RESUMEN TOXICO LIBRO

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OPIOIDES
→ PACIENTE FEM DE 65 AÑOS QUE SE ENCUENTRA EN TTO ANALGÉSICO PARA EL DOLOR
CRÓNICO, INGRESA CON DETERIORO DEL SENSORIO Y DEPRESIÓN RESPIRATORIA, SIN RTA
A ESTÍMULOS, MIOSIS, FC 55, TA 90/60, ECG CON BRADICARDIA SINUSAL SIN
ALTERACIONES,
Los opioides son drogas naturales o sintéticas, que tienen un acción similar al opio y a la
morfina.
Los opiáceos se usan solo para definir solo a los alcaloides naturales presentes en el opio, entre
los que se incluyen la morfina y la codeína.
CLASIFICACIÓN
→ Según su origen:
- Naturales: Codeina, marfina, tintura de opio.
- Semisintético: Buprenorfina, hidrocodona, dihidrocodeína, heroína, nalbufina, oxicodona,
oximorfona.
- Sintéticos: Fentanilo, loperamida, meperidina, propoxifeno, metadona, tramadol.
→ Según su acción sobre rc MU del dolor:
- Agonistas: Codeína, fentanilo, heroína, meperidina, morfina, propoxifeno, tramadol.
- Agosnistas/antagonistas: Buprenorfina, butorfanol, pentazocina.
- Antagonistas: Naloxona, naltrexona.
TOXICOCINÉTICA
Son bien absorbidos luego de la administración ORAL, RECTAL o PARENTERAL y también por
vía NASAL o RESPIRATORIO.
Se distribuye rápidamente primero en riñón, hígado, cerebro, pulmones, músculo esquelético y
placenta.
Se metaboliza en el hígado.
Se excretan sus metabolitos en orina.
→ Semividas:
- Morfina, codeína, heroína, opio: 2,5-3hs
- Meperidina: 3hs
- Nalbufina: 5hs
- Buprenorfina; 1-7hs
TOXICODINÁMICA
Rc Mu1 → Analgesia supraespinal
Rc Mu2 → Depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia y disminución de la motilidad
intestinal.
Rc Kappa → Analgesia sin presentar tolerancia, depresión respiratoria (menos que los mu),
miosis, disforia y efectos simpaticomiméticos (alucinaciones y delirio)
Rc Sigma → Alucinaciones y delirio.
Rc Epsilon → Se desconoce.
Los opioides inhiben la actividad de las fibras del dolor disminuyendo la liberación del NT y
produciendo una hiperpolarización de la membrana celular debido a la apertura de los canales
de K.
- Codeína: Agonista puro de los 3 receptores.
- Loperamida: Agonista mu e inhibe la musculatura lisa intestinal.
- Pentazocina: Agonista delta y kappa y antagonista de los rc mu.
- Fentanilo: Agonista puro mu y delta.
- Tramadol: Análogo sintético de la codeína, agonista menor afinidad mu y bloquea la
recaptación de NA y serotonina.
PROPIEDADES Y EFECTOS
- Hipoanalgésicos, antiespasmódicos y antitusígenos.
- Depresión respiratoria, EAP y rigidez muscular. Hipotensión arterial y bradicardia. Rubefacción
de cara y cuello. Espasmo ureteral dificultando la micción, pudiendo llegar a una RAO. Retardan
el vaciado gástrico y enlentecen la motilidad intestinal con la consiguiente constipación.
Producen espasmo de vías biliares evitando el drenaje del colédoco.
INTOXICACIÓN AGUDA
- La tríada clásica: Depresión del sensorio + depresión respiratoria + miosis puntiforme bilateral.
- Otros signos: Euforia seguida de apatía, disforia, alteración de la capacidad de juicio, cianosis
por hipoxia, disminución de lo RHA, hipotensión arterial, bradicardia, espasticidad, hiporreflexia
y convulsiones.
- La muerte es por shock y paro cardiorrespiratorio.
- Sus efectos persisten de 3 a 6hs para la mayoría. La metadona puede prolongarse hasta 48hs.
Tratamiento de la intoxicación aguda
1) Medidas de sostén: ABC, hidratación parenteral, corrección del medio interno y shock. Suele
requerir oxigenación y asistencia mecánica ventilatoria.
2) Medidas de descontaminación: Se indicarán según corresponda, lavado gástrico,
administración de carbón activado y purgante salino.
3) Antídoto: Naloxona (bloquea receptores específicos)
Está indicada en intoxicaciones agudas y en cuadros comatosos sin diagnóstico.
Niños: 0,01 mg/kg IV, si no hay rta se repiten las dosis cada 2-3 minutos. Si es grave, la segunda
dosis puede ser de 0,1mg/kg. Si a los 2mg no hay rta, se descarta.
Adultos: 0,4mg a 2mg IV. Si no hay respuesta se repite la dosis cada 2-3 minutos hasta máximo
10mg.
Debido a que la semivida es corta, se administra 0,4 0,8 mg/hs por vía IV (4amp de 0,4 mg en
500ml de dextrosa 5%)
DEPENDENCIA Y SÍNDROME DE ABSTINENCIA
Para la heroína y la morfina aparece a las 8-12hs.
Los síntomas más frecuentes son: Bostezos, inquietud, anorexia, midriasis, lagrimeo, sudoración.
Aumentan llegando al pico a las 48-72hs cuando se agregan calambres, piloerección, espasmos
musculares, mialgias, artralgias, diarrea, vómitos, taquipnea, HTA y taquicardia.
Los síntomas persisten durante 1 semana y se acompañan de síndrome de abstinencia psíquico.
Tratamiento del síndrome de abstinencia
1) Internación en centro
2) Medidas generales de sostén
3) Contención psicológica
4) Tratamiento farmacológico
Disminución de la dosis de manera progresiva en un 10-20% cada 48hs
Administración de ansiolíticos
Clonidina (agonista central alfa2): 17 a 20 ug/kg/día repartidos en 3 dosis.
Metadona (opioide sintético, agonista opiáceo puro con afinidad y marcada actividad en los
receptores mu)
SÍNDROME DE ABSTINENCIA NEONATAL
En niños recién nacidos de madres que durante el embarazo han ingerido opioides
regularmente durante el embarazo.
Clínica: Rinorrea, lagrimeo, llanto agudo, hiperactividad, hipertonía, hiperreflexia, temblores,
dificultad respiratoria, diarrea, diaforesis, trastornos de la succión, taquipnea, apnea, detención
o pérdida de peso, alcalosis respiratoria e hipoacusia.
- Tratamiento: Solución hidroalcohólica de morfina -PAREGÓRICO- 0,2ml por VO cada 3 4 hs
- Prueba de Finnegan: Evalúa la situación clínica del neonato mediane puntuaciones que
permiten determinar la gravedad. Alteraciones de sistema nervioso central, alteraciones
metabólicas, vasomotoras, respiratorias y gastrointestinales. Se debe realizar cada 4hs los 2-3
primeros días. Si la puntuación en mayor de 8 puntos, se deberá iniciar el tratamiento
farmacológico.
COCAÍNA
→ PACIENTE QUE INFRESA POR AGITACIÓN, POSTERIOR AL CONSUMO DE SUSTANCIAS. AL EF
PACIENTE INQUIETO, POCO COLABORADOR, CONECTADO, CON RESPUESTA A ESTIMULOS
VERBALES, DISCURSO DISPERSO, REFIRIENDO ESTAR EN UNA FIESTA. MIDRIASIS, SIN
TEMBLOR, CLONUS, NI DISTONÍA, SIN FOCO, SAT 99% FC 110 LPM, TA 150/85, Tº 37,
FORMAS DE CONSUMO
- Coqueo→ Es la rumiación o mascado de las hojas con la incorporación de bicarbonato de
sodio para promover la liberación del alcaloide. Contiene de 0,5 a 1,5% con un inicio lento, un
pico a los 60min y sus efectos duran de 60-80min.
- Te o mate de coca→ Infusión de hojas que se utiliza para evitar la fatiga y el mal de montaña.
Produce absorción del principio activo y los metabolitos se pueden detectar en orina.
- Pasta base o PBC→ Es el producto intermediario en la producción de clorhidrato de cocaína.
Se obtiene de macerar hojas y tratarlas con hidrocarburos, extrayendo los alcaloides para
mezclarles sustancias alcalinas, hidróxido de amonio, permanganeso de K y H20. Producto
blanco amarillento o marrón claro, pastosa y olor penetrante. Se fuma. Contiene 40-85% del
alcaloide.
- Base libre→ A partir del sulfato o del clorhidrato de cocaína y contiene 5 a 40%. En el caso
del PACO se obtiene a partir de la PBC. Puede fumarse o inhalarse con una concentración a
5-10seg y sus efectos no duran más de 10 a 15 min.
- Clorhidrato de cocaína→ 15 a 75%. Polvo cristalino blanco, soluble que se descompone ante
de alcanzar su punto de ebullición (no se puede fumar). Se usa por aspiración nasal (pico a los
5min dura 60min) o IV diluida con agua (pico 30 seg dura 10-20min). Suele estar adulterada con
anfetaminas, cafeína, etc.
