Capitulo 15

Vista previa del material en texto

" CAPÍTULO
Meninges del Encéfalo',
y la Médula Espinal"-"
U na mujer de 44 años fue vista,por un neurólogo porque estaba experimentando un dolorintenso en el ojo derecho. En el examen físico se observó que tenía un estrabismo me-dialleve del ojo derecho y que la pupila derecha era más pequeña que lo normal.
Un examen más minucioso mostró entumecimiento sobre la mejilla derecha. Una TC demostró la
presencia de un aneurisma de la arteria carótida interna derecha dentro del seno cavernoso. El
aneurisma tenía aproximadamente el tamaño de un guisante.
La localizacrón del aneurisma dentro del s~no cavernoso explicaba eldolor ocmari\Ja presión
sobre el nervio abducens (motor'ocula;r externo) derecho era responsable de la parál~is del mús-
culo recto lateral, que producía el estrabismo media!. La pupila pequeña del oJoderecho era c--8.U-
sada por el ane~risma que presionaba sobre el plexosimpático que rodea la arteria carótida y
que producía paráÍisis del músculo dilatador de la pupiia. El entumecimiento experimentado sobre
la mejilla derech<ise debía a la pr~iótl del aneurisma sobre la rama lTlaxilarderecha del nervio
trigémino, cuando pasahaciá.Jldelante a través de la pared lateral del seno. .
Esta paciente ilustra la necesidad de conocer las relaciones entre las estructuras dentro del
cráneo, especialmente en n~gio~e$como el seno cavernoso, donde tantas estructuras importan-
tes se encuentran cercanas entre si.
Movimientos excesivos de! encéfalo
en relación con las menipgcs y el
cráneo en los traumatismos de la
cabez~, 437
Hemorragia intracraneana y las
J' - rneriinges 437
Hemorragia extrt/dural
epidural 437
Hemorragia subdural .437
TC de los /¡ematomas extradura-
les y subdurales 437 -
Hemorragias s~baracnoidea )1
cerebral, 437"'-
Hemorragia intracraneana en el
. lactante 438
Cefalea 438
Cefaleas meníngeas 439
CONTENIDO
Meninges del encéfalo 428
Duramadre 428 >
Inervación de la duramadre 431
Irrigación de la dura~afre 431 .
Senos v'enosos duraU~s 432
Aracnoides 434
Piamadre 435
Meninges de la médula
espinal 435
Duramadre 435
Aracnoides 436
Piamadre 436
Notas clínicas 437
Importancia funcional de las
meninges 437
...
I
OBJETIVOS
El objetivo de este. capítulo esel de describir la es-
tructura y la función de las tres meninges que rodean
el encéfalo y la médula espina!: Se presta particular
atención a los senos venosos dentro del.cráneoycó-
/-.-;.'
,7 MENINGES DEL ENCÉFALO
, """
El encéfalo y la médula espinal>estál1rodeadospor treS
membranas o meninges: laduramadre,laaracnoides y la
piamadre.
Duramadre
La duramadredel encéfalo convencionalmente se descri-
be como formada po~dos caNs; la capaendóstica y la
capa meníngea (fig. 15-1). Estas capas están en íntima
aposidón excepto a lo largo de ciertas líneas, donde se
separan para fomar los senos -vellOSOS. .
La capa endóstica no es otro cosa que el periostio,
que cubre la superficie interna d\doshuesos dél cráneo.
En el agujero occipitat no se continúaconJaduramadre
de la médula espinal. Alrededor de 10s4iQr<iesdé todos
los agujeros del cráneo se conrimía Conelperiostio so-
bre la parte exterior de los huesos del cráneo. En las su-
turas, se continú,acon los ligamentossuturnles (fig.15-
1). Está adherida más firmemente a loshttesos sobre la
base del cráneo.
La capa meníngea es la duramadre.propiamente di-
cha. Es una membrana fibrosa densa y fuerte que cubre
el encéfalo (figs. 15-2 y 15-3) YsecontinMa a través del
agujero occipital con la.duramadre deiamédula espina!.
Proporciona vainas tUbularesa los nervios craneanos a
medida que éstos pasan a través de los agujeros>del crá-
neo. Fuera del cráneo, las vainas-.sefuOORancon el:epi-
neuro de los nervios (fig. 15-2).
La capa meníngea envía hacia:ád\mtfodmÜ1Otabíques,
que dividen la cavidad craneana enespaeID~ se co-
DEL CAPÍTULO
Cefakas cal/sadas por tl/mores
. cerebrales 439
Migraiía 439
Cefalea alcohólica 439
- Cefaleas debidas a ellfermedades
- de lo-s diellles. los sellos
paraRosalesy los ojos 439
Problemas clínicos 439
Respuestas a los problemas
clínieos 440
Preguntas de revisión 441
Respuestas a las preguntas de
revisión 442
Lectttl'as complementarias 442
DEL CAPÍTULO
mo contribuyen las meninges a sus paredes. Se ex-
plica in forma completa la relación de las meninges
corHas diferentes fÓ!'rriasde hemorragia cerebral.
munican libremente y,que alojan las subdivisiones del
encéfalo (figs. 15-1 y 15-:3). La función de estos tabiques
es la de limitar el desplazamiento del encéfalo asociado
con los movimientos de aceleración y desaceleración
cuando se mueve la'cabeza.
- ,.La I}ozdel cerefj'ro-és Unpliegue de duramadre con
fOfma de hoz que se.fu:bicaen°,Jalíneamedia entre los dos
hemisfeIioscerebrales (figs: 15-1 y 15-3). Su extremo
anterior estrecho está fijado a la cresta frontal interna y la
~P9f¡sis crista galli. Su ancha parte posterior se fusiona
en la línea media con la superficie superior de la tienda
del cerebelo. El seno sagital superior corre en su parte
superior fijo; el seno sagital inferior corre en su margen
libre cóncavo inferior y el seno recto corre a lo largo de
su inserción en la tienda del cerebelo.
La tienda del ce~beJO: es un pliegue de duramadre
con forma de medialuna que forma un techo sobre la fo-
sa cráneana posterior (fig. 15-4; véase también fig. 15-1).
Cubre la superficie superior del s:erebelo y sostiene los
lóbulos occipitales de los hemisferios cerebrales. En el
borde anterior hay una brecha. la incisura de la tienda,
para el pasaje del mesencéfalo (fig. 15-4), lo cual produ-
ce un borde interno libre y un borde externo adherido o
fijo. El borde fijo está anclado a las apófisis clinoides
posteriores, los bordes superiores de las porciones petro-
sas y a los márgenes de los surcos para los senos trans-
versos sobre el hueso occipital. El borde libre corre hacia
adelante en sus dos extremos, cruza el borde fijo y se fi-
ja en la apófisis clinoides anterior a cada lado. En el pun-
to donde los dos bordes se cruzan, el tercero y el cuarto
nervios craneanos pasarrhacia adelante para entrar en la
pared.lateral del senocavcrooso (fig. 15-4).
Meninges del Encéfalo 429
Senosagitalinferior ,
Nervios superficiales del cuero cabelludo
"",-,,"
'A"
/ Vena superficial del euero cabelludo
" ,,; Piel"",,
.",,"
"1': Vena emisaria
Vena diploica
Seno sagita! superior
-~ Granulación aracnoídea
: Capa endóstica de duramadre
:"\:---:: Capa meníngeo de duramadre
AllIcnoides
-, ---'-Arteria cerebral en el espacio
~'''':'''' subaracnoideo
"" " Piamadre
"Corteza-cerebral---Hoz del cerebro
Piel..""
