CANCER DE PROSTATA PENE

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CANCER DE PROSTATA
· Tumor maligno originado en las células prostáticas. 
· Subtipo más común: adenocarcinoma 95%
· Es el cáncer de mayor incidencia en hombres mayores de 50 años, en nuestro país ocupa el tercer lugar en mortalidad, luego del cáncer de pulmón y el colorrectal.
· El 70% en la zona periférica
· El 20% en la zona central
· El 10% en la zona de transición
FACTORES DE RIESGO
· Dieta: mayor consumo de grasas animales y menor consumo de frutas, cereales y verduras
· Aumento de la edad
· Factores ocupacionales: exposición a sustancias químicas
· Consumo de alcohol y tabaco.
· Agentes infecciosos: HIV, herpes 2
· Origen étnico: la raza negra con tasas mas altas.
· Factor hormonal: testosterona terapéutica.
· Factores hereditarios
POBLACION DE ESTUDIO
· Pacientes SINTOMÁTICOS deben ser estudiados.
· pacientes ASINTOMÁTICOS con edades de 40 a 49 años y con antecedentes familiares de riesgo.
· Los de 50 a 75 años y los mayores de 75 años sin comorbilidades.
· No se recomienda la detección en los pacientes mayores de 75 años con menos de 10 años de expectativa de vida. 
· Un primer valor anormal de PSA no debería conllevar la indicación de una biopsia inmediata.
· Descartar primero (infección urinaria, litiasis vesical, sondaje, etc.).
SINTOMAS
I) El cáncer localizado rara vez produce síntomas
II) La enfermedad extendida puede producir:
 a) SVUB: polaquiuria, nicturia, frecuencia, chorro debil y fino
 b) RAO
 c) hematuria, hemospermia
 d) incontinencia urinaria: (los tumores de base y ápice prostático tiende a extenderse más tempranamente). 
III) Síntomas de MTS: 
 Óseas( dolor y/o fracturas espontaneas), ganglionares
 cerebrales, pulmonares, etc.
 Las MTS óseas son las más frecuentes por vía hemática
DIAGNOSTICO
· Los principales instrumentos diagnósticos son el tacto rectal, la concentración sérica de PSA y la ecografía transrectal (ETR). 
· El diagnóstico definitivo se basa en la presencia de adenocarcinoma en muestras de biopsia de próstata o piezas quirúrgicas. 
· El examen histopatológico permite la gradación y determinación de la extensión del tumor.
TACTO RECTAL
· La mayor parte de los CaP se localizan en la zona periférica de la próstata y pueden detectarse mediante TR cuando el volumen es de unos 0,2 ml o mayor. 
· TR sospechoso es una indicación absoluta de biopsia de próstata.
· En el 18 % de todos los pacientes se detecta un CaP a partir de un TR sospechoso aislado, con independencia de la concentración de PSA.
PSA (antígeno prostatico especifico)
· Es una serina proteasa afín a la calicreína que producen casi exclusivamente las células epiteliales de la próstata. Tiene especificidad de órgano, pero no de cáncer. Por tanto, las concentraciones séricas pueden aumentar en presencia de HBP, prostatitis y otras enfermedades no malignas. 
· El valor de corte para la sospecha de un cáncer de próstata ha sido consensuado en 4 ng/ml.
· Si el PSA se encuentra ENTRE 4 y 10 ng/ml y TR negativo, obtener el índice de PSA (PSA libre sobre PSA total x 100), a fin de disminuir la indicación de biopsias.
· Si el índice es menor 18% es indicación de biopsia, no menos de 12 tomas
ECOGRAFIA TRANSRECTAL
· El 60% de los nódulos son hipoecogénico y el 40% son isoecogénico o hiperecogénico.
· No siempre se observa el cuadro clásico de un área hipoecoica en la zona periférica de la próstata. 
· Las biopsias adicionales de las áreas sospechosas pueden ser útiles. 
Punción biopsia de próstata ecodirigida: 
ESTADIFICACION
· Centellograma oseo corporal total
· Tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste EV o Resonancia magnética (RM) 
· Radiografía de tórax en determinadas circunstancias.