- Crack→ Concreción pétrea cuyo nombre hace referencia al ruido que produce al calentarse.
Se obtiene con el añadido de amoníaco o bicarbonato, agua y calor. Por vía inhalatoria fumada.
- EL CRACK, LA PASTA BASE Y LA BASE LIBRE SON FUMABLES Y GENERAN RAPIDA
DEPENDENCIA –
TOXICOCINÉTICA
Absorción/vías de ingreso
- Se absorbe bien por todas las vías. Aunque el uso oral es poco porque se hidroliza en el
estómago.
- La vía digestiva es la usada por los BODY PACKERS que la transportan envuelta en látex. Cada
paquete tiene 10g(dosis superior a la letal).
- En las formas fumadas, la liposolubilidad permite que el 60% alcance concentraciones
plasmáticas. Llega a cerebro a los 5 segundos y su acción es muy corta. Efecto euforizante,
luego de un flash intenso desaparece y lo reemplaza una intensa angustia, desasosiego y deseo
por consumir.
- La cocaína como clorhidrato es la que se puede esnifar, siendo absorbida por la mucosa. Por
VC puede producir inflamación y necrosis local del tabique o paladar blando. También puede
usarse por IV ya que no requiere absorción (riesgos: flebitis, infecciones HIV, hepatitis B y C,
endocarditis bacteriana).
Metabolismo
- Benzoilmetilecgonina.
Se metaboliza casi en su totalidad y menos del 10% se elimina sin cambios en orina.
Sufre hidrolisis por las esterasas plasmáticas y hepáticas a benzoilecgonina y a metilester de
ecgonina que se eliminan por orina.
El metabolito cocaetileno por transeterificación hepática posee actividad cardiotóxica y
hepatotóxica.
Excreción
Menos del 10% se excreta sin cambios por orina. La semivida es de 60min.
El metabolito que se haya en orina es BENZOILECGONINA, hasta 3 a 5 días posterior al último
consumo. También en sangre y pelo. Por leche materna se excreta hasta 72hs del último
consumo.
TOXICODINÁMIA
Es un poderoso estimulante del SNC, que actúa sobre la vía dopaminérgica mesocorticolimbica
del núcleo accumbens (placer).
- Inhibición de la recaptación presináptica de NA (efecto simpaticomimético)
- Estimulación de la liberación de dopamina y disminución de la recaptación presinápticas.
- Bloqueo de la reabsorción de serotonina
- Disminución de la permeabilidad de la membrana celular a los iones de sodio.
CLÍNICA
Dependen de la dosis, vía y susceptibilidad, la hipertermia, la coingesta.
Los órganos blanco son el SNC y el sistema cardiovascular.
Intoxicación aguda
- Produce daño a consecuencia del vasoespasmo, de las hemorragias vasculares y de las
alteraciones en la coagulación.
- En bajas dosis causa euforia y agitación.
- En dosis moderadas los síntomas suelen ceder espontáneamente, suelen dejar el hospital e
36hs.
- En dosis superiores tenemos 3 fases:
→ Estimulación: Taquicardia, HTA, midriasis, ansiedad, agitación.
→ Hiperestimulación: Convulsiones tónico-clónicas, hipertermia, náuseas, vómitos, dolor
abdominal, alucinaciones, dolor precordial, taquiarritmias, disnea.
→ Depresión del SNC: Pérdida de las funciones vitales, dificultad respiratoria, parálisis, coma,
fallo cardíaco y muerte,
SNC: Cefalea, temblor, convulsiones tónica-clónicas, hipertermia, aumento de la actividad
muscular, estimulación y depresión de los centros respiratorios y del vómito, ACV.
Cardio: Dosis dependiente. Bradicardia, taquicardia, HTA, palpitaciones, isquemia, disección
aórtica, arritmias e IAM.
GI: Náuseas, vómitos, diarrea y disminución del apetito, Puede dar inflamación y necrosis.
Gastritis, úlceras con hemorragias y perforación aguda.
Rabdomiólisis
Embarazo: Hipercontractilidad uterina, disminuye flujo sanguíneo uterino y VC placentaia.
Puede provocar abortos, parto prematuro, HTA. Retardo del crecimiento y menor peso al
nacer.
Teratogenicidad
Recién nacidos: En hijos de varones que han consumido previo a la fecundación se observan
malformaciones.
Consumo crónico
- Produce euforia, agitación psicomotriz, anorexia, pérdida de peso, deterioro mental y
alucinaciones.
- La suspensión abrupta puede dar síndrome de abstinencia,
DIAGNÓSTICO
- Al EF son orientadoras las señales de quemaduras o venopunción.
- El metabolito BENZOILECGONINA se detecta en sangre, orina, saliva, pelo y meconio.
- ECG en caso de dolor retroesternal.
- En casos graves vigilar estrechamente la acidosis metabólica, los electrolitos, la función renal,
el hepatograma, coagulo grama y CPK.
- En el caso de los body packers se recomienda un RX de abdomen de pie con y sin contraste.
TRATAMIENTO
→ ABC
→ Control TA, FC, diuresis y temperatura.
→ Monitoreo cardíaco
→ Acceso venoso periférico
→ Sedación para prevenir la hipertermia, rabdomiólisis y arritmias.
→ En caso de ingesta (body packers) se realiza irrigación intestinal por sonda duodeno yeyunal
con polietilenglicol en dosis de 2lt por hora en adultos.
Tratamiento de las complicaciones
- Crisis de ansiedad, agitación y/o psicosis : BZD después de asegurar que no hay hipoglucemia
ni hipoxia. Lora 2mg IV, diaze 15 a 20mg sublingual
- Psicosis tóxica: BZD en dosis altas. Evitar haloperidol, clorpromazina por su efecto
anticolinérgico.
- Convulsiones: Midazolam IV 0,1mg/kg.
- HTA: Fentolamina y NTG. Prohibido betabloqueantes.
- Arritmias: BZD, antagonistas cálcicos, lidocaína, bicarbonato.
- SCA: BZD, NTG sublingual.
- Rabdomiólisis: Fluidoterapia (SF y dextrosa 5% 4000ml/24hs) y alcalinización urinaria
(bicarbonato sódico 42ml/hs)
- Hipertermia: BZD.
ANFETAMINAS
Es una fenilisopropilamina, droga simpaticomimética y estimulante del SNC.
TOXICOCINÉTICA
- Son bases débiles.
- Se absorben bien en tracto GI y se utilizan también por vía inhalatoria, subcutánea, IM, IV y
vaginal.
- Por VO tiene efectos entre 30-60 minutos. Demoran el vaciamiento gástrico y disminuyen la
motilidad intestinal.
- Vida media de 5-30hs
- Atraviesan BHE y se metabolizan en hígado por hidrolisis. Se eliminan en 24hs los metabolitos
HIDROXIEFEDRINA Y NOREFEDRINA y el 30-50% como droga sin metabolizar.
TOXICODINÁMICA
- Estimula la liberación central de dopamina, NA y serotonina e inhiben su recaptación.
- Estimulan directamente los receptores NA y DA.
- Se unen a receptores serotoninérgicos.
INTOXICACIÓN AGUDA
- Insomnio, cefaleas, midriasis, palpitaciones, dolor torácico, taquiarritmias cardiacas, HTA, IAM,
inquietud, agitación, temblores, sudoración, convulsiones, hipertermia y deshidratación, crisis
de paranoia, psicosis tóxica, rabdomiólisis e IRenal.
- Puede haber hemorragias intracraneales, PCR, coma y muerte.
TRATAMIENTO
No hay antídoto específico y la intoxicación aguda se trata con medidas generales de
descontaminación y sostén.
SÍNDROME DE ABSTINENCIA
- Desarrollan tolerancia y dependencia mixta.
- Los síntomas son: Ansiedad, insomnio, cólicos abdominales, mialgias, vómitos, diarrea,
hiperfagia o a veces letargia y somnolencia.
ANFETAMINAS DE SÍNTESIS. DROGAS DE DISEÑO
Tienen efectos intermediarios entre alucinógenos y estimulantes.
- 2,5 dimetoximetanfetaminas à Derivados: MDA, MDEA, MDMA (éxtasis), PMA y PMMA.
Se describen efectos entactógenos, euforia, paz y deseo de sociabilizar. También aumento del
placer, la sexualidad y expansión de la conciencia sin pérdida de control. También se describen
efectos no deseados como ataxia, fatiga, confusión, disminución y de la atención y la memoria.
TOXICOCINÉTICA
Generalmente se presentan en comprimidos que pueden tener 50-200mg, pero también como
cartones troquelados.
La absorción por VO es buena y en el éxtasis inicia a los 20min.
Pasa BHE por ser lipofílicas. Se elimina un 60% en forma no metabolizada por el riñón El resto
se metaboliza en hígado por el citocromo P450, CYP 2D6.
La desmetilación del NMDA produce MDA que es el metabolito activo.
