taller de manejo de la via aerea

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TALLER DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA 
 
 
INTRODUCCIÓN 
El médico general debe poseer los conocimientos, habilidades y destrezas para el manejo avanzado de la vía 
aérea en el ámbito de urgencias o de cuidados intensivos. 
El aprendizaje de la manipulación de la vía aérea es fundamental para la reanimación de pacientes 
potencialmente rescatables; el fracaso al intentar permeabilizar la vía aérea es causa importante de muerte en 
escenarios como salas de cirugía, servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos. Los efectos adversos 
asociados con la vía aérea difícil incluyen principalmente muerte, lesión cerebral, lesión miocárdica y trauma de 
la vía aérea. Las habilidades no se pueden desarrollar en el momento de resolver una situación difícil; la práctica 
se debe adquirir antes, cuando hay tiempo para aprender a utilizar los instrumentos para cada contexto clínico. 
Este taller está diseñado para preparar al estudiante de medicina a manipular en forma profesional la vía aérea. 
Nuestra intención es la de proporcionar una oportunidad para desarrollar esta práctica. 
 
Al final de este taller el estudiante debe estar en capacidad de: 
· Decidir la maniobra indicada para el manejo de la vía aérea en cada caso particular 
· Evaluar en la medida de lo posible el grado de dificultad de una intubación endotraqueal 
· Reconocer los elementos necesarios para permeabilizar la vía aérea 
· Ventilar con máscara facial 
· Insertar una máscara laríngea 
· Practicar la técnica de la intubación orotraqueal en el maniquí 
 
1. INDICACIONES PARA LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL 
· Reanimación cerebro-cardiopulmonar 
· Ventilación mecánica en insuficiencia respiratoria: (PaO2/fiO2 < 220 mmHg; PaCO2 > 45 mm Hg) 
· Ventilación mecánica en anestesia general 
· Escala de coma de Glasgow < 8 
 
2. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA 
- Antecedentes 
Se debe investigar especialmente lo siguiente: 
· Intubaciones previas difíciles 
· Anormalidades faciales congénitas 
· Enfermedad autoinmune 
· Trauma, cirugía, tumor o irradiación de la vía aérea 
· Diabetes mellitus 
· Fracturas recientes o antiguas de los maxilares 
· Osteoporosis, o fracturas recientes o antiguas de la columna cervical 
 
- Examen físico: 
· Peso 
· Estatura 
· Apertura oral en cm. 
· Proporción lengua-faringe. 
· Distancia mentotiroidea en cm. 
· Grados de subluxación de la mandíbula. 
· Grados de flexo-extensión de la columna cervical. 
· La combinación de los anteriores parámetros ha permitido desarrollar una escala de predicción de dificultad que 
a continuación se presenta y se explica. 
 
 
 
 
 
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- PREDICTORES MULTIVARIADOS DE DIFICULTAD EN LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL1 
 
Variable Medida Riesgo 
Apertura oral ≥ 4 cm 
< 4 cm 
0 
1 
Distancia mentotiroidea > 6.5 cm 
6.0 – 6.5 
< 6 cm 
0 
1 
2 
Mallampati clase I 
II 
III 
0 
1 
2 
Flexo-extensión del 
cuello 
>90° 
80° - 90° 
< 90° 
0 
1 
2 
Capacidad para subluxar 
la mandíbula 
Sí 
No 
0 
1 
Peso < 90 kg 
90 – 110 
> 90 kg 
0 
1 
2 
Antecedente de 
intubación difícil 
Negativo 
Dudoso 
Positivo 
0 
1 
2 
 
El índice de riesgo de intubación difícil es alto cuando la suma de las medidas simplificadas de riesgo es ³ 4. 
 
Definiciones de los parámetros: 
Apertura oral: Mide la distancia entre los incisivos (DI) superiores e inferiores. Si la distancia entre los incisivos 
es menor de 4 cm. se prevé una intubación difícil. 
 
