01_Sangre

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Dr. Fernando D. Saraví 
 
En el adulto el volumen total de sangre o 
volemia comprende 8 % de la masa corporal 
(rango, 7 y 9 % , ó aprox. 70 a 80 mL/kg de 
peso), es decir 4 a 5 L en la mujer no embarazada 
y 5 a 6 L en el varón.. El pH de la sangre es de 
7.40 (rango 7.35 a 7.45). La densidad de la 
sangre es en término medio 1.055 g/cm3 (rango 
1.045 a 1.065 g/cm3) y su viscosidad normal es 
de 4 cP (rango 3.5 a 5.5 cP) con una tasa de corte 
de 100 s-1 o mayor (véase más abajo). 
La sangre cumple múltiples funciones, 
entre las que merecen citarse las siguientes: 
 
1) Transporte de gases: Oxígeno desde los 
pulmones hacia los tejidos y dióxido de 
carbono desde los tejidos hacia los pulmones. 
2) Transporte de nutrientes desde el tracto 
digestivo hacia el hígado y otros tejidos, e 
intercambio de nutrientes entre diversos 
tejidos. 
3) Transporte de señales hormonales desde las 
glándulas endocrinas hacia sus órganos 
blanco. 
4) Transporte de sustancias de desecho hacia 
los órganos de eliminación (riñón, hígado). 
5) Transporte de calor y regulación de la 
temperatura 
6) Metabolismo de hormonas y diversas 
sustancias biológicas 
7) Regulación del equilibrio ácido básico 
8) Regulación del equilibrio hidrosalino 
9) Defensa contra microorganismos 
 
Las funciones múltiples de la sangre se reflejan 
en su compleja composición (Fig. 1). Consta de 
células o elementos formes y de una fase fluida, 
llamada plasma. 
Los elementos formes comprenden 
trombocitos, leucocitos y eritrocitos. Los 
primeros, también llamados plaquetas, cumplen 
un papel fundamental en la hemostasia 
(prevención y detención de las hemorragias). Los 
leucocitos o glóbulos blancos son parte del 
sistema inmunológico. Aunque sus funciones son 
muy importantes, las plaquetas y los leucocitos 
constituyen una fracción muy pequeña de cada 
volumen de sangre. 
Las concentraciones de elementos formes 
se expresan en unidades por microlitro o mm3 (1 
μL = 1 mm3). Las células más abundantes son 
con mucho los eritrocitos o glóbulos rojos (4 a 6 
milllones por μL). Su principal función es el 
transporte de oxígeno y dióxido de carbono, para 
lo cual contienen una elevada concentración de 
hemoglobina. La fracción porcentual de cada 
volumen de sangre ocupado por los eritrocitos se 
denomina hematocrito. Por ejemplo, un 
hematocrito de 40 % significa que hay 400 mL de 
glóbulos rojos por cada 1000 mL de sangre. 
El plasma tiene una concentración de 
proteínas de 70 g/L (rango 60 a 80 g/L) y aprox. 
2 g/L de diversos solutos de bajo peso molecular, 
llamados colectivamente cristaloides, que 
incluyen cationes y aniones inorgánicos, glucosa, 
urea, y otras moléculas. 
 La composición de cristaloides en el plasma 
es similar a la del líquido intersticial, debido a 
que estas moléculas atraviesan libremente el 
endotelio de la mayoría de los capilares. Por el 
contrario, la transferencia de proteínas 
plasmáticas es limitada por el endotelio (excepto 
en los sinusoides hepáticos, esplénicos y de la 
médula ósea). 
 
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS 
 
Las principales proteínas 
plasmáticas son la albúmina, las 
globulinas y el fibrinógeno. La 
concentración plasmática de 
fibrinógeno es de 200 a 400 
mg/dL. Cuando la sangre 
coagula, se consume fibrinógeno 
y algunas proteínas que son 
factores de coagulación (ver 
HEMOSTASIA). La fase líquida 
restante luego de la coagulación 
se llama suero sanguíneo. A pH 
básico, las proteínas del suero son 
polianiones que migran en un 
La sangre: Composición y 
funciones; eritrocateresis 
 