· Además del hueso, el CaP puede metastatizar a cualquier órgano, afecta con mayor frecuencia a ganglios linfáticos distantes, pulmón, hígado, cerebro y piel. 
SCORE DE GLEASON
Es una escala que se emplea para medir el grado de agresividad de un cáncer de próstata, basándose en la observación al microscopio de las características que presentan las células de la muestra obtenida en una biopsia del órgano.
Grado histopatológico (G) en la pieza operatoria
Se obtiene sumando los dos patrones que predominen en la muestra y colocando en primer lugar el patrón dominante; si sólo se observa un patrón, éste se suma a sí mismo (p. ej.: 7: 4+3; 8: 3+5; 6: 3+3, etc.). 
Se establece el grado de diferenciación con fines pronósticos
· · Gleason ≤ 6: Bien diferenciado (anaplasia leve)
· · Gleason 7: Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada)
· · Gleason 8–10: Pobremente diferenciado o no diferenciado (anaplasia marcada)
· Grupo 1: Score de Gleason < 6. 
· Grupo 2: Score de Gleason 3 + 4 = 7. 
· Grupo 3: Score de Gleason 4 + 3 = 7.
· Grupo 4: Score de Gleason 8 (4 + 4; 3 + 5; 5 + 3). 
· Grupo 5: Score de Gleason 9-10 (5 + 4; 4 + 5; 5 + 5).
TRATAMIENTO
· Vigilancia activa
· Quirúrgico: Prostatectomia radical(abierta, laparoscopica o robotica) + linfadenectomia pelvica
· Radiante: Braquiterapia (Intersticial)
 RT Externa 3D
 IMRT (Intensidad modulada) 
· Hormonal: (ADT)
· Orquiectomia bilateral: (castración quirúrgica)
· Bloqueo hormonal: (castración química)
 Agonistas LH-RH
 Antagonistas LH-RH
 Antiandrogenos
· Agonistas LH-RH: goserelin, leuprolide, buserelin
· Antagonistas LH-RH: firmagon
· Antiandrogenos:
· Bloqueadores de receptores androgenicos:
1. Esteroideos: ciproterona
2. Puros: bicalutamida, flutamida
· Inhibidores de la sintesis de androgenos: ketoconazol, aminoglutetimida
· Estrógenos: dietilestilbestrol
CÁNCER DE PRÓSTATA RESISTENTE A LA CASTRACIÓN (CPRC)
a. Niveles séricos testosterona menor de 50ng/dl
b. Que presenta 3 elevaciones consecutivas de PSA separadas por 1 semana, resultantes en 2 elevaciones ≥ 50% sobre el nadir, con PSA > 2 ng/ml
c. Debe haberse ensayado la SAA que será de 4 semanas para Flutamida y 6 semanas para Bicalutamida
d. Progresión de PSA pese a manipulaciones hormonales estándar consecutivas
e. Aparición de por lo menos 2 lesiones nuevas en Cámara Gamma Ósea o bien en partes blandas, medidas por RECIST1 (≥2 cm).
· En pacientes con evidencia de enfermedad metastásica
1. Docetaxel + Prednisona
2. Abiraterona 1000 mg + prednisona + Análogo LHRH
La Abiraterona, es un inhibidor de la producción suprarrenal de esteroides, actua a nivel del complejo CYP17, que no sólo afecta la síntesis androgénica, sino también la de mineralocorticoides y glucocorticoides.
3. Enzalutamida: antiandrógeno potente de gran afinidad por el Receptor
4. Cabazitaxel
Tratamiento Antiresortivo Óseo : tratamiento de las metastasis oseas, los antiadrogénos aumentan el riesgo de osteopenia y osteoporosis
 Bifosfonatos: Ácido Zoledrónico
 Denosumab
Radium 223 es un isótopo emisor de partículas alfa, en pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración, sintomáticos con enfermedad ósea exclusiva
Cuidados Paliativos
Seguimiento con PSA cada 3 meses
CANCER DE PENE
 -baja frecuencia ( 1% )
 -mayor frecuencia en paises
 subdesarrollados 
 -relacion estrecha con falta
 de higiene y fimosis( 25% de los ca. de pene con fimosis)
 -asociacion con hpv
 -grupo etario: > 60 años
LESIONES PRECURSORAS
· Condiloma Acuminado
 HPV 6-11-42-44 asoc. a neoplasia
intraepitelial de bajo grado.