Vida media 6-48hs. NMDA 5-6hs.
Aumentan su eliminación cuando la orina se acidifica y disminuye si se alcaliniza el medio.
TOXICODINÁMICA
Las anfetaminas (metanfetaminas y NMDA) inhiben al transportador de DA, NA y serotonina.
Además, aumentan la liberación de las mismas en biofase.
La MDMA incrementa la liberación de serotonina y es agonista sobre los rc 5HT2.
También aumenta la liberación de oxitocina.
- Debido al efecto sobre la actividad serotoninérgica y menor sobre la dopaminérgico es que
tiene menos dependencia.
à La PMA y PMMA se venden como éxtasis y se asocian a mayor potencia sobre los efectos
serotoninérgicos sobre todo la hipertermia.
Producen aumento de la liberación de hormona anti diurética llevan a un SIHAD con
hiponatremia.
CUADRO CLÍNICO
- Se puede presentar un síndrome serotoninérgico.
- Puede ir desde ansiedad y bruxismo, agitación, pasando por delirio, excitación, obnubilación,
estupor y coma. Puede presentar convulsiones.Además, vemos midriasis, visión borrosa.
- Es característico (aunque no siempre) la presencia de clonus de MMII, el nistagmo ocular
(horizontal), temblor, rigidez, hiperreflexia, mioclonías.
- Autonómicamente presentan fluctuaciones de los signos vitales con hipertermia
- En cuadros graves pueden presentar plaquetopenia, leucocitosis, alteraciones de la función
hepática y CID.
CLÍNICA MANEJO
LEVE HTA, taquicardia moderada,
midriasis, diaforesis y temblor,
mioclonía e hiperreflexia
Discontinuar el agente
Soporte vital
Medios físicos para bajar T°
Diazepam para agitación, HTA y
aumento FC.
MODERADO Hipertermia, aumento RHA, clonus
ocular, agitación, aumento de la
vigilia, discurso rápido.
Sumar:
Ciproheptadina para agitación
severa e hipertermia.
Monitorización cardíaca
GRAVE Mayor hipertermia, fluctuaciones de
TA y FC, delirium, rigidez muscular
Sumar:
HTA severa: NTS o esmolol
Sedación: Atracurio, vecuronio
IOT, UCI
DIAGNÓSTICO
→ CRITERIOS DE HUNTER: Debe contar con uno
- Clonus espontáneo
- Clonus inducible con agitación o diaforesis
- Clonus ocular con agitación o diaforesis
- Temblor e hiperreflexia o hipertonía
- Temperatura >38° y clonus ocular o inducible.
→ Tenemos kits de detección en orina, pero pueden dar falsos negativos o falsos positivos (por
estar adulterados).
→ Laboratorio con hemograma, ionograma, CPK, urea, creatinina, EAB, hepatograma y
coagulograma.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALES
→ Sme neuroléptico maligno: Ante el uso de bloqueantes dopaminérgicos (antipsicóticos), en
este último no hay clonus, se instaura de forma solapada y priman rigidez y deterioro del
sensorio.
→ Sepsis: En el cual no vemos hiperreflexia o clonus. Se confunde por lo bioquímico.
→ Sme anticolinérgico: Diferencia por presentar reflejos normales, midriasis y delirium pero
con mucosas secas, piel caliente, RAO y ausencia de RHA.
→ Hipertermia maligna: Diferencia donde la piel se encuentra moteada y cianótica y presenta
hiporreflexia.
TRATAMIENTO
- ABC
- Monitoreo cardiaco, mantenimiento de la TA y reposición de líquidos (no se debe aumentar el
sodio más de 1 2 meq/lt)
- Medios físicos para bajar la temperatura
- Convulsiones o excitación psicomotriz: BDZ – Diazepam IV 5-10mg en bolo -
- Ciproheptadina 12mg seguida de dosis de 2mg cada 2hs hasta estabilizarse.
- Si presenta hipotensión sostenida usar vasoactivos como NA o epinefrina. Se desaconseja el
uso de BB porque enmascara la FC.
MARIHUANA
→El tetrahidrocannabinol (THC) es el responsable de la mayoría de los efectos psicológicos de
la marihuana.
TOXICOCINÉTICA
- Por la vía inhalatoria a través del fumado se obtiene mayor % de BD del THC ente un 10-50%.
Por vía digestiva la absorción es de 1-10%
- Un pico a los 7-8 minutos con los efectos máximos a los 20.30 min.
- Circula unido un 99% a proteínas y se distribuye en los tejidos ricos en lípidos.
- Se hidroliza en el hígado por enzimas microsomales.
- 65% se elimina por heces y 18-23% por orina
- La eliminación es lenta debido a la elevada solubilidad en lípidos y la distribución en tejidos
grasos, circulación enterohepático y la reabsorción renal.
- Desarrolla una rápida tolerancia para los efectos autónomos y psicoactivos, siendo cruzada
con alcohol y opioides.
TOXICODINÁMICA
- Interactúa con: Sistema noradrenérgico, dopaminérgico, colinérgico, serotoninérgico y
GABAérgico a bajas dosis y a altas dosis tiene efectos hipnosedantes.
- RC específicos para cannabinoides: CB1 (Ganglios de la base, hipocampo, cerebelo, corteza
cerebral e tienen acción inhibidora sobre la proteína G) y CB2 (macrófagos y monocitos).
- Ligando endógeno: Anandamida.
INTOXICACIÓN AGUDA
- Relajación, euforia, midriasis, marcada inyección conjuntival, sequedad de mucosas, nistagmo,
aumento del apetito, alteraciones de la percepción, compromiso de las funciones cognitivas,
palabra arrastrada, taquicardia sinusal, aumento de la TA en posición supina., hipotensión
ortostática, flashbacks, despersonalización, ilusiones y alucinaciones y en dosis altas psicosis
tóxica
- Factores que influyen en la intensidad de las propiedades psicoactivas: Potencia, la vía
utilizada, la técnica del fumado y la forma de preparación del porro, la dosis, la experiencia
previa y sus expectativa.
- Es experimentadores suele verse ansiedad y crisis de angustia.
- Aumento de la sensibilidad a los estímulos externos.
- Los trastornos de la coordinación aparecen en dosis bajas y duran más en tiempo que la
euforia.
Tratamiento de la intoxicación aguda
- No existe
- Los cuadros psiquiátricos pueden tratarse según el caso con BDZ (diazepam) o con
neurolépticos (haloperidol).
INTOXICACIÓN CRÓNICA
- Fatiga crónica, letargia, cambios de los grupos de pertenencia con abandono de las
actividades deportivas, estudiantiles y/o laborales, cefaleas, irritabilidad, trastornos del estado
de ánimo, ataques de pánico, cambios en la personalidad, alteraciones de la memoria,
compromiso del razonamientos abstracto y demencia,
- Respiratorio: Tos seca, congestión nasal, exacerbación del asma, infecciones frecuentes,
bronquitis crónica, EPOC, CA de pulmón.
- Hombre: Impotencia, disminución de la líbido, infertilidad secundaria, disminución del tamaño
testicular con espermatozoides anormales.
- Mujer: Trastornos menstruales, amenorrea, dismenorrea, alteración de los niveles de
prolactina.
- El síndrome amotivacional se caracteriza por apatía y desinterés en las actividades y en el
logro de objetivos, dependiendo de ello la personalidad del paciente.
- Los flashbacks son eventos breves que suelen ser desencadenados por el uso de otras drogas,
por estrés o por estímulos ambientales produciendo una experiencia vívida bajo el consumo de
marihuana.
- El síndrome de abstinencia es leve, aparece aproximadamente a los 10 días de la suspensión y
dura 4 a 5 días. Los síntomas son à inquietud, excitación, depresión, adelgazamiento, insomnio,
náuseas, mialgias, hipertermia
SOLVENTES VOLÁTILES
→ Toda sustancia gaseosa o que desprenda vapores a temperatura ambiente, que difunda
rápidamente y que sea muy bien absorbida a través del pulmón es un compuesto volátil.
CLASES USOS Y FUENTES EJEMPLOS
Hidrocarburos alifáticos Combustibles para motores,
lámparas, encendedores,
solventes para grasas,
pinturas, plásticos
Metano, etano, butano y
propano, nafta, kerosene,
alcoholes minerables,
combustibles de avión
Hidrocarburos aromáticos Solventes para pinturas
acrílicas, pegamentos,
cementos, colas tintas
indelebles, plásticos
Benceno, metilbenceno
(tolueno), dimetilbenceno
(xileno)
Alquihaloides Propelentes de aerosol,
quitamanchas, líquidos para
limpieza a seco, líquidos
refrigerantes, anestésicos
cutáneos
Cloruro de metilo/ metileno/
etilo, cloroformo, tetracloruro
de carbono
Alquilinitritos Antidoto para intoxicación
por cianuro, VD, combustible
para jet
Nitrito de amilo/ propilo/
butilo
Eteres Combustible de cohetes,
solvente para alcaloides,
tintas, gomas, lacas, pinturas,
plásticos, resinas
Cetonas Quitaesmalte de uñas,
solventes para adhesivos,
derivados de celulosa
FORMAS DE INHALACIÓN
→ Sniffing: Inhalación de vapores directamente en un recipiente abierto de una superficie
recientemente impregnada
→ Huffing: Inhalación de vapores desde una tela recientemente impregnada que se coloca
cubriendo boca y nariz.
