Historia 7 - Yahaira Carrillo Torres

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Profesional sanitario asignado: Yahaira Giselle Carrillo Torres 
Fecha: 28-03-2023 
Nombre completo del paciente: Karla Gómez Carrera 
Edad: 36 
Fecha de nacimiento: 25-03-1987 
Sexo: Femenino 
Ocupación: Maestra 
Domicilio: 2 de abril, Cunduacán, Tabasco 
Estado civil: Soltera 
Nacionalidad: Mexicana 
Tipo de sangre: A- 
Teléfono: 9141321284 
Cama: 130 
 
Motivo de consulta: Disnea, rinitis y síntomas sugestivos de hiperreactividad 
bronquial exclusivamente cuando salía a correr. 
 
Problemas médicos: 
 
ANTECEDENTES PERSONALES 
¿Ha tenido fracturas? ¿Dónde?: 
Se ha realizado pruebas de (Si la respuesta es sí, indique el resultado y el 
año): 
• Hepatitis B: Sí, negativo, 2022 
• Hepatitis C: Sí, negativo, 2022 
• VIH: Sí, negativo, 2023 
 
TOXICOMANÍA 
¿Fuma? Con qué frecuencia y cantidad: No 
¿Consume alcohol? Con qué frecuencia y cantidad: No 
¿Consume drogas? Con qué frecuencia y cantidad: No 
 
Alimentación: Tres comidas al día con índice grande de grasas 
Actividad física y frecuencia: Atleta y corredora 
Número de baños al día: 2 
Limpieza de boca: Sí 
 
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES 
 Madre y padre vivos, abuelos vivos, hermanos 2 vivos 
Antecedentes de la madre: Ninguno 
Antecedentes del padre: Ninguno 
Antecedentes de abuela materna: Ninguno 
Antecedentes de abuela paterna: Ninguno 
Antecedentes de abuelo materno: Ninguno 
Antecedentes de abuelo paterno: Ninguno 
Antecedentes de hermano: Ninguno 
Antecedentes de hermano: Ninguno 
 
REVISIÓN DE SISTEMAS 
CONSTITUCIONAL 
Fiebres recurrentes: No 
Pérdida de peso: No 
Aumento de peso: No 
Cansancio: Sí 
Debilidad: Sí 
Intolerancia al frío/calor: No 
 
OIDO/NARIZ/GARGANTA 
Oído: En la inspección externa del oído no se han encontrado ninguna 
malformación ni anomalidad. En la inspección interna del oído se encuentra 
obstrucción de la membrana timpánica con tapón sérico. 
Garganta: En la inspección externa de la boca se encuentra todo en orden. 
Observando los ganglios se pueden ver inflamados. 
Nariz: Se encuentra todo en orden. 
 
OFTALMOLÓGICO 
Enrojecimiento en los ojos: Sí 
Frecuente dolor de ojos: Sí 
Resequedad crónica de ojos: Sí 
Cambios recientes de la visión: No 
Revisión: A la inspección se observa que el paciente tiene mayor 
vascularización en la retina por lo que arde al forzar la vista. También le cuesta 
diferenciar las letras desde cierta distancia. 
 
CUELLO 
Revisión: Mediante la exploración de cuello que es practicada mediante las 
maniobras de CIapping, Lahey y Quervain se observa una masa en la 
ubicación de glándula tiroides. Para verificar se realiza un Doppler carotídeo 
donde se documentó un nódulo tiroideo izquierdo bien delimitado, de 
consistencia blanda, no doloroso, desplazable, localizado a nivel de lóbulo 
superior izquierdo de la glándula tiroides, de aproximadamente 1.5 x 2.0 cm. 
Después de observar al paciente podemos sospechar que presenta un 
hipertiroidismo debido a la presencia del nódulo acompañado con los síntomas 
que son fatiga, aumento de peso, ausencia de periodo menstrual, cefalea, dolor 
al mover el cuello y temblor de extremidades. 
 