Distancia mentotiroidea: se mide desde el borde superior del cartílago tiroides hasta el punto más saliente del 
mentón, con la cabeza extendida al máximo. Si esta distancia es menor de 6 cm. se prevé una intubación difícil 
porque se asocia con una laringe anterior, y porque implica menor espacio en la cavidad oral para comprimir la 
lengua con la hoja del laringoscopio. 
 
Proporción lengua-faringe: Mallampati 2, ha clasificado la vía aérea de acuerdo con el espacio proporcional que 
ocupa la base de la lengua en la cavidad oral, que permite observar las estructuras de la faringe. El examen se 
realiza con el paciente sentado abriendo al máximo la cavidad oral, sin provocar fonación, y sacando la lengua. 
Estos grados de dificultad se clasifican así (Fig. 1): 
Clase I: Son visibles las fauces, la úvula, los pilares de las amígdalas y el paladar blando 
Clase II: Son visibles las fauces, la úvula y el paladar blando 
Clase III: Son visibles el paladar blando y base de la úvula 
Posteriormente Samsoon y Young3 añadieron una cuarta clase: 
Clase IV: Sólo el paladar duro es visible 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Flexo-extensión del cuello: Con el paciente de pie y la cabeza en su máxima flexión, se le pide que extienda la 
 
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sktop/PRIVA
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cabeza al máximo. El ángulo normal formado por la línea horizontal que pasa por el borde de los dientes 
superiores y la misma línea con la cabeza en su máxima extensión es de 90º. Los pacientes con limitación de la 
flexo-extensión del cuello tienen estos ángulos por debajo de estos valores y están asociados con intubación 
difícil. Para facilitar estas mediciones se puede utilizar una hoja de papel sostenida entre los dientes del paciente, 
o la descrita por Wilson y colegas4 en la que se coloca un lápiz verticalmente en la frente del paciente y se le pide 
que extienda al máximo la cabeza y el cuello mientras se observa la excursión del lápiz para medir el ángulo en 
uno de tres niveles: < 80°; 80 - 90°; > 90°. 
 
Movimiento de la articulación temporomandibular, o capacidad para la subluxación de la mandíbula 
(Sblux): Mide el máximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los superiores. 
Grado I – Capacidad de llevar los incisivos inferiores por delante de los superiores (Intubación fácil) Normal: Sblux 
> 0 cm. 
Grado II – Capacidad de alinear los incisivos superiores y los inferiores (Alguna dificultad) Sblux = 0 cm. 
Grado III – Los incisivos inferiores permanecen detrás de los incisivos superiores (Difícil de intubar) Sblux < 0 cm. 
 
La laringoscopia difícil se mide de acuerdo con la clasificación descrita por Cormack y Lehane5: 
Grados de laringoscopia: 
Grado I: se observan las comisuras anterior y posterior de la glotis 
Grado II: la glotis está parcialmente expuesta y se observa sólo la comisura posterior 
Grado III: sólo se visualiza la epiglotis 
Grado IV: no se visualiza la epiglotis 
 
3. ELEMENTOS NECESARIOS 
· Mango de laringoscopio con baterías en buen estado 
· Hojas de diferentes tamaños (0 - 4) con luz funcionante 
· Pinzas de Magill 
· Guía, conductor o introductor flexible 
· Jeringa de 10 cc 
· Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas 
· Esparadrapo o hiladillo para fijar el tubo 
· Tubos endotraqueales. Número de tubo para adultos es 7.5 mm (diámetro interno); para niños el tamaño del 
tubo se calcula con la fórmula: (Edad/4) + 4 
· Respirador manual (Ambú) para transporte de pacientes intubados 
· Fuente de oxígeno 
· Máscaras faciales de diferentes tamaños 
· Aparato de succión con cánula de Yankauer y catéter para succión endotraqueal 
· Receptáculo para colocar el laringoscopio y las máscaras usadas 
· Máscaras laríngeas 
 
