Cólico renal clase_merged

Vista previa del material en texto

Cólico renoureteral
Dolor 
lumbar
Urológicas Osteomusculares Otros
No obstructivas Cifosis
Escoliosis
Artrosis
Patología discal
Obstructivas
Pielonefritis
Hematoma
Abscesos
Infarto renal
Hidatidosis
Abdominales
Neumonía de base
• Dolor intenso cólico, localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al 
cuadrante inferior del abdomen y genitales externos.
• Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos, disuria, fiebre y, ocasionalmente 
hematuria macroscópica.
• Ausencia de posición antálgica. 
Frecuencia
• Alrededor del 12 % de la población tendrá un cólico
renal en el transcurso de su vida
• Tasa de recidiva alrededor del 50 %
• El 25 % tiene historia familiar relacionada
Etiopatogenia
Es causado por una obstrucción ureteral aguda, 
parcial o total , casi siempre debida a un cálculo, lo 
que provoca una distensión aguda del sistema 
colector.
Fisiopatología del dolor
El brusco aumento de presión intraluminal
nociceptores (quimiorreceptores y mecanorreceptores) en la 
submucosa y lámina propia de: 
• cápsula renal peripiélica (responsables
del dolor renal).
• pelvis renal (responsables del dolor reno-ureteral).
• uréter proximal.
Fisiopatología
En algunos casos, una prolongada e intense hiperpresión dentro del sistema
colector podría causar una disminución muy severa del filtrado glomerular, 
pero antes de que esto suceda puede producirse una rotura de la vía
urinaria, a nivel de los fórnix caliciales, con extravasación importante de orina
a nivel perirrenal.
El riesgo de daño renal definitivo no se establece hasta varias
semanas después de haberse establecido una obstrucción 
completa con anulación máxima del filtrado glomerular, sin que 
la literatura haya establecido con precisión el tiempo necesario 
para provocar lesiones renales irreversibles (de 2 a 6 semanas
según diversos autores)
Etiología
⮚ 90% obstrucción ureteral aguda por litiasis. 
⮚ 5-10% debido a alteraciones de la vía urinaria no 
litiásicas .
Síndrome de la unión pieloureteral.
Presencia de coágulos por tumoraciones renales.
Necrosis papilar.
Procesos neoplásicos uroteliales.
Cólico renal
• 90% se expulsan en forma espontánea. 
• Cálculos < a 5 milímetros tienen un 65 % 
de posibilidades de expulsión. 
• Cálculos > 7 milímetros menos del 15 % 
de paso espontáneo. 
• Localización inicial y las características de 
la vía urinaria. 
• Cálculos pequeños pueden ser muy 
sintomáticos y grandes cálculos renales 
dar muy pocas molestias
Clínica
• Dolor súbito
• Unilateral
• Muy intenso
• Se localiza en la fosa lumbar y en el ángulo costovertebral
• Se irradia característicamente siguiendo el trayecto
ureteral antero-descendente hasta vejiga, genitales
externos, e incluso, cara interna del muslo
• El paciente presenta gran agitación, buscando una posición 
antiálgica imposible de encontrar, y coloca su mano en la fosa 
lumbar correspondiente
Ureter superior
El dolor se irradia al 
testículo, ya que la 
inervación de este 
órgano es similar a la 
del riñón y la porción 
superior del uréter.
Ureter medio derecho
El dolor se irradia al 
punto de McBurney, 
pudiendo simular una 
apendicitis. 
Ureter medio izquierdo
Puede parecer a una 
diverticulitis o a otras 
enfermedades del 
colon descendente o 
sigma. 
Conforme el cálculo se acerca a la vejiga, se produce 
inflamación y edema del orificio ureteral, apareciendo
polaquiuria y tenesmo
Características clínicas
• Dolor paroxístico de tipo visceral (por distensión de la vía excretora 
por encima del cálculo)
• Asociado a una “tormenta neurovegetativa” (vómitos , ileo , 
sudoración,hipertensión, taquicardia etc)
• Localizado en región lumbo-abdomino-genital
• Inquietud motora
• Exacerbaciones y calmas
• Puede haber hematuria, polaquiuria, oliguria , anuria, disuria, 
febrícula , tenesmo rectal.
