad, palidez de la mano, cianosis y eritema [“Fenómeno
de Raynaud”], edema).
Su etiología, además de los factores posicionales y micro-traumáticos
predisponentes, agrupa en realidad a diversas anomalías:
a) Etiología costo-clavicular: en la que la compresión se produce entre la 1º
costilla y la clavícula, las cuales pueden presentar anomalías congénitas o
adquiridas.
b) Costilla cervical o Mega-apófisis Cervical (hipertrofia de la apófisis
transversa de C7).
c) Anomalía de los Escalenos: por fusión de los Escalenos anterior y medio,
hipertrofia o espasticidad del Escaleno anterior.
d) Síndrome del Pectoral Menor: en el cual el músculo produce una compresión.
e)
Maniobras Clínicas de Provocación.
La prueba del Escaleno Anterior o “Maniobra de Adson” se utiliza para
evaluar la función del músculo en la compresión de la arteria subclavia al pasar
entre los Escalenos medio y anterior, en dirección a la axila. Para comprimir la
arteria, el escaleno anterior debe tensarse desde su origen en los tubérculos
anteriores de las apófisis transversas de C4 a C7 hasta su inserción en el tubérculo
escaleno de la 1º costilla. Esta tensión se logra pidiéndole al paciente la extensión y
rotación de la cabeza hacia el lado afecto para en esa posición realizar una
inspiración profunda; mientras tanto el examinador toma el pulso radial de la
extremidad afecta estando en posición relajada. La prueba es positiva cuando hay
obliteración o disminución del pulso.
El espacio entre la 1º costilla y la clavícula también está implicado en la
compresión de éstas estructuras neuro-vasculares. Para realizar la prueba, el
paciente sentado con los brazos caídos cómodamente a los lados del cuerpo para
aproximar la superficie anterior de la costilla a la cara posterior de la clavícula.
14
Desde esa posición, se debe deprimir en retropulsión la cintura escapular. También
se controla el pulso arterial del canal radial.
La maniobra de hiper-abducción implica la circunducción pasiva de la
extremidad superior afecta sobre la cabeza mientras el examinador controla el
pulso radial. Hipotéticamente existen dos lugares potenciales de torsión del haz
neuro-vascular durante esta maniobra. El 1º lugar se genera entre los 0º y 90º de
abducción del hombro, lo que implicaría una alteración al nivel del proceso
coracoideo; el 2º lugar se encuentra con el hombro a más de 90º, en el espacio
costo-clavicular a medida que el mismo se estrecha. La prueba de la elevación del
brazo durante 3’ consiste en que el paciente estando sentado con los brazos
elevados, abra y cierra los puños lenta y uniformemente durante 3’. El examinador
vigila la caída de los brazos y la frecuencia del movimiento.
Fig. 8. A: Síndrome costo-clavicular: el paquete vasculo-nervioso esta
comprimido entre la clavícula y la 1º costilla por retracción y depresión de
las cinturas escapulares. B: Síndrome del pectoral menor: El paquete
vasculo-nervioso puede estar comprimido entre el pectoral menor y la caja
costal al elevar los brazos en una posición de abducción y moviendo los
brazos hacia atrás de la cabeza.
14
Desde esa posición, se debe deprimir en retropulsión la cintura escapular. También
se controla el pulso arterial del canal radial.
La maniobra de hiper-abducción implica la circunducción pasiva de la
extremidad superior afecta sobre la cabeza mientras el examinador controla el
pulso radial. Hipotéticamente existen dos lugares potenciales de torsión del haz
neuro-vascular durante esta maniobra. El 1º lugar se genera entre los 0º y 90º de
abducción del hombro, lo que implicaría una alteración al nivel del proceso
coracoideo; el 2º lugar se encuentra con el hombro a más de 90º, en el espacio
costo-clavicular a medida que el mismo se estrecha. La prueba de la elevación del
brazo durante 3’ consiste en que el paciente estando sentado con los brazos
elevados, abra y cierra los puños lenta y uniformemente durante 3’. El examinador
vigila la caída de los brazos y la frecuencia del movimiento.
Fig. 8. A: Síndrome costo-clavicular: el paquete vasculo-nervioso esta
comprimido entre la clavícula y la 1º costilla por retracción y depresión de
las cinturas escapulares. B: Síndrome del pectoral menor: El paquete
vasculo-nervioso puede estar comprimido entre el pectoral menor y la caja
costal al elevar los brazos en una posición de abducción y moviendo los
brazos hacia atrás de la cabeza.
14
Desde esa posición, se debe deprimir en retropulsión la cintura escapular. También
se controla el pulso arterial del canal radial.
La maniobra de hiper-abducción implica la circunducción pasiva de la
extremidad superior afecta sobre la cabeza mientras el examinador controla el
pulso radial. Hipotéticamente existen dos lugares potenciales de torsión del haz
neuro-vascular durante esta maniobra. El 1º lugar se genera entre los 0º y 90º de
abducción del hombro, lo que implicaría una alteración al nivel del proceso
coracoideo; el 2º lugar se encuentra con el hombro a más de 90º, en el espacio
costo-clavicular a medida que el mismo se estrecha. La prueba de la elevación del
brazo durante 3’ consiste en que el paciente estando sentado con los brazos
elevados, abra y cierra los puños lenta y uniformemente durante 3’. El examinador
vigila la caída de los brazos y la frecuencia del movimiento.
Fig. 8. A: Síndrome costo-clavicular: el paquete vasculo-nervioso esta
comprimido entre la clavícula y la 1º costilla por retracción y depresión de
las cinturas escapulares. B: Síndrome del pectoral menor: El paquete
vasculo-nervioso puede estar comprimido entre el pectoral menor y la caja
costal al elevar los brazos en una posición de abducción y moviendo los
brazos hacia atrás de la cabeza.
15
TRATAMIENTO.
Si se encuentra un punto gatillo miofascial1, lo ideal es una técnica de
aplicación de Frío, ya sea con hielo durante 20’, Masaje con hielo, o con Cloruro
de Etilo (Spray) para reducir el espasmo, rociando el área a tratar. Para aplicarlo
el paciente se debe situar en posición cómoda; cubrir ojos, nariz y boca si se va a
rociar cerca de la cara; pulverizando desde 30 o 45cm permitiendo que el chorro
alcance la piel en ángulo agudo para disminuir el impacto. El spray se aplica en una
sola dirección; y en caso de un punto gatillo, debe aplicarse sobre la zona de dolor
referido. De no existir el punto gatillo el spray se aplica desde el vientre muscular
afectado hasta su inserción. Se deben hacer 2 o 3 barridos pero no completamente
superpuestos. Luego se aplica el estiramiento.
