INVAGINACION INTESTINAL EN PEDIATRIA

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Invaginación intestinal 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA 
Invaginación intestinal 
 
 
Definición: 
Ocurre cuando una porción del intestino se introduce dentro de la porción 
inmediatamente distal del mismo. Cuando se presenta en las edades comprendidas entre 
los 3 y 24 meses generalmente es idiopática (o sea, que no hay una causa anatómica que 
explique la invaginación) y se origina en la región ileocecal. Cuando ocurre por fuera de 
este grupo de edad, aumenta el porcentaje de tener una causa anatómica para la 
invaginación (un divertículo de Meckel, pólipo, tumor etc.), aunque este porcentaje 
sigue siendo bajo hasta los 4 años. 
La incidencia tiene una gran variación geográfica, es de 15 (países nórdicos) a 300 
(China) por cada 100.000 nacidos vivos. La relación por sexo es de 1,1:1 a 2:1 siendo 
más frecuente en niños y es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en lactantes 
de este grupo de edad. 
Si no se trata, aparecen obstrucción linfática, luego al retorno venoso del asa 
invaginada, edema, luego obstrucción al flujo arterial con isquemia intestinal y 
posteriormente gangrena y perforación, la cual es más frecuente luego de 27 horas de 
inicio de los síntomas 
 
Diagnóstico: 
La sospecha diagnóstica es clínica, sin embargo, siempre debe complementarse con 
imágenes. 
Clínico: 
La presentación típica ocurre en un lactante eutrófico, entre los 3 y 24 meses de edad, 
que inicia un cuadro súbito de dolor abdominal tipo cólico (41%) o irritabilidad (67%) 
con la característica que entre episodios queda somnoliento y no realiza sus actividades 
normales. Posteriormente aparece vómito (85%) que inicialmente es alimenticio y luego 
es bilioso. Si en este momento no se trata, aparece isquemia de la mucosa del asa 
invaginada y hay hermorragia rectal (75%), que puede ser de cualquier tipo (aunque 
casi siempre es sangre roja). 
Por fuera de este rango de edad, el cuadro clínico es el de una obstrucción intestinal 
(dolor abdominal tipo cólico, vómito y ausencia de flatos y deposición), generalmente 
no aparecen las deposiciones con sangre y no puede diferenciarse clínicamente de otras 
etiologías como causa de la obstrucción. 
Al examen físico se encuentra un lactante eutrófico o con sobrepeso, con algún grado de 
deshidratación. Al examen abdominal puede o no haber distensión abdominal y si se 
realiza la palpación entre los episodios de cólico, en la mitad de los pacientes se 
identifica una masa dolorosa que correspone a la cabeza de la invaginación. Si la madre 
no suministra un pañal con la sangre, ésta se evidencia fácilmente mediante tacto rectal 
(en caso de que decida realizarse radiografía para aclarar el diagnóstico, el tacto debe 
posponerse hasta luego de tomar la misma, para no alterar la presencia o no de gas 
distal). En casos avanzados, hay peritonitis por perforación intestinal, se trata de un 
cuadro catastrófico en este grupo de edad y debe manejarse en nivel III. 
 
Paraclínico: 
El gold estándar para diagnosticar la invaginación es la ecografía abdominal, sólo si no 
está disponible, se puede hacer una radiografía de abdomen (no la confirma, pero si 
puede aumentar la sospecha o descartarla la mayoría de las veces). 
 
 
 
Juan Valero 
Invaginación intestinal 
 
 
En la radiografía de abdomen con alguna frecuencia se observa obstrucción intestinal 
(con niveles hidroaéreos en escalera a nivel de yeyuno-íleon y ausencia de gas en marco 
cólico). En algunas ocasiones, ante consultas tempranas y por el vómito pertinaz, no hay 
patrón obstructivo en la radiografía (ni distensión abdominal en la clínica), pero no se 
observa el marco cólico. 
La ecografía abdominal debe solicitarse se manera urgente tanto ante duda diagnóstica 
como para confirmar la invaginación intestinal. En ella se observa el signo de la doble 
dona o del pseudoriñón, que corresponden al ileon distal invaginado en el colon. 
Para conocer el estado de anemia y de infección concurrente, se solicita hemograma con 
pruebas de coagulación. Si la deshidratación es moderada o severa, se deben solicitar 
además glicemia, electrolitos y pruebas renales. Si el paciente va a ser llevado a cirugía, 
se reservan de glóbulos rojos empacados. 
 