→ Bagging: Inspiración y espiración dentro de una bolsa de papel o plástico en la que se coloca
cubriendo boca y nariz.
TOXICOCINÉTICA
- Se absorben bien por vía inhalatoria y cada sustancia tiene su metabolismo particular.
- La eliminación se produce por una combinación de excreción pulmonar, urinaria y
metabolización hepática.
TOXICODINÁMICA
- La superficie capilar del sistema alveolar es la responsable primaria del inmediato efecto de
los agentes volátiles al ingresar por vía inhalatoria.
- Debido a sus características lipofílicas y desengrasantes, causan frecuente daño neurológico
irresible por afectación de la mielina y la membrana neuronal.
- Presencia de un ligando a la entrada de los canales iónicos, asociado a los rc de glutamato yGABA-A.
INTOXICACIÓN AGUDA
- Los efectos aparecen entre segundos y minutos después de la inhalación, la concentración
pico entre 15-30min.
- La gravedad del cuadro clínico depende de la dosis administrada.
- La vía inhalatoria aumenta el riesgo tóxico ya que la absorción pulmonar evita el metabolismo
del primer paso hepático.
- Mareos, cefaleas, irritación del tracto respiratorio, neumonitis química, anorexia, diplopía,
acúfenos, alucinaciones visuales y auditivas, síntomas GI, excitación psicomotriz, euforia,
temblores, ataxia y convulsiones. Depresión del SNC en grado variable.
- A nivel cardiológico se producen arritmias, miocardiopatías, IAM e hipoTA.
- Puede estar presentes alteraciones hemáticas, daño hepático y renal, acidosis tubular renal,
rabdomiólisis y metahemoglobinemia.
- COMPLICACIONES: Oclusión de A. carotidea, HTE, EAP, arritmias y depresión respiratoria.
DIAGNÓSTICO
- En niños se encuentran restos en cara, manos y ropa + estado de ebriedad.
- Confirmación con presencia de fenoles, ácido fenilmercaptúrico o ácido trans transmucónico
(benceno), ácido hipúrico y ortocresol (tolueno), ácido tricloroacético y tricloroetanol
(tricloroetileno) o ácido metilhipúrico (xileno).
TRATAMIENTO
- Hidratación parenteral con expansores de volumen
- Corrección del medio interno, oxigenación y tratamiento de las complicaciones.
- Tratamiento de las convulsiones y excitación.
ALUSINÓGENOS
DIETILAMIDA DEL ÁCIDO LISÉRGICO (LSD)
→ PACIENTE INGRESA DESDE UNA FIESTA POR CUADRO DE AGITACIÓN Y ALUCINACIONES
VISUALES DE 2 HS DE EVOLUCIÓN, QUE REFIEREN COMO POSTERIOR AL CONSUMO DE LSD.
AL MOMENTO PACIENTE VIGIL, REACTIVO, MIDRIATICAS REACTIVAS Y SIMÉTRICAS,
DESORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, DISCURSO INCOHERNTE, MIRADA A RATOS
PERDIDA, REFIERE VER OBJETIVO VOLANTO, FC 90, TA 130/80.
Se origina del ácido lisérgico, el componente activo más importante, el hongo claviceps
purpurea.
- 25 a 50 ug→ Corta duración, poca inestabilidad afectiva e ilusiones visuales sin
alucinaciones. La percepción se intensifica y las vivencias usuales adquieren significados
reveladores o místicos. Las memorias de eventos pasados pueden ser reexperimentadas con
idéntica intensidad.
- Dosis más elevadas→ En una primera etapa aparecen mareos y ansiedad 20 o 30 minutos
luego de la ingesta por activación simpática: aumento de la FC y TA, midriasis, piloerección,
hiperreflexia y leve pirexia. Algunos signos parasimpáticos: Sialorrea, epífora y rubor facial.
En una segunda etapa, hay un periodo de distorsión progresiva de la percepción. La ilusiones
suelen ser el efecto predominante del LSD con colores intensos, formas alteradas y objetos
inusuales.
Finalmente la intensidad decrece, el efecto dura alrededor de 6 a 12hs.
En una tercera etapa existe un periodo residual, en el cual aparecen alteraciones del sueño y
pueden reaparecer los efectos alucinógenos.
- Media sus acciones a través de la unión a rc 5HT2A. Al ser un agonista parcial de este receptor
se explica su capacidad para actuar como antagonista a nivel sistémico y potente agonista en el
SNC.
- A nivel cortical produce activación de las células piramidales siendo agonista directo de rc
5HT2A aumentando la excitabilidad y produciendo el aumento de la liberación de glutamato
sobre la célula. Terminando en un aumento de la excitabilidad cortical sumado al aumento del
tono glutamatérgico talámico.
→ Se obtiene adsorbido en peños rectángulos de papel y con mucha menor frecuencia en
terrones de azúcar, aspirina o solubilizado en agua alcohol. La administración es oral, y más
infrecuente IV y ocular.
- No produce tolerancia a anfetaminas alucinógenas ni a la marihuana.
- No produce síndrome de abstinencia ni adicción
- Entre los efectos crónicos à Cuadros psicóticos crónicos y trastornos depresivos. Los flashbacks
son la reexperimentación recurrente de una o más de las alteraciones perceptivas previamente
inducidas por el consumo, pero en ausencia completa.
→Tratamiento: BZD y psicoterapia.
ANESTÉSICOS DISOCIATIVOS
Se encuentran dos arilciclohexilaminas à Fenciclidina (PCP) conocida como polvo de ángel y la
Ketamina
- Su mecanismo de acción es el antagonismo de rc NMDA a glutamato a nivel cortical, que
interfiere en la capacidad de interpretar la información sensorial y la coordinación e integración
de las funciones corporales.
Los rc NMDA también participan en la percepción y respuesta al dolor.
FENILCICLIDINA
→En dosis baja produce respiración superficial y taquipneica, HTA, aumento de la FC y de la
temperatura.
→ En dosis de 10mg se acentúan los efectos y se agregan náuseas, visión borrosa, mareos y
anestesia. Se produce además incoordinación y rigidez muscular que puede llevar a
rabdomiólisis.
→ En dosis más elevadas produce convulsiones, coma, hipertermia y muerte.
→ En la esfera psi generan despersonalización, distorsión de la percepción espacial, temporal y
de la propia imagen corporal, alucinaciones y pánico. Puede producir sentimientos de
invulnerabilidad y fuerza sobrehumana.
→ Crónicamente da trastornos mnésicos y depresión.
→ El estado psicótico puede tratarse con BZD
KETAMINA
→ Es un anestésico de acción corta usado en pacientes con riesgo de depresión de las
funciones vitales o quienes no quieren relajación muscular (es una presentación de uso
parenteral, líquida no volátil, translúcido, liposoluble)
→ El clorhidrato de ketamina es una sal balnca, cristalina, estable y soluble en agua que puede
ser inhalada o comprimida en píldoras.
→ Genera descoordinación mente-cuerpo y disminución de la función sensorial, produciendo
una disrupción funcional (disociación) del SNC, disminuye la función del sistema talamocortical
suprimiendo la información auditiva y somatosensorial y activa el sistema límbico estimulando
la corteza visual.
CLÍNICA
Comienzan a aparecer cambios perceptuales con dosis de 30mg y puede causar sedación, visión
borrosa o doble, locuacidad, descoordinación psicomotriz, sedación leve, analgesia, alteración
de la percepción, taquicardia.
- En dosis >200mg aparece el estado disociativo, hipertonía, nistagmo y midriasis.
- Con mayores dosis se ve depresión neurológica, broncorrea, miosis, depresión respiratoria,
convulsiones y muerte.
→ La duración de los efectos es menos a los 20 min y la de las manifestaciones clínicas es de
algunas horas.
→ El paciente debe estar ingresado con monitorización clínica y cardiovascular, respiratoria y
neurológica
→ Puede ser detectada por inmuno ensayo pero no suele estar disponible y suele dar falsos
positivos. Puede detectarse en orina y sangre por cromatografía de gases hasta 72hs después
del consumo.
TRATAMIENTO
No hay antídoto, Pueden usarse BZD para controlar la agitación, ansiedad o distonía y para
estas últimas también Biperideno IV.
Debe realizarse una buena hidratación para disminuir los efectos sobre la vejiga.
ÁCIDO GAMMA-HIDROXIBUTIRATO (GHB)
→ INGRESA UN JOVEN MASCULINO, DESDE UN BOLICHE POR PRESENTAR DETERIORO DEL
SENSORIO Y PUPILAS MIOTICAS. SAT 89%, TA 80/60 E HIPOTONÍA MUSCULAR. SE COLOCA
TUBO Y ARM.
