ETIOPATOLOGIA DEL ESTRABISMO

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ETIOPATOLOGÍA DEL ESTRABISMO 
 
 
 
 
ETIOPATOLOGÍA DEL ESTRABISMO 
 
 
 
 
 
 
DEFINICIONES 
 
Se define como estrabismo la pérdida del alineamiento de los ejes visuales de los ojos entre sí; cuando 
esta pérdida del alineamiento ocular o desviación es manifiesta, o sea que es evidente sin realizar 
maniobras para que se presente o se desencadene se llama tropia o heterotropia. Las tropias son 
estrabismos manifiestos. Si es necesario ocluir uno de los dos ojos para que se presente la desviación y 
una vez desocluido el ojo que estaba desviado este recupera su alineamiento respecto del otro ojo, se 
llama foria o heteroforia; las forias son estrabismos latentes. Si los ojos están desviados en unos 
intervalos de tiempo y están alineados en otros intervalos de tiempo de manera espontánea, o si al 
ocluir uno de los dos ojos este se desvía y no recupera inmediatamente su alineamiento, a esto se le 
llama heterotropia intermitente o tropia intermitente. 
 
 
ANATOMÍA FUNCIONAL 
 
Los músculos extraoculares son 6: recto superior , recto inferior, recto medial, recto lateral, 
oblicuo superior y oblicuo inferior. Los cuatro rectos se originan el ápex orbitario en un anillo 
fibroso llamado anillo de Zinn, el cual involucra el conducto óptico y parte de la hendidura 
esfenoidal. El oblicuo superior (OS) se origina en la periórbita superonasal levemente anterior en 
el periostio del esfenoides, y el oblicuo inferior (OI) se origina en la periórbita del reborde orbitario 
inferonasal adyacente a la cresta lagrimal anterior. Los músculos rectos se dirigen hacia anterior 
en medio de la grasa orbitaria sin ataduras mecánicas hasta que entran en unas poleas de tejido 
conectivo a 10mm de su inserción, estas tienen como función estabilizar las vías de los músculos. 
El OS permanece atado a la periórbita por tejido conectivo mientras se dirige hacia anterior y se va 
adelgazando para continuar con su tendón; se encuentra con la tróclea hace su giro para continuar 
por debajo del recto superior, y finalmente se ensancha para insertarse en el globo ocular 
posterolateralmente. El OI continua lateralmente para entrar en la polea inmediatamente inferior 
al recto inferior y también se inserta posterolateralmente (Figura 1). 
 
Los músculos extraoculares están inervados por pares craneales de la siguiente manera: 
 Recto superior, recto medial, oblicuo inferior y recto inferior por el III par craneal o nervio 
oculomotor.
 Recto lateral por el IV par craneal o nervio troclear.
 Recto lateral por el VI par craneal o el nervio abducens.
 
 
 
 
 
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Figura 1. Anatomía de los músculos extraoculares. 
 
 
 
MOVIMIENTOS OCULARES 
 
Las ducciones son movimientos monoculares y las versiones (Figura 2) son movimientos 
binoculares, en los cuales los dos ojos de desplazan en la misma dirección y en el mismo sentido; 
las vergencias son movimientos binoculares, en los cuales los ojos se desplazan en sentido 
opuesto: convergencia, en la cual los dos ojos aducen, divergencia cuando los dos ojos abducen y 
vergencias verticales cuando un ojo va hacia arriba y el otro queda inmóvil o va hacia abajo. 
 
Los músculos extraoculares tienen más de una función (Tabla 1), principalmente los verticales 
(rectos superior e inferior y oblicuos), las cuales varían según el eje de rotación del ojo, como se 
explicará más adelante. 
 
 
Músculo Función Principal Función Secundaria Función terciaria 
Recto medial Aducción -------- -------- 
Recto lateral Abducción -------- -------- 
Recto superior Supraducción Inciclotorsión Aducción 
Recto Inferior Infraducción Exciclotorsión Aducción 
Oblicuo Superior Inciclotorsión Infraducción Abducción 
Oblicuo Inferior Exciclotorsión Supraducción Abducción 
 
Tabla 1. Funciones de los músculos extraoculares 
 
POSICIONES DE MIRADA 
 
Existen diversas posiciones de mirada que nos permiten evaluar la función de los músculos 
extraoculares: 
 Posición primaria: mirada al frente hacia el infinito óptico (6 metros).
 
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 Secundaria: en el plano vertical y horizontal.
 Terciaria: las oblicuas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2. Nomenclatura de las posiciones de mirada según la dirección. Supraversion: hacia arriba o elevación, infraversión: 
hacia abajo o depresión, dextroversión: hacia la derecha y levoversión: hacia la izquierda. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 3. Todas las posiciones de mirada mostradas de forma bilateral, en la cual se puede apreciar la relación de los 
músculos extraoculares de un ojo con el contralateral. 
 
