TALLER HISTORIA CLÍNICA

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TALLER DE RETROALIMENTACIÓN HISTORIA CLÍNICA 
(PROPEDEUTICA MÉDICA) 
INTENGRANTES: 
MARIA PAZ HERRERA PÉREZ 
EDUARDO ESTEBAN VÉEZ CASTELLAR
CARLOS ANDRES FIGUEROA RIVERO
DR. JOSE CHAAR PRETELT 
MONTERÍA/CÓRDOBA 
2020
HISTORIA CLÍNICA
Nombre: XXXX
Identificación: XXXXXXXXX
Edad: 45 años.
Edad aparente: 50 años.
Sexo: Masculino.
Raza: Negro.
Estado civil: Divorciado.
Lugar de nacimiento: Montería/Córdoba.
Lugar de procedencia: Montelibano/Córdoba.
Lugar de residencia: Montería/Córdoba.
Escolaridad: Universitario.
Religión: Católico.
Ocupación: Minero.
Seguridad social: Contributiva.
Fecha de ingreso: 07 de septiembre de 2020.
MOTIVO DE CONSULTA
“Dificultad para respirar y tos seca”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 45 años que consulta por disnea durante el reposo, la cual se presenta durante los primeros minutos luego de despertar y que se agrava cuando está sentado y se atenúa en decúbito supino, asociada a tos seca no emetizante y de evolución crónica desde hace aproximadamente 10 meses.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
Psicosociales: Refiere que vivía con su ex esposa hasta hace aproximadamente 14 meses, cuando decidieron divorciarse debido a la complicada relación que llevaban por motivos de horarios laborales. 
Patológicos: Niega.
Quirúrgicos o traumáticos: Refiere fractura de radio tipo oblicua no desplazada en brazo izquierdo de hace tres años, la cual se trató mediante inmovilización con férula, dejándolo incapacitado por 45 días.
Hospitalarios: Niega.
Farmacológicos y/o transfusionales: Niega.
Tóxicos y/o alérgicos: Refiere tabaquismo con una frecuencia de 3 días en la semana, una caja a lo largo cada día, desde los 16 años.
Uso del tiempo libre: Le gusta leer.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre y madre hipertensos hace 5 y 3 años respectivamente.
REVISIÓN POR SISTEMAS
1. SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES O GENERALES
Niega anorexia, astenia, adinamia, fiebre, escalofrío, diaforesis.
2. PIEL Y FANERAS
Refiere prurito y alopecia; niega manchas en la piel u otras lesiones, niega cambios en la textura y humedad de la piel, niega cambios en el aspecto de las uñas y lunares.
3. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
OJOS. Niega alteración de la agudeza visual, ardor y dolor ocular, enrojecimiento, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, secreciones anormales.
OÍDOS. Refiere vértigo; niega alteración de la agudeza auditiva, otalgia, tinnitus, secreciones anormales, alteración del pabellón auricular.
NARIZ. Niega obstrucción y prurito nasal, epistaxis, rinorrea, goteo post nasal, alteración del olfato, dolor, estornudos.
4. LINFORETICULAR
Niega adenomegalias, linfedemas.
5. MUSCULAR
Refiere dolor en los músculos toraco apendiculares posteriores luego de la jornada laboral; niega masas musculares, limitación funcional, debilidad muscular y atrofia o hipertrofia muscular, calambres.
6. ÓSEO
Niega dolor óseo, masas óseas, limitación funcional, secreciones anormales.
7. ARTICULAR
Niega dolor articular, inflamación articular, limitación funcional, rigidez matinal.
8. NEUROLÓGICO.
Refiere cefalea.
FUNCIONES MENTALES. Niega alteración del estado de conciencia y del estado emocional, juicio, memoria, abstracción.
LENGUAJE. Niega alteración del lenguaje hablado y escrito.
SENSIBILIDAD. Niega dolor neuropático, parestesia, anestesia, hipoestesia, hiperestesia.
MOTILIDAD. Niega plejias, paresias y otros movimientos anormales.
Equilibrio y coordinación motora: Refiere vértigo; niega disartria, trastorno de la marcha.