AponeurOsis superficial ',,'''''~
Aponeurosis epicraneana.,_, "~o
Tejido conectivo faxo::..,_-::'
Pericraneo (periostio)----..
Tabla-externa del hueso parietal .-:::;-
I>iploe' ,,'
,,"
Tabla intel1lll:del hueso parletal .
Venacerebralen el.; ;"
espacio subaracnoideo
A
Nervio facial y vestlbuló cocleár,
Vena cerebral mayor \
\ \
\ '
\
/ Vena diploica
/ , Seno sagital superior
/' ' /' ~'/ Senosagita!inferior
~ /r x. ~ Hozdecerebro
" "Nervio troclear (patético)
,," -" Nervio oclrlomotor (molor
",,' ocular común)
,,/ Nervio lrigémino
Nervios ~sofañngeo. .'
vagoy accesorio
Seno recto
Nervio óptico
Bulbo olfalorío
-- Sl!noeaf8noparielal
,I '
Nerviobipogloso' -/
I
I
Nervio abducens (motor ocular externo)
B
Flg. 15.1. A. Corte corona/ cte--Iaparte superior de la cabeza que muestra las capas detcuero cabelludo, la sutura sagllaf del cráneo, la
hoz del cerebro, los senos venosos, las granulaclones aracnoldeas. las venas emisarias y la relación de lca vasos sangulneos cerebrales
con el espacio subaracnoideo.B. .Interlordel cráneo.que muestrala duramadrey sus senos venosos.
< ,.- -.,,,
. Área de cráneo ocupada por el
lóbulo occipilal del encéfalo
\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
Unión de la hoz del cerebro
y la tie¡¡da del cerebelo
\
\
\
\
\
\
\
\
Seno r«1G
Tienda del cerebelo
\
\
\
\
\
\
\\-
\
\
Capas meníngeas de
/'/ duramadre" / -
"/ ---/ Periostio
Capa endóstica
de duramadre
., .' Á.
Bl!lbomquídeo..'"
- Nerviocraneano cubieno
por piamadre
i
I
I
I
Aracnoides
I
I
I
" / Capa meníngea de
, duramadre
Huesodel cráneo L~~"
\ \ Endostio\
" \ Periostio"
,
, Epineuro
Médula espinal
B
FIu.15-2. A. VISta posler'ior del interior del cráneo después de eliminados tos huesos occipitales y parietales que muestra ta disposición de
las capas endóstica y meníogea dtfla duramadre. $e ha dejado in si(([ el tronco encefálico. B. Disposición de laS meninges en et sitio don-
de pasa un nervio cl'aneano a través de un agujercren el crárlEIfX"'.'. ..
Seno sagital superior
Húeso parietal
''''''', .
Hoz del cerebro ...
Seno recto
Capa endóstica
de duramadre -"''''...
"'... ,~
,,"
./
T'umda del cerebelo "''''..."'...
,. Seno transverso
", derecho
,,/
Hueso occipital / /'
I
Agujero occipita¡/
""~>.
---~ Capas meníngeas de duramadre
Duramadre de la médula espina!
Fig.15.3. Hoz del cerebro y tienda del cerebelo. Obsérvesedacontinuida'dentre la capa meningea de duramadre dentro del cráneo y la
durar:nadre de la médula. espinal en el agujero occipital.
Seno intercavernoso
Seno petroso superior ",
",
Incisura tentorial ------.
Vena cerebral mayor
Confluencia de senos
Meninges del Encéfalo 431
NerVIo mandibular
Agujero occipilal
TIenda del cerebelo
Seno transverso derecho
,
"
, . " Senorecto"
", Seno sagilal superior
Fig. 15.4. Vista superior del diafragma selar y la tienda del cerebelo. Obsérvese la posición de los nervios craneanos y los senoS venosos.
Cerca del vértice de la porción petr9~adel hueso tem-
poral, la capa inferior deJa tienda del cerebelo forma una
bolsa hacia adelante por debajo'del seno petroso supe-
rior, para formar un receso para el nervio trigémino y el
ganglio trigeminal. .
La hozdelcere!?ro y 1~I}()zdel cerebelo están adheri-
das a las superficie$~'supenore~nferior de la tienda, res.
pectivamente. El.serio rectai.carre a lo ..largode su inser-
ción en la hoz del cerebro; el seno petroso superior, alo
largo de su inserCión en la porción petrosa y el seno
transverso, a lo largo de su inserción en el hueso occipi-
tal (figs. 15-1 y 15-4).
La hoz dél cerebelo, un pequeño pliegue de durama-
dre con forma de hoz adherido a la cresta occipital inter-
na, se proyecta hacia adelante entre los dos hemisferios
cerebrales. Su margen fijo posterior contiene el seno oc-
cipital. .
El diafragma de la silla turca es un pequeño pliegue
circular de duramadre que forma el techo de la silla tur-
ca (figs. 15-4 y 15-6). Un pequeño orificio en el centro
permite-el pasaje del tallo de la hipófisis (fig. 15-6).
Inervación de la duramadre
Ramas de los nervios trigémino, vago y de los tres prime-
ros nervios espinales cervicales y ramas del tronco sim-
pático pasan hacia la duramadre.
..~
La duramadre posee numerosas terminaciones nervio-
sas sensibles al estiramiento, lo cual produce la sensación
de cefalea. La' estimulación de las terminaciones sensiti-
vas del nervio trigémino por encima del nivel de la tien-
da del cerebelo produce dolor referido en nn área de piel
del mismo lado de la cabeza. La estimulaCiónde las ter-
minacionesdurales por debajo del nivel de la tienda del
cerebelo produce dolor referido al dorso del cuello y del
cuero cabelludo, a lo largo de la distribución del nervio
occipital mayor.
Irrigación de la duramadre
Numerosas arterias irrigan la duramadre desde las arte-
rias carótida interna, maxilar, faríngea ascendente;
occipital y vertebral. Desde el punto de vista clínico, la
más importante es la arteria meníngea media, la cual
puede dañarse en los traumatismos de cráneo (fig. 15-5).
La arteria méníngea media se origina en la arteria
maxilar en la fosa infratemporal. Entra en la cavidad cra-
neana a través del agujero espinoso y se ubica entre las
capas meníngea y endóstica de la duramadre. Luego la
arteria discurre hacia adelante y afuera en un surco sobre
la superficie superior de la porción escamosa del hueso
temporal. La rama anterior surca profundamente el,ángu-
lo anteroinferior del hueso parietal (fig. 15-5) Ysu reco-
lTidose corresponde en forma aproximada con la línea de
432 Capítulo 15 Meninges del EncéfAlo y la Médula Espinal
Capa menrngea
de duramadre
,..'"
,..'"
,,'"
/'
,I
I
!
;
I
I
f. I
k' I~,',
~'.' I
I
I
I,
!
Ramasposteriores
de las ven¡¡¡ JjleDfngeasmedias.
. .' " .., '1 ,-
Flg.15-5. Lado derecho de la cabeza que muestra las relaciones de los vasos rnsnlngeoS m9d~tis con lucapas de la duramai:lre 'f el ,cráneo.
- . W
la circunvoh,¡ción precentral subyacente' del encéfalo. La
rama posterior se curva hacia atrás e irriga la'parte pos-
terior de la duramadre (fig. 15-7}.-:..
Las venas meníngeas se ubiean,enla capa endóstica
de la duramadre (fig. 15-5).La vena meníngea media si-
gue las ramas de la arteria meníngea media y drena en el
plexo venoso pterigoideo o el seno esfenoparietaL Las
venas se ubican por fuera de las arterias.
