Deshidratacion pediatria HOLLIDAY

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Libro electrónico de Temas de Urgencia 
DESHIDRATACIÓN AGUDA 
Francisco José Gil Sáenz, Diana Martínez Cirauqui, Inmaculada Nadal Lizabe 
Servicio de Pediatría. Hospital Virgen del Camino. Pamplona 
 
Introducción 
La deshidratación aguda (DA) es una alteración del balance hidroelectrolítico del organismo 
ocasionada por disminución del aporte de líquidos, aumento en las pérdidas corporales o 
ambas cosas simultáneamente, pudiendo generar un compromiso de las funciones corporales. 
 
Clasificación 
La DA se clasifica según dos parámetros: 
 
1. Por grado de deshidratación: según la estimación de porcentaje de agua corporal perdida. 
 leve moderada grave 
Lactantes <5% 5-10% >10% 
Niños mayores <3% 3-7% >7% 
Tabla 1. Grados de deshidratación 
 
Para calcular este parámetro existen 2 métodos. El más exacto consiste en calcular la pérdida 
porcentual de peso. Cuando no se dispone de un peso previo fiable se aplican escalas clínicas 
que pueden orientar como la clasificación de Fortin y Parent: 
 
 0 1 2 
Lengua Húmeda Algo seca Seca 
Fontanela Plana Algo hundida Profundamente 
hundida 
Ojos Normales Algo hundidos Profundamente 
hundidos 
Pliegue Recuperación 
instantánea 
<2 segundos >2 segundos 
Neurológico Normal Quejumbroso Apático 
Respiración Tranquila Rápida Profunda 
Extremidades Calientes Frías Frías, azules 
Tabla 2. Clasificación de Fortín y Parent 
 
Deshidratación leve: 0-3. Deshidratación moderada: 4-8 Deshidratación grave: 9-17. 
Si el niño está semicomatoso o muy irritable añadir 3. 
 
2. Por contenido de sodio plasmático: hipernatrémicas (sodio >150mEq/L), isonatrémicas 
(sodio 130-150mEq/L) e hiponatrémicas (sodio <130mEq/L). 
 
Etiología 
Podemos agrupar las causas de DA en: 
 
- DA por falta de ingesta: hipogalactia, ayuno prolongado, aftas orales… 
- DA por exceso de pérdidas: 
- Causas digestivas: gastroenteritis aguda (que es globalmente la causa más frecuente 
en pediatría de DA), vómitos, síndromes malabsortivos (enfermedad celíaca, fibrosis 
quística…), enfermedad inflamatoria intestinal… 
- Causas extradigestivas: aumento de diuresis (tubulopatías, diabetes mellitus, diabetes 
insípida, insuficiencia suprarrenal, fármacos diuréticos…), aumento de pérdidas 
insensibles (hipersudoración, golpe de calor, quemaduras, hipertermia, polipnea), otros 
(drenajes externos…). 
 
Diagnóstico 
El diagnóstico de DA es fundamentalmente clínico y varía según el tipo de deshidratación: 
- DA iso e hiponatrémica: predominan los signos y síntomas extracelulares, siendo los más 
importantes los de índole cardiovascular (descenso de la TA, mal relleno capilar, pulso 
débil y rápido y oliguria). Otros síntomas son: fontanela anterior deprimida, facies de 
sufrimiento, ojos hundidos, signo del pliegue positivo, frialdad y sequedad de piel… 
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- DA hipernatrémica: predominan los síntomas intracelulares, fundamentalmente 
neurológicos (irritabilidad, convulsiones, deterioro de la conciencia, hiperreflexia…). 
 
En general, los pacientes con un cuadro de deshidratación leve no precisan ninguna prueba 
complementaria. En caso de DA moderada o grave es necesario realizar un análisis de los 
parámetros del medio interno que incluya hemograma, ionograma, estudio de función renal 
(urea, creatinina, osmolaridad), glucemia y gasometría. También pueden realizarse otras 
determinaciones que en casos concretos se consideren oportunas. 
 
Tratamiento 
El tratamiento de la DA consiste básicamente en reponer las pérdidas estimadas de agua y 
electrolitos, garantizando a su vez los aportes de mantenimiento basales necesarios y las 
pérdidas continuadas. En general se debe intentar la rehidratación oral en toda DA, siendo muy 
pocos los casos en los que se encuentra contraindicada. 
 