 
Dado que el eje de rotación de según la posición del globo ocular, hay algunas posiciones de la 
mirada en donde predomina la acción de un determinado musculo extraocular, permitiendo su 
 
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evaluación individual, llamadas posiciones cardinales de mirada. Así, la aducción es producida 
principalmente por el recto medio, la abducción por el recto lateral; la supraducción está dada por 
una combinación de la acción del recto superior y el oblicuo inferior, y la infraducción por el recto 
inferior y el oblicuo superior; cuando el globo ocular rota en aducción 54 grados, predomina la 
acción elevadora del oblicuo inferior y la acción depresora del oblicuo superior sobre la torsional y 
abductora de ambos, mientras que cuando el globo ocular está a 23 grados en abducción, 
predomina la acción de los rectos (Figura 3). 
 
 
 
 
 
Figura 4. Posiciones cardinales de 
mirada: aducción recto medial, 
abducción recto lateral, supraversión 
en aducción oblicuo inferior, 
supraversión en abducción recto 
superior, infraversión en aducción 
oblicuo superior, infraversión en 
abducción recto inferior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ETIOPATOLOGIA 
 
Para entender la etiopatología del estrabismo, es conveniente entender primero que para poder 
tener un correcto alineamiento de los ejes visuales, es indispensable que las imágenes que se 
forman en las retinas de los dos ojos tengan la correcta correspondencia retiniana (ej. un punto a 
1mm nasal respecto de la fóvea de un ojo se corresponde con un punto 1mm temporal respecto 
de la fóvea del otro ojo), se requiere también que el cerebro tenga la capacidad de percibir estas 
dos imágenes y fundirlas en una sola (Figura 5). Cualquier factor que interfiera con el desarrollo 
normal de esta normal correspondencia retiniana; el desempeño visual de uno o de ambos ojos; el 
desarrollo o funcionamiento de los mecanismos del sistema nervioso central encargados de la 
fusión y el correcto desempeño motor de los nervios periféricos, del aparato muscular, tendinoso, 
ligamentoso y óseo encargado de los movimientos oculares puede desencadenar un estrabismo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Figura 5. Correcta alineación ocular con fijación bifoveal. Correspondencia retiniana normal. 
 
 
 
TIPOS DE ESTRABISMO 
 
Los estrabismos paralíticos se deben a la parálisis o paresia de uno o más de los pares craneanos 
encargados de los movimientos de los músculos extraoculares, lo cual pueden ser de etiología 
traumática, vascular, tumoral, por hipertensión endocraneana etc. (Figura 6) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 6. Parálisis del sexto par izquierdo, endotropia del ojo izquierdo con limitación para la abducción del ojo 
izquierdo, magnitud de la desviación mucho mayor en levoversión. Este es un ejemplo de estrabismo incomitante. 
 
Los estrabismos restrictivos se deben a alteración en las propiedades contráctiles y elásticas de los 
músculos extraoculares, las cuales dan como resultado limitación de la acción del o de los músculos 
involucrados, y limitación de la acción de los músculos antagonistas a los músculos afectados, por 
excesiva rigidez de los mismos, impidiendo su normal estiramiento, y porlo tanto el desplazamiento 
del globo ocular hacia el lado contrario de su campo de acción. Los dos ejemplos más comunes de 
 
 
 
 
 
 
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este tipo de estrabismos son la enfermedad de Graves (Figura 7A) y los atrapamientos de uno o más 
músculos extraoculares en las fracturas de órbita. Estos estrabismos pueden dar origen a diplopía. 
 
En los estrabismos de origen orbitario, la anatomía de las órbitas es tan anormal, que no es posible la 
acción normal de los músculos extraoculares, ni la posición adecuada de los globos oculares, esto se 
presenta principalmente en las craneosinostosis, como en el síndrome de Crouzon (Figura 7B). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A B 
 
Figura 7. A. Orbitopatía distiroidea con estrabismo restrictivo. B. Síndrome de Crouzon. 
 
 
En los estrabismos secundarios a déficit sensorial (Figura 8), por ejemplo, cuando uno de los dos 
ojos tiene baja agudeza visual, el déficit impide la adecuada fusión de las imágenes a nivel central, 
y el ojo tiende a desviarse; si este déficit ocurre temprano en la vida, el desvió tiende a ser hacia 
adentro, si ocurre tardíamente el desvió tiende a ser hacia fuera. Con frecuencia el estrabismo de 
origen sensorial es la primera manifestación de una patología ocular grave, principalmente en 
niños, como un retinoblastoma o una catarata congénita. 
 