Posgrado-00
Sello
La sangre 
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2
campo eléctrico en proporción directa a su carga 
eléctrica e inversa a su masa. Esto permite 
separar las diversas fracciones mediante 
electroforesis (Fig. 2). 
La albúmina no contiene residuos de 
carbohidratos, pero el resto de las proteínas 
plasmáticas son casi todas glicoproteínas. Con 
excepción de las γ−globulinas, las proteínas 
plasmáticas se sintetizan en el hígado (aunque 
pequeñas cantidades de ciertas proteínas 
provienen de otros orígenes, como por ej. el 
endotelio). 
 La albúmina es una proteína globular de 
69 kDa que constituye 60 % de la masa de 
proteínas plasmáticas (3.5 a 5.5 g/dL). La mitad 
de la proteína secretada por el hígado es albúmina 
(12 g/día). Su vida media en el plasma es de 20 h. 
La albúmina es responsable por 75 a 80 % de la 
presión coloidoosmótica del plasma. Además 
contribuye al transporte de diversas sustancias en 
el plasma, como calcio, ácidos grasos libres y 
bilirrubina. Muchos fármacos, como aspirina y 
penicilina, también circulan unidos a la albúmina. 
 La fracción α1-globulina es aprox. 3 % 
del total. Incluye entre otras proteínas la α1-
glicoproteína ácida, la α1-antitripsina y la α1-
fetoproteína (la cual normalmente no supera 2 
mg/dL). La fracción α2-globulina (aprox. 10 % 
del total) abarca la α2-macroglobulina, la 
ceruloplasmina (transporte de Cu2+), la 
haptoglobina (que se liga a la hemoglobina libre 
en plasma e impide que se pierda por orina), la 
α2-antitrombina (regulación de la coagulación) 
y la proteína C reactiva. Esta última participa en 
la regulación de la coagulación y en mecanismos 
inmunitarios. Es la principal de las llamadas 
proteínas de fase aguda, cuya concentración 
aumenta enormemente (hasta 1000 veces) en 
estados inflamatorios por mayor producción 
hepática. 
 La fracción β-globulina contiene 
fibronectina, transferrina (transporta Fe2+), 
transcobalamina (transporta vitamina B12), 
componentes del complemento (ver INMUNIDAD 
INESPECÍFICA) y lipoproteínas fundamentales 
para el transporte de lípidos entre el hígado y los 
tejidos. 
 Las inmunoglobulinas que componen la 
fracción γ-globulina son sintetizadas por células 
plasmáticas y corresponden principalmente a 
tipos G, M y A, que se describirán con el 
SISTEMA INMUNE. 
 El proteinograma revela alteraciones 
cuantitativas en las fracciones normales, como 
por ej. hipoalbuminemia en la desnutrición, el 
síndrome nefrótico y la insuficiencia hepática o 
hipergamaglobulinemia en infecciones y 
enfermedades autoinmunes. También detecta 
proteínas anormales (paraproteinemia), en 
enfermedades como mieloma múltiple y 
macroglobulinemia de Waldeström. 
 
EL HEMOGRAMA 
 
El hemograma es una descripción cuantitativa y 
cualitativa de las células sanguíneas. Actualmente 
se realiza mediante analizadores automáticos 
que en general brindan resultados más confiables 
y precisos que el examen manual. No obstante, en 
casos particulares se necesita el examen manual 
de un frotis (Fig. 3) por un hematólogo para 
establecer un diagnóstico (por ejemplo, detectar 
poiquilocitosis, alteraciones en la forma de los 
La sangre 
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glóbulos rojos o anisocitosis, disparidad en su 
diámetro o volumen). El hemograma brinda 
información sobre eritrocitos, leucocitos y 
plaquetas. 
 
Serie roja 
Los datos cuantitativos son el recuento de 
eritrocitos (millones por microlitro; 1 μL = 1 
mm3), el hematocrito (%), la concentración de 
hemoglobina (g/dL de sangre). Los valores 
normales se indican en la Tabla 1. En la 
embarazada se admiten cifras menores que las 
indicadas. 
Los llamados índices hematimétricos se 
calculan a partir de los datos anteriores y son: 
 
1. Volumen corpuscular medio (MCV): 
Volumen promedio de los eritrocitos en 
femtolitros (1 fL = 10-15 L). Se calcula como 
hematocrito x 10 dividido millones de 
eritrocitos por mm3. Por ej., si el hematocrito 
es 45 % y hay 5 M/μL, MCV = 450/5 = 90 
fL. Rango normal: 80 a 95 fL. 
2. Hemoglobina corpuscular media (MCH): 
Cantidad promedio de hemoglobina en cada 
eritrocito en picogramos (1 pg = 10-12 g). Se 
calcula como el cociente entre la 
concentración de hemoglobina en 
gramos/litro y el número de eritrocitos en 
millones/mm3. Por ej., si hay 15 g/dL y 5 
millones/mm3, MCH = 150/5 = 30 
pg/eritrocito. Rango normal: 27 a 31 pg. 
3. Concentración de hemoglobina 
corpuscular media (MCHC): Es la 
concentraciónpromedio de hemoglobina en 
gramos por dL de eritrocitos. Se calcula 
dividiendo la hemoglobina en g/dL y el 
hematocrito como fracción. Para el ejemplo 
antes dado, MCHC = 15/ 0.45 = 33.3 g/dL. 
Rango normal: 32 a 36 g/dL. 
4. Amplitud de distribución del volumen 
eritrocitario (RCDW): Es una medida de la 
dispersión en el tamaño de los eritrocitos. Su 
aumento se llama anisocitosis. El rango 
normal es de 11 a 15 %. 
 