Senos venosos durales
Los senos venosos de la cavidad craneana se ubican en-
tre las capas de la duramadre (figs. 15-6 y 15-7; véanse
tambiénfigs.15-3y 15-4).Suprincipalfunciónconsiste
en recibir sangre desde el encéfalo a través de las venas
cerebralesy líquidocefalorraquíde-odesdeel espaciosu-
baracnoideo a través de las vellosidades aracnoideas
(fig. 16-18). La sangre en los senos durales finalmente
drena en las venas yugulares internas en el cuello. Los
senosduralesestánrevestidospor endotelioy suspare-
des carecen de tejido muscular. No contienen válvulas.
Las yenas emisarias, que tampoco tienen válvulas, co-
w
nectaR,-lossenos venosos dürales con1as.venasdiploicas
del cráneo y,Jas'venas del euero cabelludo (fig. 15-1).
El seno sagital superior; ocupa el borde fijo superior
de la hoz del cerebro (tigs. 15-1Y 15-4).Comienza ante-
riormenteen el agujerociego,dondea vecesrecibeuna
venadesde 111. cavidadnasal.COI'l'ehaciaatrássurcando
la bóveda del cráneo y en la protuberancia occipital inter-
na se desvía hacia uno u otro lado (habitualmente el de-
rechó) y se continúa con el-seno transverso correspon-
diente. El seno se comunica a través' de pequeños
orificioscondoso treslagunasvenosasdeformairregu-
lar a cada lado (fig. 15-7}.Numerosas vellosidadesarac-
noideasy granulacionesse proyectanen las lagunas.las
cuales también reciben las venas diploicas y meníngeas
(fig. 15-1).
El seno sagital superior recibe en su recorrido las ve-
nas cerebrales superiores (figs. 15-1y 17-5).En la pro.
tuberancia occipital interna.se..dilatapara formar la con.
Duencia de los senos (tig. 15-4). Aquí. el seno sagital
superior habitualmente se Gontinúacon el seno transver-
so derecho; está conectado con el seno tl'ansversoopues-
to y recibe el seno occlpl.l.
Plexo nervioso
simpático carotídeo
Meninges del Encéfalo 433
Arteria car6tida
interna
\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
Rama maxilar del nervio trigémino
Flf 15-6. Corte coronal a través del cuerpo del hueso esfenoides que muestra la hipófisis' y los senos cavernoSO&...Qbs'érvesela posición
de la arteria carótida interna y los nervios craneanos.
El seno sagital inferior ocupa el borde inferior libre
de la hoz del cerebro (fig."15-l). Corre hacia atrás y se
une a la vena cerebral mayor en el margen libre de la
tienda del cerebelo, para formar el seno recto (figs. 15-1
y 15-4). Recibe algunas venas de la superficie medial de
los hemisferios cerebrales.
El seno recto ocupala línea de unión deJa hoz del ce-
rebrocon)a tienda del Cerebelo (figs. !5-1 Y 15-4). Está
formadoprir la unióri del seno sagital superior con la
vena cerebral mayor. Termina girando hacia la izquier-
da (a veces hacia la derecha) para formar el seno trans-
verso. .
Los senos transversos son estructuras pares y co-
mienzan en la protuberancia occipitalintema(figs. 15-3
y 15-4). En general, el seno derecho se continúa con el
seno sagital superior y el izquierdo se;continúa con el se-
no recto. Cada seno ocupa el margen adherido de la tien-
da del cerebelo, surcando el hueso occipital y el ángulo
posteroinferior del hueso parieta!. Reciben los senos pe-
trosos superiores, las venas cerebrales y cerebelosas
inferioresy las venas diploicas. Terminangirando hacia
abajo como los senos sigmoideos (fig. 15-4).
Los senos sigmoideos son una continuación directa
de los senos transversos. Cada seno gira hacia abajo y
medialmentey surca la porción mastoidea del hueso tem-
poral (fig. 15-4).Aquí, el seno se ubica posterior al antro
mastoideo. Luego sigue haéia'''adelante y después hacia
abajo a través deJa "parteposterior del agujeroyugula.r,
para comunicarse con el bulbo superior de la vena yu.
guiar interna. .
El seno occipital es un pequelio'seno'que ocupael
margen adherido de la hozdel cerebelo. Comienza cerca
del agujero occipital, donde se comunica con las venas
vertebrales y drena en la confluencia de los senos.
Los senos cavernosos se ubican en la fosa craneana
media a cada lado del cuerpo del hueso esf~noides (fig.
15- 6). Numerosastrabéculasatraviesansu interior,10 -
cual les da un aspecto esponjoso, de ahí su nombre. Ca-
da seno se extiende desde la cisura orbitaria superior por
delante hasta el vértice de Japorción petrosa del hueso
temporal por detrás.
La arteria carótida interna, rodeada por su plexo
nervioso simpático, corre hacia adelante a través del se-
no (fig. 15- 6). El nervio abducens también atraviesa el
seno. La arteria carótida interna y los nervios están sepa-
rados de la sangre por un revestimientoendotelial.
El tercero y el cuarto nervios craneanos y las ramas
oftálmica y maxilar del nervio trigémino corren hacia
adelante en la pared lateral del seno (fig. 15- 6). Se ubi-
can entre el revestimiento endotelial y la duramadre. Las
tributadas son las venas oftálmicas superior e inferior,
las venas cerebrales inferiores, el seno esfenoparietal
y la vena central de la retina.
El seno drena posteriormente en los senos petrosos
superior e inferior e inferiormente en el plexo venoso
pterigoideo.
434 Capítulo 15 Meninges del Encéfalo y la Médula Espinal
Laguna lateral"
""
/.;.-
Granulaciones;'.-/
aracnoideas '
Sene. frnntal
Capa endóslÍca de
duramadre IsecÓonada),/
/
/ Capa meníngea de
duramadre
Vasos menín2eos medios
(rama anteri';r)
, ,
" Vasosmeníngeo,medios
(ramaposterior)
Fíg.15-7. Vista superior de fa cabeza luego de eliminar la calota. Se ha eliminado la mayor parte de la capa end6stica de duramadre para
exponer la capa meníngea de duramadre subyacente y el interior del seno venoso sagital superior.
Los dos senos se comunican entre sí por medio de los
dos senos intercavernosos anterior y posterior, que co-
rren en el diafragma selar por delante y por detrás del ta-
llo de la hipófisis (fig. 15-4). Cada seno tiene una comu-
nicación importante c}Jnla vena facial a través de la vena
oftálmica superior. (Esta constituye una vía por la cual
una infección puede propagarse desde la piel de la cara
hastael senovenoso.) ,
Los senospetrosos superior e inferior son pequeños
senos ubicados sobre los márgenes superior e inferior de
la porción petrosa del hueso temporal a cada lado del crá-
neo (fig. 15-4). Cada seno superior drena el seno caver-
noso en el seno transverso y cada seno inferior drena el
seno cavernoso en la vena yugular interna..,
/'~ ARACNOIDES
"oo',,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
La, aracnoides es una delicada membrana impermeable
que cubre el encéfalo y se ubica entre la piamadre por
dentro y la duramadre por fuera (fig. 15-1). Está separa-
da de,la duramadre por un espacio potencial, el espacio
subdural, lleno de una película de líquido; está separada-"
de la piamadre por el espacio subaracnoideo, el cual'es-
tá lleno de líquido cefalorraquídeo. Las superficies il1""
terna y externa de la aracnoides están cubiertas con
células mesoteliales aplanadas.