• Puño percusión positiva
• Contractura muscular antálgica
Diagnóstico
Cólico renal
Cólico renal
LITIASIS RENAL 
DERECHA
CALCULO 
CORALIFORME IZQ.
Cólico renal
Cólico renal
Tener en cuenta 
• Es una emergencia urológica de gravedad
variable
• No todos los cólicos son causados por
cálculos
• No todos los cálculos causan cólicos
• El 80 % se eliminan espontáneamente
• El cese completo del dolor no siempre es 
una buena noticia
Objetivos a cumplir
• 1º Calmar el dolor
• 2º Confirmar el diagnóstico etiológico
• 3º Evaluar gravedad del cuadro
• 4º Manejar el/los cálculos según tamaño
y localización
Manejo del dolor
• Calor 
• AINES (ketorolac-diclofenac-ibuprofeno etc) 
v.oral-sublingual-rectal parenteral
• Opioides (Propoxifeno, tramadol ) v. oral
• Derivación urinaria interna o externa
• Anestesia regional (excepcional) 
No utilizar
• Antiespasmódicos
• Antimuscarínicos
• Dipirona
• Indometacina
• Diuréticos y/o sobrehidratación
A tener en cuenta
• Tratar los síntomas digestivos y nerviosos 
asociados
• Considerar alfa bloqueantes 
• Especial cuidado con embarazadas (riesgo de 
parto prematuro-evitar Aines (cierre prematuro de ductus 
arteriosus)-evitar RX- Evitar ESWL-evaluación 
ecográfica con Doppler)
• Status cólico refractario a analgésicos , de más 
de 24 hs (instrumentación? )
• Fiebre > 38º y peligro de sepsis
Diagnósticos diferenciales
• Renales: pielonefritis aguda, embolia-infarto renal.
• Genitales: torsión de cordón espermático, torsión de 
ovario, embarazo extrauterino, salpingitis.
• Digestivas: apendicitis aguda, oclusión 
intestinal,diverticulitis, pancreatitis aguda.
• Vasculares: disección o rotura de aneurisma de aorta 
abdominal. Hemorragia retroperitoneal espontánea.
Situaciones especiales
• Monorrenos 
• Embarazadas
• Insuficiencia renal crónica
• Inmunodeprimidos
• Trasplantados renales 
• Extravasación perirrenal
Criterios de internación
• Dolor incoercible
• Cólicos subintrantes
• Vómitos incoercibles
• Oligo-anuria
• Alteración seria del medio interno
• Sepsis
• Monorreno
• Riñon trasplantado
• Cálculo obstructivo no viable
• Presencia de líquido perirrenal
• Lugar de residencia alejado , carente de control
TRATAMIENTO
1. Observación.
2. Agentes de disolución.
3. Alivio de la obstrucción.
4. ESWL.
5. Ureteroscopía.
6. Nefrolitotomía percutanea.
7. Cirugìa laparoscopica
8. Cirugía abierta.
C.I:
Embarazo Coagulopatìas
Infecciòn activa Marcapasos
Obstruccion distal Aneurisma
Cólico renal.
HIPERPLASIA PROSTATICA 
BENIGNA
ANATOMIA
• Glandula localizada en la pelvis, por debajo de la vejiga. 
• Interviene en la reproduccion, generando ciertos compuestos del 
esperma.
• Peso entre 15 y 20 gramos.
• Superficies anterior, posterior y lateral
• Vertice hacia abajo y base amplia hacia arriba
• Hacia atras fibras de musculo liso se funden con la fascia de 
Denonvilliers.
• Anterior y anterolateral la capsula se funde con la continuacion visceral 
de la fascia endopelvica.
• Vertice en contacto con el esfinter estriado.
• 70 % Elementos glandulares
• 30 % Elementos fibromusculares
• Desembocadura en sobreelevacion central (Verumontanum).
• Zona Central
• Zona de Transicion (HPB)
• Zona Periferica (CA)
• Estroma fibromuscular.
• Esta regulada hormonalmente por los andrógenos, los receptores 
androgenicos responden principalmente a la dihidrotestosterona, 
producto de conversión de la testosterona por la 5 alfa reductasa.