La anemia es una condición muy común, en 
la cual hay anormalidades en los eritrocitos o sus 
precursores. La anemia obedece a numerosas 
causas congénitas o adquiridas. Se define como 
una reducción en la masa de eritrocitos 
circulantes. En la práctica se diagnostica por una 
concentración de hemoglobina menor de 12 g/dL 
o un hematocrito menor de 36 % en la mujer, o 
respectivamente < 14 g/dL o < 41 % en el varón. 
El número de eritrocitos/mm3 es un criterio 
menos útil pues este recuento es poco exacto, con 
un error de ± 20 %. 
El recuento de reticulocitos no forma parte 
del hemograma estándar pero es indispensable 
para el estudio de la anemia. Los reticulocitos son 
glóbulos rojos jóvenes que aún conservan restos 
de ARN extranuclear de sus precursores, 
evidenciable en un frotis teñido con azul de 
metileno. Normalmente son 1 a 2 % de los 
glóbulos rojos de la sangre periférica. 
La anemia reconoce numerosas causas, pero 
en definitiva se produce por dos causas 
principales: insuficiente producción o excesiva 
pérdida de eritrocitos. La producción 
insuficiente puede deberse a defecto en la 
proliferación (Por ej., anemia aplástica) o en la 
maduración de los precursores de eritrocitos (por 
ej., déficit de hierro o de folato). En las fallas de 
producción los reticulocitos permanecen bajos 
(típicamente < 2 %). Estas anemias se denominan 
no regenerativas. 
La pérdida excesiva puede deberse a 
destrucción acelerada (hemólisis) o hemorragia. 
En las anemias por pérdida excesiva, también 
llamadas regenerativas, la médula ósea 
responde produciendo más eritrocitos, y la 
fracción de reticulocitos corregida es > 2.5 %. 
La corrección es necesaria porque un 
porcentaje “normal” de reticulocitos en un sujeto 
anémico indica una concentración absoluta baja 
de eritrocitos. Por ej., 1 % de 5 000 000 
eritrocitos/mm3 = 50 000 reticulocitos/mm3; pero 
1 % de 3 000 000 eritrocitos/mm3 (anemia) 
corresponde a sólo 30 000 reticulocitos/mm3. 
El recuento en porcentaje debe corregirse por 
el cociente entre la concentración de 
hemoglobina del paciente anémico y la media 
normal, o entre el hematocrito del paciente y el 
hematocrito medio normal. 
Por ejemplo, cuando la concentración de 
hemoglobina es 9 g/dL y el hematocrito 27 %, los 
factores de corrección son 9/15 y 27/45 
respectivamente. Un recuento no corregido de 4 
Tabla 1: Valores normales para las 
variables eritrocíticas en el varón adulto 
y la mujer adulta no embarazada. 
Variable Varón Mujer 
Eritrocitos (106/mm3) 4.7- 6.1 4.2 - 5.4 
Hematocrito (%) 42 – 52 34 – 47 
Hemoglobina (g/dL) 14 – 18 12 – 16 
MCV (fL) 80 - 95 
MCH (pg) 27 – 31 
MCHC (g/dL) 32 – 36 
RCDW (%) 11 – 14.5 
Reticulocitos (%) 1 - 2 
La sangre 
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4
% en un paciente con 9 g/dL corresponde a un 
valor corregido de 4 . 9/15 = 2.4 % (si aparecen 
precursores eritroides inmaduros en sangre 
periférica se requiere una segunda corrección, 
típicamente dividiendo por dos el resultado de la 
primera corrección). 
 
Serie blanca 
Los datos cuantitativos son el recuento de 
leucocitos y la proporción de cada uno de los 
principales tipos de leucocitos (Tabla 2). 
Normalmente la concentración de leucocitos es 
mayor en la mujer que en el varón, y esta 
diferencia se acentúa durante el embarazo. En los 
niños normales es mayor el porcentaje de 
linfocitos que de neutrófilos. 
 Un exceso de glóbulos blancos se llama 
leucocitosis y se encuentra, por ej., en 
infecciones, grandes quemaduras y leucemias. El 
déficit se denomina leucopenia y se asocia con 
depresión primaria de la médula ósea, vasculitis 
generalizadas, quimioterapia y reacciones a 
fármacos. El recuento diferencial también brinda 
información importante. Por ejemplo, la 
neutrofilia (exceso de neutrófilos) es típica de las 
infecciones bacterianas, mientras que la 
neutropenia puede deberse a quimioterapia y a 
ciertos fármacos. En el recuento diferencial, los 
neutrófilos con núcleo en cayado representan 
formas jóvenes y su exceso, llamado desviación 
a la izquierda, se toma como indicativo de 
infección aguda. No obstante, excepto en la 
sepsis del neonato, el valor de una desviación a la 
izquierda está muy cuestionado. Un exceso de 
linfocitos (linfocitosis) se observa en hepatitis 
viral y mononucleosis infecciosa. Por el 
contrario, se encuentra linfopenia en la infección 
por HIV y luego de la radioterapia. El exceso de 
monocitos (monocitosis) puede observarse en la 
tuberculosis, y el exceso de eosinófilos 
(eosinofilia) en enfermedades parasitarias y 
alérgicas. Los basófilos circulantes disminuyen 
en una reacción alérgica aguda, pero como su 
concentración normal es baja, esto puede ser 
difícil de demostrar. 
 
Plaquetas 
En el hemograma se describe su apariencia y su 
concentración. Normalmente hay entre 150 000 y 
400 000 trombocitos/μL. Este rango es válido 
para niños y adultos. El exceso de plaquetas 
(trombocitosis) puede ser primario por 
enfermedad de la médula ósea, pero con mayor 
frecuencia es secundario a hemorragia, infección, 
quemaduras, tumores o inflamación crónica. La 
trombocitopenia puede también ser primaria por 
falla de la médula ósea o una enfermedad propia 
de las plaquetas (púrpura trombocitopénica), o ser 
secundaria a enfermedades como coagulación 
intravascular diseminada, hiperesplenismo, 
infección por HIV, síndrome urémico-hemolítico. 
 