SISTEMA VEGETATIVO. Refiere alteraciones del sueño; niega hiperhidrosis, lipotimias.
9. CIRCULATORIO
CORAZÓN. Refiere disnea; niega palpitaciones, dolor precordial, edema, cianosis, peso epigástrico.
VASOS. Niega dolor muscular a la marcha, fenómeno de Raynaud, dolor flebitico.
10. RESPIRATORIO
Refiere tos y disnea; niega dolor torácico, expectoración, ronquidos, cianosis, ruidos anormales en el tórax, apnea del sueño.
11. DIGESTIVO
APETITO Y HAMBRE. Niega hiperorexia, polifagia, anorexia, sitofobia, parorexia, bulimia.
BOCA. Niega halitosis, glosodinia, odontalgia, hemorragia gingival, sialorrea.
GARGANTA. Niega disfagia y odinofagia.
ESÓFAGO. Niega dificultad y dolor del tercer tiempo de la deglución, regurgitación esofágica, hemorragia esofágica.
ESTÓMAGO, VÍAS DIGESTIVAS Y PÁNCREAS. Niega dispepsia, anorexia, plenitud, peso epigástrico, nausea, vómito, regurgitación, pirosis dolor abdominal, meteorismo, trastorno hábito intestinal.
12. RECTO
Niega dolor rectal, hemorragia anorrectal, secreciones anormales, emisión de heces acintadas, humedad anormal del ano, prurito anal.
13. HÍGADO
Niega dolor, ictericia, hemorragias.
14. URINARIO
Niega dolor lumbar, edema, oliguria, anuria, niega dolor al orinar, polaquiuria, hematuria, piuria, retención urinaria, incontinencia, dificultad mecánica de la micción, modificaciones del chorro urinario, enuresis, tenesmo vesical. Frecuencia urinaria: 5-7 veces en 24 horas.
15. GENITAL
Niega impotencia, priapismo, algopareunia, hemospermia, eyaculación precoz, dolor testicular, masas testiculares, ausencia o atrofia testicular.
16. ENDOCRINO
TIROIDES. Niega nerviosidad, criestesia, temblor, hipersudoracion, crisis diarreicas, bocio, macroglosia, bradipsiquia, exoftalmos, intolerancia al frío.
HIPÓFISIS, SUPRARRENALES Y GÓNADAS. Niega infertilidad, obesidad progresiva, trastornos del crecimiento, trastornos del desarrollo sexual, feminización, pigmentación de la piel, galactorrea.
PÁNCREAS. Niega hambre patológica, polidipsia, poliuria.
PARATIROIDES. Niega dolores óseos, fracturas espontaneas.
17. HEMATOPOYÉTICO
Niega astenia, palidez mucocutanea, hemorragias espontaneas, equimosis espontaneas.
18. PSIQUISMO
Refiere angustia doméstica; niega dificultad para la concentración, déficit de la memoria, trastornos de la ideación, angustia, depresión, temor constante, fobias, pánico.
CONFIABILIDAD
Buena.
DATOS DE IDENTIFICACION
Número historia: 145240951
Tipo documento: Cedula Ciudadania
Número documento: 95781071
Nombre completo: Susana Ruiz Díaz
Edad: 65 Años (15 – 01 – 1955)
Sexo: Femenino
Estado civil: Soltera
Ocupacion: No aplica 
Direccion: Calle 63 No 4 - 93
Telefono: 3146067015
Ciudad: Monteria
IPS Médica asignada: Promosalud del sinu Ltda
MOTIVO DE CONSULTA
“Falta el aire” y se siente “Asfixiada” 
ENFERMEDAD ACTUAL 
Paciente femenina de 65 años de edad reside actualmente en Monteria, ama de casa, consulta por cuadro clínico de mas o menos 6 meses de evolucion consistente en disnea de medianos esfuerzos refiere que “se cansa solo con caminar dentro de la casa” , ademas tos seca, 3 meses de evolución, se exacerba con la actividad fisica, niega picos febriles, niega expectoracion , niega hemoptisis , niega sibilancias , refiere habito de tabaquismo desde hace 25 años y cocina con leña, se realiza una espirometría.