U.S. Siempre hay que tratar el lugar del origen nervioso y todo su curso
doloroso a la presión. Se inicia tratando el nivel radicular C3-D2 durante 2’a 6’ con
una intensidad de 0,2 a 1,5W/cm2 con movimiento rotatorio; luego se trata todo el
trayecto doloroso del plexo cérvico-braquial durante 2’a 4’ con intensidades de 0,5
hasta 2W/cm2 en la medida que evoluciona con movimiento deslizante. Suelen ser
necesarias de 6 a 15 sesiones.
Hay que tener precaución con las aplicaciones hiper-térmicas ya que las
neuralgias provocadas por hernias discales no responden bien debido al aumento
del edema local y, naturalmente, al dolor. De cualquier manera, la aplicación de OC
para disminuir el espasmocon calor moderado o de modo pulsante suele dar
buenos resultados.
1 el punto gatillo es un punto hipersensible localizado profundamente en un músculo que
produce un patrón de dolor referido
Fig. 9. Sdme. Escaleno anterior. A. relación del paquete vasculonervioso. La
arteria subclavia (a) pasa por detrás del músculo escaleno anterior, se
encorva sobre la 1ª costilla y se le une el plexo braquial (n). La arteria esta
separada de la vena subclavia (v) por el músculo escaleno anterior. El
escaleno medio (no graficado) yace por detrás del nervio (n). B. El triángulo
formado por los escalenos y la 1ª costilla. C. distorsión provocada por el
movimiento de la cabeza hacia el lado sintomático. La compresión del paquete
vasculonervioso (plexo braquial, arteria subclavia y ocasionalmente la vena
subclavia) se puede deducir por la maniobra para el Sdme del escaleno
anterior.
16
En esta etapa aguda que aún no permite la aplicación de calor, pueden ser
tratadas con Galvanización por inmersión, aunque los casos sub-agudos y
crónicos muestran muy buenos resultados. Los electrodos se aplican: (-) en el
recipiente de mano a 100cm2 sobre la muñeca; el (+) 150cm2 en la nuca;
intensidad 40mA durante 20’.
Se puede utilizar también la T.E.N.S. con técnica de aplicación longitudinal en
el miembro superior.
Las Corrientes Diadinámicas también pueden aplicarse con una técnica de
aplicación en columna cervical y luego sobre el recorrido del nervio afectado. En
columna el (-) distal y el (+) proximal al igual que en el recorrido nervioso.
Se inicia con DF y LP si el dolor es la molestia más importante. Si la
sensación de pinchazos se debe a un edema debe mantenerse DF y CP. Se
aumenta la intensidad hasta que se note la corriente con claridad o hasta el umbral
de dolor. Se deja hasta que cese la sensación de corriente.
La aplicación de Láser de baja potencia a dados muy buenos resultados con
aplicaciones puntuales de láser de HeNe o GaAs con intensidades de 4 a 6J/cm2 en
casos agudos y de 6 a 8J/cm2 en casos crónicos sobre la columna cervical, más
aplicaciones puntuales sobre puntos superficiales del recorrido de los nervios
periféricos.
La Magnetoterapia también suele ser una indicación útil y efectiva. En este
caso se recomiendan aplicaciones de 20’ a una intensidad de 80-100 Gauss.
El complemento mediante técnicas de relajación (Masoterapia suave y
Elongación –en caso de los escalenos-) puede favorecer la evolución del cuadro.
17
TRAUMATISMOS DE LA CINTURA ESCAPULAR.
Etiopatogenia y Tratamiento Fisioterapéutico.-
FRACTURA DE CLAVÍCULA.
Bastantes frecuentes sobre todo en los deportistas y en niños. Se deben en general
a una caída sobre el hombro o a un golpe directo. Es muy frecuente que las partes
se cabalguen y, eventualmente, haya una cierta angulación.
Se pueden encontrar alteraciones vasculares (vasos sub-claviculares) y
nerviosas (plexo braquial). El tratamiento es ortopédico o quirúrgico con
osteosíntesis por clavo intra-medular, placa atornillada o, incluso, por fijación
externa, lo cual permite una reeducación más precoz.
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:
1. Durante la inmovilización (aproximadamente 5 semanas):
 Crioterapia Antálgica.
 Magnetoterapia. 50Hz, Pulsante a 200Gauss durante 30’ (para
la fase de consolidación ósea)
2. Después de la inmovilización:
 Termoterapia que actúe como preparatoria para el ejercicio.
Generalmente la radiación IR es suficiente. Recordar la
posibilidad de osteosíntesis como elemento de reducción de la
fractura.
 Crioterapia. se mantiene la aplicación de luego de la actividad.
 Magnetoterapia. 25Hz, Continua a 200Gauss durante 30’ (para
el tratamiento del dolor residual).
Fig. 10. Tipos de fracturas de hombro
FRACTURAS DE OMÓPLATO
Muy a menudo son producidas por un golpe directo sobre la escápula. Estas
fracturas pueden ser de diversos tipos:
A) Fracturas de cuello quirúrgico; con o sin desplazamiento.
B) Fracturas de la gleno; o del cuello anatómico.
El tratamiento de estos dos tipos será incluido dentro de las Fracturas de
Húmero.
C) Fractura del cuerpo; (estrellada, longitudinal, transversa, de un ángulo)
muy a menudo benignas o a veces con gran desplazamiento.
D) Fracturas de las apófisis; (coracoides o acromión) el tratamiento es
ortopédico o quirúrgico con necesidad de osteosíntesis en los grandes
desplazamientos.
18
TRATAMIENTO:
1. Durante la inmovilización:
a. Termoterapia;
b. Electroterapia Antálgica;
c. UV;
d. Iontoforesis.
e. Magnetoterapia.
2. Después de la inmovilización: Cualquier técnica de Termoterapia que
actúe como preparatoria para el ejercicio.