ERITROSEDIMENTACIÓN 
 
Los eritrocitos son más densos que el plasma. Si 
se impide la coagulación de la sangre y se la deja 
en reposo en un tubo, los eritrocitos decantan y 
dejan una capa de plasma sobrenadante. Este 
fenómeno es más intenso cuando aumenta la 
concentración plasmática de fibrinógeno, proteína 
C o inmunoglobulinas. Esto se debe a que estas 
proteínas facilitan la asociación de los eritrocitos 
en “pilas de monedas” al reducir la repulsión 
electrostática entre sus membranas. Los 
eritrocitos agregados decantan más rápidamente. 
El espesor de la capa de plasma formada al cabo 
de 1 h de dejar la sangre en reposo en un tubo 
especial milimetrado, llamado de Westergren, se 
denomina incorrectamente (aunque está 
consagrado por el uso) “velocidad de 
sedimentación globular” (VSG); Tabla 3. 
 La medición válida de la VSG exige una 
serie de precauciones técnicas. Por ej., si el tubo 
no se encuentra perfectamente vertical la VSG 
medida es mayor que la real. Además, la VSG es 
mayor cuando existe anemia y puede ser normal 
en la policitemia y la hipofibrinogenemia. 
 La VSG contribuye decisivamente al 
Tabla 3: Valores normales de 
eritrosedimentación 
(www.nlm.nih.gov) 
Edad y sexo VSG (mm en 
1a h) 
Neonatos 0 a 2 
Hasta 13 años 3 a 13 
Varones < 50 años < 15 
Varones > 50 años < 20 
Mujeres < 50 años < 20 
Varones > 50 años < 30 
Tabla 2: Valores normales de la serie 
blanca en el varón adulto y la mujer adulta 
no embarazada. 
Variable Varón Mujer 
Leucocitos 
(103/mm3) 
5 - 10 4.5 - 11 
Neutrófilos 55 – 70 % 
Neutróf. en cayado 0 – 3 % 
Linfocitos 20 – 40 % 
Monocitos 2 – 8 % 
Eosinófilos 1 – 4 % 
Basófilos 0.5 – 1 % 
La sangre 
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diagnóstico de unas pocas enfermedades, como 
arteritis de células gigantes, tiroiditis subaguda y 
polimialgia reumática, cuando una VSG muy alta 
se acompaña de las manifestaciones clínicas 
pertinentes. También se mide en forma seriada 
para seguir la evolución de una enfermedad. Por 
ej., en la tuberculosis y en la artritis reumatoidea 
la VSG se reduce progresivamente cuando hay 
respuesta al tratamiento. 
 Además, la VSG es una prueba de rutina 
que a veces alertasobre una enfermedad no 
sospechada y la necesidad de estudios 
adicionales. Valores muy altos de VSG (a veces > 
100 mm) pueden observarse en pacientes, aún 
asintomáticos, con infecciones, tumores o 
enfermedades autoinimunes. 
 
ERITROCATERESIS 
 
La eritrocateresis es el conjunto de procesos 
mediante los cuales se depuran (eliminan de la 
circulación) los eritrocitos viejos o anormales. 
Los eritrocitos normales subsisten en la 
circulación por 120 días (rango 116 a 124 días). 
Durante ese período recorren el aparato 
circulatorio aprox. 1.7 x 105 veces, con un 
recorrido total de 200 km. 
En sus 4 meses de vida están 
constantemente sujetos a estrés físico y 
bioquímico. Los glóbulos rojos sufren reiterados 
ciclos de deformación reversible en su paso por 
los capilares, flujo turbulento y altas tasas de 
corte en las grandes arterias, y un medio 
hipertónico en la médula renal. 
Los reiterados ciclos de oxigenación en 
los capilares pulmonares y desoxigenación en los 
capilares sistémicos suponen un estrés químico. 
La unión del O2 a la hemoglobina se realiza 
mediante un enlace coordinado en el cual el O2 y 
el Fe2+ del grupo hemo comparten 
transitoriamente un electrón. El electrón 
debe permanecer con el Fe2+ al 
desoxigenarse la hemoglobina. No 
obstante, a veces es retenido por el O2, 
lo que origina un anión superóxido y 
deja el hierro oxidado (Fe3+), lo cual 
transforma a la hemoglobina en 
metahemoglobina. 
Cada día aprox. 1 % de la 
hemoglobina (en fumadores hasta 3 %) 
forma metahemoglobina. Esta última 
puede formar derivados llamados 
hemicromos, que generan especies 
reactivas del oxígeno y causan daño a la 
membrana y a macromoléculas. 
El estrés mecánico es bien tolerado 
debido a la deformabilidad de la membrana 
eritrocítica y a un esqueleto de membrana flexible 
pero resiliente (ver REOLOGÍA DE LA SANGRE). 
El estrés químico es contrarrestado por 
un conjunto de enzimas antioxidantes: catalasa, 
superóxido dismutasa, NADH-metahemoglobina 
reductasa, glutatión peroxidasa y glutatión 
reductasa. 
A pesar de las citadas defensas, los 
eritrocitos terminan sufriendo las consecuencias 
de las agresiones citadas, y deben ser removidos 
de la circulación. Debe notarse que normalmente 
los glóbulos rojos envejecidos no se fragmentan, 
sino que son activamente fagocitados por el 
sistema retículo-endotelial (ver SISTEMA 
INMUNE). 
Los eritrocitos viejos tienen menor 
volumen que los jóvenes. Contienen menos agua 
y hemoglobina, se reduce su dotación de enzimas 
antioxidantes y su metabolismo energético 
(exclusivamente glucolítico). Su superficie de 
membrana se reduce en hasta 20 %. Todo esto los 
torna frágiles pero no explica su remoción de la 
sangre, ya que, como se dijo, los eritrocitos viejos 
normales no se fragmentan en la circulación, sino 
que son fagocitados íntegros. 
Los glóbulos rojos envejecidos son 
fagocitados por macrófagos de la médula ósea, 
del hígado y, sobre todo, del bazo. En este 
órgano, los eritrocitos que llegan a la pulpa roja 
deben atravesar la pared de los senos venosos 
deslizándose entre células endoteliales, para lo 
cual deben deformarse (Fig. 4). Los macrófagos 
de la pulpa roja fagocitan los glóbulos rojos más 
viejos y rígidos. No obstante, la fagocitosis de 
los eritrocitos viejos no resulta de un simple 
problema mecánico, sino que es un fenómeno 
inmune, mediado por interacciones específicas 
con los macrófagos (ver SISTEMA INMUNE). La 
La sangre 
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especificidad es proporcionada por al menos dos 
mecanismos (Fig. 5). 
En la membrana de los glóbulos rojos 
viejos aumenta la concentración de la 
fosfatidilserina, que puede ser reconocida por 
receptores tipo Toll presentes en los 
macrófagos. Más importante parece ser la 
expresión de un antígeno de membrana que no 
está presente en los eritrocitos jóvenes. Se cree 
que este antígeno se debe a la degradación o 
polimerización de la proteína banda 3 
(capnoforina) que es muy abundante en la 
membrana eritrocítica. El antígeno se liga a una 
inmunoglobulina G normalmente presente en el 
plasma. Se discute si esta unión activa o no al 
complemento, pero en todo caso la 
inmunoglobulina fijada a la membrana 
eritrocítica se une a receptores FcγR de los 
macrófagos, lo cual inicia la fagocitosis. 
 
