Injuria UP 2 SEMIOLOGIA

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Injuria UP 2
Cátedra de Semiología
Dolor
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en el motivo de consulta y se
define como sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o
exterior.
Bases neurofisiológicas
De acuerdo con la embriología se puede comprender algunas de las diferencias
entre los dolores somáticos, cuya génesis está en es las estructuras somíticas
superficiales (piel) o profundas (huesos, articulaciones y músculos) de localización más o
menos precisa; y los dolores viscerales, cuya ubicación topográfica es más difusa.
Las primeras neuronas de la vía somática del dolor (estructuras derivadas de las
somitas) tienen sus somas seudomonopolares ubicados en los ganglios anexos a las
raíces posteriores medulares o en el ganglio de Gasser, en el caso del trigémino. Las
primeras neuronas de la vía simpática (vísceras) tienen sus cuerpos multidentriticos en los
ganglios de las cadenas laterovertebrales. Las neuronas seudomonopolares envían una
prolongación integrante de los nervios periféricos que termina en el nociceptor primario
(centrifuga) y otra que ingresa a la medula (centrípeta). En el nervio periférico se
encuentran fibras de distintas características estructurales como: fibras mielínicas A (alta
velocidad) que se dividen en Aα que se activan ante estímulos táctiles y Aδ que participan
en la transmisión del dolor; y fibras amielínicas C. Ambos tipos de fibras transmiten el
dolor; las A predominan en el sector somático y las C en las vísceras. La estimulación de
las fibras Aδ produce un dolor agudo y punzante, de localización precisa y comienzo y
finalización rápidos. En cambio, la estimulación de las fibras C origina un dolor de limites
poco netos, de carácter urente y lento.
La prolongación centrípeta de las células seudomonopolares entra en la medula
por las raíces posteriores, mientras que las aferencias viscerales ingresan al mismo nivel
por donde salen las eferencias autonómicas. El conjunto de fibras somáticas y viscerales
hace sinapsis con neuronas de las astas posteriores, participando neurotransmisores
como la sustancia P y el glutamato. El predominio del reconocimiento de los dolores
somáticos por sobre los viscerales pueden dar una confusión del lugar de origen, lo que
se llama dolor referido. Los cuerpos neuronales constituyen el comienzo de la vía
espinotalamica que asciende terminando en el núcleo ventral-posterolateral y los núcleos
intralaminares del tálamo, lo que se denomina vía neoespinotalamica responsable de la
percepción del dolor. Junto a esta existe otra vía multisinaptica, conectada en su ascenso
con el cerebelo, la formación reticular, el locus coeruleus, los núcleos del rafe medio, la
sustancia gris periacueductal, el hipotálamo y el límbico, denominada vía
paleoespinotalamica que permite comprender la coordinación de los reflejos vinculados
con el dolor, su componente afectivo, y la activación de vías nerviosas o endocrinas.
Regulación de la vía del dolor y la sensación dolorosa
La sensación de dolor no solo es determinada por la calidad del estímulo, los
receptores y el sitio de aplicación, sino que tiene mayor complejidad, una experiencia
adaptada a las circunstancias. En efecto, operan numerosos mecanismos que a distintos
niveles van modulando los impulsos. Cabe diferenciar el umbral perceptivo para los
estímulos dolorosos (sensación) que es semejante para toda la especie humana, de la
respuesta emotiva al dolor (percepción) que varía según la edad, sexo, instrucción,
atención, etnia, ambiente.
Mecanismos medulares
Cuando se produce una lesión periférica debida a una noxa de acción prolongada
(daño de nervios), se incrementan en número y duración las aferencias dolorosas. El
glutamato es el principal responsable en el desarrollo y mantenimiento de la hiperalgesia,
mediante su unión a receptores NMDA (N-metil D-aspartato) que abren canales para la
entrada de Ca++ que genera a su vez la producción de óxido nítrico. Tanto el glutamato
como el NO, pueden actuar sobre autorreceptores presinápticos que incrementan la
liberación de más glutamato y sustancia P.
Mecanismos supramedulares
El sistema descendente inhibidor del dolor es el más conocido y puede ser
activado por diversos estímulos. La estimulación de diversas áreas como la corteza
somatosensitiva, la sustancia gris periacueductal y sobre todo el locus coeruleus y el
núcleo ventromedial del bulbo, produce una marcada analgesia. Estos núcleos se
encuentran conectados en serie y tienen alta concentración de opioides endógenos.
Además se ha descripto el sistema descendente facilitador del dolor.
Clasificación del dolor
Dolor somático
A nivel somático puede producirse dolor mediante traumatismos que estimulan
mecanorreceptores, temperaturas muy altas (55oC) o muy bajas (5oC) que estimulan
termonociceptores y estímulos mecánicos, térmicos y químicos que estimulan a los
nociceptores polimodales. También existen recetores silenciosos que no responden a
estímulos mecánicos, pero si a estímulos químicos.