Se puede usar Impulso-terapia (electroestimulación) con impulsos
Exponenciales de 30ms a 50ms durante 20’ para aumentar la
irrigación local. Si hubo atrofia muscular importante durante la
inmovilización se pueden utilizar Corrientes Interferenciales durante
15 a 20’.
FRACTURAS DE HOMBRO
Interesan la Cavidad Glenoidea, el Cuello Anatómico del Omóplato y la
Epífisis Superior del Húmero (Fig. 11)
Extremidad Superior del Húmero.
a) Fracturas de cuello anatómico o quirúrgico: pueden estar impactadas o
no. El tratamiento es ortopédico en los casos sin gran desplazamiento e
impactadas, como también en los niños y en personas de edad, en los
otros casos es en principio quirúrgico.
b) Fracturas del Troquiter: a menudo con desplazamiento por la tracción del
supraespinoso y del resto de los músculos del manguito rotador. Se trata
generalmente con osteosíntesis por tornillo de fijación.
c) Fracturas del Troquín: Mucho más rara. Se debe a la tracción del
Subescapular que puede resultar lesionado. El tratamiento es
preferentemente ortopédico.
d) Fractura de la cabeza del Húmero: Puede llegar a ser un verdadero
estallido. En el caso de los niños se pueden presentar desprendimientos
epifisiarios.
Todas estas fracturas pueden estar asociadas a una luxación con deterioro
más o menos importante de las partes blandas.
Las complicaciones posibles son:
- Necrosis avascular de un fragmento;
Fig. 11. Diferentes tipos de fractura de hombro
19
- Lesiones del plexo braquial;
- Compresión del paquete vascular axilar.
TRATAMIENTO.
1. Período de inmovilización total del Hombro: Crioterapia para disminuir el
dolor.
2. Periodo de inmovilización relativa: Termoterapia descontracturante; T.E.N.S.;
Corrientes Diadinámicas; US. sobre puntos dolorosos; Impulsoterapia con
30 50ms para mejorar el aporte sanguíneo.
3. Período de movilización: Termoterapia preliminar; Hidroterapia.
4. Período de consolidación concluida: Hidroterapia.
Magnetoterapia: Puede aplicarse si se presentan retrasos de consolidación o
pseudoartrosis; y durante los períodos de inmovilización absoluta o relativa para
acelerar los procesos de cicatrización. En el primero de los casos serán necesarios
200Gauss, durante 30’, seleccionando generadores de una frecuencia de 50hz y con
aplicaciones diarias y de hasta dos sesiones diarias en modalidades pulsadas2.
NOTA: 1. Se pueden llegar a tratar complicaciones como Hombro doloroso y
Síndrome hombro mano dedo a partir de estas fracturas.
LUXACIONES DE HOMBRO
Se establecen aquí diferentes tipos de posibilidades de luxaciones articulares en el
hombro.
1. Luxaciones escápulo humeral:
Se produce muy a menudo por un traumatismo sobre el brazo en abducción y
rotación externa (caída sobre el brazo extendido), esto para su forma más común,
la luxación anterior, que ocurre en más del 90% de los casos. En ella la cabeza
humeral “escapa” entre los ligamentos gleno-humerales.
Existen cuatro variedades de luxaciones gleno-humerales (Fig. 10):
a) antero-interna (sub-clavicular – sub-coracoidea)
b) antero-superior
c) inferior o sub-glenoidea
d) posterior o sub-espinal.
La inmovilización del tipo rebatible (Velpau) suele durar de 2 a 3 semanas
(dependerá de la gravedad)
a) Durante la inmovilización: Termoterapia (IR, Fango, etc); Electroterapia
Antálgica; Crioterapia.
b) Después de la inmovilización: Termoterapia preparatoria para la actividad.
Es necesario una vez obtenido el alta del deportista,fortalecer todos los grupos
musculares periarticulares del hombro haciendo mayor hincapié en el grupo
anterior si se trata de luxaciones anteriores.-
2. Luxaciones recidivantes:
Son esencialmente anteriores y se observan sobre todo en sujetos jóvenes y
deportistas. Se deben a malformaciones anatómicas y/o desequilibrios musculares
2 El Prof. Klgo. Romano I.D. Capponi (Argentina) establece que, de acuerdo a experiencias
de seguimientos propios en animales y humanos, son más efectivas las dosis bajas (50
Gauss) en el tratamiento de las pseudoartrosis y los retardos de consolidación ratificando la
modalidad pulsante
20
congénitos o adquiridos (distensión de los ligamentos y predominio de la
musculatura rotadora externa por una luxación previa mal tratada).
El tratamiento puede ser kinésico o quirúrgico.
 Kinésico: Crioterapia y Termoterapia antálgica.
 Quirúrgico: Crioterapia y Termoterapia antálgica.
3. Luxación acromio-clavicular:
Producida a menudo por una fuerza transmitida de arriba hacia abajo sobre
el acromión. Puede ser completa con su deformación típica (el acromión pasa por
debajo de la clavícula), o incompleta.
Fig. 12. Tipos de Luxación escápulo-humeral
ENTORSIS DE HOMBRO.
Se deben a un traumatismo idéntico al que provoca una luxación pero
menos fuerte.
Tiene como característica la aparición de edema localizado en la articulación
dañada, puntos dolorosos sobre los ligamentos distendidos, movimientos pasivos y
activos posibles pero dolorosos.
TRATAMIENTO:
Se debe tratar inmediatamente con:
 Crioterapia durante 48 a 72hs, posteriormente Termoterapia.
 Corrientes Diadinámicas: DF en caso de dolor severo se invierte la
polaridad.
 Impulsoterapia: electrodos en técnica transversal: (+) anterior, (-)
posterior; 30 a 50ms con la intensidad suficiente para provocar
fasciculaciones en la zona estimulada durante 20’.
 Galvanización: (+) anterior, (-) posterior, 10mA durante 20’
 US: Sobre los puntos dolorosos después de las 48hs utilizando su acción
antiespasmódica, analgésica e hiperémica. Se inicia con una intensidad de
0,5 o 1W/cm2, con técnicas de deslizamiento aumentando diariamente hasta
llegar a 2W/cm2 durante 10 a 12’. Si la afección está bien localizada pero
aguda, hasta 0,5 W/cm2 durante 3 a5’ con técnica rotatoria, aumentando
diariamente hasta 1W/cm2 .