• El músculo liso tiene receptores alfa adrenergicos que intervienen en el 
tono de la glándula.
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (HPB)
• Es el tumor benigno mas frecuente en el hombre
• Tiene 2 componentes en la obstrucción por aumento del volumen 
prostático :
Estático ( producido por el propio agrandamiento glandular)
Dinámico ( secundario a la estimulación de los alfa receptores )
SINTOMAS IRRITATIVOS / ALMACENAMIENTO
• Polaquiuria
• Nicturia
• Urgencia miccional
• Incontinencia por urgencia
• Dolor vesical
SINTOMAS OBSTRUCTIVOS / VACIADO
• Chorro miccional débil
• Demora en inicio de la micción
• Micción entrecortada
• Sensaciónde vaciado incompleto
• Retención completa de orina
• Goteo postmiccional
• Incontinencia por rebosamiento
Leves 0 - 7 moderados 8 - 19 severos 20 - 35
EVALUACION
• Anamnesis
• Examen físico: EDR (tamaño, consistencia, superficie, adherencias)
• Laboratorio: urea , creatinina , Urocultivo, PSA
• Ecografía reno-vesico-prostatica con residuo postmiccional
• Flujometria
• Uretrofibrocistoscopia ( para decidir abordaje quirúrgico )
PSA
• Proteína que interviene en la licuefacción del coagulo seminal
• Valor normal : 0 – 4 ng/ml
• Formas del PSA
• - libre
• - unido a proteínas
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO:
• ALFA BLOQUEANTES
• INHIBIDORES DE 5 ALFA REDUCTASA
• FITOTERAPIA 
ALFA-BLOQUEANTES
• El músculo liso del estroma prostático y el cuello vesical contienen alfa-1 
adrenoreceptores y la próstata muestra una respuesta contráctil a los 
correspondientes agonistas. 
• No selectivos : 
• Terazosina: 1mg/día x 3 días ; 2mg/día x 5 días ; 5mg/ día
• Doxazosina: 1mg/día x 5 días ; 2mg/día x 5 días ; 4mg/ día 
• Selectivos :
• Tamsulosina : 0, 4 mg/ día
• EFECTOS ADVERSOS : hipotensión ortostatica, mareo, cansancio, rinitis, 
cefalea.
INHIBIDORES DE 5-ALFA
• Inhibidor competitivo de la 5α-reductasa tipo 2
• Actúa sobre el componente estático
• Disminución del tamaño y función de las células epiteliales 
prostáticas
• Involución prostática por atrofia y apoptosis
• Disminuye el PSA serico
• Respuesta máxima a los 6 meses
• Efectos adversos: disminución de la libido, disminución del 
eyaculado.
FITOTERAPIA
• Uso de plantas o extractos de plantas 
• Mecanismo de acción : desconocido
• Efectos : antiinflamatorio, antiandrogenico,inductores de apoptosis.
• Serenoa repens, Pigeum africanum , Hypoxis rooperi , utrica dioica , 
secale cereale.
• Efectos adversos : trastornos gastrointestinales
• Mas baratos y mejor tolerados
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• ENDOSCOPICO (RTU)
OTRAS :
• Terapia láser
• Electro vaporización transuretral
• Hipertermia 
• ABIERTA: 
• Adenomectomía suprapubica
• Adenomectomía retropubica
RTU-P
• Se utiliza un asa de diatermia
• Próstatas hasta 60 – 70 grs.
• Menos de 60 minutos
• Complicaciones : 
• Sangrado
• Estenosis uretral
• SME POST RTU
SERIE DE ALTERACIONES EN EL VOLUMEN HIDRICO CORPORAL 
TOTAL, OSMOLARIDAD Y CONCENTRACION DE SOLUTOS.
COMPLICACION IMPORTANTE CON ALTA MORBIMORTALIDAD.
INCIDENCIA 1 AL 15 %
MORTALIDAD 0,2 AL 0,8 %
APARICION ENTRE 15 MIN A 24 HS POST RTU.
FACTORES DE RIESGO
• USO DE SOLUCIONES HIPOTONICAS.
• RTU PROLONGADA (MAYOR A 60 MIN).
• PRESION INTRAVESICAL ELEVADA (MAYOR A 30 mmhg).