Los nociceptores, al ser activados, además de transmitir señales al SNC, tienen la
propiedad de liberar sustancias localmente, como la sustancia P (polipeptido) que genera
vasodilatación, quimiotaxis de leucocitos y mastocitos, que contribuyen a la reacción
inflamatoria.
Dolor visceral
Los desencadenantes del dolor visceral son más complejos y menos conocidos. La
distensión espontanea es el estímulo algogenico de las vísceras huecas, el cual se agrava
periódicamente con las ondas de contracción propias de cada órgano, siendo la base del
dolor cólico. El segundo estímulo para el dolor visceral es la isquemia, pudiendo
extenderse la sensación a otros órganos. El último gran mecanismo es la inflamación.
Dolor neuropatico
En algunos casos, agresiones de etiológicas diversas, aun después de haber
cesado su acción, desencadenan un dolor de intensidad variable, cuya evolución puede
ser crónica, y se denomina dolor neuropatico. Este dolor tiene varias características que
ayudan a su diagnóstico como: en algunos paciente es permanente y en otros
intermitente; se debe a la lesión de vías nerviosas de una región determinada, ya sea
central o periférica; la estructura nerviosa se activa en forma espontánea; no responde a
los analgésicos antiinflamatorios no esteroides, pero si a algunos psicofármacos; en su
génesis participa el sistema nervioso simpático (receptores α2); y a menudo lo
acompañan tres sensaciones que son la alodinia (dolor provocado por estimulo que en
condiciones normales es inocuo), hiperalgesia (descenso del umbral perceptivo para el
dolor) e hiperpatía (alteración del SNC que eleva el umbral del dolor, pero luego
desencadena un dolor de máxima intensidad).
Dolor funcional
Es un dolor psicogénico, que carece de sustrato estructural evidenciable. En este
caso caben varias posibilidades; en algunos casos se diagnostica el dolor funcional y se lo
relaciona con ciertas perturbaciones mentales (neurosis, hipocondría) o enfermedades
que descienden el umbral perceptivo del dolor, donde el dolor es tan real como el
provocado por lesiones anatómicas. Muy distinta es la situación de los simuladores.
Semiología del dolor
El instrumento semiológico más importante es la anamnesis, que en algunos casos
se puede complementar con maniobras físicas percutorias o palpatorias. La anamnesis
cuidadosa permite reunir información para interpretar el dolor. La minuciosidad en los
detalles y el tiempo asignado al interrogatorio dependen del problema y el entorno. Para
sistematizar el interrogatorio del dolor conviene establecer en forma ordenada los
siguientes aspectos:
Antigüedad
La dimensión temporal es básica para la interpretación. En el dolor agudo, la
duración puede ser corta, desde minutos hasta una semana y puede estar acompañado
por fenómenos autonómicos (sudoración, taquicardia, vasoconstricción, hipertensión y
midriasis). Existen dolores episódicos, de comienzo y terminación súbitos denominados
dolores paroxísticos. El dolor crónico puede llegar a durar meses, no lleva cortejo
autonómico,pero a menudo está acompañado por alteraciones psíquicas. Otro aspecto
importante es la velocidad de instalación: los dolores de instalación súbita sugieren
mecanismos vasculares o rotura de vísceras, mientras que los de aparición gradual
suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores.
Localización
Ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta. Los más evidentes son
los dolores de las extremidades. El problema es más complejo en el cráneo, cello, tórax,
abdomen y raquis. El tórax puede presentar un dolor visceral con característica de intenso
o sostenido, o de la caja torácica. En el abdomen se puede presentar un dolor visceral
que tiene por lo común límites imprecisos y no hay contractura de la pared abdominal, o
un dolor parietal que participa de las características precisas de los dolores somáticos. La
región lumbar es asiento de dolores frecuentes, ya sea somático o referido. Otro problema
con la localización ocurre en el llamado dolor referido, cuyo mecanismo reside en el
ingreso concomitante de fibras nerviosas somáticas y viscerales.
El diagnostico de órgano y de lesión se logra integrando las particularidades del
dolor con otros datos de la anamnesis y el examen físico.
Irradiación
Un dolor puede quedar circunscrito a su punto de origen o extenderse a regiones
más o menos distantes. Esta irradiación sugiere a veces la estructura afectada e incluso
el mecanismo de su compromiso.
Carácter
El carácter puede definirse como el conjunto de rasgos o circunstancias con que
se da a conocer una cosa y que la distinguen de las demás. Los pacientes suelen ser
capaces de describir con palabras y gestos las particularidades de su dolor.