21
 En la medida que el dolor disminuya y lo permita, fortalecimiento muscular
en un principio estático para pasar al dinámico con sobrecarga gradual.-
22
Patologías de las partes blandas del codo.
Etiopatogenia y Tratamiento Fisioterapéutico.-
EPICONDILALGIAS.
Los dolores epicondíleos son bastante frecuentes. Interesan a la patología
deportiva, Profesional o a la patología traumática por caída o golpe directo en el
codo.
Aparecen más frecuentemente entre los 30 y 40 años. Hay dolor muy sensible a la
palpación del epicóndilo y sobre todo a ciertos movimientos, los cuales disminuyen
con el reposo y aumentan con la actividad.
Acarrea notable perturbación funcional y se localiza, sobre todo, en la parte anterior
e inferior del epicóndilo, irradiándose hacia la cara externa del antebrazo. La
interlínea radio-humeral y la cabeza radial pueden ser también muy dolorosas.
Las Epicondilalgias se pueden clasificar en tres categorías:
1. Lesión del complejo ligamento-músculo-tendón: Epicondilitis o Codo de Tensita.
2. Lesión la articulación humeral y sus anexos: Epicondilalgias por artropatía radio-
cubital-humeral o de la cabeza radial.
3. Lesiones del nervio radial y de sus ramificaciones epicondíleas: Epicondilalgias
por síndrome del nervio radial.
1. EPICONDILITIS (CODO DE TENISTA).
Es la causa más frecuente de dolor en el epicóndilo. Generalmente se cree
que consiste en una sobrecarga del origen del extensor común, pero como causas
alternativas aparecen la sobrecarga de los radiales externos o un síndrome de
atrapamiento nervioso.-
El paciente suele tener entre 35 y 50 años, y se queja de dolor en la
cara lateral del codo y dificultad o imposibilidad de sostener un objeto pesado con
el codo extendido, o de presionar un elemento con fuerza. Puede haber
antecedentes de excesiva actividad con el codo, por ejemplo, limpiar pintar, jugar
al tenis, etc.
El examen físico revela movimiento completo de flexión y extensión
del codo sin dolor. La resistencia a la extensión de muñeca con el puño cerrado y el
codo extendido reproduce el dolor en el epicóndilo. Los dedos flexionados eliminan
al extensor común y el esfuerzo se realiza por los radiales implicando más
específicamente al 2º radial externo.
Se puede buscar el dolor al pronar el antebrazo o con el codo en extensión
completa. Otra maniobra consiste en flexionar el codo, efectuar la pronación de la
mano y extender el codo en esa posición. Un dolor en el epicóndilo es casi
diagnóstico.
Puede deberse a una simple inflamación por sobreuso del tendón proximal; a
un desgarro en la inserción músculo-tendinosa sobre el epicóndilo, o en la porción
proximal de la porción carnosa muscular. Suele poderse identificar el sitio por
palpación directa.
El tratamiento inmediato consiste en métodos analgésicos locales. Como en
toda inflamación se comenzará con:
 Crioterapia: durante las primeras 48 - 72hs aplicado sobre la zona dolorosa
y masajes con hielo en el vientre muscular durante 10’ para disminuir el
dolor y el espasmo.
 Iontoforesis: aplicado con técnica transversal con CaCl o con pomada de
veneno de abejas en el ánodo, el cual se ubicará sobre el epicóndilo a una
intensidad de 5mA durante 20’.
 US: lo ideal es la aplicación subacuática o con técnica indirecta por las
características de la superficie. Se trata diariamente con una intensidad de
23
0,5W/cm2 durante 6’a 8’ hasta llegar a un máximo de 1,5W/cm2. Suele ser
mejor utilizar técnicas pulsantes con cabezal fijo lo que permite lograr una
mayor intensidad, especialmente si la patología se cronificó. Por regla
general son suficientes entre 10 y 15 sesiones de tratamiento. En caso de
ser muy rebelde puede ser beneficioso realizar una pausa de 3 o 4 semanas
y luego continuar bajo la misma pauta.
 Corrientes Diadinámicas: con (-) en el epicóndilo y (+) en los músculos
dolorosos. Se usan electrodos pequeños adaptados para la zona. En caso de
dolor severo se usan DF y LP, cuando el edema alrededor del epicóndilo es
más pronunciado que el dolor, se emplean CP o CPid. Se aumenta la
intensidad hasta el umbral del dolor o de excitación (recordar controlar la
sensación por el riesgo de quemadura que caracteriza a estas corrientes). El
tratamiento se interrumpe cuando la sensación de corriente haya
desaparecido o las contracciones se han más débiles. Se puede tratar 2
veces por día.
 T.E.N.S: La electroanalgesia por esta modalidad ha resultado altamente
efectiva con aplicaciones diarias de hasta 20-30’.
 Láser: se puede utilizar tanto HeNe como AsGs; con técnica puntual sobre
puntos gatillos o técnica de barrido con dosis de 6 a 8 J/cm2 durante 10 a 12
sesiones.
 Magnetoterapia: aplicaciones diarias de 15’ con 50-100 Gauss de
intensidad. Puede aparecer aumento de la sintomatología (al igual que con
el Láser).
 A medida que disminuya el dolor y se pueda comenzar con la actividad en
forma progresiva, es efectivo engrosar la empuñadura para evitar la tensión
excesiva en la prensión (Ej. envolver con tira de toalla el grip de la raqueta
en el caso de los tenistas).-
2. EPICONDILALGIA POR ARTROPATÍA RADIO-CUBITAL-HUMERAL O ENF.
DE LA CABEZA RADIAL.
Al nivel de la cabeza radial se encuentran diversas lesiones: condromalacia,
artrosis, osteocondritis disecante.
El dolor se localiza oprimiendo con fuerza sobre el espacio lateral del codo,
entre la cabeza del radio y el húmero. A continuación se prona y supina el
antebrazo; lo que puede generar pseudobloqueos. A veces están asociados con una
epicondilitis verdadera.
El TRATAMIENTO es el mismo que el de la epicondilitis.
En este caso se puede tratar de una verdadera Osteocondritis Disecante
en donde esta dañada un área circunscripta del tejido subcondralque se desarrolla
paralelamente a la superficie articular, en plano de clivaje, de manera que se
desprende un fragmento.