La aracnoides forma puentes sobre los surcos de;~aSlt..~
perficie del encéfalo y en ciertas situaciones la aracnoides
y la piamadre están ampliamente separadas para formar
las cisternas suba{acnoideas. La cisterna cerebelome-
dular se ubica entre la superficie inferior del cerebelo y'
el techo del cuarto ventrículo. La cisterna interpeduncuo -
lar se ubica entre los dos pedúnculos. Todas las cisternas
se comunican libremente entre sí y con el resto del eSpIi:i:
cio subaracnoideo.
En ciertas áreas, la aracnoides se proyecta en los senos
, venosospara formarlas vellosidadesaracnoideas.Las
vellosidades aracnoideas son 'más abundantes a lo largo
del seno sagital superior. Los grupos de vellosidades
aracnoideas se denominan granulaciones aracnoideas
(fig. 15-7). Las vellosidades aracnoideas sirven como si-
tios donde el líquido cefalorraquídeo se difunde en ello.;.
rrente sanguíneo.
La aracnoides'éstá conectada con la piamadre41través
del espacio subaracnoideo lleno de líquido mediánte de-
licadas bandas de tejido fibroso.
Las estructuras que pasan hacia el encéfalo y desde és-
te hacia el cráneo o sus agujeros deben atravesar el espa-
cio subar~cnoideo. Todas las arteri~s y venas cerebrales
se ubican en este espacio, al iguaHqu(i"fosnervios cranea-
nos (figs. 15-1 y 15-6). La aracnoides,se fusiOlÜu:onel
epineuro de los nervios en su puIito de salida del cráneo
(fig. 15-28). En el caso del nervio óptico, laaracnoides
forma una vaina para elpcrvio,.que se extiende en la(;a-
vidad orbi'tariaa través'del conducto óptico y se fusiona
con la esclerótica del glópo ocular (fig. 15-8).Así, el es-
pacio subaracnoideo se extiende alrededortlel nervio óp-
tico hasta el globo ocular.
El líquido cefalorraquídeo es pr()ducido por los ple-
xos coroideos dentro de los vernrículos lateral. tercero y
cuarto del encéfalo. Escapa, deÍ sis!ema ventriclllarqel
encéfalo a través de tres agujeros, en el techo del.cuarto Duramadre
ventrículo y entra así en"el eSpacio subaracnoideo. En-
tonces circula hacia arriba sobre la~§uperficiesde los h¡:- La.duramadre es una membrana-fibrosafuerte y densaque
rnisferios cerebrales y~~F.ia1\.bajo,#ilfl?4edordela médu- encierra la médula espinalyla cola de caballo (figs. 15-9y
la espina!. El espaciosubaracnoideo e'spinal~e."extiende 1-6). Se continúa porarribaatr~Vés del agujero occipitaI
hacia abajo hasta la segunda vért,ebra sacr::f(fíé:¡sepág. con la capa meníngeade la duramadreque cubre el encéfa-
436). Finalmente, el líquido entra en el torrente sa!}guí- lo. Por abajo. terminaen el filum terminalca nivelde!mar-
neo mediante su pasaje a las ydlosidades aracnQideasY gen inferior de la segundav~ebra sacra.La vaina dural se
su difusión a través ,de sus paredes.. ", ubica laxamente en el conductodural y está separadade la
Además 4~e1il1}Ínarproductósde desechoa~Qgiad?s' p¡u;eddel conductopor el~espacioextradural. Este contie-
con la actividad nCllfonal,el líquidOcefalórraquíd(;opm-~-- ne tejido areolar laxo y erplexo venosoyertebral interno.
porciona un medio líquido c;:nel cual fJota~~e.nc~(<'Il(!$.La duramadre se extÜ'inde,a-IoJargode cada raíz nerviosay
Este mecanismo protege eficazmente' al ,en¿éfárQ;~del se continúa con el tejido conectivoque rodea,cada nervio
traumatismo. Además, ahora se cree que é}.Jíquid6 de- espinaJ (epil1euro).La superficie interna de la dummadre
sempeña un pap~l en ei'transporte hormonal. está en contacto con laaracnoides (véase fig. 4-1).
Menjng~s de la Médula Espinal 435
PIAMADRE...................................................................
La pi¡¡madrees una membrana vascular cubíc11apor cé-
lulas mesoteliales .aplanadas. Reviste estrechamente el
encéfalo cubriendo ]¡iscírcunvoluciones y descendiendo
en los surcos más profundos (fig. í5-1). Se extiende ha-
cia afllera Soprelospervios cranean()~!yse fusiopa con su
epineuro. Las arterias cerebrales que entran en la sustan-
cia gel encéfalo llevan una vaina,de pia'madr~<;onel!as.
La piamadre fprma la tela. coroidea del techOdel ter-
cero y el cuarto ventríéulos del encéfalo y se. fusiona con
el epéndimo para formar los plcxos coroi&~osen los ven-
trículos latera'!,tercero y cuarto del enc~falo.
".. ".. MENINGES DE LA MÉDULA
ESPINAL ..........
Globo ocular
I
I
I
I
I
I
Capa meníngea
de duramadre Aracnoides
,
/ Piamadre
/~ / Nervio óptico
.,''*, I ,
I I
I
I
,
"...
""...
Espacio subaracnoideolleno
con líquido cefalorraquídeo
Fíg.15-8. Corte sagital del globo ocular que muestra la unión de las meninges a la esclerótica. Obsérvese la extensión del espacio suba-
racnoideo alrededor del nervio óptico hacia el globo ocular.
¡:
136 Capítuto 15 Meninges déU:nceta,loy fa Médula Espinaf
Atacnoides
~..aaracnoides es una delicada membrana impermeable
que cubre la médula espinal y se ubica entre la piama-
dre por dentro y la duramadre por fuera (fig. 15~9}.Es-
+á separada de la piamadre por un espacio amplio, el
espacio subáracnoideo, el cual está lleno de líquido
cefalorraquídee. El espacio subaracnoideo está cruza-
do por algunas bandas'finas de tejido conectivo. La
aracnoides se continúa por arriba a través dél agujero
occipital con la aracnoides que cubre el encéfalo. Por
abajo; tennina ORel; tilum tenBiBal a nivel del margen
inferior de la 8egtm6iavértebra sacra (fig; 1$-9). La
aracnoides continúa a lo largo de las raíces de los ner-
Segmentos,
cervicales
Segmentos
. torácicos
Segmento
lumbares sacros!
SegmentOS
coc:cfgeos
A
Filum terminale --'
Encéfalo
Ligament~
dentado "
vios espinales y forma pequeñas exténsiones laterales
del espacio subaracnoideo.
Piamadre
La piamadre, una..membrana vascular que cubre -estre-
chamente la méduláespin~ (fig. 15-9), está engrosada a
cada lado entre las raíces nerviosas para formar el liga-
mento dentado, el cual pasa lateralmente para adherirse
a la aracnoides y la duramadre.Es p(}reSte medio que la
médula espinal está suspendida en el centro de la vaina
dural. La piamadrese extiende a lo largo de cada"raíz
nerviosa y se continúa con el tejido conectivo que rodea
cada nervio espina! (fig.15-9).
--- Duramadre
,,.,, -, l'
Sustanciablanca /
I
l'
SustaJlcia gris
B
Médula espinal
Umite inferior
del espacio
subaracnoideo
, Duramadre y aracnoides"
,,' . _-Cono medular,-,-
,.¡J --- Primernervio
espinallumbar
Rafces
de los nervios
espinales
, Gangliode la
--- rafzposterior
' UQÜte inferior
del espacio
subaracnoideo
Filum terminale
Nervio espinal coccígeo
Cóccix
e
FíO. 15-0. A. Encélalo. médula espinal.raíces .nerviosas espinales y nervios espinales según se ven en su cara posterior. B. Corte trans-
versal de la médula espinalanivel de faregión.torácica que muestra las raíces anteriores y posteriores de un nervio espinal y las menin-
ges. C. Vista posterior del extremo inferior:dela médula espinal y la cola de caballo que muestra su relación éOJ:Ilas vértebras lumbares. el
sacro y el cóccix.