Si el dolor se asemeja al que provocaría una lanza clavada se lo denomina
lancinante o en puntada; si parece que quemara, urente o quemante; si apretara,
constrictivo u opresivo; si atravesara de lado a lado, transfixiante; si fuera de escasa
intensidad, pero molesto y prolongado, sordo; si fuera instantáneo y agudo, exquisito; si
se pareciera a una llamarada o golpe de electricidad, fulgurante; si diera la sensación de
algo que se rompe, desgarrante; si fuera como un taladro, terebrante; si estuviera
acompañado por una sensación de latido, pulsátil, de retortijón, cólico y de peso,
gravativo.
Intensidad
La cuantificación del dolor es un problema, ya que depende según la percepción
del paciente. En la práctica, la evaluación de la intensidad es sencilla en los extremos,
tanto un dolor leve, como los dolores extremos. La mayor dificultad reside en los cuadros
intermedios.
Frente a un paciente dolorido es necesario medir la evolución del dolor, para lo
que existen una serie de procedimientos que se utilizan. Un método de cuantificación es
la escala nominal, en la que se utiliza una serie discontinua de nominaciones de fácil
comprensión, como dolor leve, moderado, intenso y ausente. El método más difundido es
la escala visual analógica, ofreciendo al paciente un segmento de recta horizontal, con
divisiones cada 1 centímetro, pidiéndole que marque el punto en el que considera que se
encuentra su dolor, pariendo de la base de que en el 10 estaría el dolor máximo y en el 0
la ausencia de dolor.
Una forma indirecta de medir la intensidad del dolor es interrogar al paciente sobre
la duración y calidad del sueño, el apetito y la posibilidad de desarrollar algunas
actividades.
Atenuación o agravación
La circunstancia (contexto) en que aparece un dolor y la detección de sus factores
agravantes o atenuantes son datos valiosos que puede aportar la anamnesis cuando se
cuenta con una hipótesis diagnostica bien orientada. Junto a las situaciones espontaneas
de agravación del dolor, se pueden emplear maniobras de provocación. Además resulta
útil evaluar la actitud del paciente, siendo común la quietud en un paciente con dolor
debido a afecciones osteoarticulomusculares o con un cuadro abdominal que compromete
el peritoneo, mientras que en el dolor cólico (víscera hueca) el paciente está inquieto
porque no encuentra una posición que calme su dolor. Siempre se deberán evaluar
cuidadosamente los signos y síntomas acompañantes del dolor pues en muchas
oportunidades constituirán la clave del diagnóstico.
Diarrea
Para definir diarrea se ha establecido de forma arbitraria una cifra límite de 200
gramos/día de materia fecal. Independientemente de este dato, los pacientes asocian el
término diarrea con un aumento en la frecuencia evacuatoria o en el contenido liquido de
las heces.
Tipos y clasificación
Conceptualmente la diarrea es la manifestación de un mecanismo fisiopatológico
común, que consiste en la ruptura del equilibrio entre la absorción y la secreción intestinal.
Se considera diarrea aguda a aquella que comienza bruscamente y tiene una
duración menor de dos semanas. Este tipo de diarreas obedecen en su mayoría a
infecciones de diversa índole (virales, bacterianas, parasitarias) por toxinas o al efecto
adverso de algunos medicamentos.
Por otra parte, se consideran diarreas crónicas a las que persisten por un periodo
superior a cuatro semanas y entre las etiologías se incluyen enfermedades inflamatorias
del intestino, tumores, patologías que evolucionan con síndrome de malabsorción,
infecciones crónicas y enfermedades que alteran la motilidad intestinal. Las diarreas que
duran entre 2 y 4 semanas se denominan diarreas persistentes.
Etiopatogenia
Las causas más frecuentes de las diarreas agudas son las infecciones, las toxinas
y los fármacos. Las diarreas crónicas suelen agruparse según sus distintos mecanismos
fisiopatogenicos. Se reconocen cinco mecanismos básicos que alteran el movimiento de
líquidos y electrolitos en la luz intestinal y finalmente provocan diarrea:
-Diarreas inflamatorias: resultan del daño del epitelio absortivo o de la liberación de
citocinas (leucotrienos, prostaglandinas, histamina). Suelen estar acompañadas por
fiebre, dolor y hemorragia digestiva.
-Diarreas osmóticas: el mecanismo de estas diarreas radica en que, por distintas razones,
ciertos solutos no se absorben y provocan la retención de agua en la luz intestinal.
Además, incrementan las secreciones intestinales y el aumento del contenido de la luz
intestinal provoca diarrea. El aumento de la osmolaridad intraluminal es causado por
elementos exógenos que no se absorben debido a alteraciones en su digestión o a alguna
imposibilidad absortiva de la mucosa intestinal.
-Diarreas secretorias: en este caso, la fisiopatología consiste en un aumento de la
secreción intestinal activa de líquidos y electrolitos, produciendo diarreas acuosas y de
grandes volúmenes. Las criptas intestinales pueden ser estimuladas por agentes
endógenos (hormonas) o exógenos (enterotoxinas). Además ciertas sustancias con
propiedades detergentes (ácidos biliares, laxantes) también pueden desencadenarlas. Un
elemento distintivo con respecto al osmótico es que en estas el cuadro no se modifica por
el ayuno.