Este fragmento permanece en comienzo en posición, mantenido por el
cartílago indemne, pero enseguida queda liberado y produce en la cavidad articular
un verdadero cuerpo extraño. Es una afección de adolescentes y jóvenes.
3. EPICONDILALGIAS POR SÍNDROME DEL NERVIO RADIAL
Se trata de un poco frecuente síndrome del canal de la rama posterior del
nervio radial, al nivel del codo.
24
El nervio radial se ramifica en la región del codo y está sujeto a compresión.
En su descenso por la superficie lateral del húmero, pasa por delante del cóndilo
humeral entre los músculos braquial anterior y supinador largo.
Aunque el traumatismo directo es con frecuencia la causa del dolor medido
por el nervio radial, habitualmente el traumatismo es indirecto por contracción
violenta de los grupos musculares que extienden el antebrazo.
Esto implica movimientos forzados o repetidos de supinación o dorsiflexión
contra resistencia. La contracción forzada del supinador corto estrecha el canal por
donde penetra el nervio.
Esta tensión también puede ser irradiada al epicóndilo humeral a través de
la rama recurrente y semejar codo de tensita.
El diagnóstico se basa en los antecedentes traumáticos. El dolor se
reproduce resistiendo la extensión forzada de la muñeca y los dedos, especialmente
del dedo pulgar con el codo extendido.
La presión sobre el sitio de compresión debe producir hipersensibilidad local
e irradiación característica.
TRATAMIENTO:
Normalmente es médico mediante infiltración. Algunas veces es necesaria la
intervención quirúrgica para la liberación del nervio.
Fig. 13. Trayecto del nervio radial
EPITROCLEÍTIS O CODO DE GOLFISTA.-
Es menos común que la epicondilitis, y está causada por movimientos de
flexión y pronación del antebrazo y de la mano.
El dolor se localiza en la cara interna del codo, pudiendo irradiarse por el
borde interno del antebrazo, y tiene las mismas características que la epicondilitis
(se agrava con el movimiento y el esfuerzo muscular).
El dolor puede reproducirse flexionando el codo, se supina la mano y a
continuación se extiende el codo. También con la presión sobre la epitróclea.
25
El TRATAMIENTO es igual al de la epicondilitis.-
TENDINITIS DEL CUBITAL ANTERIOR
Está localizada en la parte postero-inferior de la epitróclea y puede
transformarse en una patología del canal del nervio cubital.
El TRATAMIENTO es medico, mediante infiltración y/o cirugía de ser
necesaria.
Desde el punto de vista kinésico el tratamiento pre-quirúrgico es el común a
las tendinitis.
Una vez realizada la cirugía el tratamiento de la congestión post-quirúrgica
local se suma al protocolo pre-quirúrgico.
TENDINITIS BICIPITAL
Ubicada en el pliegue del codo, corresponde a la inserción distal del bíceps
braquial. Es frecuente en los deportistas que realizan flexo-extensiones reiteradas
del codo.
TRATAMIENTO: Común a todas las inflamaciones tendinosas, se analizará al
final del desarrollo de las mismas.
TENDINITIS TRICIPITAL EN OLECRANITIS
Entre los deportistas y profesionales que fuerzan la hiperextensión del codo.
El dolor se localiza en la parte postero-superior del codo.-
TRATAMIENTO: Común a todas las inflamaciones tendinosas, se analizará al
final del desarrollo de las mismas.
TRATAMIENTO COMÚN A LAS TENDINITIS:
 Crioterapia. 20-30’ por cold-packs o con masaje de hielo.
 Iontoforesis. Con medicamento a elección sobre el vientre del tendón
durante 20’.
 Corrientes Diadinámicas. Monofásicas 20 a 30’.
 TENS. 20-30’ con polo (+) sobre el vientre del tendón y el (-) sobre el
vientre muscular.
 US. En agudos: Pulsante, inicia con 0,5 a 1W/cm2. En crónicos se pueden
usar modalidades continuas durante 4 a 6’ con 1,5W/cm2
 Láser. 4 a 6J/cm2
BURSITIS OLECRANEANA
La tumefacción de la bolsa del olécranon es frecuente en las personas que se
someten a traumatismos repetidos la cara posterior de la articulación del codo.
La tumefacción de la bolsa es frecuente también en las artritis reumatoideas
y pueden asociarse a causas nodulares localizadas en la porción proximal del
antebrazo.
La tumefacción localizada sobre el olécranon es muy visible. El cuadro suele
ser indoloro a menos que exista una infección bacteriana asociada en la bolsa.
26
A veces se aconseja la excisión por razones de estética.
TRATAMIENTO:
Se le da gran importancia a la utilización de la Crioterapia y el Vendaje
Compresivo. El resto se trata igual a la tendinitis. Difícilmente sea necesaria la
cirugía.
ARTROSIS DE CODO
La artrosis primaria del codo no es rara en personas que se dedican a
trabajos manuales duros (herramientas neumáticas por ejemplo). Se ve también en
fracturas antiguas que afectan las superficies articulares; también puede seguir a
una osteocondritis disecante.
Hay dolor y edema que provocan la pérdida progresiva de la movilidad. En
algunos casos puede observarse la compresión del nervio cubital como
complicación.
TRATAMIENTO:
 Termoterapia: IR – Parafina.
 Electroterapia Antálgica: Galvánica 5mA durante 20’ con aplicación
transversal.
 US: Con aplicaciones por técnica de inmersión, 1W/cm2 durante 5’. En
raíces C4 a C6, durante 3’ con intensidades de 1 a 1,5W/cm2 con técnica
rotatoria.
ARTRITIS DEL CODO
La artritis reumatoidea puede afectar a uno o ambos codos. Si están
afectados los dos codos, la incapacidad funcional puede llegar a ser muy
importante.
Hay dolor y rigidez articular al realizar los movimientos de flexo-extensión y
prono-supinación.
TRATAMIENTO:
1. Período Inflamatorio Agudo:
 Reposo y cuidados posturales
 Electroterapia Antálgica: T.E.N.S. durante 20’; Corrientes
Diadinámicas.
 Termoterapia (IR muy suave).
2. Período Subagudo:
 Movilización pasiva suave y activa sin resistencia
 Parafinas – Fangos – Lodos.