Tratamiento: 
Una vez confirmado el diagnóstico de invaginación intestinal, se debe continuar la 
hidratación endovenosa con cristaloides en bolos de 20cc/Kg de peso (en caso de 
lactantes menores de 6 meses además se debe adicionar goteo de líquidos dextrosados), 
colocar sonda nasogástrica en caso de distensión abdominal asociada e iniciar 
antibióticos para cubrir la flora colónica (ver los esquemas y dosis en la guía de 
apendicitis aguda). Se inicia analgesia con dipirona a dosis de 30 a 40 mg/Kg por dosis 
a menos que esté contraindicada. 
Posteriormente se toman los exámenes anotados y cuando logre llevarse a condiciones 
adecuadas de hidratación, se realiza la desinvaginación que puede ser hidrostática (con 
líquido, solución salina o meglumina), neumática (con aire) o quirúrgica (por 
laparoscopia o manual mediante laparotomía). Desinvaginación no quirúrgica 
(hidrostática o neumática): 
Se debe intentar en todos los casos en que se demuestre que no hay necrosis intestinal 
del asa invaginada. Hay una serie de parámetros clínicos que deben cumplirse y que 
garantizan en la mayoría de los casos, que no hay necrosis intestinal, de modo que no 
pase medio de contraste a la cavidad peritoneal durante el procedimiento: 
1. Si hay eshidratación, debe ser leve a moderada 
2. No hay sepsis 
3. No signos clínicos ni paraclínicos de peritonitis 
4. No hay compromiso de ningún otro órgano (Riñón, p. Ej.) 
5. Estar en el rango de edad de las invaginaciones idiopáticas (3 a 24 meses) 
La desinvaginación no quirúrgica (hidrostática o neumática) se realiza mediante colon 
por enema con medio hidrosoluble en la sala de radiología, bajo visión fluoroscópica o 
ecográfica y con el concurso del radiólogo. El paciente debe sedarse, monitorizarse y 
protegerse del frío. Durante el procedimiento se controla la presión dentro del colon con 
un manómetro, debe estar entre 80 y 100mm de Hg, y no se realizan más de 3 intentos. 
Siempre debe estar disponible una sala de cirugía mientras se realiza la desinvaginación, 
pues en caso de perforación intestinal, el paciente debe ser llevado a laparotomía 
urgente. Se considera que se logró la desinvaginación cuando el medio de contraste (o el 
aire en la neumática) pasa libremente al íleon distal. Desinvaginación quirurgica: 
 
Se realiza mediante laparoscopia sólo si no hay sepsis y no se sospecha peritonitis, su 
indicación es cuando falla la desinvaginación hidrostática o neumática. La cirugía 
mediante laparotomía se cuando falla la laparoscopia, hay sepsis o no está indicado 
intentar los métodos anteriores. 
 
 
 
 
Juan Valero 
Invaginación intestinal 
 
 
Una vez en cirugía, se realiza la desinvaginación manual siempre siguiendo de distal a 
proximal. Una vez se logre la desinvaginación completa, se debe verificar la viabilidad 
de las asas previamente invaginadas. Si las asas están viables, se procede a cerrar la 
laparotomía. Si hay zonas de necrosis, debe realizarse resección intestinal (la 
construcción de ileostomía o la decisión de realizar anastomosis primaria depende del 
estado del paciente). Si hay zonas de isquemia, se espera su recuperación espontánea 
durante la cirugía; si esta no ocurre, puede realizarse resección intestinal o dejar al 
paciente con laparostomía para una segunda mirada en 24 a 48 horas. (como la 
mecánica ventilatoria de los lactantes se afecta en gran medida por este procedimiento, 
deben manejarse el paciente a Nivel III). 
Los pacientes con peritonitis por invaginación intestinal deben manejarse en Nivel III. 
Durante el transoperatorio se debe evaluar la necesidad de transfusión sanguínea, 
especialmente en los casos que requieran resección intestinal. 
 