-Diarrea malabsortiva: en esta situación, por distintas etiologías, se producen alteraciones
en el proceso de transporte, mediante los cambios estructurales de la mucosa intestinal.
Clínicamente, estas diarreas se caracterizan por una marcada pérdida de peso y déficit
nutricional (anemia, hipoalbuminemia, hipocalcemia), y un dato orientador es la presencia
de esteatorrea.
-Alteración de la motilidad intestinal: distintas patologías modifican el tránsito intestinal,
aumentándolo o provocando su enlentecimiento, con sobrecrecimiento bacteriano que
deriva a su vez en malabsorción y diarrea.
Enfoque diagnostico
La evaluación clínica debe establecer a través de una correcta anamnesis la forma
de comienzo y el tiempo de duración del cuadro. El interrogatorio debe obtener
información sobre el tipo de ingesta reciente, los viajes realizados últimamente, la
afección de otros miembros de la familia, la procedencia de los líquidos ingeridos, la
administración de antibiótico, y la existencia de factores de riesgo para ITS.
Las diarreas agudas son de intensidad moderada y autolimitadas, y habitualmente
se resuelvenen el término de tres a cinco días, por lo que la intervención terapéutica no
va más allá de una adecuada hidratación y agentes sintomáticos. En caso de diarreas
crónicas, se deberá tener en cuenta los mecanismos fisiopatológicos y los estudios
secundarios para orientar el diagnostico.
En el examen físico, en los casos agudos, se debe fomentar la atención sobre el
estado mental, los signos de deshidratación y las características del abdomen.
Disfagia
La disfagia es la dificultad inmediata para trasladar los alimentos sólidos o líquidos
de la boca al estómago (trastorno deglutorio). Se incluye también la sensación de que
este alimento se detiene en su pasaje entre la boca y el estómago.
El acto de la deglución requiere una coordinación compleja, que se puede dividir
en tres fases: oral (voluntaria), faríngea y esofágica (involuntarias).
Tipos y clasificación
Según la zona alterada se dividen en:
-Disfagia orofaringea: la dificultad en el pasaje del alimento se produce de la boca al
esófago superior, siendo los líquidos los que más causan esta situación. Se asocia
generalmente con enfermedades neurológicas. Se caracteriza porque el paciente refiere
dificultad para iniciar la deglución y esta última se asocia con regurgitación nasal, tos,
sensación de ahogo. El paciente señala la garganta como el sitio afectado.
-Disfagia esofágica: se debe a lesiones mecánicas obstructivas o a trastornos motores del
esófago, e implica el pasaje del alimento del esófago superior al estómago. No se
acompaña de regurgitación nasal, tos o neumonías aspirativas. El paciente localiza el
síntoma en la región retroesternal o epigástrica y veces, en la garganta. Otros síntomas
son el dolor torácico, la regurgitación tardía de comida y la odinofagia. Cuando el trastorno
es obstructivo se experimenta disfagia para los sólidos (recurrente, predecible y
progresiva), mientras que cuando es motor, se experimenta tanto para solidos como para
líquidos (episódica, impredecible y no progresiva).
Diagnóstico diferencial
La disfagia debe diferenciarse de: odinofagia que es el dolor con la deglución, que
por lo común implica un proceso inflamatorio; y globo histérico que es la sensación de
ocupación en la garganta que es constante.
Etiologías
Más del 75% de disfagias orofaringeas se deben a alteraciones musculares y los
accidentes cerebrovasculares son la causa más frecuente, ya que afectan el centro de la
deglución o los núcleos motores de los pares craneales (V, VII, IX y XII). La mayoría de
causas de disfagia esofágica están comprendidas en dos patologías: la estenosis péptica
o el cáncer de esófago. Respecto de las causas motoras de disfagia esofágica, pueden
ser primarias (acalasia, espasmo esofágico) o secundarias (esclerodermia).
Enfoque diagnostico
La anamnesis es el elemento más importante para su interpretación. El primer
paso consiste en discriminar una disfagia orofaringea de una esofágica y, el segundo
paso, diferenciar entre una alteración motora y otra mecánica. En el examen físico se
deben detectar alteraciones extraesofágicas que orienten hacia el origen de la disfagia
(signos de un ACV, debilidad muscular, piel seca, adenopatía cervical o supraclavicular).
Dispepsia
La dispepsia (dis: mala, pepsis: digestión) es el dolor o malestar localizado en el
abdomen superior, crónico o recurrente, de más de un mes de duración, a menudo
desencadenado por la ingesta. La saciedad precoz, distensión abdominal, eructos, acidez,
y nauseas son también síntomas incluidos en la definición. En el 40% de los casos se
encuentra un origen orgánico (ulcera gastroduodenal, reflujo gastroesofágico), mientras
que en el 60% restante no hay causa evidente y la dispepsia se denomina esencial,
idiopática o no ulcerosa.