METABOLISMO DEL GRUPO HEMO 
 
Se produce aprox. 50 mg de grupo hemo por día. 
El hemo se sintetiza a partir de glicina y 
succinilCoA que, en la mitocondria, forman 
ácido δ-aminolevulínico (ALA) por acción de la 
ALA sintasa (paso limitante de la síntesis de 
hemo). El ALA se transfiere al citosol, donde por 
varios pasos enzimáticos se condensa en un 
núcleo tetrapirrólico y forma protoporfirinógeno 
IX, que retorna a la mitocondria. Allí se forma 
protoporfirina IX, que incorpora Fe2+ por acción 
de una ferroquelatasa, generando el hemo. En los 
precursores de los eritrocitos, el hemo es luego 
ligado a las cadenas de globina para formar 
hemoglobina. 
Cuando los eritrocitos son fagocitados y 
lisados dentro de los macrófagos, la globina y el 
hemo se separan (Fig. 6). La porción globina 
sufre proteólisis y los aminoácidos resultantes se 
incorporan al pool plasmático. El hemo es 
atacado por la enzima hemo oxigenasa, que abre 
el anillo tetrapirrólico 
formando biliverdina, 
libera el hierro (como 
Fe3+) y forma monóxido 
de carbono como 
subproducto. La 
biliverdina (verde) se 
transforma en 
bilirrubina (anaranjada) 
por acción de una 
reductasa. 
 
La bilirrubina es 
liberada a la sangre, en 
la cual circula 
principalmente unida a la albúmina, en equilibrio 
con una pequeña fracción de bilirrubina libre. La 
bilirrubina es incorporada a los hepatocitos por 
tres mecanismos: 1) La bilitranslocasa, una 
proteína de 37 kDa que incorpora bilirrubina 
aniónica electrogénicamente; 2) un mecanismo de 
transporte electroneutro aún no dilucidado y 3) 
una proteína de transporte de aniones orgánicos 
(OATP-1) que intercambia bilirrubina aniónica 
por Cl-. 
En el retículo endoplásmico del 
hepatocito, las uridina difosfato glucuronil 
transferasas (UGT) de la familia 1 (hay 4 
familias) conjugan la bilirrubina con una o dos 
moléculas de glucuronato, lo cual aumenta su 
solubilidad. La bilirrubina conjugada es 
transferida luego a la bilis mediante el 
transportador canalicular de aniones órgánicos 
multiespecífico (cMOAT), también llamado 
MRP2. El proceso es electrogénico y requiere 
ATP. 
En el íleon, la bilirrubina es librada del 
glucuronato por bacterias de la flora intestinal y 
reducida a urobilinógeno (incoloro), la mitad del 
cual se absorbe en el intestino. Parte del 
urobilinógeno absorbido es recaptado por el 
hígado y excretado en la bilis. El resto se elimina 
por orina, donde se oxida a urobilina, pigmento 
que le da a la orina su color amarillo.El 
urobilinógeno que permanece en el intestino es 
oxidado a estercobilina, que es el principal 
pigmento fecal. 
 