1. DA leve 
En la DA leve están indicadas como tratamiento las soluciones de rehidratación oral (SRO) que 
se pueden utilizar a cualquier edad. Es raro que los niños realmente deshidratados rechacen 
estas soluciones, aunque su desagradable sabor aconseja su administración a baja 
temperatura. Son preferibles a las soluciones caseras, expuestas a mayor número de errores 
en su composición y dilución. 
Las preparaciones comerciales empleadas en pediatría contienen concentraciones de sodio 
que oscilan entre 50-60 mEq/L (ver tabla 3). La SRO creada por la OMS contiene una cantidad 
excesiva de sodio (90 mEq/L) por lo cual no resulta adecuada para el tratamiento de las DA en 
países desarrollados. 
La técnica de rehidratación consiste en administrar pequeñas cantidades de 5 ml a intervalos 
de 1 ó 2 minutos (con cuchara o jeringa). El volumen a administrar se calcula utilizando una 
sencilla regla que consiste en multiplicar por 10 y por los kilogramos de peso el porcentaje 
estimado de deshidratación: 
 
Ej. Niño de 10 kg de peso con una deshidratación de un 3% 
 
Volumen (ml): 10 X 10 kg X 3 = 300 ml 
 
El ritmo de administración variará dependiendo del tipo de DA: en las iso o hiponatrémicas se 
deben reponer las pérdidas en 4-6 horas. En las hipernatrémicas el tiempo de hidratación será 
mayor, de 8-12 h (cuanto mayor sea el valor del sodio más lenta será la hidratación). 
 
 
 
OMS 
 
ESPGHAN 
 
MILTINA 
 
SUERORAL 
CASEN 
 
SUERORAL 
HIPOSODICO 
 
ISOTONAR 
 
BEBESALES 
 
MILUPA 
GES-45 
 
ORAL-
SUERO 
 
Na (mEq/L) 
 
90 
 
60 
 
60 
 
90 
 
50 
 
60 
 
40 
 
49 
 
60 
 
K (mEq/L) 
 
20 
 
20 
 
20 
 
20 
 
20 
 
25 
 
20 
 
25 
 
20 
 
Cl (mEq/L) 
 
80 
 
> 25 
 
50 
 
80 
 
40 
 
50 
 
36 
 
25 
 
38 
Bicarbonato 
(mEq/L) 
 
30 
 
- 
 
- 
 
30 
 
30 
 
- 
 
38 
 
9 
 
- 
Citrato 
(mEq/L) 
 
- 
 
10 
 
10 
 
- 
 
- 
 
28,2 
 
- 
 
9 
 
14 
Glucosa 
(mEq/L) 
 
110 
 
74-111 
 
90,7 
 
110 
 
110 
 
80 
 
165 
 
21,6 
 
81 
Osmolaridad 
(mOsmol/L) 
 
310 
 
200-250 
 
230 
 
330 
 
305 
 
250 
 
299 
 
149 
 
212 
Valor 
Energético 
(Kcal/L) 
 
- 
 
- 
 
80 
 
80 
 
80 
 
253 
 
120 
 
66,5 
 
60 
Tabla 3. Composición de soluciones de rehidratación oral 
 
 
 
 
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Se consideran contraindicado el uso de SRO en los siguientes casos: 
 
 
Contraindicaciones absolutas 
 
 
Contraindicaciones relativas 
 
Shock hipovolémico 
Íleo paralítico 
Estado séptico o inestabilidad hemodinámica 
Fracaso de rehidratación oral previa* 
Disminución o pérdida del nivel de conciencia 
Abdomen potencialmente quirúrgico 
Pérdidas fecales intensas (>10 ml/kg/hora) 
 
 
DA grave sin shock 
Vómitos intensos 
Insuficiencia renal 
Empeoramiento durante la rehidratación 
Tabla 4. Contraindicaciones de SRO. *En la actualidad se cuestiona el fracaso previo como una contraindicación 
absoluta, planteándose la rehidratación con sonda nasogástrica como 
alternativa a la vía parenteral en estos casos 
 
2. DA moderada y grave 
En la DA moderada y grave lo fundamental es garantizar la volemia para impedir el shock y 
reponer los déficits de agua y electrolitos. Aunque en ocasiones se podrá tratar con 
sueroterapia oral según lo indicado, otras veces se ha de recurrir a la fluidoterapia endovenosa. 
En caso de shock la actitud inicial es administrar cargas de líquidos isotónicos 20 ml/kg de SSF 
o, si pH<7,20 (de 7,30 en hipernatrémicas), Bicarbonato 1/6 M a pasar en 20-30 minutos. Si no 
existe respuesta se repite la expansión, máximo 60 ml/kg si no se dispone de vía central con 
monitorización de presión venosa central (ver capítulo de shock). 
 