El GHB se conoce también como ÉXTASIS LÍQUIDO.
TOXICOCINÉTICA
- Ingesta VO, se absorbe rápidamente en GI con alta BD.
- Se metaboliza por medio de GHB deshidrogenasa y de una reductasa hacia GABA.
- Su semivida de eliminación es de 30min y se excreta en orina en poca horas.
CLÍNICA
- Se precisan más de 2,5g de GHB para que aparezca clínica de intoxicación aguda.
- La consecuencia más importante es la disminución del nivel de la conciencia que puede ir
desde somnolencia hasta coma de forma súbita, con hipotonía e hiporreflexia.
- El coma suele ser muy profundo, pero el paciente recupera el estado de vigilia con rapidez
(1-2hs) y sin secuelas neurológicas a menos que haya complicaciones o consumo conjunto de
otros depresores.
- Puede verse agitación, confusión, bradicardia sinusal, depresión respiratoria, fases de apnea,
hipotermia, midriasis, temblores, mioclonías y ataxia.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
- Es clínico y se basa en la anamnesis.
- El tratamiento no es específico.Deben adoptarse medidas generales de sostén y
monitorización de los vitales.
PSICOFÁRMACOS
BENZODIACEPINAS
→ MUJER 43A LLEGA EN COMA DE 2HS DE EVOLUCIÓN, FAMILIARES REFIEREN HABERLA
ENCONTRADO INCONSCIENTE. HALLARON ENVASES DE CLONAZEPAM 50 COMPR DE 2MG.
GLASGOW 7/15, PUPILAS ISOCORICAS, REFLEJOS CONSERVADOS. FC 100LPM IRREGULAR, TA
120/80, CIANÓTICA, SAT 90%, MV DISMINUIDO. EL MÉDICO ADMINISTRA O2 Y UNA AMPOLLA
DE FLUMAZENIL QUE DESENCADENA CONVULSIONES TÓNICO CLÓNICAS QUE CEDEN CON
DIAZEPAM.
→ NIÑA 3A QUE ES TRAÍDA POR MARCHA TORPE Y SOMNOLENCIA DE COMIENZO AGUDO.
AFEBRIL, SENSORIO CONSERVADO, PUPILAS ISOCÓRICAS REACTIVAS, HENDIDURA PALPEBRAL
DISMINUIDA, DISARTRIA, DISMETRÍA, HIPOTONÍA MUSCULAR.
- Son fármacos sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, miorrelajantes y anticonvulsivos.
Pueden influir en la memoria causando amnesia y deterioro del sensorio.
TOXICOCINÉTICA
Se absorben rápidamente por vía digestiva iniciando su efecto de forma temprana.
Por vía intravenosa su acción es inmediata. Pero intramuscular es lenta e incompleta.
Tienen alta fijación a proteínas.
Se metabolizan por los sistemas microsomales hepáticos, formando metabolitos activos cuya
semivida es más prolongada.
TOXICODINAMIA
Actúan sobre rc GABA y producen:
- Incremento de la frecuencia de descarga de apertura de los canales de cloruro.
- Incremento de la magnitud de la corriente de cloruro generada por la activación del rc GABA-A
Producen depresión del SNC donde hay rc en el sistema límbico, corteza cerebral, formación
reticular y estructuras del bulbo y protuberancia.
EFECTOS ADVERSOS
Disminución del estado de alerta, confusión mental, hipotonía muscular, somnolencia,
depresión, amnesia retrógrada y fragmentaria, ataxia, excitación paradojal, alucinaciones,
náuseas, mareos, alteración de la líbido, tolerancia, dependencia mixta y síndrome de
abstinencia mixto.
Genera tolerancia cruzada entre ellas, el alcohol y los barbitúricos.
INTERACCIONES
Potencian los efectos de fármacos depresores: alcohol etílico, opiáceos, hipotensores arteriales,
anticonvulsivantes y antihistamínicos.
INTOXICACIÓN AGUDA
Puede aparecer un cuadro variable de depresión del sensorio desde sedación hasta coma.
Se puede encontrar: Desorientación, ataxia, hipotonía, visión borrosa, disartria, nistagmo,
miosis, diplopía, hipotensión arterial, bradicardia, amnesia y depresión respiratoria.
Diagnóstico
Se hace con la clínica del paciente y se pueden dosar BZD en sangre o en orina.
Tratamiento
→ Medidas generales de descontaminación
→ Carbón activado
→ Lavado gástrico con intubación orotraqueal.
→ Según el cuadro: Oxigenación, asistencia ventilatoria mecánica, hidratación parenteral y
corrección del medio interno.
El antídoto es el FLUMAZENILO que actúa bloqueando por inhibición competitiva los efectos
sobre el SNC. Se usan dosis de 0,3mg en bolo IV cada 60seg hasta que el paciente recupere la
conciencia o hasta una sosis total de 2mg.
SÍNDROME DE ABSTINENCIA
El cuadro es mixto, puede manifestarse por trastornos del sueño, ansiedad, excitación
psicomotriz, sudoración, temblores, fotofobia, alucinaciones, despersonalización, paranoia,
dolor abdominal, convulsiones y cefalea.
La aparición de insomnio y ansiedad se relacionan con la velocidad de eliminación de la BZD.
Son más intensos para los que tienen semivida corta, ya que no permiten el reemplazo rápido.
Con los de acción intermedia y prolongada los efectos son menores.
En los consumidores habituales el flumazenilo puede desencadenar el síndrome, en ese caso se
indica diazepam 5-10mg.
Tratamiento
→ Atención psicológica
→ Medidas de sostén
→ Administración de BZD con reducción gradual de la dosis diaria o reemplazo de las de acción
corta por las de acción prolongada (clonazepam).
BARBITÚRICOS
TOXICODINÁMICA
Interactúan como moduladores de los receptores GABA, principal sistema inhibidor:
- Prolongan la duración de la apertura de los canales de cloro.
- Intensifican la fijación del GABA al rc GABA-A
- Incremental la fijación de BZD al rc GABA.
Provocan depresión descendente del SNC: Corteza cerebral, centros vasomotores (hipotensión),
y en dosis altas, depresión del centro respiratorio bulbar con parálisis del SNA y shock.
Disminuyen el metabolismo basal y estimulan los sistemas microsomales.
TOXICOCINÉTICA
La intoxicación con los de acción corta provocan cuadros más graves.
Son lipofílicos, se distribuyen a todos los tejidos.
La velocidad del pasaje al SNC depende de la solubilidad. Pasa leche materna y placenta.
La eliminación se realiza por biotransformación a nivel hepático y por excreción renal.
En caso del Fenobarbital cuyo pKa es de 7,3 la alcalinización de la orina aumenta la fracción
ionizada del fármaco disminuyendo la reabsorción tubular.
Desencade tolerancia cruzada con el alcohol, el meprobamato y el diazepam.
EFECTOS ADVERSOS
Náuseas, vómitos, exantema, urticaria, síndrome de Steven Johnson, angioedema, somnolencia,
letargia y excitación paradojal.
INTOXICACIÓN AGUDA
Producen depresión del SNC con coma progresivo, hipotónico, con hiporreflexia o arreflexia, o
con hipertonía con signos de descerebración.
Esto se acompaña de depresión del centro respiratorio con bradipnea y apnea.
También se evidencia miosis que evoluciona a midriasis paralítica por la hipoxia, hipotensión
arterial, hipoglucemia, shock, acidosis mixta, hipotermia, cianosis, bullas en piel y depresión
miocárdica
Complicaciones: Distrés respiratorio, EAP, atelectasia, IRenal, necrosis cutánea y rabdomiolisis.
Tratamiento
→ Medidas de sostén: Oxigenación, ARM de ser necesario. Hidratación parenteral y corrección
del medio interno. Tratamiento del shock con expansores de volumen, DA o NA.
→ Descontaminación GI: Se destaca el LG aún tardío con intubación para las ingesta de dosis
elevadas de fenobarbital y la administración de dosis múltiples de CA.
→ Alcalinización de la orina: Eficaz en los de acción prolongada. Bicarbonato de sodio 2mEq/kg
durante la primera hora hasta llegar a un pH urinario de 7,5-8.
Vigilar la alcalosis metabólica y la aparición de hipopotasemia.
→ Hemodiálisis o hemoperfusión: Debe considerarse tempranamente en intoxicaciones graves
cuando se cumplen algunos de los siguientes criterios:
- Dosis cercana a la letal
- Presencia de IRespiratoria y cardiocirculatoria resistente al tratamiento.
- IRenal o hepática
- Fenobarbital en plasma > 100mg/L u otros barbitúricos > 50mg/l.
ANTICONVULSIVOS
- GRUPO 1: Selectivos, no sedantes, que afectan el flujo iónico a través de las membranas
celulares (sodio más que nada). DFH y carbamazepina.
- GRUPO 2: No selectivos y sedantes, que se caracterizan por incrementar la acción
postsináptica del GABA. Incluye los barbituricos (fenobarbital) y BZD (diazepam y
clonazepam).