4. MANEJO DE LA VÍA AÉREA 
Durante todo el procedimiento se debe administrar oxígeno (fiO2 = 1) con máscara facial y monitorear 
pulsoximetría, electrocardiograma continuo en DII, y presión arterial automática. 
En esta sección se presentarán algunos de los métodos que existen para el apoyo ventilatorio inicial o definitivo 
de los pacientes. 
Para el manejo de la vía aérea existen procedimientos no invasivos –en los que no se instrumenta la vía aérea– 
utilizando la máscara facial junto con cánulas oro y nasofaríngeas; medianamente invasivos como la máscara 
laríngea; e invasivos, que implican intervención sobre la vía aérea -intubación orotraqueal o nasotraqueal, 
cricotiroidotomía percutánea o quirúrgica, y traqueostomía. 
 
4.1 VENTILACIÓN CON MÁSCARA FACIAL 
Su función principal es mantener la permeabilidad de la vía aérea en el paciente inconsciente o semiconsciente 
sin reflejonauseoso. Se debe acompañar con una cánula nasofaríngea u orofaríngea para impedir el 
desplazamiento de la lengua hacia atrás. Si el paciente está consciente, se le informa el procedimiento y se coloca 
la máscara facial suavemente sobre la nariz y la boca; si está inconsciente, se aplica de modo que no haya 
escapes de gas por entre la máscara y la cara. Se fija la máscara al rostro, con la porción más angosta sobre el 
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puente nasal adosándola a la parte ósea de la nariz, del maxilar y del mentón, asegurando su fijación colocando 
los dedos índice y pulgar en forma de C sobre la máscara; y el tercer dedo sobre el mentón, el cuarto sobre la 
rama de la mandíbula y el quinto sobre el ángulo de la mandíbula. 
 
4.2 MÁSCARA LARÍNGEA (ML) 
Además de usarse para ventilar pacientes de cirugía programada con estómago vacío6, se puede usar como ruta 
para pasar un intercambiador de tubos o un tubo endotraqueal lubricado en los casos en que la intubación 
endotraqueal sea difícil7. Actualmente se reconoce su utilidad para permeabilizar la vía aérea en situaciones de 
emergencia para aliviar o evitar la hipoxia cuando no es posible un acceso más seguro, a pesar de que no 
garantiza el aislamiento de la vía aérea. Puede ser colocada en situaciones de reanimación por personal que no 
está entrenado en intubación endotraqueal. 
Contraindicaciones: Paciente con estómago lleno, sin embargo, la ML puede ser salvadora cuando es imposible 
ventilar con máscara ni intubar. 
 
4.3 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL 
Previa administración de oxígeno suplementario, la técnica se debe realizar con la cabeza en posición de olfateo 
–flexión del cuello y extensión de la cabeza–. Esto se logra colocando una almohada de 8 a 10 cm. en el occipucio. 
Si a pesar de la correcta posición de la cabeza la visión laringoscópica que se obtiene es Grado II o III de la 
clasificación de Cormack y Lehane, se debe intentar la maniobra de empujar el cartílago tiroideo hacia atrás, 
arriba y a la derecha8, con la que se logra una mejor visión laringoscópica de la glotis. 
La técnica de la intubación orotraqueal con laringoscopio de hoja curva se lleva a cabo colocando al paciente en 
decúbito supino, con la altura de la mesa ajustada de modo que la cara del paciente quede al nivel del apéndice 
xifoides de la persona que va a realizar la intubación. La posición de olfateo, que permite una mejor visualización 
de la glotis y las cuerdas vocales y facilita la intubación de la tráquea, se obtiene colocando la cabeza del paciente 
sobre una almohada de 8 - 10 cm de altura para flexionar el cuello y extender la cabeza con el fin de alinear los 
ejes oral, faríngeo, y laríngeo, de modo que el paso del tubo desde los labios hasta la apertura glótica sea casi 
en línea recta. Cuando la cabeza está en posición neutra, los dos ejes del ángulo oral y faríngeo forman un 
ángulo de 90°; durante la laringoscopia normal, la extensión de la articulación atlantooccipital lo convierte en 125° 
y, al elevar la lengua con la hoja del laringoscopio, los dos ejes se alinean para formar un ángulo de 180° (Chou, 
Wu)9. 
 