3. Período de Remisión:
 Hidroterapia
NEURITIS CUBITAL
El nervio cubital está colocado anatómicamente en el canal epitrocleo-
olecraneano y, por lo tanto, está sujeto a lesión directa. Además, al pasar por el
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canal es cubierto por una vaina fibrosa que forma el túnel cubital. Penetra luego en
el antebrazo por entre los dos fascículos del músculo cubital anterior.
El nervio cubital inerva al músculo cubital y la mitad interna del músculo
flexor común profundo de los dedos; entra a la mano por el canal de Guyón para
inervar a los músculos de la eminencia hipotenar, el 3º y 4º lumbrical, todos los
músculos interóseos palmares y dorsales, el aductor del pulgar y el fascículo interno
del flexor corto del pulgar. Sensitivamente inerva el dermatoma correspondiente a
la mitad cubital de la mano (meñique y mitad cubital del dedo anular) y el
antebrazo.
El techo del túnel cubital está formado por la aponeurosis del músculo
cubital anterior, la cual se encuentra con su mayor tensión cuando el codo está a
90º de flexión; y con su mayor relajación con el codo en extensión.
El piso del túnel está formado por el ligamento lateral interno del codo y la
punta de la tróclea humeral (epitróclea). El ligamento lateral interno del codo se
hace protuberante durante el movimiento de flexión del codo (también logra su
mayor tensión a los 90º), y puede comprimir el nervio.
Puesto que las fibras sensoriales del nervio cubital se encuentran mas
superficialmente que las motoras, los síntomas sensoriales son más frecuentes y
pueden estar marcando el inicio de la patología, la cual puede ir en franco
crecimiento. Los pacientes con antecedentes de Diabetes, Alcoholismo o Neoplasias
son más propensos a sufrir neuropatías por compresión.
Se puede graduar la compresión de la siguiente manera:
1. Grado I: Parestesias e Hipoestesias menores.
2. Grado II: Debilitamiento y emaciación (atrofia) de la musculatura interósea,
con hipoestesias completas.
3. Grado III: Parálisis de los músculos interóseos y atrofia intensa de los
músculos hipotenares y del músculo aductor del pulgar (causa deformación en
garra del anular y del meñique).
La compresióntambién puede ser clasificada como:
1. Aguda: la cual resulta de un solo episodio de traumatismo.
2. Subaguda: o externa durante un período prolongado.
3. Intrínseco: como la producida por espolones osteoartríticos, nódulos
reumatoideos, ganglios o tumores de tejido blando.
Se deben hacer diagnósticos diferenciales con discopatías cervicales,
síndrome del túnel carpiano, compresión neurovascular, todo a través de estudios
electrofisiológicos (EMG).
TRATAMIENTO:
En agudo:
 Crioterapia. Con aplicaciones de 20’ que se pueden mantener durante todo
el tratamiento.
 Electroterapia Antálgica:
a. Iontoforesis + Galvanismo (con antiinflamatorios)
b. Corrientes Diadinámicas: DF o CP durante 10’ o hasta la pérdida
de la sensación de corriente.
 US. Con intermediario y con potencias bajas, de 0,5 a 0,8W/cm2.
En períodos avanzados:
 Puede mantenerse el mismo plan de tratamiento.
 Electroestimulación. Intentando restituir la conducción nerviosa.
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MIOSITIS OSIFICANTE
Este cuadro se produce con mayor frecuencia después de fracturas
supracondíleas y las luxaciones de codo. La calcificación se produce en el
hematoma que se forma en el músculo Braquial Anterior que cubre la cara anterior
de la articulación del codo.
Es, en particular, frecuentemente asociado a traumatismos directos sobre el
músculo (desgarros con sagrado de importancia, por ejemplo); y puede seguir
también a fisioterapia excesiva.
Durante el proceso de cicatrización puede ocurrir una calcificación en los
tejidos blandos así como alrededor del hueso (Fig. 14). Con frecuencia se produce
una hemorragia en el músculo o un hematoma en los espacios tisulares (hematoma
encapsulado). A partir del periostio vecino, se desarrollan en el hematoma células
óseas que no se reabsorben normalmente, dando lugar a calcificaciones óseas que
determinan una anquilosis extra-articular.
Aunque en cualquier músculo es factible su aparición luego de un
hematoma, las más frecuentes son del bíceps braquial (también llamado "codo del
drogadicto" debido a las lesiones producidas por una inadecuada manipulación de
las agujas), seguidas de sustitución de las fibras musculares por una masa
calcificada (metaplasia extra-ósea), del cuádriceps, del deltoides y del
subescapular; menos frecuentemente en la mano.
Hay varios subtipos clínicos de miositis osificante:
 La miositis osificante circunscrita se refiere a nuevo hueso extra-óseo que
aparece después de un traumatismo.
 La miositis osificante progresiva es un desorden raro, heredado caracterizado,
a menudo, por la fibrosis y osificación del músculo, tendones y ligamentos de
sitios múltiples en las extremidades superiores y espalda que es incapacitante y
finalmente fatal.
La miositis osificante normalmente ocurre, en la segunda y tercera década
de la vida. El paciente suele referir dolor y movimientos limitados ya que a veces
conduce a un bloqueo mecánico de la flexión.
El examen muestra induración localizada palpable que puede ser de
ubicación profunda en los tejidos. El examen radiológico revela, a veces
difusamente y veces con más nitidez, calcificación en el músculo o localizada en los
planos de la fascia que es visible luego de 2-4 semanas de la lesión.
Fig. 14. Secuencia de procesos de calcificación (se listan de corrido 1-A a 1-D)
1-B1-A
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La hiperemia continua ayudará a la absorción en la circulación; y la
calcificación a menudo desaparecerá sin exéresis quirúrgica.
Si se descubre en un estadío inicial suele ser suficiente un reposo completo
de la articulación para minimizar la masa de material formado. En casos más
tardíos puede ser extirpado ante la falta de evolución de la lesión tras varios meses
de tratamiento.
TRATAMIENTO:
Es fundamentalmente profiláctico facilitando la adecuada reabsorción del
hematoma.
