Apendicitis aguda en el niño

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APENDICITIS AGUDA EN EL
NIÑO
FABIAN ANDRES SANGUINO JIMENEZ U00109285
EPIDEMIOLOGÍA
� La apendicitis es la emergencia quirúrgica más común en niños
� Ochenta y seis casos de apendicitis por cada 100,000 niños se estima que ocurren
anualmente, y este número está aumentando.
� El riesgo general de por vida es estimado en alrededor del 8%, con un pico de edad
durante la adolescencia.
� Hay un ligero predominio masculino (55–60%).
Fisiopatología y la historia natural de la
enfermedad
� La apendicitis es realmente una versión de la diverticulitis en la que el apéndice
representa un divertículo largo y verdadero con un luz estrecha.
� El apéndice sirve como reservorio de la flora intestinal normal y tiene la mayor
concentración de tejido linfoide asociado al intestino.
� Parece que el apéndice no es completamente vestigial ya que la apendicectomía se ha
asociado con un riesgo reducido de desarrollar colitis ulcerosa y un mayor riesgo de
desarrollar colitis severa asociada con Clostridium difficile.
� Bacterias como Yersinia, Salmonella y Shigella, así como virus como paperas, Coxsackie B
y adenovirus, han sido implicados en causar apendicitis
� Los antecedentes familiares imparten un riesgo casi tres veces mayor, con factores
genéticos que representan el 30% del riesgo de desarrollar apendicitis.
� la historia natural de la apendicitis no tratada puede ser
perforación y desarrollo de abscesos, este curso no es
garantizado y puede no ser lineal.
� Anderson propuso un modelo alternativo para describir la
historia natural de la apendicitis no perforada sugiriendo que
la inflamación se resuelve en una proporción de pacientes.
� Los niños tienen menos capacidad de entender o articular su
sintomatología en desarrollo y por lo tanto más comúnmente
presente con perforación.
� Se ha informado que las tasas de perforación son tan altas
como 82% en niños menores de 5 años y casi el 100% en niños
de 1 año de edad
Características clínicas
� El curso clínico de la apendicitis en su presentación clásica comienza con anorexia y
dolor periumbilical vago.
� Este dolor es de origen del nervio visceral y se refiere al dermatoma común de los
ganglios dorsales torácicos octavo a décimo, que produce la sensación de dolor
periumbilical.
� El dolor se describe clásicamente como la migración al cuadrante inferior derecho. Vale
la pena señalar que el dolor no migra ni la fuente inflamatoria. El dolor se localiza en la
parte inferior derecha del abdomen cuando la inflamación en el apéndice irrita el
peritoneo local, que tiene una potente sensación somática.
� Esta sensibilidad se exhibe mediante la demostración
objetiva del dolor, como hacer una mueca, moverse o
flexionarse cuando se aplica una presión suave en el
cuadrante inferior derecho cerca a el punto de McBurney.
� Más típicamente, las náuseas que provocan vómitos
siguen al inicio del dolor del cuadrante inferior derecho,
pero este no es un hallazgo confiable en niños.
� La diarrea a menudo se observa con apendicitis
perforada.
� Los sonidos intestinales también son bastante inespecíficos (y pueden estar ausentes si se
produce perforación).
� La fiebre es común y generalmente de bajo grado en casos agudos de apendicitis. Sin
embargo, la falta de fiebre documentada no excluye la enfermedad.
� Los estudios de suero generalmente no son muy sensibles o específicos para la
apendicitis, las ordenadas son aquellas destinadas a evaluar el estado general de
inflamación en el paciente, incluidos el recuento de glóbulos blancos, recuento absoluto
de neutrófilos y proteína c reactiva.
Escalas de riesgo
� los sistemas de puntuación
requieren el uso de imágenes
Imagenología
� Las imágenes de diagnóstico a menudo son necesarias para equilibrar la minimización
del riesgo de una apendicectomía negativa con el riesgo de un mal diagnóstico.
� Los datos de los hospitales infantiles demuestran tasas de apendicectomía negativas
extremadamente bajas cuando se utilizan imágenes de diagnóstico
La ecografía
� Es una modalidad de cabecera rápida que no requiere acceso intravenos, ni contraste, y no
emite radiación.
� La compresión gradual US se realiza colocando presión sobre el transductor para desplazar las
asas intestinales a fin de identificar el apéndice.
� La presión es adecuada si se identifican los músculos psoas y los vasos ilíacos, lo que garantiza
que el rango de visión sea posterior al apéndice.
� Los signos comunes de apendicitis en lo US: Incluyen un apéndice no compresible lleno de
líquido, un diámetro> 6 mm, un apendicolito, líquido periapendicular o pericecal y un aumento
de la ecogenicidad periapendicular causada por la inflamación.