Fisiopatología
Se proponen algunas hipótesis para explicar la dispepsia esencial. La secreción de
ácido gástrico es normal y se presume que la mucosa de estos pacientes tendría mayor
sensibilidad a la acidez gástrica. Algunos pacientes tienen gastritis por Helicobacter pylori.
La teoría de los trastornos motores es otra hipótesis, debido al retraso en la evacuación
gástrica y la disminución de la motilidad del intestino. Otra hipótesis es la psiquiátrica,
debido a la ansiedad. La hipótesis de la intolerancia alimentaria propone que ciertas
comidas pueden causar síntomas dispépticos por respuestas alérgicas o secretorias
motoras.
Tipos y clasificación
La dispepsia esencial se clasifica en:
-Dispepsia de tipo reflujo: se distingue por acidez y regurgitación.
-Dispepsia de tipo ulceroso: con dolor epigástrico que suele calmar con antiácidos y tiene
aparición intermitente.
-Dispepsia de tipo trastorno de la motilidad: con saciedad precoz, distensión postprandial,
náuseas y vómitos, sin dolor.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial entre la dispepsia esencial y la orgánica tiene
importancia terapéutica y pronostica.
Náuseas y vómitos
El vómito o emesis es la expulsión oral violenta del contenido gástrico, mientras
que la náusea es el deseo inminente de vomitar, habitualmente referido al epigastrio y a la
garganta. Cuando el material vomitado es sangre que proviene del esófago, estómago o
duodeno, se denomina hematemesis. Existen otras situaciones íntimamente relacionadas
con este tema: arcadas que son contracciones rítmicas forzadas de los músculos
respiratorios y abdominales pero sin descarga del contenido gástrico; regurgitación que es
el retorno del contenido gastroesofágico a la boca sin esfuerzo; y la rumiacion es la
regurgitación seguida por la masticación y deglución.
Fisiopatología
Cuando ocurre un vómito, se produce una interacción coordinada de mecanismos
neurales, humorales y musculares. El mecanismo de la náusea no se conoce, pero se
sabe que para su producción se requiere la activación de sitios corticales, y preceden al
vomito asociándose con actividad parasimpática refleja.
Durante el vómito se produce una contracción de los músculos torácicos, de la
pared abdominal y del diafragma, aumentando la presión intraabdominal, sumado a la
relajación del esfínter esofágico inferior y contracción pilórica. El contenido gástrico pasa
al esófago y por aumento de la presión torácica a la boca. Luego sigue una elevación del
paladar blando y el cierre de la glotis.
Existen dos centros bulbares que coordinan el acto del vomito:
-Centro del vomito: ubicado en la porción distal de la formación reticular lateral del bulbo
(vecino a centro vasomotor y respiratorio), que recibe aferencias de la corteza (estimulo
de gustos, olores, dolor o estímulos visuales), del tronco cerebral (activadas por
movimiento e infecciones, vías H1 o M1), del tubo digestivo (activadas por distensión
antral, intestinal, colonica, inflamación peritoneal), zona quimiorreceptora gatillo y otros
sitios (corazón, faringe); y envía eferencias al nervio frénico, pares craneales (V, VII, IX, X
y XII), nervios espinales y nervio vago.
-Zona reflexogena quimiorreceptora: ubicada en la zona posterior del piso del cuarto
ventrículo (área postrema), que puede ser alcanzada por sustancias irritantes, teniendo
receptores dopaminergicos, muscarinicos, histaminergicos y serotoninergicos, que se
activan por fármacos, alteraciones metabólicas, toxinas bacterianas, radiación. Envía
impulsos eferentes al centro del vomito (no puede desencadenar por si sola el vómito).
La motilidad gastrointestinal es regulada por una actividad eléctrica oscilatoria
conocida como onda lenta (3 ciclos por minuto en dirección del píloro). Los pacientes con
nauseas tienen frecuencia de ondas gástricas anormales: el aumento de frecuencia se
llama taquigastria y la disminución se conoce como bradigastria. Antes del vomito las
ondas lentas intestinales son abolidas y se produce una contracción antiperistáltica que
ocasiona un reflujo enterogastrico, comenzando en el íleon y movilizándose al estómago.
Clasificación
Tipos de vomito
Los vómitos pueden contener alimentos sin digerir (patología esofágica),
parcialmente digeridos (gastroparesia u obstrucción pilórica) o con presencia de bilis.La
hematemesis es el vómito de sangre, pudiendo presentarse de color rojo cuando es
reciente o negro más tarde. Los vómitos en borra de café indican daño mucoso. El vómito
fecaloide tiene un olor pútrido y refleja el sobrecrecimiento bacteriano (obstrucción
intestinal o colonica). Un vomito de gran volumen (mayor a 1500 ml/día) sugiere siempre
una causa orgánica.