Ictericia 
Cerca de 80 % de la bilirrubina generada en el 
organismo proviene de la eritrocateresis. El resto 
viene 1) del metabolismo de hemoproteínas 
(principalmente hepáticas) como citocromo P450; 
2) la destrucción en la médula ósea de 
eritroblastos (eritropoyesis ineficaz) y 3) la 
producción en el intestino a partir del hemo 
presente en la dieta. La concentración plasmática 
La sangre 
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de bilirrubina total no debe superar 1 mg/dL, y la 
de bilirrubina conjugada es de 0.4 mg/dL o 
menor. El exceso de producción o el déficit en la 
eliminación de la bilirrubina aumenta su 
concentración plasmática, que cuando supera 2 ó 
3 mg/dL causa una coloración amarilla de la piel, 
las mucosas y la conjuntiva (lugar donde se 
observa mejor) llamada ictericia. 
En la ictericia por exceso de degradación 
del hemo (Por ej., hemólisis), predomina en 
plasma la bilirrubina no conjugada (“indirecta”). 
El recién nacido con frecuencia desarrolla una 
ictericia benigna, leve y transitoria de este tipo, 
porque por una parte tiene un mayorcatabolismo 
del hemo y por otra su sistema de conjugación 
hepático es inmaduro (el feto transfiere la 
bilirrubina por la placenta hacia la sangre 
materna). Por otra parte, la bilirrubina no 
conjugada aumenta mucho cuando el neonato 
sufre hemólisis importante (eritroblastosis fetal) 
o tiene un defecto congénito en la conjugación 
(déficit de UGT). Por la falta de madurez de la 
barrera hematoencefálica y la liposolubilidad de 
la bilirrubina no conjugada, ésta se acumula en el 
cerebro y puede causar una encefalopatía 
irreversible llamada kernicterus. 
La ictericia causada por lesión del 
hepatocito u obstrucción de la vía biliar se debe a 
aumento plasmático de la bilirrubina conjugada 
(“directa”). Como la bilirrubina no llega al 
intestino, no se produce estercobilina y las heces 
se tornan claras (como arcilla). Además, la 
bilirrubina conjugada es más hidrosoluble y se 
elimina por la orina, dándole un color oscuro 
(como “té cargado” o Coca-Cola). Estos cambios 
de coloración de heces y orina se llaman, 
respectivamente, acolia y coluria. 
 
RECAMBIO DE HIERRO 
 
Biológicamente, el hierro es un oligoelemento 
indispensable. El humano adulto posee de 40 a 50 
mg de hierro por kg de peso. Se distingue una 
fracción de hierro esencial que forma parte de 
proteínas fisiológicamente importantes, y otra 
fracción de depósito. Aproximadamente la mitad 
del total de hierro está en la hemoglobina. Cada 
mL de glóbulos rojos contiene 1.1 mg de hierro 
(0.5 mg/mL de sangre con un hematocrito de 45 
%). De 300 a 400 mg se encuentra en otras 
hemoproteínas, como la mioglobina del músculo 
esquelético y los citocromos P450 del hígado. 
Entre 8 y 20 % del hierro total se 
encuentra en depósitos titulares (300 a 1000 mg). 
Se almacena normalmente como ferritina, que 
está compuesta por la apoferritina, una proteína 
de 450 kDa que forma un caparazón, en el 
interior del cual se encuentra el hierro como un 
La sangre 
Dr. Fernando D. Saraví 
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fosfato de óxido férrico hidratado. En 
condiciones anormales de exceso de hierro, el 
metal puede hallarse como hemosiderina 
(probablemente una forma degradada de 
ferritina). El hierro de la ferritina es fácilmente 
intercambiable, pero el de la hemosiderina no lo 
es. 
 En el varón adulto se pierde aprox. 1 mg 
de hierro por día, por las secreciones digestivas 
(50 %), la descamación de células intestinales (30 
%), la descamación de la piel y el sudor (10 %) y 
la eliminación urinaria (10 %). En la mujer en 
edad reproductiva el promedio diario de 
eliminación es de 1.7 mg debido al sangrado 
menstrual (20 mg/mes). Durante el embarazo se 
detiene la pérdida menstrual, pero la necesidad 
diaria de hierro aumenta. Cerca de 300 mg van al 
feto, 100 mg a la placenta y 150 mg se pierden 
por hemorragia durante el parto. Además la 
madre incrementa fisiológicamente su masa total 
de eritrocitos. Por todo esto, se requiere la 
incorporación de aprox. 800 mg extra por cada 
embarazo. En el niño la pérdida es menor que en 
el adulto, pero por el crecimiento la demanda 
diaria de hierro es de aprox. 1.5 mg/día. Debido a 
que la absorción intestinal de hierro es 
incompleta, el requerimiento diario en la dieta es 
de 10 a 20 mg (las cifras mayores son para niños 
y mujeres en edad reproductiva). 
 
 
 
Recambio diario de hierro 
El hierro circula en el plasma fundamentalmente 
unido a la transferrina, proteína que puede ligar 
uno o dos iones Fe3+. Sólo 35 % de la transferrina 
plasmática está unida a hierro (rango normal 20 a 
50 %). Las células poseen receptores de 
membrana para transferrina (TfR-1) que permiten 
su endocitosis, con posterior liberación del Fe3+ 
en el citosol. 
Aunque en el plasma hay sólo 3 a 4 mg 
de hierro, esta fracción es funcionalmente 
importante pues es la que permite el intercambio 
entre los tejidos. El recambio diario corresponde 
a una masa aprox. 10 veces mayor (30 a 40 mg) 
que el total del plasma. En el adulto se destruyen 
diariamente 20 mL de eritrocitos que contienen 
25 mg de hierro (Fig. 7). Ese hierro es reciclado 
por el sistema retículoendotelial (macrófagos) 
que fagocitan los eritrocitos viejos. La médula 
ósea debe recibir una cantidad similar (25 mg) 
para mantener constante la masa de glóbulos 
rojos. El recambio de hemoproteínas implica una 
transferencia de aprox. 5 mg de hierro por día. 
 
