Presentación pelviana o podálica

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Consideraciones 
Definición
Feto en situación longitudinal, ofreciendo al estrecho superior el POLO PELVIANO
Frecuencia: 2 por ciento, mayor a menor edad gestacional
Etiología: de acuerdo a la ley de Pajot el feto sitúa el polo cefálico en el fondo del útero hasta el último trimestre de la gestación, luego al superar el polo pelviano el volumen de la cabeza fetal, versiona espontáneamente colocando el polo pelviano en el fondo del útero
Causas que impiden que se cumpla la ley de Pajot
Maternas: multiparidad, estrechez pelviana, malformaciones uterinas, tumores previos
Fetales: PREMATUREZ, hidrocefalia, embarazo gemelar
Ovulares: hidramnios, oligoamnios, placenta previa, cordón corto real o aparente
Presentación pelviana o podálica 
Pelviana
Variedades de presentación pelviana
Completa
Incompleta
modalidad nalgas
Modalidad de rodillas 
Modalidad de pié
-ESTAS DOS ÚLTIMAS NO SE TIENEN EN CUENTA PORQUE EN REALIDAD SON SECUNDARIAS A LA VARIEDAD COMPLETA
Por otra parte no llenan los requisitos de la definición de PRESENTACIÓN
PELVIANA COMPLETA
PELVIANA INCOMPLETA
Pelviana
Diagnóstico
Interrogatorio:
Dolor o molestias en hipogastrio o hipocondrio
Movimientos fetales más notables en la región hipogástrica
Inspección
Ovoide uterino a predominio longitudinal
Palpación
Polo duro, redondeado, que no se desarma, pelotea y duele ubicado en el fondo uterino
Auscultación
Se encuentra el foco en el hemiabdomen superior del lado del dorso fetal
Pelviana
Mecanismo de parto
Los mismos 4 tiempos de todas las presentaciones, referidos a cada segmento del ovoide fetal:
Pelviano
Hombros
Cefálico 
Entonces tenemos que describir 12 tiempos, que se reducen a diez porque el tercer y cuarto tiempo del parto de hombros coinciden con los 2 primeros del parto cefálico. 
Punto de reparo: Sacrocoxis
Punto de referencia: Cresta sacra
Pelviana
	Tiempos	Polo pelviano	hombros	cabeza
	1º tiempo	Acomodación E.S.		
	2º tiempo	Encaje y descenso		
	3º tiempo	Rotación interna		
	4º tiempo	Desprendimiento		
	5º tiempo		Acomodación E.S.	
	6º tiempo		Encaje y descenso	
	7º tiempo		Rotación interna	Acomodación E.S.
	8º tiempo		Desprendimiento 	Encaje y descenso
	9º tiempo			Rotación interna
	10º tiempo			desprendimiento
Pelviana
	Tiempos	Polo pelviano
	1º tiempo	Acomodación E.S.
	2º tiempo	Encaje y descenso
	3º tiempo	Rotación interna
	4º tiempo	Desprendimiento
Punto de referencia: sacro
diámetro guía: bitrocantéreo
Reducción: apelotonamiento y compresión de partes fetales
Orientación: el bitrocantéreo (9,5 cm.) en uno de los oblicuos
En el mismo oblicuo en que se orientó
El surco interglúteo desciende en grl. en forma sinclítica
Trocánter anterior en el subpubis
Hipomoclion con el trocánter anterior
Desprende primero nalga posterior
1
2
4
3
Pelviana
Reducción:
Biacromial de 12 a 9 cm.
Orientación: en el mismo oblicuo
 del bitrocantéreo
En el mismo oblicuo en
 que se orientó
Hombro anterior
 al subpubis
Flexión cefálica
Orientación al oblicuo
 opuesto de hombros 
 y pelvis fetal
Hombro anterior, hipomoclion
 desprende el posterior
cabeza, desciende en el mismo oblicuo en que se orientó
	Tiempos	hombros	cabeza
	5º tiempo	Acomodación E.S.	