 
 
Se revisa el correcto ajuste del mango con la hoja del laringoscopio; se confirma que la fuente de luz funcione y 
que todo el material necesario esté al alcance de la mano. 
Se trae la mandíbula hacia delante y se abre la boca del paciente. El mango del laringoscopio se sostiene con la 
mano izquierda y se introduce la hoja del laringoscopio en la boca con el mango dirigido hacia la derecha del 
paciente. Cuando la punta de la hoja está en la hipofaringe, se cambia la dirección del mango hacia adelante para 
rechazar la lengua hacia la izquierda, que no debe obstruir la visión laringoscópica de la laringe. Esta maniobra 
expone la epiglotis, que no se debe perder de vista. Se avanza la hoja del laringoscopio hasta que alcance el 
punto más profundo de la vallécula. Se lleva el laringoscopio hacia arriba y hacia adelante sin cambiar la dirección 
del mango y sin ejercer palanca sobre los dientes del paciente para evitar la fractura. Esta maniobra debe exponer 
las cuerdas vocales; en ocasiones puede ser necesario que un asistente presione la tráquea contra la columna 
vertebral para mejorar la visión directa de la laringe. Se toma el tubo endotraqueal con la mano derecha, 
manteniendo la concavidad del tubo hacia el lado derecho de la boca, en posición horizontal, para evitar que 
obstruya la visión de las cuerdas vocales. Se observa la entrada del tubo a la laringe y el paso a través de las 
cuerdas vocales hasta cuando el manguito neumotaponador haya sobrepasado la glotis. Se infla el manguito 
neumotaponador para reducir el escape de gas al mínimo al momento de comprimir el balón o bolsa respiratoria. 
Se auscultan los ápices y las bases pulmonares para tener la seguridad de que el tubo está correctamente 
colocado en la tráquea. 
Se fija el tubo a la cara del paciente con esparadrapo al nivel de la comisura labial; también se puede fijar con 
hiladillo alrededor del cuello, con un nudo lateral. No se debe soltar el tubo antes de haberlo fijado. 
 
Finalmente, se instala el sistema de ventilación mecánica controlada adecuada para la situación particular del 
paciente. 
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REFERENCIAS 
 
[1] El-Ganzouri, Abdel R., et al. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index. 
Anesth Analg 1996 Jun;82(6):1197-1204. 
2 Mallampati, S.R., Gatt, S.P. et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can 
Anaesth Soc J 1985 Jul;32(4):429-434. 
3 Samsoon G.L.T., Young J.R.B. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42: 487-90. 
4 Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P. Predicting difficult intubation. British Journal of Anaesthesia 
1988; 61:211-216. 
5 Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: 1105-11. 
6 Brain AIJ: The laryngeal mask : a new concept in aiway management. Br J Anaesth 1983;55:801-805. 
7 Brimacombe, JR., Brain, AIJ. The Laryngeal Mask Airway. En Anesthesiology Clinics of North America. 1995; 
3:2: 428. 
8 Takahata O, Kubota M, Mamiya K, et al. The efficacy of the “BURP” maneuver during a difficult laryngoscopy. 
Anesth Analg 1997; 84:419-21. 
9 Hsiu-Chin Chou, M.D.; Tzu-Lang Wu, M.D Mandibulohyoid Distance In Difficult Laryngoscopy. British Journal of 
Anaesthesia Volume 71, Number 3, September 1993.