 
 
 
 
 
 
 
A B 
 
Figura 8. A) Endotropia sensorial derecha por retinoblastoma. B) Exotropia sensorial izquierda por desprendimiento de 
retina antiguo. 
 
Finalmente, hay un grupo de estrabismos en los cuales no hay alteraciones motoras ni sensoriales 
evidentes a las cuales se pueda atribuir la desviación, y a estos se les denomina estrabismos esenciales. 
Los más comunes son la endotropia esencial y la exotropia esencial, y en estos dos casos se piensa que 
la etiología es una combinación de mecanismos fusionales defectuosos unidos a alteraciones motoras 
que en combinación hacen que se presente el estrabismo. Este tipo de estrabismos está 
frecuentemente asociado a ambliopía, y generalmente no dan origen a diplopía. En cuanto a la 
magnitud de la desviación en las diferentes posiciones de mirada se pueden clasificar 
 
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en comitantes, cuando el ángulo del estrabismo permanece igual en las diferentes posiciones de 
mirada, o incomitantes, cuando el ángulo del estrabismo varía en las diferentes posiciones de 
mirada. Los estrabismos esenciales y de origen sensorial usualmente son comitantes y los 
estrabismos de otras etiologías suelen ser incomitantes. 
 
Los estrabismos se clasifican desde el punto de vista de la posición relativa de los ojos en 
endotropias (ojos desviados hacia adentro) y se denotan comúnmente con las letras ET; exotropias 
(ojos desviados hacia fuera) se denotan XT; hipertropias (ojo desviado hacia arriba) se denotan HT, 
hipotropias (ojo desviado hacia abajo) se denota HoT; inciclotropia (ojo rotado hacia adentro, 
tomando como referencia el eje anteroposterior del ojo) y exiclotropia (ojo rotado hacia fuera 
tomando como referencia el eje anteroposterior del ojo). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A 
B 
 
Figura 9. A) Endotropia alternante y comitante. B) Exotropia alternante y comitante 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A B 
 
Figura 10. A. Hipertropia izquierda e hipotropia derecha. B. Inciclotorsión y exciclotorsión. 
 
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Los estrabismos pueden tener más de un componente de los anteriormente mencionados, por 
ejemplo, estar en exotropia e hipotropia. Las forias pueden presentarse en las mismas variedades 
de dirección de la desviación mencionadas para las tropias, y se denotan con la letra 
correspondiente a la dirección del desvío sin la T, ejemplo exoforia: X, endoforia: E. Con mucha 
frecuencia, se agrega a la dirección de la desviación, la magnitud de la misma en dioptrías 
prismáticas, ejemplo: ET50 d.p. significa endotropia de 50 dioptrías prismáticas, XT30 d.p + HT10 
d.p. significa exotropia de 30 dioptrías prismáticas con hipertropia de 10 dioptrías prismáticas. 
Otra forma de medir la magnitud de la desviación es en grados, pero este tipo de medida es poco 
usada en nuestro medio. Esta medida de la desviación de la magnitud del desvió de un ojo con 
respecto al otro se llama ángulo del estrabismo. Si el ojo fijador cambia espontáneamente, o sea 
que el paciente mira a veces con el ojo derecho y otras veces con el ojo izquierdo, de manera 
espontánea (sin ocluir ningún ojo), se habla de un estrabismo alternante. 
 
 
 
TRATAMIENTO 
 
El tratamiento de los estrabismos depende de su etiología específica, cuando son secundarios a 
parálisis oculomotoras, según sea el origen de la parálisis, se esperan hasta seis meses a que 
ocurra la recuperación de la parálisis y si existe desviación residual, esta se corrige 
quirúrgicamente. Si son de origen restrictivo o de origen orbitario se debe tratar el origen de la 
restricción o la anomalía craneofacial y si queda estrabismo residual se trata quirúrgicamente, una 
vez determinado que la enfermedad de base está inactiva (Ej. enfermedad de Graves). En los 
estrabismos de origen sensorial, la corrección es mas de tipo estético y una vez evaluada y tratada 
la patología de base si esto es posible, se planea la cirugía según la edad y la estética del paciente. 
En los estrabismos esenciales se debe realizar la corrección quirúrgica del estrabismo una vez que 
se haya tratado la ambliopía si es que esta existe, y en ciertas edades especificas según el tipo de 
estrabismo. Todo paciente con estrabismo debe ser evaluado por un oftalmólogo, el estrabismo 
puede ser la primera manifestación de una patología intraocular grave, como un retinoblastoma o 
una patología intra craneana, esta evaluación debe ser realizada con relativa urgencia una vez 
diagnosticado el estrabismo. El tratamiento de los estrabismos esenciales en niños con frecuencia 
debe ser realizado antes de los dos años de edad y no después de los 7 años de edad, que es una 
creencia muy popular entre los algunos médicos y pediatras. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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