Absorción intestinal de hierro 
Una dieta mixta estándar proporciona aprox. 6 
mg de hierro por cada 1000 kCal, por lo cual el 
varón ingiere en promedio 16 mg/día y la mujer 
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12 mg/día. El hierro alimentario se divide en 
hemo y no-hemo. El hierro unido al hemo 
proviene de alimentos de origen animal. Los 
vegetales, en particular verduras y granos, 
contienen hierro no-hemo. Aunque el hierro 
hemo es sólo 6 % del total ingerido, representa un 
tercio del hierro incorporado, porque se absorbe 
con facilidad. Ciertos compuestos presentes en 
los vegetales – en especial fosfatos y fitatos – 
forman compuestos poco solubles con el hierro y 
disminuyen su absorción. La absorción de hierro 
no hemo es mayor cuando el Fe3+ dietario se 
reduce a Fe2+, paso promovido por el HCl 
gástrico y el ácido ascórbico. El Fe3+ forma más 
fácilmente complejos con aniones orgánicos que 
el Fe2+, y es insoluble a pH > 3 (el Fe2+ es soluble 
hasta pH 8). 
 El hierro se absorbe en el duodeno (los 
números refieren a la Fig. 8). 1. El hemo es 
incorporado por un transportador llamado HCP-1 
(Heme Carrier Protein-1). En el enterocito 
duodenal, el hemo es atacado por la hemo 
oxigenasa, con formación de biliverdina y 
liberación de Fe3+, que luego es reducido. 
El hierro no hemo se absorbe por dos 
mecanismos. A) Los enterocitos del duodeno 
secretan una forma soluble de transferrina se 
liga al Fe3+ en la luz intestinal. El complejo Fe2+-
transferrina es ligado por receptores para 
transferrina (TfR-1) de los enterocitos y 
endocitado (2). Los endosomas se acidifican, el 
Fe2+ se disocia, y el complejo transferrina-TfR-1 
puede reciclarse hacia la luz. B) El Fe2+ puede 
también absorberse por cotransporte con H+ por 
un transportador de metales divalentes (DMT-
1). Para ello, el Fe3+ luminal debe ser reducido a 
Fe2+ por una reductasa férrica del borde en cepillo 
(3) llamada DcytB (citocromo B duodenal). En el 
citosol, parte del Fe2+ absorbido forma ferritina 
como depósito (4), y se pierde cuando la célula 
epitelial se descama. El resto se liga a la proteína 
movilferrina que lo traslada a la membrana 
basolateral (5). De allí es transferido al intersticio 
por el transportador ferroportina (IREG-1). La 
ferroportina es el único transportador conocido 
que media la salida de Fe2+ (no Fe3+) de las 
células intestinales, hepáticas y del sistema 
retículoendotelial (6). En la membrana 
basolateral hay una ferrooxidasa llamada 
hefaestina que transforma Fe2+ en Fe3+ (7) el cual 
entonces se une a la transferrina plasmática (8). 
 
Regulación de la absorción de hierro 
Es fundamental tener en cuenta que no existe un 
mecanismo fisiológico para regular la 
eliminación de hierro incorporado al organismo. 
La sangre 
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10
Por tanto, la homeostasis del hierro requiere 
mecanismos eficaces que regulen la absorción 
intestinal del metal. Hace mucho se sabe que la 
fracción de hierro absorbida es mayor en 
personas con carencia de hierro (hasta 20 % del 
total ingerido) que en personas sin tal carencia 
(10 % o menos). Existe evidencia de que la 
absorción intestinal de hierro está sujeto a un 
doble control, provisto (a) por mecanismos 
intrínsecos de la mucosa intestinal y (b) por una 
hormona hepática denominada hepcidina, que, 
además de la absorción intestinal, también regula 
la incorporación de hierro a diversas células del 
organismo, como los propios hepatocitos, los 
macrófagos y los eritroblastos. 
 
Regulación local. La regulación se efectúa 
mediante la cantidad de Fe2+ plasmático que 
incorporan las células de las criptas duodenales, 
donde se originanlas células que reemplazan a 
aquéllas que se descaman continuamente en las 
vellosidades. 
Si el hierro plasmático es alto, las células 
de la cripta se cargan de ferritina. Esto hace que 
las proteínas relacionadas con el transporte 
transepitelial de hierro DcytB, DMT-1, hefaestina 
y ferroportina se regulen en menos y que el 
transportador de hemo HCP-1 no se inserte en el 
borde en cepillo, sino que permanezca en 
vesículas intracelulares. Además de reducir la 
transferencia de hierro hacia la circulación 
sistémica, estas 
células ricas en 
ferritina aumentan la 
pérdida por 
descamación. Lo 
opuesto ocurre 
cuando el hierro 
plasmático es alto. 
Este mecanismo 
requiere la 
integridad funcional 
de la proteína ligada 
a la membrana HFE 
(de High FErrum) 
que cuando está 
mutada causa 
hemocromatosis, 
enfermedad por 
exceso de hierro. 
En el 
enterocito existen 
proteínas 
regulatorias del 
hierro (Iron 
Regulatory Proteins) 
llamadas IRP1 e 
IRP2. Ambas actúan como sensores 
intracelulares de la concentración de hierro. 
Cuando la concentración de hierro es baja, las 
IRP se unen a secuencias específicas del mARN 
de diversos productos génicos, llamados 
elementos responsivos al hierro (Iron Responsive 
Elements) o IRE. El sistema IRP/IRE regula la 
traslación del mARN de proteínas claves, como 
TfR1, DMT1, ferroportina y el factor inducible 
por hipoxia 2 alfa (HIF-2α). Las IRP aumentan 
la traslación de DMT1 y HIF-2α, pero reducen 
la traslación de ferroportina. A su vez, HIF-2α 
aumenta la expresión de DcytB y DMT1. El 
resultado neto es aumentar la absorción de hierro. 
Por el contrario, cuando la concentración 
intracelular de hierro es elevada, las IRP no se 
unen a los IRE y disminuye la absorción de 
hierro. 
 