El masaje, la prosecución de la actividad muscular, y el micro-traumatismo
son factores desfavorables para dicha reabsorción. Se aconseja reposo durante 3
semanas pudiéndoselo tratar simultáneamente con:
1. Fase Inmediata:
 Crioterapia. En una fase inicial para evitar un sangrado mayor, durante
20’, 3 o 4 aplicaciones diarias
 Termoterapia / Terapia de Contraste. Con el objetivo de favorecer en
aumento en la circulación y favorecer la reabsorción.
 Corrientes Diadinámicas. Fundamentalmente CP o Cpid con objetivos
circulatorios. Su intensidad será la referida como tolerable por el paciente.
La duración de la aplicación será máxima de 20’ o en su defecto hasta la
pérdida de sensación de la misma.
 Iontoforesis.
2. A partir del 10º o 15º día:
 Termoterapia.
 US. Con intensidades de 1 a 1,5W/cm2 durante 6 a 8’ en caso de ya haberse
organizado el hematoma para ir incrementando hasta 2W/cm2.
1-C
1-D
30
 T.E.N.S. durante 20’ a fin de aliviar y descontracturar la zona.
3. A partir de la 3º o 4º semana:
 Termoterapia. Las formas de calor favorecerán la circulación en la región.
 US. Igual protocolo de la etapa anterior.
 Hidroterapia. Favoreciendo la movilidad, la circulación y el fortalecimiento
 Electroestimulación. Con la intención de reeducar la contracción muscular
En los casos graves que impliquen una importante pérdida de la movilidad
deberán apelar a la cirugía para la ablación del osteoma, que tiene, sin embargo,
tendencia a la recidiva.
El tratamiento post-quirúrgico comenzará al 5º día de post-operatorio, a
excepción la crioterapia. El mismo será igual al conservador teniendo como otras
alternativas la hidroterapia (para favorecer la movilidad, la circulación y el
fortalecimiento) y electroestimulación por medio de corrientes estimulantes (con la
intención de reeducar la contracción muscular). Cuando radiológicamente se
compruebe la desaparición de dicha calcificación, el tratamiento se da por
finalizado.
TRAUMATISMOS DE CODO.
Por razones mal determinadas aún, la articulación del codo tiene tendencia a
volverse rígida después de un traumatismo, ya sea una simple contusión, micro-
traumatismo reiterado, una luxación o una fractura más o menos completa. Este
fenómeno ese presenta, preferentemente, en sentido de la flexo-extensión, siendo
más difícil de observar en los movimientos de prono-supinación.
Algunos o profesionales dirán que el codo es una articulación que no se logra
reeducar basados en los antecedentes de rigidez post educación que
frecuentemente se han podido observar. Por nuestra parte diremos que el codo es
una articulación que, más que ninguna otra, no perdona una mala reeducación,
mal conducida brutal o dolorosa y en la cual se necesita indispensablemente ganar
tiempo para dar al paciente un máximo de oportunidades de recuperación.
FRACTURAS DEL CODO.
Las fracturas del codo, a veces asociadas a una luxación, interesa la
extremidad inferior del húmero y la extremidad superior del cúbito y el radio. Su
frecuencia es la más elevada entre los niños y los adolescentes.
1. En el niño.
1. Fractura Supracondílea. Es la más frecuente y más grave de las fracturas del
codo en los niños. Ocurre principalmente en la segunda infancia.
 Fractura Supracondílea en extensión. Se produce por una
caída sobre la mano con el codo en ligera flexión, de manera que, al querer
amortiguar el golpe, se contraen todos los músculos fijando la articulación de modo
que la fuerza del impacto es recibida por la metáfisis inferior del húmero, la cual es
una zona muy adelgazada que se fractura oblicuamente de arriba hacia abajo y de
atrás a delante. Si la acción traumática ha sido violenta la fractura se desplaza y el
sentido del desplazamiento estará dado por la dirección del trazo y la acción
muscular. El borde de la paleta humeral se desvía hacia delante en dirección de los
vasos humerales y el nervio mediano pudiendo lesionar estos elementos. Primero
se intenta la reducción, si esta no es posible, se puede intentar una tracción
transolecraneana al cenit. Si de esta forma no puede reducirse, el tratamiento es
quirúrgico. Estas fracturas consolidan rápidamente, no siendo necesario prolongar
31
la inmovilización con yeso más de cinco semanas.Posteriormente, no debe hacerse
ninguna maniobra forzada. El calor y los movimientos activos son los únicos medios
físicos autorizados.
 Fractura Supracondílea por flexión. Son menos frecuentes.
El mecanismo es una caída sobre el codo flexionado, y tanto el trazo como el
desplazamiento son inversos. La reducción y la inmovilización enyesada permiten la
consolidación en cuatro semanas.
Fig. 15. Fractura supracondílea del codo por extensión
2. Fractura del cóndilo externo. El tratamiento de esta fractura es quirúrgico
pues se trata de un gran fragmento articular que suele estar rotado. Esta
fractura no reconocida puede dejar una pseudoartrosis con el codo muy valgo.
3. Avulsión de la epitróclea. Puede producirse una fractura arrancamiento de
la epitróclea también en el adulto, pero casi siempre se trata de una avulsión
en el niño o el adolescente, de manera que constituye un verdadero
desprendimiento o arrancamiento epifisiario traumático por acción de los
músculos epitrocleares. La reparación es quirúrgica, conservando o extirpando
el pequeño fragmento.
32
4. Fractura del cuello del radio. La reducción ortopédica o quirúrgica debe
lograr la corrección de la angulación o del desplazamiento, pero nunca debe
extirparse la epífisis, pues podría dejar como resultado un codo en valgo
exagerado.
2. En el adulto.
1. Fracturas de la extremidad inferior del húmero. Son frecuentes las
Supracondíleas y que pueden presentarse en T, en Y o en V. La
Supracondílea Transversal se observa en codos rígidos o anquilosados
(hemipléjicos, artritis crónicas, etc). Hay dolor, intensa tumefacción,
impotencia funcional, movilidad anormal y crepitación ante cualquier maniobra.
La reducción incruenta y la inmovilización enyesada tienen pocas
probabilidades de resistir la morfología muy alterada y prometer un buen
resultado funcional; por ello son preferibles la reducción cruenta o la tracción
transolecraneana.