 HPV 16-18-31-33-35-39 asoc. a NIP
de alto grado
· Enf. De Buschke-Lowenstein
 Asoc. a HPV, localmente invasor (baja incidencia de atipias)
LESIONES PREMALIGNAS
· Eritroplasia de Queyrat y Enf de Bowen: progresan a ca in situ, 5-33% a ca. invasor
· Papulosis Bowenoide: asoc. a HPV,
 aparecen en 2º-3º decada de la vida, en gral. involucionan.
TIPOS
· Carcinomas
Escamoso (95%) Fungoide exofitico
 Ulcerativo infiltrante
Verrugoso
Papilar 
Sarcomatoide
Basocelular
Mixto
· Sarcomas:
· Leiomiosarcoma
· Rabdomiosarcoma
· Fibrosarcoma
· Sarcoma de Kaposi ( 15-20% SIDA)· Melanoma
CLINICA
· Consulta tardía
· Dolor
· Lesiones exofiticas o ulceradas
· Infección local
· Induracion
· Adenomegalias (mal pronostico)
LOCALIZACION
· Glande 48% 
· Prepucio 21% 
· Surco balanoprepucial 6% 
· Raíz del pene 2%
INFECCIONES Y ADENOPATIAS
· La mayoría de las lesiones en pene se infectan por la ulceración e inflamación crónica
· El 58% de los pacientes tiene adenopatías inguinales que deben estudiarse tanto por sospecha de metástasis como de infección 
· Siempre tratamiento antibiótico 4-6 semanas y si persisten las adenopatías entonces considerar que sea por metástasis. 
· EL FACTOR PRONÓSTICO MÁS IMPORTANTE es el estado de los ganglios inguinales. 
DIAGNOSTICO
· Evaluar pene y estructuras vecinas
· Evaluación clínica local y ganglionar
· Inspección y palpación (lesión y ganglios)
· Adenomegalias (infección o MTS)
· BIOPSIA DE LA LESION
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
· Balanitis de Zoon(cel plasmaticas)
· Ballanitis xerotica obliterante
· Condiloma acuminado( HPV)
· Chancro sifilitico
· Chancro blando( Enf Ducrey , Haemophilus ducreyi)
ESTADIFICACION
Tumor primario: evaluación clínica
Ganglios: drenaje
· Grupo inguinal superficial
· Grupo inguinal profundo
· Grupo iliopelvico
Metástasis : Hígado, Pulmón, Hueso
Estadificacion: TAC torax, abdomen y pelvis con contraste EV, COCT
	
TRATAMIENTO
Lesión primaria
1- Postectomía o escisión local
(lesión superf., pequeña en prepucio)
 2-Penectomía parcial
 (glande y porción distal de pene)
 ( limite de resección de 2 cm)
3-Penectomía total
 ( lesiones mediales, extensas, infiltrantes, indiferenciadas)
4-Emasculación
 (penectomia total, resección de escroto y su contenido (T4)
1) T1 sin ganglios palpables: observación
2) T1 con ganglios palpables:
ATB ausencia: controles. Persistencia: linfadenectomía inguinal (GC)
3) T2-T3: ganglios palpables o no linfadenectomía inguinal bilateral
4) MTS a distancia: bleomicina / metotrexato / cisplatino
Si los GANGLIOS son IRRESECABLES, ulcerados o supurados,se realizará TOILETTE 
RADIOTERAPIA EXTERNA en forma OPCIONAL y QUIMIOTERAPIA. 
No hay un tratamiento quimioterápico que sea curativo para los pacientes con cáncer de pene Estadíos III o IV. La terapia se dirige hacia la paliación. 
 Penectomia parcial / Penectomia total
PRONOSTICO
Librado a su evolución: 75% fallece al 3º año; 95% dentro de los 5 años
Tratados: supervivencia global a 5 años asciende a 90%. Con ganglios + desciende a 30%
Control: TAC tórax y abdomen y pelvis, LAB