� Se puede aumentar la sensibilidad y especificidad utilizando US, los parámetros de grosor del
apéndice (> 7 vs 6 mm), utilizando ultrasonógrafos pediátricos dedicados, utilizando cada vez
más los US y una mayor duración del dolor abdominal (> 48 vs <12 horas
� La Descripción de los hallazgos, y los hallazgos deben clasificarse como:
categoría 1: apéndice visualizado y normal
Categoría 2: apéndice no visualizado sin signos secundarios de Apendicitis
categoría 3 :apéndice no visualizado con sin signos secundarios
categoría 4: apendicitis con o sin absceso
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
� proporciona una imagen tridimensional de todo el abdomen y la pelvis; no es operador
dependiente y generalmente es precisa
� Tres estrategias para disminuir las dosis de radiación en los niños son realizar menos
tomografías computarizadas, disminuir la concentración de radiación en un 50% y usar
imágenes dirigidas
� Se debe realizar si US no da la suficiente información para realizar un diagnostico
RESONANCIA MAGNETICA
� Es una alternativa no radiante y es extremadamente precisa para el diagnóstico de
apendicitis
� Las desventajas incluyen falta de disponibilidad, sensibilidad al movimiento, alto costo y
La posible necesidad de sedación. Sin embargo, mejoras en la tecnología pronto podrá
mitigar todo estas preocupaciones
Diagnósticos alternativos
� se informa que el diagnóstico más común
realizado ante la apendicitis omitida es
gastroenteritis
TRATAMIENTO
� El tratamiento de la apendicitis comienza universalmente con líquidos IV y antibióticos de
amplio espectro
� tratamiento se puede separar en apendicitis no perforado, apendicitis perforada y
perforación con Un absceso bien formado
Apendicitis no perforada
� El estándar histórico para el tratamiento de la apendicitis
ha sido la apendicectomía urgente.
� Dado el creciente nivel de evidencia de que los
antibióticos solos pueden tratar la apendicitis, está claro
que la operación se puede realizar al día siguiente
después del inicio de los antibióticos sin preocuparse por
un impacto negativo
� La mayoría de las apendicectomías actuales se realizan
por vía laparoscópica. En la actualidad, actualmente más
del 90% en comparación con el 20% veinte hace años.
� Además, se ha demostrado repetidamente que la
laparoscopia disminuye las infecciones de la herida
� La operación laparoscópica se ha encontrado que reduce el riesgo de obstrucción
adhesiva postoperatoria del intestino delgado
� La técnica mas común es la del triple puerto un puerto para la cámara y otro dos para
funcionamiento.
� Después de la Apendicectomía por apendicitis no perforada, la evidencia sugiere que
no es necesaria o recomendada una dosis adicional de antibióticos
Apendicitis perforada
� necesitamos la capacidad de identificar los pacientes poseen un alto riesgo de
desarrollar un absceso postoperatorio
� datos de ensayos prospectivos sugieren definir la perforación como un orificio
identificable en el apéndice o un fecalito en el abdomen que separa claramente a
aquellos con un alto riesgo de desarrollar un absceso (20%) de aquellos con un riesgo
mínimo (<1%)
� Una vez que el cirujano decide definir la enfermedad como perforada, los pacientes
requerirán terapia antibiótica después de la operación al menos hasta la resolución
clínica
� terapia con antibióticostriples (ampicilina, gentamicia y clindamicina), se ha visto que la
piperacilina/ tazobactam es igual de eficaz a la acción de la triple tarapia.
Manejo quirúrgico
� Se aplican tres estrategias generales para el tratamiento de apendicitis perforada: solo
antibióticos, antibióticos seguidos de apendicectomía por intervalos y presentación de
apendicectomía
Absceso en presentación
� Pacientes que presentan un absceso bien definido que se ve en
imágenes puede ser un desafío. En el pasado, las operaciones fueron
difíciles y requirieron grandes incisiones con alta morbilidad Tratamiento
del absceso, con aspiración percutánea con o sin colocación de un
drenaje
� Además, hay datos que sugieren que muchos pacientes que presentan
un absceso pueden no efecto del drenaje
� no hubo beneficio para drenar la colocación y, cuando el tamaño
coincida hasta 17 cm2 utilizando las mayores dimensiones
anteroposterior y lateral a partir de una imagen axial, había ventajas al
no realizar un drenaje.
� Cuando se coloca un drenaje para un absceso grande, ya sea de
manera operativa o postoperatoria, es una práctica clínica habitual
enjuague los desagües una o dos veces al día con solución salina para
mantener permeabilidad Los primeros datos sugirieron una ventaja
para inculcar activador de plasminógeno tisular en el absceso