CALCULO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS 
La rehidratación debe tener en cuenta las necesidades basales, el déficit estimado y las 
pérdidas continuadas predecibles. 
 
1. Necesidades basales 
Las necesidades basales son el aporte necesario de líquidos que necesita el organismo para 
mantener el equilibrio homeostático haciendo frente a las pérdidas fisiológicas (2/3 pérdidas 
renales y 1/3 pérdidas insensibles). En general se puede calcular la fluidoterapia de 
mantenimientopara 24 horas mediante la sencilla regla de Holliday (tabla 5). 
 
 
Primeros 10 kg X 100 ml de suero intravenoso 
Segundos 10 kg X 50 ml de suero intravenoso 
Siguientes kg X 20 ml de suero intravenoso 
 Tabla 5. Regla de Holliday 
 
Un ejemplo: Niño de 25 kg de peso 
 
Volumen (ml): 10 X 100 ml + 10 X 50 ml + 5 X 20 ml = 1600 
 
En la deshidratación hipernatrémica no se aporta el 100% de las necesidades basales sino que 
se administra el 70-80 % de lo calculado. 
 
2. Déficit 
Se deberá calcular el déficit según el porcentaje de peso corporal perdido estimado: 
 
Volumen (ml): % Pérdida de peso X 10 X Peso (kg) 
 
3. Pérdidas continuadas 
En este apartado se incluyen sobre todo las pérdidas debidas a vómitos y diarrea (digestivas). 
Una aproximación orientativa del volumen a administrar sería 5 -10 ml/kg por cada vómito o 
deposición realizada. 
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En caso de fiebre, se aumentará un 12 % de la cantidad de agua de mantenimiento por cada 
grado centígrado mayor de 37 axilar. 
Según la patología que presente el paciente habrá que tener en cuenta otras reposiciones 
como una diuresis excesiva (>2 ml/kg/h) o drenajes externos. 
 
La suma total de necesidades, déficit y pérdidas continuadas será el volumen de líquidos que 
deberemos administrar al paciente, si bien el ritmo de reposición del déficit variará dependiendo 
del tipo de DA. En las DA iso e hiponatrémicas la restitución del déficit se lleva a cabo en 24 
horas, en las primeras 8 horas el 50% del déficit, el resto en las siguientes 16 h. En el caso de 
las DA hipertónicas, la rehidratación debe llevarse a cabo en 48-72 horas. En las primeras 24 
horas se administrará la mitad del déficit más el mantenimiento, y al día siguiente la otra mitad 
del déficit y el mantenimiento correspondiente. No conviene que el sodio descienda más de 10 
mEq/L al día. Si la rehidratación se hace a un ritmo más acelerado se produce un descenso 
súbito de la osmolaridad extracelular, que a nivel del sistema nervioso central podría ocasionar 
edema cerebral. Por esto conviene monitorizar niveles de sodio y modificar el ritmo de la 
perfusión en función de los cambios en su concentración plasmática. 
 
APORTE DE ELECTROLITOS 
1. Sodio y cloro: las necesidades basales oscilan entre 2 y 3 mEq/kg/día. Según el tipo de DA 
estas necesidades varían. Se utilizan sueros glucosalinos y glucobicarbonatados con diferentes 
concentraciones, por lo general en hiponatrémicas 1/2 o 1/3, en isonatrémicas 1/3 y en 
hipernatrémicas 1/5 (ver tabla 7). 
En la DA hiponatrémica se calcula el déficit estimado de sodio según la siguiente fórmula: 
 
mEq de Na a administrar = (Na deseado – Na real) X 0,6 X Peso en kg 
 
2. Potasio: las necesidades diarias de K+ son 2 - 4 mEq/kg administrándolo siempre después 
de iniciar la diuresis, inyectándolo con gran cuidado, nunca en bolus y a una concentración que 
no supere los 40 mEq de K+ por litro de infusión y a un ritmo menor de 0,3 mEq/kg/h. 
 