- GRUPO 3: Con mecanismo de acción desconocido. Etosuximida.
DIFENILHIDANTOÍNA
Actúa bloqueando los canales de Na VD a nivel del SNC.
TOXICOCINÉTICA
La BD oral es del 70%, no se recomienda IV porque se absorbe lento y cristaliza en el sitio de
inyección.
Circula unida a proteínas en un 90% y puede ser desplazada por fármacos provocando
toxicidad. Es muy liposoluble, difunde los tejidos.
Vida media 20-30hs y puede llegar a 3-5 días en dosis tóxicas.
Se metaboliza en el hígado por citocromo P450 con cinética orden 1 que pasa a orden 0 cuando
el sistema se satura.
Los metabolitos se eliminan por orina y solo el 5% se excreta sin cambios.
TOXICIDAD EN TRATAMIENTOS PROLONGADOS
Al presentar una concentración mayor a 15ug/ml se presentan efectos colaterales. Lo más serio
es el sme de hipersensibilidad caracterizado por fiebre, rush, linfadenopatías, eosinofilia y
hepatitis.
Los signos de cronicidad son → Nistagmo, ataxia y somnolencia. También nauseas, vómitos,
hipotonía, extrapiramidalismo y movan.
Deberá suspenderse hasta que el paciente se encuentre asintomático.
INTOXICACIÓN AGUDA
Nistagmo, oftalmoplejía, disartria, disfagia y ataxia cerebelosa. Se acompañan de discinesia,
temblor y disturbios visuales.
La presencia de náuseas y vómitos es secundaria a irritaciónGI. Otros síntomas son
somnolencia, delirio y trastornos de la conducta. Las convulsiones se ven con dosis mayores a
50ug/ml.
Si se administra por IV puede dar hipotensión, depresión miocárdica, prolongación del PR y QRS
DIAGNÓSTICO
Anamnesis y examen físico. Puede confirmarse con la determinación de los niveles séricos de
DFH.
TRATAMIENTO
→ Medidas de soporte cuidando la vía aérea y evitando la broncoaspiración.
→ En las primeras 2hs de ingesta se puede usar LG, con protección de la vía aérea.
→ CA seriado para evitar la circulación enterohepática acompañado de un purgante salino.
→ Las bradiarritmias pueden tratarse con atropina, epinefrina y dopamina.
→ La hipotensión se puede tratar con expansión de cristaloides
→ Las convulsiones con BZD.
CARBAMAZEPINA
- La dosis terapéutica para adultos es 100-1600mg/dia y niños 10-20mg/kg/día
TOXICOCINÉTICA
Es poco hidrosoluble, tiene lenta absorción intestinal por disminuir la motilidad intestinal a
causa de su efecto anticolinérgico. Puede aglomerarse o puede demorar la absorción y aparecer
efectos tóxicos a 48-72hs luego del consumo. También presenta circulación enterohepática
Circula en plasma unida a proteínas y se metaboliza por el cit P450 3A4, lo que genera la
inducción de su propio metabolismo, el cual es de orden 1 pero en intoxicaciones se vuelve
orden 0.
TOXICODINÁMICA
-Bloquea canales de Na a nivel SNC y periferia.
-Inhibe la recaptación presináptica de adenosina.
- Disminuye la liberación de glutamato
- Tiene el metabolito EPÓXIDO que puede dosarse en orina.
INTOXICACIÓN AGUDA
Laboratorio: Aumento de transaminasas, alteraciones hidroelectrolíticas e hipoglucemia o
hiperglucemia.
Bloqueo de canales de Na: Deterioro del sensorio, sme cerebeloso con ataxia y nistagmo,
arritmias con prolongación del QRS y bloqueo AV.
Bloqueo muscarinico: Sme confusional, midriasis, hipotension arterial, sequedad de mucosas,
hipertermia, ileo paralítico y RAO.
Efecto paradójico en los rc de adenosina: Antagoniza receptores de adenosina generando un
efecto proconvulsivo.
Diagnóstico
Se sospecha con la clínica y el antecedente de consumo.
Se puede medir en sangre los niveles y el epóxido en orina.
Puede haber reacción cruzada con antidepresivos tricíclicos.
Tratamiento
Las características del retraso en su absorción debido a la aglomeración de comprimidos y al
efecto anticolinérgico da mayor tiempo para realizar LG.
En pacientes que pueden proteger su via aerea se recomienda carbón activado seriado.
Tiene alta unión a proteinas pero en intoxicaciones una parte se encuentra libre en plasma, lo
que daria utilidad a la hemoperfusión para disminuir los niveles plasmaticos.
→ Arritmias: Bolos de bicarbonato de sodio.
→ Convulsiones: BZD, lorazepam.
→ Monitorización
ÁCIDO VALPRÓICO
TOXICOCINÉTICA
Se absorbe rápida y completa luego de administración oral, con una concentración sérica en
1-4hs. Puede prolongarse en el caso de comprimidos con cubierta entérica mostrando efectos
toxicos hasta 12hs o más.
Tiene una vida meda de 7-15hs y hasta 30hs en intoxicaciones.
Circula unido a proteinas 80-90% y tiene bajo vD.
Se metaboliza por oxidacion, hidroxilacion y glucuronización a metabolitos activos que se
eliminan por orina. Un pequeño porcentaje e elimina via cit P450 generando metabolitos que
causan toxicidad en hígado y SNC.
TOXICODINÁMICA
-Actúa mediante bloqueo de canales de NA VD
-Aumento de GABA a nivel SNC
- Leve efecto de bloqueo de canales de calcio.
INTOXICACIÓN AGUDA
Signos y síntomas: Adormecimiento, confusión y deterioro del sensorio progresivo. Se da por
hiperpolarización neuronal y edema cerebral que podría provocar una herniación o isquemia.
Se asocia con hiperamonemia por interferir en el funcionamiento de la carnitina y enzimas
mitocondriales involucradas en el ciclo de la urea, lo que puede generar una encefalopatía
urémica.
La pérdida de la conciencia ocurre con dosis mayores a 200mg/kg, con miosis hiporreactiva,
hipotensión, náuseas y vómitos y diarrea. Pueden asociarse temblores, fasciculaciones y
espasmos musculares. Son poco frecuentes la disartria, ataxia y nistagmo.
El labo: Hipernatremia, acidosis metabólica, hipocalcemia y elevación de las transaminasas.
Pueden presentarse dos tipos de hepatotoxicidad:
- Una más común, asintomática, dependiente de la dosis y reversible.
- Otra más grave, idiosincrática, curso impredecible, con falla hepática que puede llevar a la
muerte.
Diagnóstico
Sospecha clínica, anamnesis y medición de valproato en sangre.
TRATAMIENTO
→ Medidas de rescate
→ CA
→ La reposición de carnitina podría revertir la hiperamoniemia.
→ Convulsiones: BZD
→ Hemoperfusión o hemodialisis: Si las condiciones del paciente lo permiten y la gravedad del
cuadro lo justifica.
NEUROLÉPTICOS
TOXICODINÁMICA
- Bloqueo DA (DA2): Efecto antipsicótico. Generando efectos extrapiramidales,
antieméticos, antipsicóticos
- Bloqueo alfa1: Hipotensión arterial ortostática.
- Bloqueo H1: Sedación
- Bloqueo muscarinico: Cuadro anticolinérgico (midriasis, taquicardia, sequedad en piel y
mucosas, hipertermia, RAO y elentecimiento del tracto GI).
- Bloqueo hormonal: Hiper PRL.
TOXICOCINETICA
La absorción es buena por vía IM y pueden darse VO o IV. Tienen alto voumen de distribución y
se unen a proteinas por ser lipofilicos.
Presentan primer paso y metabolismo hepático.
La semivida es variable pero prolongada 20-40hs. Tienen circulación enterohepática y se
eliminan por riñón.
En intoxicaciones pueden demorarse por enlentecimiento de la motilidad intestinal y efecto
anticolinérgico
INTOXICACIÓN AGUDA
- SNC: Deterioro del sensorio. En ancianos puede aparecer agitación, excitación
psicomotriz y ocasionalmente convulsiones. Las pupilas pueden estar mióticas o
midriáticas. Los cuadros extrapiramidales son frecuentes.
- Cardio: Hipotensión arterial. Taquicardia sinusal. Ensanchamiento del QRS, arritmias.
- GI: Disminución de RHA.
- Genitourinario: RAO con posibilidad de globo vesical.
- Otras: Alteraciones de la termorregulación hipertermia leve. El cuadro más grave es el
neuroléptico maligno que cursa con sequedad de piel y mucosas, rigidez muscular y
aumento de transaminasas
DIAGNÓSTICO
La presencia de signos extrapiramidales y la anamnesis.
Laboratorio de rutina más CPK y rx de abdomen porque estas sustancias son radiopacas.
TRATAMIENTO
→ Asegurar la vía aérea, ventilación y circulación
→ Carbón activado seriado o LG.
→ Monitorización cardíaca y ECG seriados.