	6º tiempo	Encaje y descenso	
	7º tiempo	Rotación interna	Acomodación E.S.
	8º tiempo	Desprendimiento 	Encaje y descenso
	9º tiempo		Rotación interna
	10º tiempo		desprendimiento
Acomodando el occipital
 en el subpubis
Hipomoclion con el occipital
Desprende mentón, boca, nariz, 
 frente, occipital
5
6
7
8
9
10
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Segundo nivel
Tercer nivel
Cuarto nivel
Quinto nivel
Pelviana
	Polo 			Diámetro 	Hipomoclion 	Desprend
	PELVIANO	Polo 
pelviano:
Compl. o
Incompl.	sacro	Bitrocantéreo
9,5 cm.	Trocánter
anterior	Trocánter
posterior
	Acromial 
			Biacromial
12 a 9 cm.
	Hombro 
anterior
	Hombro 
posterior
	Cefálico 			Suboccipito
Frontal 10,5	Occipital 	Mentón, cara, parietales, occipital
Pelviana
Frecuencia 
1 cada 33 partos
Mayor incidencia a menor edad gestacional
< 28 sem.: 30 – 45 %
Al término: 2,5 al 4,5 %
La más frecuente: incompleta, variedad de nalgas
Pelviana: Conducta 
Edad gestacional y peso fetal estimado:
26 a 33 semanas ó de 800 a 2000 gramos
Parto abdominal
< de 28 semanas ó de 1000 gramos
Parto vaginal
> 33 semanas ó peso > 2000 a 3800
Parto vaginal
> de 3800 gramos
Parto abdominal
Pelviana
Pelviana: Conducta 
Malformaciones congénitas
Incompatibles con la vida: parto vaginal si es posible
Valoración de la pelvis materna
Valoracion del grado de flexoextensión 
cefálica
Pelviana
Pelviana:
Conducta intraparto
Período de dilatación
No rotura artificial de membranas
No ocitocina de rutina
Valorar meconio
Auscultación fetal frecuente ó monitoreo
Pelviana
Pelviana:
 Conducta intraparto
Período expulsivo
Instruir a la paciente
Asistente
Médico u obstétrica
Goteo ocitócico bien controlado
Episiotomía
Asa de cordón
Observar escápulas
Maniobras oportunas
OBSERVACION MAXIMA
 
 +
INTERVENCION MINIMA
			=
 ASISTENCIA EN 	PELVIANA
Pelviana
Pelviana:
Pronóstico fetoneonatal
Morbimortalidad perinatal:
Prematuridad
Bajo peso al nacer
Malformaciones
Hipoxia intraparto
Traumatismo obstétrico
Pelviana
 Pelviana:
 Indicaciones de cesárea
Prematuridad: entre 26 a 35 semanas
Peso fetal estimado: 800 a 2000, superior a 3800
Esterilidad previa
Antecedentes desfavorables
Patología asociada
Nulípara mayor de 35 años
Sufrimiento fetal
Variedad de pie
Procidencia de cordón
Placenta previa
Desproporción
Falta de progresión
Hiperextensión cefálica
Pelviana
Presentación pelviana: variedad de presentación 
Completa: el feto se ofrece al estrecho superior con los miembros inferiores junto con el polo pelviano ,los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas cruzadas sobre los muslos
S.I.I.A
Pelviana
Presentación pelviana: variedad de presentación
Incompleta variedad nalgas:
Las piernas flexionadas sobre el abdomen y en extensión completa sobre el abdomen.
S.I.D.P
Pelviana
Nomenclatura obstétrica
Pelviana
Parto en pelviana
1T: Acomodación al estrecho superior
2T: Encaje y descenso
3T: Rotación interna
4T: Desprendimiento
Pelviana
5T: Hombros
Acomodación al estrecho superior
6T: hombros
Encaje y descenso
7T: hombros, cabeza
Hombros, rotación interna
Cabeza, acomodación al estrecho superior
Pelviana
8T: : hombros, cabeza
Hombros, desprendimiento
Cabeza: encaje y descenso
9T: Rotación interna
10T: Desprendimiento
Pelviana
Maniobra de Pajot
Debe realizarse cuando los brazos están desflexionados y colocados por delante o a los costados de la cabeza.