Regulación hormonal: Hepcidina. El hígado 
produce un péptido de 20 a 25 aminoácidos 
llamado hepcidina, cuya principal función se 
creyó originalmente antibacteriana. Actualmente 
la hepcidina se considera una hormona hepática 
con un papel central en la regulación de la 
homeostasis del hierro. 
La hepcidina se une a la ferroportina de 
los macrófagos, los enterocitos duodenales y el 
propio hígado, causando endocitosis del 
transportador, seguida de su degradación. Esto 
reduce el ingreso de hierro a la circulación. En 
La sangre 
Dr. Fernando D. Saraví 
11
los enterocitos, adicionalmente la hepcidina 
reduce la absorción de hierro mediada por DcytB 
y DMT-1. En ratones, la ausencia de hepcidina 
causa hemocromatosis. 
La regulación de la secreción de 
hepcidina es objeto de activa investigación. Se 
sabe que es regulada por la concentración 
plasmática de hierro, pero otros factores, como la 
actividad eritropoyética, la hipoxia y señales 
inflamatorias (Fig. 9). 
Como las demás células del organismo, 
los hepatocitos poseen en su membrana TfR1. 
Adicionalmente, poseen un segundo tipo de 
receptor de transferrina, llamado TfR2, que se 
expresa muy poco en otros tejidos. El TfR-2, 
solamente liga transferrina unida a dos iones Fe3+, 
por lo cual la tasa de unión es mayor cuanto 
mayor sea la saturación de la transferrina. El TfR-
2 se asocia a HFE y el complejo resultante media 
una señal estimulante de la secreción de 
hepcidina. Cuando se absorbe hierro en el 
duodeno, la sangre venosa portal tiene mayor 
concentración de transferrina diférrica, lo cual 
estimula la secreción de hepcidina. 
Otro mecanismo sensor del hierro 
plasmático está constituido por proteínas 
morfogenéticas óseas (BMP), que pertenecen a la 
familia del factor de crecimiento transformante 
(TGF). La BMP6 actúa como un sensor del 
hierro acoplado a otras BMP de la membrana y a 
la hemojuvelina. Esta última es una proteína 
unida a glicofosfatidilinositol presente en la 
membrana (aunque también se secreta). La 
sobrecarga de hierro activa el complejo de 
señalización BMP6-hemojuvelina y estimula la 
expresión y secreción de hepcidina. 
La hemojuvelina se ha identificado como 
un regulador importante del recambio de hierro. 
Las mutaciones del gen de la hemojuvelina son la 
principal causa de hemocromatosis juvenil (en 
menor medida lo son las mutaciones del gen de la 
propia hepcidina). 
La hipoxia inhibe la secreción de 
hepcidina y el efecto es mediado por el HIF-
2α, ya mencionado a propósito de la regulación 
intrínseca duodenal. 
La eritropoyesis activa es otro inhibidor 
de la secreción de hepcidina. El efecto parece 
mediado por señales extracelulares secretadas por 
los eritroblastos (GDF-15 y TWSG1), que 
interfieren con la vía de señalización BMP6-
hemojuvelina. Esta vía intracelular también es 
inhibida por la testosterona. 
Finalmente, los estados inflamatorios 
crónicos estimulan la secreción de hepcidina. 
Este efecto es, al menos en parte, responsable por 
la anemia que acompaña a diversas enfermedades 
crónicas. Los mediadores principales de la 
estimulación de la secreción de hepcidina en este 
caso son las interleukinas 6 y 1. 
 
Anemia ferropénica 
Según datos de la Organización Mundial de la 
Salud, aproximadamente dos tercios de la 
población mundial padece deficiencia de hierro. 
En cerca de mil millones de personas, la 
deficiencia es suficiente para causar anemia. 
La carencia de hierro es, pues, una causa 
muy común de anemia, en particular en mujeres 
en edad reproductiva y en niños y ancianos 
desnutridos. Típicamente es una anemia 
hipocrómica (los eritrocitos se ven pálidos por 
menor contenido de hemoglobina) y microcítica 
(MCV < 80 fL). El metabolismo del hierro puede 
evaluarse mediante pruebas de laboratorio (Tabla 
4). La anemia es una manifestación tardía de 
falta de hierro, pues la eritropoyesis se mantiene 
normal hasta que se agotan los depósitos. Por 
esta razón, el paciente con anemia ferropénica 
debe recibir suficiente hierro para normalizar su 
concentración de hemoglobina y además reponer 
el hierro de depósito. 
Tabla 1-4: Valoración del metabolismo del 
hierro. 
Variable Valor normal Ferropenia 
Absorción de Fe (%) 5 a 10 Aumenta 
Ferremia (μg/dL) 115 ± 50 Disminuye 
Transferrina (μg/dL) 330 ± 30 Aumenta 
Saturación de 
transferrina (%) 
35 ± 15 Disminuye 
Ferritina plasmática 
(μg/dL) 
100 ± 60 Disminuye 
Eritrocitos 
(afectación tardía) 
Normocíticos 
Normocromía 
Microcíticos 
Hipocromía