→ Hipotensión: Solución salina. Si es refractaria a las medidas de expansión dopamina o
agonistas alfa.
→ Arritmias: Bicarbonato de sodio 2mEq/lt IV. Lidocaina.
→ Convulsiones. BZD (diazepam, lorazepam)
→ Agitación psicomotriz: BZD
→ Sme extrapiramidal agudo: Difenhidramina
→ Hipertermia: Medios físicos
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
Alteraciones de la conciencia + disautonomía + hipertermia + rigidez muscular
Se produce en las 2 primeras semanas de tratamientos, más que nada los de primera
generación.
→ Tratamiento: De sostén, con abundante hidratación parenteral
Dantroleno 2,5mg/kg IV cada 6hs
Bromocriptina 5mg/8hs VO
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
TOXICOCINÉTICA
Se absorben por vía digestiva de forma rápida y completa.
Retardan el vaciamiento gástrico por el aumento del tono pilórico
Tienen un gran volumen de distribución, son muy lipofílicos y circulan unidos a proteínas casi
en su totalidad. La unión puede alterarse por cambios en el pH o por coingestión de sustancias
que los desplacen aumentando su fracción libre.
Sufren primer paso hepático y su biotransformación es por oxidación y conjugación y por el
citocromo P450.
Poseen circulación enterohepática y excreción renal.
TOXICODINÁMICA
- Bloqueo de la recaptación de aminas
- Bloqueo de los rc muscarínicos
- Bloqueo alfa adrenérgico
- Bloqueo histaminérgico
INTOXICACIÓN AGUDA
Manifestaciones clínicas
- SNC: Efectos sedativos (H1), deterioro del sensorio progresivo, sme confusional,
fasciculaciones y mioclonías, extrapiramidalismo, delirio, agitación, somnolencia o
coma, temblor fino en manos y lengua,crisis convulsiva.
- Anticolinérgico: Sequedad de piel y mucosas, RAO, disminución de RHA, íleo,
hipertermia, taquicardia, midriasis, fotofobia.
- Respiratorio: Sequedad mucosas, depresión respiratoria
- Cardiovascular: Prolongación PR, QT, QRS, hipotensión ortostática, taquiarritmias,
hipotensión arterial/hipertensión arterial
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico y anamnesis
Es fundamental realizar un ECG y monitorización cardíaca.
Laboratorio y rx de torax para evaluar broncoaspiración.
TRATAMIENTO
→ No se recomienda LG ni IIT por aumentar el tono vagal, lo que puede llevar a arritmias.
→ El CAS debido a la circulación enterohepática puede ayudar a disminuir la absorción del
tóxico.
→ Alcalinización con bicarbonato de sodio 1 mEq/kg.
→ La hipotensión que no responda se expande.
→ Convulsiones: BDZ
IRSS
En la intoxicación aguda puede manifestarse un síndrome serotoninérgico caracterizado por:
- Cambios en el humor: Nerviosismo, confusión, agitación, estupor, coma.
- Hiperactividad autonómica: Diarrea, escalofríos, fiebre, sudoración, taquicardia,
alteración de la tensión arterial (hipertensión o hipotensión, midriasis, náuseas,
vómitos)
- Anomalías neuromusculares: Acatisia, ataxia, rigidez, mioclonías, hiperreflexia, temblor,
convulsiones.
El diagnóstico es clínico y pueden presentarse alteraciones del laboratorio como leucocitosis,
aumento de la CPK, transaminasas y acidosis metabólica
El tratamiento de sostén incluirá hidratación, sedación, control de la temperatura y apoyo
ventilatorio y suspensión de todos los fármacos serotoninérgicos.
La ciproheptadina es el medicamento de elección.
RESTO LEER DEL ALICIA
LITIO
TOXICOCINÉTICA
Es un metal. Se encuentra en fármacos de liberación normal y prolongada.
Se administra únicamente por vía oral, presenta buena absorción y una BD 100%
A los 30-60 min alcanza su pico plasmático. La semivida es de 18.24hs.
Tiene distribución generalizada. No se metaboliza ni se une a proteínas.
Su excreción principal es la renal y presenta reabsorción del 80% en el TCP. También se excreta
por saliva y leche.
TOXICODINÁMICA
- Inhibe a la enzima inositol monofosfato fosfatasa
- Disminuye el AMPc
- Hiperpolariza el interior celular
- Altera la distribución de Na, K, Mg.
INTOXICACIÓN AGUDA
- Cardio: Aplanamiento o inversión de la onda T, aparición de ondas U, prolongación del
QT, mareos, síncope, palpitaciones, hipotensión arterial.
- SNC: Sedación, somnolencia, mareos, confusión, coma, convulsiones, hiperreflexia,
hipertonía, fasciculaciones, disartria, ataxia.
- Músculo: Debilidad muscular transitoria, temblor, mialgias.
- Riñón: Nefrotoxicidad, poliuria (no responde a la ADH).
- GI: Náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia, deshidratación, astenia.
- Medio interno: Acidosis metabólica.
INTOXICACIÓN CRÓNICA
Hipertiroidismo, hiperorexia, aumento de peso, alteraciones electrocardiográficas, acné,
psoriasis, elevación del Ca, Mg sérico y glucemia, elevación de PTH, leucocitosis, neutrofilia,
leucopenia, edema facial y pretibial
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico, antecedentes de la ingesta, litemia/ionograma y ECG.
Es un fármaco de bajo margen de seguridad, por lo que las litemia se deben efectuar a las 12hs
posteriores a las dosis nocturnas, considerándose VN= 0,8-1,2 mEq/lt.
TRATAMIENTO
→ Medidas de rescate
→ Corrección del ionograma
→ Diálisis con litemias > 3,5meq/lt. Debe medirse el litio cada 6-8hs.
→ Si hay poliuria: Amilorida, porque inhibe el ingreso de Li en la célula.
→ Temblor: BDZ o BB
→ Las concentraciones de litio en sangre y en LCR tardan en igualarse. Es posible que el
paciente empeore aún cuando la litemia disminuya.
Hierro
El hierro es un metal de transición. Intercambia electrones importante para los mecanismo
redox para los complejos enzimáticos.
Su disminución causa anemia y su exceso de hemocromatosis.
Formas de presentación:
- Sales: Sulfato, fumarato y gluconato ferroso.
- Formas no iónicas: Carbonilo de hierro y hierro polisacárido (menos toxico porque
presentan absorción intestinal limitada)
TOXICOCINÉTICA
Vías de administración: Oral, EV
Distribución: Unido a proteínas o fracción libre
Eliminacion: Heces y menstruación.
El hierro que se adquiere de la dieta es de 10-20 mg. Se absorbe en yeyuno e íleon un 10-35%
aunque ante un déficit la absorción aumenta. Una vez que se absorbió, es almacenado como
FERRITINA para luego ser oxidado a su estado FÉRRICO y liberado a la transferrina que lo libera
en mayor medida en la médula ósea para su eritropoyesis.
El hierro que no se une a la transferrina porque esta se satura difunde libremente e ingresa a
las células.
- Ferremia >300: Cuadros moderados
- Ferremia >500 gravedad.
NRO DE COMPRIMIDOS x CANTIDAD DE SAL DE FE (MG) x % DE FE ELEMENTAL
PESO DEL PACIENTE
TOXICODINÁMICA
- Efecto cáustico sobre la mucosa intestinal. Manifestando hemorragia y necrosis.
- El hierro libre causa oxidación, peroxidacion lipidica, disfunción energética, muerte
celular.
CLÍNICA
Fase 1:
Nauseas, vomitos, dolor abd y diarrea. Por efecto corrosivo directo.
Fase 2 o Latencia:
Periodo de 6-24hs posterior a la resolución de los síntomas GI. Ocurre toxicidad celular.
Taquicardia, acidosis metabolica, letargia. Pacientes que es esta etapa resolvieron el cuadro GI y
no presentan afeccion de signos vitales y funciones mentales normales, el curso será benigno.
Fase 3 o Shock:
2- 24hs posteriores a la ingesta. Deterioro del sensorio, hiperventilación, hipovolemia,
convulsiones, coma.
Fase 4:
Fallo hepático. El hierro causa daño oxidativo en el hepatocito.
Fase 5:
2-8semanas post ingesta. Obstrucción gastrointestinal por estenosis y cicatrices debidas al
daño inicial.
DIAGNÓSTICO
ES CLÍNICO.
→ Solicito laboratorio
→ EAB: Acidosis marcada
→ Rx de torax: Los comprimidos se pueden radioopacos.
→ Ferremia: 500-1000 (toxicidad moderada y cuadro GI), 1000 (toxicidad sistémica y shock),
>1000 (muerte)
TRATAMIENTO
→ Oxigeno, control de VA, acceso venoso periférico. ABC
→ Descontaminación: SNG + Irrigación Intestinal Total.
→ Deferoxamina: QUELANTE, es decir, ayuda a eliminar hierro. Se une al Hierro 3+ y forma el
complejo FERRIOXAMINA que es excretado por orina dándole un color anaranjado o rojo
amarronado a la orina. Importante: solo quela el hierro libre.