Tiempo del vomito
Los vómitos pueden ocurrir a la mañana, previos al desayuno (embarazo, uremia,
ingesta de bebidas alcohólicas, hipertensión intracraneana), una hora después de la
ingesta (gastroparesia), varias horas después de la ingesta (obstrucción pilórica).
Síntomas asociados
El dolor puede indicar una patología biliar o pancreática y obstrucción intestinal o
apendicular, precediendo al vomito. El alivio del dolor con el vómito es típico de la ulcera
péptica. El vértigo y los zumbidos indican patología del laberinto. El vértigo, cefalea,
alteración de la conciencia, alteraciones visuales y rigidez de nuca son manifestaciones
del SNC. En las infecciones es frecuente la presencia de fiebre, diarrea y mialgias.
Contexto clínico
Las náuseas y vómitos pueden aparecer en una gran variedad de situaciones
como: urgencias abdominales, alteraciones e infecciones del tubo digestivo, infecciones
sistémicas agudas, patologías del SNC, enfermedades del laberinto, alteraciones
endocrinológicas y metabólicas, embarazo, enfermedades cardiacas, posoperatorio,
fármacos y drogas, psicógenos.
Enfoque diagnostico
En cuanto a la anamnesis, en primera instancia hay que diferenciar el vómito de la
regurgitación y la rumiacion, y definir el contexto clínico en el que aparece. Es esencial
determinar la duración de los síntomas y si el paciente presenta un cuadro autolimitado o
un cuadro más grave. Además es importante saber las características del vómito,
momento en que ocurre y síntomas asociados.
En el examen físico deben examinarse los signos vitales y la presencia de signos
que indiquen deshidratación, la frecuencia cardiaca y la temperatura. Es fundamental
inspeccionar el abdomen, determinar si existe dolor espontaneo o a la palpación y su
localización.
Dolor abdominal
La consulta por dolor abdominal es muy frecuente. No existe consenso en cuanto
a las horas de duración para definir un dolor como agudo o crónico. Un dolor de horas o
unos pocos días, que ha empeorado desde su aparición es claramente agudo, mientras
que un dolor que ha persistido sin cambios durante semanas o meses puede ser
clasificado como crónico. El dolor que no se ajusta a ninguna de estas categorías debe
ser denominado como subagudo.
Fisiopatología
El dolor visceral se origina en órganos abdominales recubiertos por peritoneo
visceral, siendo sordo, mal localizado y puede percibirse a distancia de la víscera
afectada, pudiendo ubicarse en la línea media abdominal. El dolor somático se genera en
el peritoneo parietal, el estímulo es inflamatorio (bacteriano o químico), acompañado de
un espasmo reflejo de la musculatura del abdomen, intenso y de aparición brusca,
agudizándose con los movimientos, la tos y la respiración. El dolor referido surge en
estructuras viscerales y se percibe a distancia del órgano afectado.
Constipación
Se define el síntoma constipación o estreñimiento a partir de la impresión subjetiva
del paciente de tener alteraciones en la función intestinal al intentar evacuar el intestino.
Se define como constipación funcional a la presencia de dos o más de las siguientes
manifestaciones, durante más de tres meses, en los últimos seis meses: evacuaciones
esforzadas, materia fecal dura o escíbalos, sensación de evacuación incompleta,
sensación de obstrucción anorrectal, menos de tres evacuaciones por semana.
Etiopatogenia, tipos y clasificación
El síntoma constipación se puede producir por alteraciones en la consistencia de la
materia fecal, la motilidad o calibre del colon, o en la evacuación rectal. La mayoría de los
episodios de constipación aguda son benignos y autolimitados, debiéndose en general a
cambios en la dieta o fármacos. La constipación crónica puede clasificarse según sus
causas en funcional (primaria) o extracolonica (secundaria).
Constipación primaria
Es la que tiene su origen en el colon o el piso de la pelvis. Se subdivide en:
-Transito colonico normal: es el tipo de constipación más común y no presenta patología
demostrable.
-Transito colonico lento: es un trastorno idiopático de la motilidad colonica, siendo el colon
anatómicamente normal. El transito colonico normal varía entre 18 y 72 horas. La
fisiopatología sería un trastorno de los plexos mientericos.
-Disfunción del piso pelviano: hay una incoordinación de los músculos del piso pelviano,
con una falla en la relajación de los músculos puborrectales o una contracción paradójica
del esfínter anal.
Constipación secundaria
La función del colon o el recto se ve afectada por factores ajenos a ellos mismos
como: hábitos dietéticos (dieta pobre en fibras, escasa ingesta de líquidos),
medicamentos, endocrino-metabólicas (hipercalcemia e hiperpotasemia, diabetes,
embarazo), enfermedades neurológicas, enfermedades sistémicas.