'-""""""--""~'Yl'''&~::tJ
O;>TA'~SNtry'(;'E'r'Nfc~ S'''!J~1-"
"":'! IMPORTANCIA FUNCIONAL DE LAS MENINGES
Las meninges del encéfalo y la médula espinal fonnan
tres corerturas membranosas concéntricas. La más ~xter-
na, la duramadre, en virtud de su dureza sirve para prote-
ger el tejido nervioso subyacente. La duramadre protege,
los nervios craneanos al fonnar una vaina que cubre cada
nervio craneano durante una corta distancia a su paso p')r
los agujeros del cráneo. La duramadre también le propor-
ciona a cada raíz nerviosa espinal una vaina protectora.
En el cráneo, la hoz del cerebro, que es una lámina
vertical de duramadre entre los hemisferios cerebrales, v
la tienda del cerebelo, la cual es una lámina horizontál
que se proyecta hacia adelante entre el cerebro y el cere-
belo, sirven para limitar los movimientos excesivos del
encéfalo dentro del cráneo.
La aracnoides es una membrana impenneable mucho
más delgada y cubre laxamente el encéfalo. El intervalo
entre la aracnoides y la piamadre, el espacio !,ubaracnoi-
deo, está lleno con líquido cefalorraquídeo. Este le brin-
da flotabilidad al encéfalo y protege el tejido nervioso de
las fuerias mecánicas aplicadas en el cráneo.
La piarnadrees una membrana vascular que reviste es-
trechamenteel encéfalo y la médula espinal y los sostiene.
MoVIMIENTOS EXCESIVOS, DEL ENCÚALO
""':tEN RELACIÓN CON LAS MENíNGES V EL CRÁ-
, NEO EN WS TRAUMATlSMOS DE LA CABEZA
Cuando la cabeza de una persona en movimiento se de-
tiene súbitamente, el impulso del encéfalo hace que éste
siga desplazándose hasta que su movimiento es resistido
por el cráneo o los fuertes tabiques de la duramadre. En
los movimientos laterales, la superficie lateral de un he-
misferio golpea el costado del cráneo y la superficie me-
dial del hemisferio opuesto golpea el costado de la hoz deJ
cerebro. En los movimientos superiores, las superficies
s~periores de los hemisferios cerebrales golpean la bóve-
da del cráneo y la superficie superior del cuerpo calloso
golpea contra el borde libre agudo de la hoz del cerebro;
la superficie superior del cerebelo presiona contra la su-
perficie inferior de la tienda del cerebelo.
Los movimientos del encéfalo en relación con el crá-
neo y los tabiques durales pueden lesionar gravemente
los nervios craneanos que están trabados en el sitio que
atraviesan los distintos agujeros. Más aún, las frágiles ve-
nas corticales que drenan en los senos durales pueden ser
desgarradas y producir una hemorragia subduraI o su-
baracnoidea severa. Las tortuosas arterias, con sus fuer-
tes paredes, pocas veces son dañadas.
HEMORRAGIA INTRACRANEANA
""":;y LAS MENINGES
Hemo"agia extradural (epidural)
La hemorragia extraduraI se produce como resultado
de lesiones de las arterias o las venas meníngeas. La arte-
Notas Clínicas 437
.'fiC>:,"'fJ '~'~.:.'
ria que se lesio.iacon más frecuenciaes la rama anterior
de la arteria meníngea media. Un golpe comparativa-
mente menor en el costado de la cabeza que da por resul-
tado una fractura de cráneo en la región de la porción an-
teroinferior del hueso parietal puede seccionar la arteria.
La propensión a una lesión arterial o venosa es mayor si
los vasos entran en un conducto óseo en esta región. Se
produce una hemorragia que separa la capa meníngea de
duramadre de la superficie interna del cráneo. La presión
intracraneanaaumenta y el coágulo sanguíneo que va cre-
ciendo ejerce presión local sobre el área motora subya-
cente en la circunvolución precentral. La sangre también
pasa lateralmentea travésde la línea de fractura, para for-
mar una tl;lmefacciónsólidadebajo del músculo temporal.
Para detener la hemorragia,debe ligarse o taponarse la
arteria o la vena desgarrada. El orificio de trepano del
cráneo debe ubicarse aproximadamente 4 cm por encima
del puntomedio del arco cigomático.
"1t HEMORRAGIA SUBDUItAL
La ~emorragia subduraI es el resultado del desgarro de
las velias cerebrales superiores en su punto de entrada en
el seno sagital superior. En general, la causa es un golpe en
la frente o en el QOrsode la cabeza, que produce un despla-
zamiento,anteroposteriordel encéfalo dentro del cráneo. Se
presentan fonnás aguda y crónica de este trastorno.
TC de los hematomas extradurales y
subdurales
Los diferentes aspectos de los coágulos de sangre en
estos dos trastornos según se observan en las TC se rela-
cionan con la anatomía del área (fig. 15-10). En una he-
morragia extraduralla sangre separa la capa meníngea de
la duramadre de la capa endóstica (periostio del cráneo)
y produce una colecciónhiperdensa de sangre con Cocma
de lente que comprime el encéfalo y desplaza las estruc-
turas de la línea media hacia el lado opuesto. La fOi"II1a
del coágulo de sangre está detenninada por la adherenci¡¡
de la capa meníngea de duramadre a la capa perióstiC<lde
duramadre.
En lbs pacientes con un hematoma subduralla sangre
se acumula en el extenso espacio potencial entre la capa
meníngea de duramadre y la aracnoides y produce un lar-
go reborde hiperdenso de sangre con forma de medialu-
na que se extiende desde adelante hacia atrás a lo largo
de la superficie interna del cráneo. Con un gran hemato-
ma, los surcos encefálicos están obliterados y las estruc-
turas de la línea media son desplazadas hacia el lado
opuesto.
Hemorragias subaraclloidea y cerebral
Las hemorragias subaracnoidea y cerebral se descri-
ben en esta página.
438 Capítulo 15 Meningesdét Encéfalo y la Médula Espinal
'~HEMORRAGIA Im'RA'CRANEANA,..EN EL LAC'I'ANm
Durante e1párto. pu~producirseuna hemomIgiaintra-
craneana y puede ser resiít~aao d~1iR'mdtdeádo.exees¡'vo de
1acabeza. La hemorragia puede ocurrir a,partirdé'las- venas
cerebrales o. de Io.s seno.s venoso.s. La co.mpr~iQn afttero-
Po.st~rio.rexcesiva delacgbeza amenudQde¡¡garra fa inse?
ciÓINUlterior de la hoz ddoerébro én Ia-t1estJJadélcerebe-
~o..Lahemtm-a.gia re~eJ1tODCes .&sde"1as \1eI1as
cerébm1esm~res, doseD\Ueoeo 'Oel ~ ~ iaferior.
'P~
...!
~o---&
S3ll~~
C¡pa meníngea ~
ile-d\U'8mlr6re
A
Hoz del cerebro
deflexionada
Véntrículos
laterales distorsionados
El síndrome del niño. zamarreado se describe en la pá-
gina 23.
~C:E~LEA
Elenc-éfalo.pro.piamentedicho es insensible al dolor.
Se-áedU(;eque la cefáJea se debe a la estimulación de re-
oeptor~s-quese.encuentran fuera del encéfalo..