Postoperatorio: 
Los pacientes con peritonitis secundaria a invaginación intestinal o que se manejencon 
laparostomía, deben atenderse en nivel III. 
Se continúa sin vía oral, con sonda nasogástrica, líquidos endovenoss, analgésicos y 
antibióticos iniciados en el preoperatorio. 
Si fue necesario realizar transfusión, se tomará hemoglibina/hematocrito de control. 
A medida que vaya desapareciendo el íleo, se retiran la sonda nasogástrica y se reinicia 
la vía oral (inicialmente líquida). Cuando el paciente pueda tolerar la alimentación 
normal para su edad y presente deposiciones normales puede enviarse para su casa con 
control por consulta externa. 
En los pacientes en los cuales se realizó desinvaginación no quirúrgica (hidrostática o 
neumática), o por laparoscopia, se hospitalizan y si al día siguiente no tienen clínica de 
nueva invaginación, se ofrece vía oral. Cuando la tolere puede enviarse a casa con 
control por consulta externa. 
 
Complicaciones Postoperatorias: 
Necesidad de transfusión: aunque no puede considerarse una complicación inherente al 
procedimiento, siempre hay riesgo de reacciones adversas o infección cruzada. 
Infección de la herida (ISO superficial): En los casos de desinvaginación sin necesidad 
de resección intestinal, la herida es limpia y esta complicación tiene una incidencia muy 
baja. Aumenta su frecuencia en los casos de necrosis intestinal que requiera resección. 
Si no hay compromiso de la aponeurosis, se maneja con curaciones diarias. 
Ileo: Como en todos los casos de cirugía gastrointestinal por obstrucción, es una 
complicación frecuente y puede durar varios días. Se maneja con suspención de la vía 
oral, sonda nasogástrica a drenaje, hidratación endovenosa y corrección de los 
trastornos electrolíticos. Adicionalmente puede requerir el inicio de nutrición parenteral 
si se prolonga más de 5 días. 
Dehiscencia de anastomosis: En los casos que requirió resección intestinal y se decidió 
realizar anastomosis primaria existe el riesgo de presentar dehiscencia de la sutura. Es 
un cuadro abdominal que se manifiesta por íleo prolongado y signos de infección 
intrabdominal. Hay que realizar laparotomía, resecar el segmento anastomosado y 
realizar ileostomía en la mayoría de los casos. El paciente requiere nutrición parenteral 
y debe manejarse en Nivel III. 
Nueva Invaginación: Ocurre hasta en el 6% de los casos y puede suceder durante la 
misma hospitalización o cuando el paciente ya está en su casa. Como la madre ya 
conoce el cuadro clínico, generalmente consulta muy rápido y puede intentarse casi 
 
 
 
Juan Valero 
Invaginación intestinal 
 
 
siempre desinvaginación hidrostática si se cumplen los requisitos para la misma. En el 
postoperatorio inmediato el niño puede presentar deposición con sangre por eliminación 
de la que se encontraba en el colon al momento de la cirugía, si no se acompaña de 
cólico ni vómito, no es indicativo de nueva invaginación. 
 
Manejo en casa 
En los pacientes que no presentan complicaciones, una vez se les da de alta, se envían a 
casa con dieta normal, lavado de la herida diario con agua y jabón, incapacidad escolar 
(si es pertinente) por 7 a 14 días. Se le indica que debe venir por urgencias si presenta 
fiebre, vómito, diarrea, disuria, dolor abdominal, enrojecimiento o secreción por la 
herida. 
Se da cita de control postoperatorio para revisar al niño luego de 1 a 2 semanas, en esa 
cita se buscan síntomas y signos de alguna complicación, se retiran los puntos (de ser 
pertinente) y se revisa el resultado de patología si se realizó resección intestinal. Si todo 
está bien, se da de alta por cirugía con las mismas recomendaciones de reconsulta dadas 
en el momento del alta hospitalaria. 
 
Bibliografía (pendiente) 
 
Juan Javier Valero H. 
Cirujano Pediatra 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Juan Valero