Se administra EV, comenzando lentamente y aumentando gradualmente hasta 15mg/kg/h. EN
paientes con clínica de shock y ferremia >500.
Limitante: hipotensión. No administrar mas de 24 hs porque puede conllevar a problemas
pulmonares y dificultad respiratoria.
ANTINFLAMATORIO NO ESTERPIDEOS
ACIDO ACETILSALICILICO
- Antipirético, antiinflamatorio, analgésico y antiagregante.
TOXICOCINÉTICA
A: Via oral
D: Unida a proteínas 90% en dosis terapéuticas. En dosis tóxicas se saturan las proteínas solo el
75%. Vida media de 2-3hs. En intoxicación se extiende a 15hs
Metabolismo: Conjugación con glicina y ácido glucurónico en el hígado. En dosis tóxicas la
cinética cambia de orden uno a orden cero.
Eliminación: Orina. 10% se elimina como ácido salicílico libre.
TOXICODINÁMICA
- Es un ácido débil que se encuentra no ionizado a nivel gástrico.
- Inhiben la COX que estimulan la síntesis de prostaglandinas(Antipiretiuco).
- Inhiben directamente la diapedisis y a los neutrofilos (Antinflamatorio).
- Las plaquetas no pueden generar la COX (antiplaquetario)
INTOXICACIÓN AGUDA
Leve <150mg/kg: Hidratación y seguimiento telefónico en domicilio
Moderado 150-300mg/kg: Náuseas, vómitos, acúfenos, taquipnea y alcalosis respiratoria.
Grave >300mg/kg: Acidosis metabólica, fiebre, hiperpnea, diaforesis, cnv, coma, edema cerebral.
Letal >500mg/kg.
Dato: La sobredosis crónica cursa con alteraciones neurológicas y es más frecuente en ancianos.
CLÍNICA
Depende de la latencia, dosis, coingestas y enfermedades prevalentes. Paciente con igual
salicilemia pero con Ph más bajo: Peor pronóstico ya que se absorbe más.
- Alteracion de la conciencia. Las dosis toxicas primero estimulan el SNC y después lo
deprimen.
- Disnea, taquipnea, hipertermia, sudoración
- Nauseas y vomitospor irritación local y por estimulaicon del centro del vomito a nivel
central
- Acidosis metabolica en etapas tempranas que evoluciona a una alcalosis respiratoria por
la hiperventilación.
- Acufenos, hipoacusia reversible, vértigo.
- Convulsiones, coma
- Petequeas, hematomas, hemorragias.
DIAGNÓSTICO
Laboratorio: Hemograma, coagulograma, urea, creatinina, glucemia, calcio, CPK
EAB
Salicilemia
TIEMPO DE SANGRÍA.
ECG
Rx de tórax para descartar edema pulmonar.
TRATAMIENTO
→ ABC
→ Hidratación del paciente, protección de VA, acceso periférico, Oxígeno.
→ Descontaminación: (Puede formar bezoares)
- Disminuye la absorción: Lavado gástrico, CA seriado, Irrigación intestinal total.
- Aumentó la eliminación:
Alcalinizacion de la Orina (EL HCO3 alcaliniza la sangre y evita que los salicilatos entren al
cerebro y se eliminen mucho mejor en orina). 3 ampollas de naHCO3 en dextrosa, se
administran 10ml/kg en bolo y luego se gotea en 3hs. Objetivo: Orina con PH: 7,5 a. Debe
iniciarse siempre en paciente con acúfenos, alt SNC y salicilemia 30-40 mg/dl.
- Hemodiálisis: En pacientes con
Salicilemia >90mg/dl en sobredosis aguda o >50mg/dl en intoxicación crónica.
Alteración en SNC
Acidosis refractaria
Deterioro clínico progesivo a pesar del tto
Lesión pulmonar aguda
Contraindicaciones para la administración de HCO3(IR)
Sme de Reye: Encefalopatia + lesión hepática que se produce por la administración de AAS en
niños que cursan con un cuadro viral. Daña las mitocondrias en personas genéticamente
predispuestas.
PARACETAMOL
(Acetaminofeno)
TOXICOCINÉTICA
A: VO
D: Unido a proteínas. Vida media 3hs y se prolonga en ancianos, IH, lactantes.
M: Hepático. Se conjuga con acido glucuronidos y sulfatos que son inactivos y carecen de efecto
toxico. Un 5% es metabolizado por CypP450 formando NAPQUI (muy toxico) que rápidamente se
conjuga con Glutation y es inactivado.
E: Orina. Cinética de orden 1
FISIOPATOGENIA DE LA INTOXICACIÓN
Administrando una dosis muy elevada de Paracetamol >7,5gr se producen cantidades excesvas
de NAPQUI aumentando las necesidades de glutatión para su posterior conjugación y asi evitar
efectos toxicos. El mecanismo de generación de glutatión es saturable y lento por lo que se
genera un disbalance generándose asi necrosis hepática centrolobulillar.
CLÍNICA
Fase 1: 30min a 24hs
Nauseas vomitos, palidez, sudoración, mal estar gral.
Puede ser asintomática
Si existe perdida de conciencia, descartar otras patologías
Fase 2: 24-48hs
Manifestaciones hepáticas
Dolor en hipocondrio derecho, aumento de BR y transaminasas
Fase 3: 72-96hs
Maxima hepatotoxicidad. Insuficiencia hepática.
Hemorragia, edema cerebral o pulmonar, hipoglucemia.
Fase 4: 4-15dias
Regeneracion hepática y renal son completas.
TRATAMIENTO
→ ABC
→ Suspender el fármaco
→ Descontaminación: Lavado gástrico si consulta dentro de las dos horas o CA única dosis si
consulta dentro de las primeras 6hs (Importante: El CA puede interferir con el antídoto)
→ Antidoto: N-Acetilcisteina (Proporciona glutatión para conjugar metabolito hepatotoxico del
paracetamol volviéndolo no toxico. Se administra una dosis de carga de 140mg/kg y una dosis
de mantenimiento de 70mg/kg cada 4hs que se repite 17 veces. Debe diluirse en 5% con agua o
jugo de frutas.
GOTAS NASALES
Son frecuentes las intoxicaciones pediátricas por descongestivos nasales.
Se trata de agonistas betaadrenérgicos como la NAFAZOLINA que es una amina derivado de
imidazoles.
→ INTOXICACIÓN AGUDA: Depresión del SNC, somnolencia, obnubilación, hiporreflexia o
arreflexia, miosis o midriasis, coma. Cianosis, palidez de piel y mucosas, hipotermia, sudoración
profusa. Bradicardia. Hipoglucemia
→ TRATAMIENTO: Medidas generales de sostén debido a que se administran en gotas y la
absorción es muy rápida, las medidas de descontaminación no son eficaces.
Hidratación parenteral con solución dextrosada. Control de la glucemia.
Para la hipotermia, medios físicos.
Monitorización cardiovascular
→ INTOXICACIÓN CRÓNICA: HTA, glaucoma, psicosis, ataques de pánico y alucinaciones.
DIGITÁLICOS
TOXICODINAMIA
- Inhiben la bomba de Na/K ATPasa dependiente, llevando al incremento de Na intra y K
extracelular, causando aumento del Ca intracelular y aumentando la contractibilidad.
- Hipersensibilización de los rc del seno carotídeo y estimulación del nc vagal.
- VC directa a nivel arterial y venoso.
TOXICOCINÉTICA
Absorción: Depende de la preparación, si fue con alimentos y el pH del estómago. Se absorve el
50-80%, pico 3-6hs, vida media de 30-45hs.
Distribución: Vd grande. Baja unión a proteínas.
Eliminación: Se excreta vía renal sin cambios el 60-80%. La digitoxina presenta metabolismo
hepático con circulacion entrohepática.
Los factores que predisponen a la intoxicación son: Interacciones con otros fármacos,
desequilibrio electrolítico, enfermedades concomitantes.
INTOXICACIÓN AGUDA
Los sintomas pueden aparecer a las 6hs.
Consulta por visión borrosa, náuseas, vómitos, delirio. Da arritmias supraventriculares.
Prolongación del PR y K alto o normal.
Son signos de mal pronóstico: Niveles serológicos 15ng/mL, edad superior a los 60a, K >
6meq/lt, bloqueo AV, TV.
Entre las causas de muerte: Arritmias ventriculares, fallos severos de conducción AV.
Diagnóstico
Cuando los niveles séricos de digoxina son mayores a 2ng/ml
Los niños toleran mejor altas concentraciones
Tratamiento
→ Estabilización del paciente
→ Descontaminación: LG cuando hayan pasado menos de 6hs, CAS por circulación
enterohepática
→ Antídoto: FAB (anticuerpos antidigoxina)
INTOXICACIÓN CRÓNICA
Náuseas, vómitos, anorexia, astenia, cefalea, debilidad, somnolencia. Diarrea, cambios en la
visión, rash, parestesia, confusión, desorientación, alucinaciones.