3. pH: Las DA hipertónicas pueden acompañarse de acidosis metabólica, que suele corregirse 
por autorregulación metabólica. Si la acidosis es importante (pH < 7,20, EB< -10 o un HCO3 < 
8-10) o si no existe una mejoría de la misma tras la fase inicial de rehidratación se emplea 
bicarbonato en forma de 1 o 1/6 M o sueros glucobicarbonatados (en función del déficit y del 
pH; ver tabla 6). Para el cálculo del déficit se emplea la fórmula: 
 
mEq de CO3HNa a administrar = exceso de bases (mEq/l) x peso en kg x 0,3 
 
La mitad de esta cifra en las DA graves se puede administrar lentamente en 20 minutos por vía 
intravenosa como bicarbonato 1 M (diluído al 50% con suero salino fisiológico) o como 
bicarbonato 1/6 M y el resto en perfusión según lo indicado a continuación: 
 
 
pH Tratamiento Tiempo corrección 
<7,10 Bicarbonato 1/6 M (20 ml/kg) 20-30 minutos 
7,10-7,20 S. glucobicarbonatado 1/5-1/3 2-4 horas 
>7,20 Suero Base* Horas siguientes 
Tabla 6. Correción de la acidosis *Mantener suero glucobicarbonatado en D. Hipernatrémica hasta pH 7,30 
 
4. Calcio: La calcemia se corregirá si existe clínica de hipocalcemia o calcio <7 mg/dL con 
gluconato cálcico al 10% (1 ml = 0,45 mEq calcio) en bolus de 0,5-1 mEq/kg diluído al 50% con 
glucosado al 5%. La dosis de mantenimiento es de 0,5 - 1 ml/kg/día que se añade a la 
perfusión base. No debe utilizarse nunca junto con el bicarbonato porque podría precipitar. 
 
5. Glucosa: las necesidades basales diarias son de 6-8 g/kg/día (4-6mg/kg/min) que suelen 
cubrirse con los sueros glucosalinos o glucobicarbonatados utilizados normalmente en la 
rehidratación (ver tabla 7). 
 
 
 
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 Osm 
(mOsm/L) 
Glucosa 
(g/L) 
Na 
(mEq/L) 
Cl 
(mEq/L) 
K 
(mEq/L) 
HCO3 
(mEq/L) 
Ca 
(mEq/L) 
SSF 308 - 154 154 - - - 
GS 1/2 290 25 77 77 - - - 
GS 1/3 285 33 51 51 - - - 
GS 1/5 280 40 30 30 - - - 
GB 1/2 303 25 83 - - 83 - 
GB 1/3 291 33 55 - - 55 - 
GB 1/5 286 40 33 - - 33 - 
G5% 275 50 - - - - - 
Bi 1M 2000 - 1000 - - 1000 - 
Bi 1/6 M 334 - 167 - - 167 - 
Tabla 7. Composición de sueros 
SSF: suero salino fisiológico. GS: glucosalino. GB: glucobicarbonatado. G: glucosado. Bi: bicarbonato 
 
 
 
BIBLIOGRAFÍA 
1. J.A Ruiz Domínguez y cols. Manual diagnóstico y terapéutica en pediatría. 4ª edición. 
Publicación de libros médicos, S.L.U. Madrid. 2003 
2. J. Benito y cols. Tratado de urgencias en pediatría. 1ª edición. Ergon. Madrid. 2005 
3. J. Casado, A. Serrano. Urgencias y tratamiento del niño grave. 1ª edición. Ergon. Madrid. 
2000 
4. M. Cruz. Tratado de pediatría. 8ª edición. Ergon. Madrid. 2001 
5. R.H. Behrman y cols. Nelson tratado de pediatría. 17ª edición. Elsevier. Traducción 
española de la 17ª edición de Textbook of pediatrics. Madrid. 2004 
6. P. Frontera. Líquidos y electrolitos en pediatría. 1ª edición. Masson. Barcelona. 2005 
7. J. Pou i Fernàndez. Urgencias en pediatría. 4ª edición. Ergon. Madrid 2005 
 
Paginas web de interés: 
1. Protocolo de Urgencias de la AEPED 
www.aeped.es/protocolos/urgencias/8.pdf 
2. Grupo de trabajo de la SEUP 
www.seup.org/seup/grupos_trabajo/diarrea_aguda.htm 
3. Manual de docencia MIR del Complejo Hospitalario de Toledo 
www.cht.es/mir2005/manual/Capitulo%20137.pdf 
4. Revisiones de la SEPAP 
www.sepeap.es/revisiones/archivos/Diarrea.pdf