• APERTURA DE SENOS PROSTATICOS.
AGUA DESTILADA ------- OSM CERO
SORBITOL 3% ------------ 178 mOSm/kg H2O ( FALLA RENAL)
GLICINA 1.5 % ----------- 200 mOSm/kg H2O (AMONIO. CEGUERA)
FISIOPATOLOGIA
• ABSORCION DE SOLUCION AL COMPARTIMIENTO INTRAVASCULAR. SE 
PRODUCE UNA HEMODILUCION.
• SOBRECARGA HIDRICA POR ABSORCION DE LOS SINUSOIDES 
VENOSOS DE LA PROSTATA. 1 LITRO DE SOLUCION ABSORBIDO 
EQUIVALE A LA DISMINUCION DE 8 A 10 mmEq/L DE Na. LA HIPONa 
CAUSA HIPOOSMOLARIDAD INTRAVASCULAR, PASO DE LIQUIDO AL 
ESPACIO EXTRAVASCULAR (EDEMA CEREBRAL, EAP).
ABSORSION DE 
LIQUIDO
HIPERVOLEMIA EAP
FALLA 
RESPIRATORIA
MUERTE
ABSORCION DE 
LIQUIDO 
HIPONATREMIA HEMOLISIS MUERTE
SIGNOS Y SINTOMAS
• CARDIOLOGICOS (HTA, BRADICARDIA, ARRITMIAS, DIFICULTAD 
RESPIRATORIA)
• PLASMATICO Y RENAL (HIPONATREMIA, HIPOOSMOLARIDAD, IRA, 
HEMOLISIS)
• NEUROLOGICO (NAUSEAS, VOMITOS, AGITACION, CEGUERA, COMA, 
MUERTE)
• Na MENOR A 125 GENERA DESORDEN NEUROLOGICO Y 
CARDIOVASCULAR.
• HIPOOSMOLARIDAD GENERA EN LAS NEURONAS SALIDA DE 
ELECTROLITOS.
TRATAMIENTO
ANTE SOSPECHA ----- TRATAMIENTO RAPIDO.
• DIURETICO DE ASA (FUROSEMIDA 20 A 100 mg)
• MONITOREO HEMODINAMICO (PVC. VIA CENTRAL)
• REESTABLECER OSMOLARIDAD Y NATREMIA.
• CORRECCION DE NATREMIA SEGÚN SINTOMATOLOGIA.
SI Na MENOR A 120 (FUROSEMIDA + 200 A 500 ML DE SOL FIS.)
SI Na MAYOR A 120 SIN SINTOMAS REPOSICION CON SOL. SALINA 
NORMAL.
• CONTROL DE DIURESIS.
PREVENCION
• USO DE SOLUCIONES ISOOSMOTICAS (IGUAL PRESION QUE EL 
INTRACELULAR)
• INTERVENCION NO MAYOR A 60 MIN DE RESECCION.
• IRRIGACION A NO MAS DE 60 CM DE LA PROSTATA.
• MONITOREO VOLUMEN ABSORBIDO.
HEMATURIA
Hematuria nunca debe ignorarse y se debe considerar un signo de malignidad 
hasta que se demuestre lo contrario.
Causa mas frecuente de hematuria en mayores de 50 años es el Ca. de vejiga.
• Fase de aparición de la hematuria:
Inicial: al comienzo de la micción: generalmente proviene de la uretra, 
causa inflamatoria.
Total: durante toda la micción: la mas frecuente, generalmente proviene 
de la vejiga o de la vía urinaria alta.
Terminal: al final de la micción: proviene generalmente del cuello vesical o 
uretra prostática por contracción del cuello.
• Asociación a dolor?
• Presencia de coágulos?
• Causas:
ITU
Prostatitis (HPB)
Litiasis
Tumor
Trauma
Radiación
• Diagnostico:
Sedimento urinario / urocultivo.
Laboratorio de sangre (función renal)
Cistoscopia
Eco / TAC
Descartar cosas que puedan teñir orina:
Remolacha
Rifampicina
Coluria
Hematuria vs Uretrorragia
Hemorragia uretral que causa escurrimiento de sangre a través de la 
uretra independientemente de la micción.
Sangrado por delante del esfínter externo.