C;y>a periósti<:a
<1e--du<amadre
'C-ap>t'meningeaidc
duramadrc
Aracnoidcs
Periostio
B
Ventrícúlo derecho
<listorsionado
Capa perióstica
de duramadre.
Capa menlngea
de duramadre
Aracnoides
Ag. 15-10. Representación esquemática de una hemorragia extradural y una hemorragia sllbdural. A. Hemorragia extradural desde la ar-
teria o la vena meningea media en el lado izquierdo. El hematoma tiene forma de lente y ocupa el espacio entre la capa endóstica de du-
ramadre (periostlo del cráneo) y la capa meníngeade duramadre (duramadre verdadera. de ahí el nombre extradural). B. Hemorragia
sübdural desde las venas cerebrales en el sitio de ingreso en el seno venoso del lado derecho. El hematoma tiene forma de medialuna y
ocupa el espacio entre la capa meningea de duramadre y la aracnoides. es deCir, por debajo de la duramadre.
Cefaleas meu{llgeas
La duramadre recibe su inervación sensitiva,delnervio
trigémino y los tres primeros nervios cervicales. La dura-
madre ubicada por encima de la tienda del cerebelo está
inervada por el nervio trigémino y la cefalea está referida
a la frente y la cara. La duramadre que.se localiza por de-
bajo de la tienda del cerebelo está'inervada por los nervios
cervicales y la cefalea está referida al dorso de la cabeza y
el cuello. La meningitis, o inflamación de las menitlges,
produce cefalea intensa sobre toda la cabeza y la noca.
('efaltas causadas por tumores cerebrales
Un tumor en crecimiento con SI:Ihipertensión ¡Rtra-
craneana asociada produce una cefalea continua, intensa
y progresiva, causada por la irritación y el estiramiento
de la duramadre. Un tumor localizado por encima de la
tienda del cerebelo tiende a prod~cir una cefalea referi-
da a la frente, mientras que un tumor ubicado por d~ba.
jo de la tienda produce una cefalea referida al dorso de
la cabeza.
Migraíia
La migraña es una forma frecuente de cefalea, que
puede ser unilateral o bilateral, recurrir con intervalos y
asociarse con trastornos visuales prodrómicos. Se ,cree
~
Problemas Clínicos 439
que.los trastornos visua\cGJ'fOdrómicosse deben a vaso-
constricción simpática de las arterias cere~ que irri-
gan la corteza visual. La cefalea se debe principalmente
a la dilatación y eLestiramiento de otras arterias cerebr~,
les y ramas de la arteria carótida externa. Por lo tanto, la
enfermedad pareee afectar arterias intracraneanas y ex-
tracraneanas y su causa se desconoce. aunque factores
genéticos, bormonales y bioquímicos pueden iniciar un
ataque. Se ha observado que los betabloqueantes produ-
cen alivio ea algunos pacientes debido a la reduoción de
la vasodiJatacióncerebral.
Ceftdu olcn/rólica
Este tipo de cefalea se debe al efecto tóxipo dlreofR Qol
alcohol sobre las meninges.
Cefaleas debidas a enfermetlade$. 4e 10&
diente".. los .wmos parallasales y los qjos
Las infecciones denta!e8 y la sinusitis son cal.\sl\Sfro.
cuentes de cefalea. Et dOlor está referido a la JlÍet dol rq~~
tro y la frente a lo largo de las ramas del ner\1Ío trlaé¡nlno.
El espasmo tónico del músculo ciliar del ojo, culmdo iO In"
tenta en~ocar .11"objeto durante períodos protpng4do~ (p.
ej., lectura de letras, pequeñas) puede produ¡;ir cefitl~*,Qr,
bitariacintem;a.Esto O()tnTecomúnmente en lCisl!U1lv!cl!,q$
que néC~sit;lI1.\entü para corregir la presbici1i.
" f,.l";"-.
]Problemas Clínicos
t. En un accidente automovilísticO', ¿qué estructuras
existentes dentro dercráneo limitan el daño de los he-
misferios cerebrales y otras partes del encéfalo? ¿Qué
vasos sanguíneos se dañan con más frecuencia, las ar-
terias cerebrales e las venas cerebrales? ¿Es probable
que se lesionen los nervios craneanos en.los trauma-
tismos de cráneo? Si así fuera, ¿cuáles se lesionan con
mayor frecuencia y cuál es el motivo de su mayor sus-
ceptibilidad?
2. Mientras realizaba la necropsia de un paciente que ha-
bía fallecido por un meningioma, la patóloga explicó
a un grupo de estudiantes que estos tumores se origi-
nan en la aracnoides. Aclaró que ocurren en las áreas
en las cuales la aracnoides atraviesa laduramadre pa-
ra formar las vellosidades aracnoideas que se proyec-
tan en los senos venosos durales. Luego preguntó a
los estudiantes dónde esperarían hallar meningiomas.
¿Cómo contestaría esta pregunta?
3. Una niña de 10 años fue internada para la corrección
quirúrgica del estrabismo me"dial del ojo derecho.
Veinticuatro horas después de la operación, realizada
con éxito, se observó que el globo ocular derecho se
proyectaba hacia adelante excesivamente (proptosis)
y la conjuntiva del ojo derecho estaba inflamada. Al
comprimir los párpados salía una secreción acuosa y
purulenta. El oftalmólogo estaba muy preocupado
porque nodeseaba que se produjera una trombosis del
seno cavemO&O.¿Cuál es la conexión entre la infec,.
dón del ojo y la trombosis del seno cavemosgq-¿c:ree"
usted que la trombosis del seno cavernoso ~g-un~ás!
tomo grave?
4. En el examen de un hombre de 41 años se halló par~.
lisis del músculo recto lateral del ojo izquientb; la p~.
pila izquierda se dilataba pero reaeeiO'naba-leBtamentQ
a la luz y había cierta anestesia de la piel 811!-Jl..~!lrt9
izquierda de Tn frente. Una arteriografía earotídea
mostró la presencia de un aneurisma de la arteria,ca.
rótida interna derecha ubicado en el senO'eawvausQ.
UsandQsus conocimientos de anatomía, eXRli~IQS
hallazgos .clínicosen .el examen físico.
5. Durante un examen oftalmológicode una mujer de 45
años.se observóedema de ambaspapilas (edemadepa.
pila bilateral) y eongestión de las venas reti{lianas.~e
halló que la causa del trastornoera un tumor in~ra"
neano de crecimiento rápido. Usando sus conooimien.
tos de anatomía, explique el edema de papífa. ¿Por q~é
la paciente mostrabaedema de papila biIatéNti1
6. Un pediatra estaba observando a un niño de 6 añQs
mientrasjugaba. Notó que el niño tenía UR'US0perf~-
tamente normal de los brazos, pero que las piem8$ es.
taban rígidas y al caminar tendía a entreGrozarlascon
una marcha en tijeras. Se hizo el diagnóstiéo de dipJe-
;40
.v-
Capítulo 15 Mernnges del Encéf~lo y la Médula Espinar
jía cerebral* secundaria a lesiones durante el parto. Al
parecer el niño nació prematuramente y tuvo una pre-
sentación podálica. Usando sus conocimientos de
anatomía, explique qué sucede con los huesos del crá-
neo fetal durante el parto. ¿Por qué es probable que se
dañen los senos venosos durales durante el parto'?
¿Por qué es más probable que OCUlTauna hemOlTagia
cerebral en un prematuro con mala presentación?