Diagnostico
Anamnesis
En la mayoría de los pacientes, la constipación crónica es funcional. Se debe
interrogar sobre la presencia de síntomas asociados (dolor abdominal, dolor anal),
momento de comienzo de la constipación, uso de medicamentos, enfermedades
sistémicas, neurológicas y hábitos dietéticos, presencia de melena (heces negras) o
hematoquecia (heces rojas). La práctica por parte del paciente de maniobras digitales
sobre el ano, y la necesidad de asumir posiciones inusuales durante la defecación
orientan hacia una disfunción del piso pelviano.
Examen físico
Debe ser completo pero orientado a tres aspectos puntuales: examen abdominal
(distensión, timpanismo, dolor), semiología anorrectal (hemorroides, fisuras) y examen
neurológico.
Examen físico de abdomen normal
La superficie abdominal puede ser dividida topográficamente en nueve regiones
por medio de dos líneas horizontales, una a nivel del reborde costal inferior y otra a nivel
de las espinas iliacas anterosuperiores, y dos verticales a nivel de la mitad del arco crural.
El hipocondrio derecho es el área de proyección del hígado, la vesícula biliar y el
duodeno, mientras que en el epigastrio se proyectan el estómago, el lóbulo izquierdo del
hígado y el páncreas. El hipocondrio izquierdo corresponde al estómago y al bazo; en la
zona umbilical el intestino delgado; en el flanco derecho el colon ascendente y el riñón
derecho; en el flanco izquierdo el colon descendente y el riñón izquierdo; en las fosas
iliacas, el ciego a la derecha y el sigmoides a la izquierda. En el hipogastrio se proyectan
la vejiga y el útero.
El examen físico del abdomen requiere al paciente en decúbito dorsal, con sus
músculos relajados, su cabeza reposando sobre una almohada y con los miembros
descansando sobre la camilla. La luz debe ser perpendicular, la temperatura adecuada
para evitar la contracción muscular, la posición del examinador habitualmente a la
derecha del paciente. Es importante una adecuada temperatura de las manos del
examinador, lo que se consigue frotando las manos o colocándolas en agua caliente. Es
conveniente lavarse las manos antes de comenzar cualquier maniobra y la aproximación
al paciente debe ser con movimientos y gestos lentos y suaves. Es conveniente observar
la cara del paciente en busca de gestos de dolor.
Inspección
Se debe observar la forma, el color de la piel, el estado de nutrición, la presencia
de vello, las características del ombligo, los movimientos respiratorios, la presencia de
latidos normales o movimientos fetales.
Una vez inspeccionado el abdomen, se le solicita al paciente que realice un
esfuerzo para distenderlo y otros para retraerlo.
El abdomen del adulto normal no debe sobrepasar una línea imaginaria que una la
apófisis xifoides con el pubis. El ombligo consta de un rodete y un surco umbilical, y en
condiciones normales se observa como una depresión que no debe protruir con la
bipedestaciónni con las maniobras de Valsalva.
Auscultación
Los ruidos intestinales normales son agudos y se originan casi en su totalidad en
el intestino delgado. Tienen características de gorgoteo, con una frecuencia de 5 a 30 por
minuto. Los borborigmos son los gorgoteos prolongados que se escuchan cuando la
peristalsis esta aumentada. En algunos pacientes se auscultan soplos en el epigastrio,
que carecen de significado.
Palpación
El iniciar la palpación con las manos frías puede generar rechazo, contracción de
la musculatura de la pared anterior. Si se despiertan cosquillas se debe conversar y
distraer al paciente.
Palpación superficial
Se realiza con movimientos de la mano sobre la superficie abdominal, con suaves
flexiones de las articulaciones metacarpofalangicas (tanteo) o deslizamiento de los dedos
sobre una zona del abdomen (rastreo). Se debe sentir la relajación de los músculos
durante la espiración.
Palpación profunda
A través de la superficie palmar de los dedos que se profundizan en el abdomen,
se realiza la palpación profunda.
El hígado, que normalmente está cubierto por la caja costal, puede ser sentido en
ocasiones durante la inspiración profunda. El borde es firme, regular y liso.
El polo inferior del riñón derecho puede ser palpado en sujetos normales, con
abdómenes delgados. Con las manos yuxtapuestas, el colon sigmoide también puede ser
palpado en condiciones normales, reconociéndolo como un tubo que rueda bajo los dedos
del explorador (despierta ligera molestia). En la fosa iliaca derecha normalmente se puede
palpar, con manos yuxtapuestas, el ciego, lo cual despierta un ligero dolor. En sujetos
sanos y delgados, en ocasiones es posible palpar el promontorio del sacro, que es de
consistencia pétrea. En el hipogastrio pueden palparse la vejiga distendida y el útero
grávido. Normalmente es posible palpar la aorta abdominal en los cuadrantes superiores y
en los inferiores se pueden sentir los pulsos iliacos.