2. Fracturas del olécranon. Son más frecuentes en el anciano. El tríceps,
traccionando hacia arriba, la desplaza produciendo una diastasis
interfragmentaria que puede ser importante. El tratamiento es quirúrgico con
clavija o tornillo.
3. Fractura de la cúpula radial. Puede presentarse aislada o complicando una
luxación posterior del codo; con excepción de las fracturas de la cúpula radial
sin desplazamiento y con conservación del movimiento de prono-supinación, es
aconsejable la extirpación quirúrgica precoz de la extremidad superior del
radio.
TRATAMIENTO:
 Tipo I - Sin desplazamiento. > Yeso 2 a 8 semanas.
 Tipo II – Con desplazamiento.> Osteosíntesis.
 Tipo III – Astillada. > Salvo en niños, resección
Fig. 16. Fracturas de codo en el adulto.
Se presentan diferentes tipos de fracturas todas de tratamiento quirúrgicos
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4. Fractura-luxación de Monteggia. Se clasifican en cuatro variedades:
 Tipo I: fractura del cúbito angulada con el vértice hacia delante. La
cabeza del radio también se halla luxada hacia delante. El traumatismo
es frecuentemente una caída sobre la mano extendida, que por lo tanto
se encuentra en pronación forzada.
 Tipo II: se observa únicamente en el adulto. La fractura del cúbito se
desplaza formando un ángulo de vértice posterior y la cabeza del radio
se luxa también hacia atrás. Posiblemente se produzca por un trauma
directo asociado a una supinación forzada del antebrazo. La cabeza del
radio luxada, también puede estar fracturada. Puede acompañarse de
parálisis radial o cubital.
 Tipo III: se observa casi exclusivamente en los niños. Hay luxación
externa de la cabeza del radio y una fractura alta metafisiaria del cúbito,
angulada con vértice externo. El mecanismo puede ser directo actuando
sobre la parte interna del antebrazo o sobre el olécranon.
 Tipo IV: observada en adultos. Se fracturan ambos huesos del
antebrazo, agregándose una luxación anterior de la cabeza del radio.
Son poco frecuentes.
Cuando estas fracturas se acompañan de lesiones de la muñeca se
constituye una lesión de Galcazzi.
TRATAMIENTO:
En principio debe consistir en la reducción y en caso de ser necesario se
coloca un clavo intramedular en el cúbito.
Fig. 17. Fracturas de la cúpula radial con desplazamiento. Si el desplazamiento es
mínimo y no hay limitación en la prono supinación puede hacerse un tratamiento
conservador inmovilizando el codo en ángulo recto con yeso braquioplamar y el
antebrazo en supinación. Con desplazamientos mayores se reseca la cabeza radial
quirúrgicamente. A la derecha, la fractura de olécranon en el adulto. La tracción del
tríceps provoca el arrastre del fragmento hacia arriba.
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Fig. 18. Fractura luxación de Monteggia
El tratamiento con agentes físicos se divide:
1. Período de Inmovilización:
 Crioterapia (si prácticamente es posible)
2. Después de la Inmovilización:
 Termoterapia: Fango, Lodo, Parafina, IR.
 Electroterapia Antálgica: Corrientes Diadinámicas.
LUXACIONES DE CODO.
Bastante frecuente, sobre todo en niños y gimnastas, la luxación de codo
está a menudo asociada a una fractura. Generalmente se luxan cúbito y radio; la
luxación aislada es excepcional. La luxación puede ser posterior (postero-externa) o
anterior. La primera es la más frecuente mientras que la segunda se acompaña de
fractura del olécranon. El tratamiento consiste en reducción bajo anestesia y
posterior inmovilización con férula durante tres o cuatro semanas.-
TRATAMIENTO:
 Crioterapia.
 Termoterapia.
 Electroterapia antálgica: Corrientes Diadinámicas (DF)
 Re-educación funcional. En todos los casos de inmovilización post
fractura (independientemente del tratamiento quirúrgico o conservador,
la necesidad de reeducación funcional del la articulación y el segmento
dañado progresa desde la movilización pasiva en búsqueda del
aumento del ROM hasta la movilización activa libre con el incremento
de cargas en la medida que el ROM se consigue, que la sintomatología
disminuye y las capacidades musculares se van recuperando.
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PATOLOGÍAS DE MUÑECA Y MANO.
Etiopatogenia y Tratamiento Fisioterapéutico.-
FRACTURA DE POUTEAU-COLLES.
Es la lesión traumática clásica de la muñeca. Bajo esta designación se
agrupan las fracturas de la extremidad inferior del radio, hasta 2,5cm por encima
de la interlínea articular de la muñeca. Abarcan todo el espesor de hueso (fractura
completa), desplazándose el extremo distal hacia atrás. Pueden existir trazos
secundarios que llegan a la interlínea articular. A veces la epífisis está
prácticamente estallada.
El mecanismo de acción típico es una caída hacia atrás sobre la mano con
apoyo palmar. Generalmente se trata de una persona de sexo femenino y de edad
avanzada; aunque si bien una caída sobre la palma de la mano puede provocarla
también en sujetos jóvenes de ambos sexos, en los ancianos se dan las condiciones
mecánicas ideales dado que existe una resorción senil de la estructura trabecular
de la esponjosa de la epífisis, y la muñeca puede ser la primera en ponerse a
prueba cuando una mujer en su casa o en la calle tropieza y alcanza a apoyar la
mano.
El dolor y la impotencia funcional son característicos, pero aún más
específica es la deformación más o menos variable de la muñeca, algo por encima
de la articulación radio-carpiana, lo que le da el aspecto de “dorso de tenedor”. Al
mismo tiempo, el colapso de la epífisis radial produce un ascenso de la estiloides
del radio que queda entonces a la altura de la del Cúbito (signo de Laugier); el eje
de la muñeca se altera, pues en vez de continuarse con el dedo medio se produce
una desviación en bayoneta, continuándose el eje del antebrazo y muñeca en el
dedo anular.
Radiográficamente puede observarse tanto de frente como de perfil, que el
eje normal de la muñeca y de la mano pasa a través del radio, semilunar, hueso
grande y tercer metacarpiano (esquema de Destot – Fig. 20). Esta relación se
altera en las fracturas de la muñeca y en otras lesiones del carpo.
El principal signo clínico es el dolor, por cuyo motivo conviene limitar el
examen a la inspección. Solamente se explorará la