7. Una mujer de 25 años fue internada en el departamen-
to de emergencias inconsciente. Aparentemente había
sido golpeada en un costado de la cabeza por un auto-
móvillTlientrás cruzaba la calle. En una hora, su esta-
do de inconsciencia se hizo más profundo. En el
examen se halló una gran tumefacCión blanda sobre el
músculo temporal derecho. También había signos de
hemiplejía derecha. Más tarde, apareció una pupila
derecha fija y dilatada. La radiografía lateral del crá-
neo mostró una línea de fractura que atravesaba el sur-
. Algunos autorescreenque la diplejía cerebral congénita ocurre al co-
mienzo de la vida fetal y que es causada por una infección viral que
detiene el desarrollo cerebral.
Respuestas a los Problemas Clínicos
l. LasmeningesyelIíquidocefalorraquídeu.proporcio-nan un gradonotablede protecciónal delicadoencé,
falo. Las divisiones durales, especialmente la hoz del
cerebro,.Jimitan la extensión del movimiento encefá-
1icodentro del cráneo.
Las venas cerebrales, cuyas paredes son delgadas,
pueden ser lesionadas en caso de movimientos exce.
sivos del encéfalo eñ relación con el cráneo, espec.ial-
mente en el punto donde las venas se unen alos senos
venosos durales. Las arterias cerebrales, de paredes
gruesas, pocas veces se lesionan.
Los nervioscraneanosde diámetropequeñoy gran
longitud están particularmentepredispu"estosal daño du-
rante los traumatismos de cráneo. Los nervios trodear,
abducens y oculomotor se lesionan confrecuencia.
2. Los meningiomas se originan en, las vellosidades
aracnoideas que se encuentran a lo largo de los senos
venosos durales. Por lo tanto, se hallan más a menu-
do el1el seno sagital superior y en los.senos esfeno-
parietales. Son raros' por debajo de 'la '.'tienda del
cerebelo.
3. La vena facial anterior,las venas oftáhñicas yelseno
cavernoso están en comunicación directa entre sí. La
infección de la piel de la cara en el costaoo'de la na.
riz, la sinusitis etmoidal y la infección del contenido
orbitario pueden conducir a trombosis de-las venas y
finalmente a trombosis del seno cavernoso. Si no se
trata con antibióticos, este trastorno puede ser. fatal,'
ya que el seno cavernoso drena muchas venas cere--
brales desde la superficie inferior del encéfalo,
4. La arteria carótida interna pasa hacia adelante sobre.
la superficie lateral del cuerpo 'del esfenoides dentro
del seno cavernoso. Un aneurisma de la arteria puede
comprimir el nervio abducens y producÍFparálisis del<
co para la rama anterior de la arteria meníngea media
derecha. Su coma se hizo más profundo y murió 4 ho-
ras después del accidente. Usando sus conocimientos
de neuroanatomía,hagaun diagnósticodel caso.Ex-
plique ¡os hallazgos clínicos. ¿Cómo explicaría la he-
miplejía homolateral?
8. Una mujer de 50 años visitó a su médico y refirió una
cefalea intensa de 3 días de duración. Dijo que ésta
había comenzado a volverse muy intensa aproximada-
mente'Únahora después de haberse golpeado la cabe-
za con la repisa de la chimenea al inclinarse para
avivarel fuego. Fue internada'para observación. Tres
horas más tarde se observó que estaba confusa y tam-
bién que estaba desarrollando una hemiplejía derecha,
en el lado contralateral al traumatismo de cráneo. Te-
nía exageración de los reflejos profundos y signo de
Babinskiderecho. El examen del líquido cefalorraquí-
deo con una punción lumbar mostró presión elevada y
la presencia de sangre en el líquido. El examen radio-
lógico no mostró ninguna fractura de cráneo. Una TC
reveló un hematoma subdural. ¿Qué es exactamente
un hematoma subdural?
músculo recto lateral. Una ex.pansiónmayor del aneu-
risma puede causar compresión del nervio oculomo-
tor y de la rama oftálmica del nervio trigémino en su
ubicación en la páred lateral,del seno cavernoso. Este
paciente tenía parálisis del recto lateral izquierdo y
parálisis del músculo constrictor de la pupila izquier-
do debidas al compromiso de los nervios abducens y
oculomotor, respectivamente. La anestesia leve de la
piel sobre el lado izquierdo de la frente se debía a la
compresión de la rama oftálmica d~1nervio trigémino
izquierdo.
5. Los nervios ópticos están rodeados por vainas deriva-
das de la piamadre, la aracnoides y la duramadre. El
espacio subaracnoideo intracraneano se extiende ha-
cia adelante alrededor del nervio óptico hasta la parte
posterior del globo ocular. Una elevación de la pre-
sión del líquido cefalorraquídeo debida a un tumor in-
tracraneano puede comprimir las delgadas paredes de
las venas retinianas,en su pasaje a través de la exten-
sión del espacio subaracnoideo en la cavidad orbita-
ría. Esto puede dar por .resultado la congestión de la
venaretiniana y el abombamiento de la papila en am-
bos ojos.
6. Durante el descenso de la cabeza fetal a través del ca-
nal de parto en el trabajo de parto, los huesos de la cal-
varia se superponen,un proceso conocido como
moldeado. Si este proceso es excesivo u ocurre dema-
siado rápido, como en las malas presentaciones o en
los partos prematuros (cuando hay un parto rápido de
unfeto pequeño), se impone una tensión anormal sobre
la hoz der cerebro. Esta tensión afecta el seno sagital
superior,especialmente si la compresión anteroposte-
ríor es excesiva,y el seno puede desgarrarse donde se
une aVseno transverso. La vena cerebral mayor tam-
bién puededes¡marsc:. E1 ~do~un~.~Cr.lel1t
gia subaracnoidea o una helUorr3giasubdtl~1 con da-
ño encefálico acolllpañarite. ., ,,'1;.'
7. La pérdida inicial de concie~ciasedebiQ¡i"coillnoción
o traumatismo cerebral. La tumefaccÍÓ1fso()fe el tem-
poral derecho 'y_clhallazgo radiológico'déunafracm-
" ra sobre Ja artetia'mení.gea ",~ediá' d~r~dla. ~e
debieron,atma~ad~fáartéri¡i~n ~k,nuís~
cuto y el tejido blando S?Pray1íbentes;A~~tl1"paeiel1te
tenía una hemorragia extradúrali Eaitlemipre:jía homo-
lateralderechase ~ebíaa la compreswnde1~-
lo cerebralizquierd'ocontraefbordé"defatienda del
cerebelo. Esto no es frecuente. Es má$coInÚn una fie- ,
nliplejfa izquierda que se debe a la compresióncftHa
drcunvolución precentJ:á1derecha., t.al'~ifií, dcreelJá
dilatada y fija se-debfa a I~ ~ompresjón sobre ef net-
Pfegtt:i~.t~8; de- R.evis-ion,
Instrucciones: cadalllltHfe 16tnemnll1t1er1!~,osdeesta:se¡f-
ción está:$eguitfñpor respuesfasfjl1e'son afirlllacionesi Se-
leccione la respuesta..que""!S1m3 EXCEPClÓtt
l. Las siguientesafinnaciones enrel%tGioocon las-Ine-
ninges delencéfalUsoJ}:{¡orrectasexcepto:
a) Ambas ~apas de:la duramadre que cubren el en-
, céfalo se continúan a través del agujero occipi-
tál con' la duramadre que cubre la médula
espinal.
b)La capa perióstica de la duramadre se continúa
con los ligamentos suturales del'cráneo.
c) Amedidá quecadanervio'craneano pasa a tra-
vés de un agujero del' cráneo es rodeado por
una vaina tubular de piamadre, aracnoides y
duramadre.
d) Los senos venosos craneanos discurrenentre las
capas meníngea y endóstica de laduramadre.
e) Las meninges se extienden anteriormente a tra-
vés del agujero ópticoyse.fusioriancon la es-
clerótica del globo ocular.