Se introduce la mano cuya palma corresponde al dorso del feto hasta colocar el dedo índice y medio en la cara externa del brazo fetal, llegando hasta el codo, y el pulgar en la cara interna o en el hueco de la axila.
Se comienza con el brazo posterior ejecutando un movimiento suave de circulación recorriendo la cara, sin apartarse de ella. De la misma manera se procede con el brazo anterior.
Pelviana
Maniobra de Mauriceau para el desprendimiento de la cabeza:
1) La mano correspondiente al vientre fetal, lo recorre llegando a la boca, coloca dos dedos y flexiona la cabeza, la mano externa, apoya índice y anular a ambos lados del cuello fetal. 
2) Rotación, colocando el occipital en el subpubis
3) Con ambas manos se completa el descenso y 
4) Se efectúa el desprendimiento rotando el occipital en el subpubis (hipomoclion)
Pelviana
Extracción de hombros y cabeza mediante la maniobra de Bracht
Esta maniobra es ideal para las pelvianas incompletas (nalgas)
Mediante ella se extraen los hombros en el diámetro transverso y la cabeza fetal.
Comienza una vez que se observa claramente el extremo inferior de ambos omóplatos, no deflexionados
1) se toma el feto apoyando los dedos de ambas manos contra la región lumbosacra fetal y los pulgares en la cara posterior de los muslos
2) tracción llevando la espalda del feto contrael abdomen materno, 
acompañando el pujo materno
3) la tracción suave en el sentido mencionado produce el desprendimiento de los hombros en el diámetro transverso y la extremidad cefálica haciendo hipomoclion con el occipital desprende primero el mentón, la cara, luego los parietales y por último el occipital. 
Pelviana
Maniobra de Rojas
Maniobra de Rojas: consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en 180º, primero hacia la izquierda y luego hacia la derecha traccionando hacia abajo desde la pelvis fetal, el desprendimiento se logra con los movimientos de rotación
Pelviana
Retención de cabeza última
Pelviana
VERSION EXTERNA CEFALICA
 Es un procedimiento obstetrico que mediantes maniobras manuales puede llevarse artificialmente una presentacion pelviana o transversa a otra presentacion cefalica favorable para el parto
Pelviana
VERSION EXTERNA CEFALICA
CONDICIONES
PROPORCION PELVICO-FETAL NORMAL
UTERO SIN DINAMICA NI CICATRICES
PARED ABDOMINAL DELGADA
FETO UNICO CON VITALIDAD CONSERVADA
LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL
PLACENTA DE INSERCION NORMAL
Pelviana
1.
Reducción: apelotonamiento y 
compresión de partes fetales
2.
Orientación: el bitrocantéreo (9,5 
cm.) en uno de los oblicuos
1.
En el mismo oblicuo en 
que se orientó
2.
El surco interglúteo 
desciende en grl. en 
forma sinclítica
1.
Trocánter anterior en 
el subpubis
1.
Hipomoclion con el trocánter anterior
2.
Desprende primero nalga posterior
1.
Reducción:
Biacromial de 12 a 9 cm.
2.
Orientación: en el mismo 
oblicuo
del bitrocantéreo
1.
En el mismo oblicuo en
que se orientó
1.
Hombro anterior
al subpubis
2.
Flexión cefálica
3.
Orientación al oblicuo
opuesto de hombros 
y pelvis fetal
1.
Hombro anterior, 
hipomoclion
desprende el 
posterior
2.
cabeza, desciende en 
el mismo oblicuo en 
que se orientó
1.
Acomodando el occipital
en el subpubis
1.
Hipomoclion con el occipital
2.
Desprende mentón, boca, nariz, 
frente, occipital