CARDIOVASCULAR 
Dolor en el pecho al esfuerzo: 
Falta de aire al esfuerzo: 
Desmayos recientes: 
Inflamación de tobillos: 
Revisión: 
 
RESPIRATORIO 
Dolor de pecho al respirar: Sí 
Falta de respiración frecuente: SÍ 
Tos frecuente: Sí 
Sibilancia frecuente: Sí 
Ronquidos: Sí 
Pulmonía recurrente: No 
Asma: Sí 
Revisión: A la exploración presentaba buen estado general, estando eupneico, 
con una auscultación cardiopulmonar con tonos cardiacos rítmicos a buena 
frecuencia, sin soplos y con ruidos respiratorios normales, sin sibilantes ni 
crepitantes. La pulsioximetría basal era del 98%. 
Para valorar la respuesta al ejercicio se realizó un protocolo de monitorización 
con espirometría forzada antes y a los 5, 10, 15 y 20-30 minutos después del 
ejercicio12. La respuesta se evaluó como el porcentaje de caída que se 
produce en el FEV1 post-ejercicio. Valores de un descenso del 10% en el FEV1 
después del ejercicio se consideran anormales y su reproductibilidad es más 
consistente en caídas del FEV1 superior al 20%13. 
Nuestro paciente presentó una caída del FEV1 > 10% (concretamente 14%), 
siendo diagnosticado de BIE. Mejoró la tolerancia al ejercicio y la clínica 
durante el mismo, teniendo en cuenta una serie de recomendaciones así como 
el uso de β2 adrenérgicos de acción corta y antileucotrieno antes de la 
realización de la actividad física. 
 
ENDOCRINO 
Enfermedad de la tiroides: Hipertiroidismo 
Cambio de la talla de sombrero: 
 
MUSCULOESQUELETAL 
Dolor en articulaciones ¿cuáles?: 
Dolor en músculos ¿cuáles?: 
Rigidez corporal al levantarse: 
Inflamación en las articulaciones: 
Inflamación en manos y pies: 
Revisión: 
 
PIEL 
Cambios de pigmentación: 
Soriasis: 
Erupciones cutáneas recurrentes ¿dónde?: 
Picazón recurrente: 
Exposición breve al sol que causa erupciones cutáneas: 
Cambios recientes de las uñas de las manos y los pies: 
Los puntos de los dedos pierden el color cuando hace frío: 
Pérdida significativa de cabello: 
Revisión: 
 
HEMATOLÓGICO 
Inflamación frecuente de ganglios: 
Sangrado excesivo: 
Frecuente sangrado nasal: 
Moretones en exceso: 
 
GASTROINTESTINAL 
Acidez: 
Nauseas frecuentes: 
Enfermedad de Crohn: 
Síndrome de intestino irritable: 
Revisión: 
 
URINARIO 
Dolor al orinar: 
Sangre en la orina: 
Cálculos en los riñones: 
Infecciones de vejiga frecuentes: 
Úlceras genitales frecuentes: 
 
NEUROLÓGICO 
Dolores de cabeza: 
Convulsiones: 
Entumecimiento ¿dónde?: 
Ardor ¿dónde?: 
Hormigueo ¿dónde?: 
Debilidad ¿dónde?: 
Revisión: 
 
PSIQUIÁTRICO 
Depresión: 
Ansiedad: 
Confusión: 
Trastornos de sueño: 
Problemas para dormir: 
Revisión: 
 
OBSTÉTRICO 
Numero de veces que ha estado embarazada: 
Número de hijos nacidos: 
Número de abortos: 
Numero de pérdidas: 
Método anticonceptivo: 
Revisión: 
 
Diagnósticos etiológicos (por síndrome): 
 
Diagnósticos diferenciales: 
 
Plan diagnóstico: 
 
Plan terapéutico: 
 
 FIRMA DEL PACIENTE:_Karla Gómez_______________ FECHA:_28/03/23__________ 
FIRMA DEL DOCTOR:___Yahaira Carrillo____________ FECHA:_28/03/23__________