2. Las siguientés afirmaciones en relación con las me-
ninges son cortectas ex~ept9:
a) La cisterna ~erebelobul6ar está 1Ien-.lconlíqui-
do cefalorraquídeo y ~ubica entre la superfi-
cie, inferior del cerebelo y el techo del cuarto
venttÍcul0.' .-
b) La ar,acnoideses permeable alJíquido cefalo-
rraqufdeo.'
c) El líquido cefalorraqufdeo en las. vellosidades
aracnoideas puede drenar en los senos venosos
a travé§de pequeños túbulos revestidos por cé-
lulas endoteiíates.. "
d~ La aracnoidesque' rodea lá"méd'Qla\espinaltiérc
mina inferiormente en et fITumterminaf.a'nivel
det bordéinfeFÍÓrdé la segunda vértebra sacra.
e) El espacioextradural que separa fa vaina dural
de Iámédula espinal y las paredes gel¡;:p.¡W.uc-
to vertebral está lleno de, tejídear.eotar laxo-y
contiene el.pleKOveneS(}vertebrahinterno.
" Preg;!-'ntas de Revisión
441
vi~ ocufomotor,.ierecho por la circunvolución del hi-
pOcampo,que se habra herniado a través de la incisu-
ratentorial.
&. Un hematoma subdural 'es una acumulación de un
coágtdOde sangre en el intervalo entre la capa menrn-
gea de Ja~uramadre ~.la aracnoides. Es el resultado
del desgafto de las vérlas'cerebrales superiores en su
p1.1ntfYde-.ingresoen el,seno sagital superior. La causa
líabitualmeriteeí>un golpe en la frent~oen el dorso de
la'eabeza,que,pioduce un desplazamiento anteroPQ~-
te:riorex~eS'ivodel encé(¡¡lodentro del cráneo. El h~,
mátofl'lásubdurafpuede"identificarse fácilmente en I~
:W,~€Jm()unr~rde denso de sangre que ~eextit)l1d~
ac~ fargode'fa tabla interna del cráneo y que obHter~
las'cisutaS;GemÓ!'ams y de,splaza las fitructur~s cere~
bfjl1e! haeJ3 el fád'o opuesto.
,<*"
3. Lassrgpientes afirmaciones en relación con la tleR-
da del cerebelo son correctas excepto:
a) El borde libre está adherido anteriormentc31~
apófisis clinoidesanteriores;
b) Se forma a partir de l-acapll'meníngea de la du-
ramadre. '
c) Separa el cerebelo de los lóbulos occipitales del
encéfalo.
d) El seno sigmoideo se ubica dentro de su borde
" fijo enerhueso temporal.
e)' En el borde anterior está la incisura tentorial.
4. Las siguientes afinnaciones en relación .con la cefa-
lea son .correctas~xcepto:
a) .Eltejidoencefálico es imel'Jsi~8J. dolor.
b) El dolor intracrane:affi).'~origina en los recep.
tores ubi~ados,-ewla duramadre. '
c) Un tumotcerebral en expansión localizado en
"la fosa craneana posterior produce dolor referi-
do a la cara.
d) Se cree que la migraña se debe a dilatación de
las arterias cerebrales y las ramas de kt arteria
carótida externa.
e) Las cefaleas asOCiadascon presbiopfase debe!1a
espasmotónicode losmúsculosciliaresde losojos.
5. Las siguientes af.rmaciones en relación cOn el es-
pacio subaracnoideo son correc(as extepto:
a) Está tIeno eón líquido cefalorraqoíd'eg..
b) Se extiende inferiormente hasta Jasegumla vér-
.tebrá sacra.
e) Contiene las arterias y venas cerebrafes.
d) Los nervios craneanos se ubican por fuera del
espacio subaracnoideo en vainas derivadas de
la duramadre.
e) Las vellosidades aracnoideag,se>~ect~ en
los senos venosos como ~3:$. saGulaciones
~I espacio subaracntJióé'ó.
6. Las siguientes.afirmaciones clHelaGiérncon.d seno
cavernoso son correctas excepto:
a) A través de él pasan la arteria carótirlil interna y
el nervio abdÍlcens,
442
'" . "<é, ' ,,,-,7" , '
Caprtulo 1'5 Me~f"gesdel,En~~alo y la Médula Espinal
, . '
b) En su pared lateral se ubican el nervio>oculo-
, .ffi()tor,,el nervio troclear y las ramas {)ftálmicas '
delner~iotrigémino., ' " '
e) Drena di¡'ectamentehaciá".~ás en rl seno're.~to.
i~ d) Se comunica anteiqr¡nrnte ,a travésg,e 1~y,e!1a
oftálmica superior con la vena facial. ';.~~.
e) ESiá"I;(,':la<:il?nadomedialmente <:on I~J$lándúla
hi¡>6fisjsy,~l"$enoe~fenoidar , ". ".,.~
7. Las siguientes t;StructlJ{Aslimitap losrri()~¡m¡eJltos
rotatorios del encéfalo4éntro del <:t¡¡nege'x~eptQ:
a) La l10z del cerebro:- "'i'
b) Eldiafragm¡i'de la silla. turca.
,.
i/ Re.spuestas.a ¡.~.SPregpQtas de Revisión
I.A
2. B
3. D
.4. e
LECTURAS
COMPLEMENTARIAS'."'" ',"" ........., ...
Banríister, R. Brain's Clinical Neurológy (6th ed.). London and New
York:'O¡¡:fordUniversily Press, 1985.
Bro,", G.W. Biochemislry of Migraine. Headaélle 20:235, 1980.
Dalessiq.'D. J.,.and Silbeslein, s: D. WólJf'sHeadaclle aha ()lt.erHead
Pain (6ih'ed). NewYork: O"ford Univesily Press, 1993. '
, DOQgan,D. P.Prophylaxis ()f migraine with bela-b"xkers. Praclilioner
'217:441,19.83. ' ,
I>I1r1md, M: L.,~I al.,¡\cpte baclerial ~ning~tis in adults. N. En~l Med.
-32pl, 1993,.'" ,
8.
cerebelo., "
d) - o del hue,Soes'fenoides.
~j ~ '., .," ió.~pet~o,sadel huesolemporal.
,Loss.¡gui~ntes'lÍervi()s"son.sensitivos para la dura-
madre .exceplp.:' H
a) ~l nervio ijipogloso.
b) );!.nerviotr¡&~~ino.
,e) , , rq~riJlervloe$pinal cervical.
fi.) vio vago. ..
.~j Illprimero>y el $egundo nervios espinales cer-
vicales" . ,
"
5.D
6. e
7. B
8. A
Lance, J. W. The Mechanism and Management of Headache (5th ed.).
LoiJdon: Butterworth, 1993.
Snell, R. S. CIinical Analomy for Medical Sludenl,' (6th ed.). Philadelp-
hia, Lippip,ott, WllIiams, & Wilkins, 2000. ,.
Snell, R. S.. and Smith, M. S. Clínical Anatomy for Emergenc)' Medi-
cine. SI. Louis: Mosby 1993. "
Welch, K. M; A. The therapelitics of migraine. Curro OpinoNeurol.
Neurosurg. 6:264, 1993.
. Williams,R L, el al., (eds,). Cray'sAnot6my (38th Bril. ed.). NéwYork '
Edinburgh, Churchitl Uvingstone, 1995. .'
..
..',