Maniobras para la palpación del hígado
El hígado normalmente se encuentra debajo de la parrilla costal, pero cuando este
rebasa el borde óseo, se lo puede palpar. Existen diversas maniobras para palpar el
hígado.
El paciente, en decúbito dorsal, debe respirar con tranquilidad, y cuando se apoya
la mano exploradora se le solicita que respire con profundidad. La mano exploradora
comienza a palpar por la fosa iliaca derecha, aprovechando cada espiración para ir
ascendiendo. Las manos pueden ser colocadas en diversas posiciones: la mano derecha
“en cuchara” apoyada sobre el borde cubital, con los dedos juntos y semiflexionados.
También puede ser palpado con la mano derecha situada en una línea paralela a la
hemiclavicular, que percibirá con el pulpejo de los dedos. La maniobra bimanual, con
manos yuxtapuestas, “en gancho”, y el explorador mirando hacia los pies del paciente.
Existe otra maniobra, en la cual se coloca la mano izquierda por detrás del paciente,
paralela a la 12a costilla empujando hacia arriba, y la mano derecha con los dedos
apuntando a la cabeza del paciente.
Maniobras para la palpación del bazo
En condiciones normales el bazo no es palpable y en condiciones de palpárselo se
hallara un polo que puede presentar una escotadura, con su eje mayor dirigido hacia la
zona umbilical.
Con el explorador a la derecha del paciente, la mano izquierda se apoya en la
región lumbar y atrae el hipocondrio izquierdo hacia la mano derecha del explorador, la
cual avanza desde el ombligo, solicitando al paciente que respire profundamente.
Con el explorador a la izquierda, la mano izquierda en cuchara, palpando
suavemente, avanzara desde el ombligo hacia las costillas. Esta maniobra puede ser
mejorada apoyando la mano derecha sobre el hipocondrio izquierdo y presionando dicha
zona. También es posible palpar el bazo con el paciente en decúbito lateral derecho, con
la rodilla izquierda flexionada.
Maniobras para la palpación de los riñones
Es una maniobra profunda, bimanual y que aprovecha cada espiración profunda
para profundizar la mano.
El explorador se sitúa a la derecha del paciente y la mano izquierda se sitúa en la
zona lumbar, con los pulpejos apoyados sobre la masa de músculos paravertebrales, el
borde radial sobre el borde inferior de las costillas y el borde cubital sobre la cresta iliaca.
La mano derecha se ubica paralela al musculo recto anterior. En el pico de la inspiración
se presionan ambas manos, ejerciendo más presión con la mano anterior. Cuando el
paciente comienza a espirar se le solicita que detenga la espiración, se realiza menor
presión con la mano anterior y se siente que el riñón se desliza hacia arriba.
Maniobras para la palpación de la aorta
La aorta se palpa con frecuencia en el epigastrio, siendo dolorosa. La
característica semiológica más importante es su latido. Para palparla se presiona en el
epigastrio, directamente a la izquierda de la línea media. Si la pared abdominal es gruesa,
la palpación debe ser bimanual, con cada mano apoyada sobre la pared lateral de la aorta.
Percusión
Se utiliza alternadamente y al mismo tiempo que la palpación, para determinar el
tamaño de los órganos, en general del hígado y del bazo, identificar aire en el estómago o
en la cavidad abdominal y descartar la presencia de líquido.
La presencia de aire en el estómago produce a la percusión un sonido de tono
alto, denominado timpanismo. El sonido que produce la percusión del tejido adiposo y de
vísceras como el hígado y bazo se denomina matidez. La percusión debe ser suave,
mediando entre cada golpe un tiempo prudencial.
La percusión del hígado se ejecuta siguiendo la línea hemiclavicular; se comienza
en el tercer espacio intercostal y se desciende espacio por espacio. Al principio el sonido
será sonoro debido al parénquima pulmonar, al llegar al cuarto-quinto espacio intercostal
se obtendrá un sonido submate por la interposición del pulmón sobre el hígado.
Posteriormente el sonido será mate, no debiendo sobrepasar el reborde costal, donde el
sonido será timpánico.
La percusión del bazo debe ser una percusión suave. Con el paciente en decúbito
lateral derecho se la inicia sobre la línea axilar media, donde se obtiene un sonido sonoro.
La matidez esplénica se encuentra a nivel de los arcos costales, noveno y décimo, y no
sobrepasa el undécimo arco costal.
El timpanismo del aire gástrico debe buscarse en el hipocondrio izquierdo.
También se percutirán las fosas lumbares con la superficie cubital del puño derecho
cerrado, normalmente el paciente percibiendo el golpe, pero sin dolor.