Injuria UP3 DIAGNOSTICO POR IMAGENES

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Injuria UP 3
Cátedra de Diagnóstico por Imágenes
Cuello
Cavum
Radiografía simple
-Técnica: se apoya uno de los lados de la cara con el paciente de pie o sentado.
-Anatomía: vemos al seno esfenoidal, la silla turca, la apófisis basilar, el arco anterior del
atlas y el axis. En la región anterior del cavum hay líneas verticales que corresponden a
los senos maxilares y a las apófisis pterigoides, separadas por un espacio pterigomaxilar.
Vemos una densidad de tejido blando proyectándose desde las fosas nasales hacia el
cavum que corresponde a la cola del cornete inferior.
-Indicaciones: sospechas de obstrucción por adenoides, infección, tumores.
Tomografía axial computada
-Técnica: se realizan cortes de 5 mm de espesor en el plano axial.
-Anatomía: en un corte que pasa a nivel del cuerpo del axis se visualiza la orofaringe
limitada por los pilares y las amígdalas palatinas, los músculos del piso de la boca, las
arterias carótidas internas, las venas yugulares internas, las ramas de la carótida externa.
En un corte que pasa por el hueso hioides vemos a dicho hueso, a ambos lados las
glándulas submaxilares, a la hipofaringe, al espacio prevertebral, a ambos lados un
espacio vascular constituido por la carótida primitiva y las venas yugulares internas y
externas, la epiglotis, los músculos extrínsecos de la laringe, el musculo
esternocleidomastoideo.
-Indicaciones: infección, tumores del cavum.
Resonancia magnética
-Técnica: se pueden obtener imágenes en los planos axiales, sagitales y coronales,
también pudiendo completarse con Angio RMI.
-Anatomía:
*Corte sagital T1 línea media: las estructuras hipointensas (negras) corresponden a
aire dentro de los senos esfenoidales. Vemos la silla turca, la apófisis basilar, el borde
anterior del agujero magno. Lo negro por detrás corresponde al LCR. También vemos el
arco anterior del atlas y la 2o vértebra cervical. Las estructuras que están por delante
corresponden al plano mucoso recubriendo el cavum. Se visualiza la lengua en toda su
extensión y en contacto con ella al paladar blanco.
*Corte axial T1 pasando por la porción alta del cavum: vemos a los senos maxilares
hipointensos, por fuera de ellos las apófisis cigomáticas y el tejido graso. En la línea
media visualizamos la base del cráneo y por fuera el agujero de ingreso del conducto
carotideo. Hacia atrás están el cerebelo y los lóbulos occipitales del encéfalo.
*Corte axial T1 pasando por el paladar duro: se ven los dientes, los senos maxilares,
la rama ascendente del maxilar inferior. Vemos el cavum y en las regiones
posterolaterales las trompas de Eustaquio.
-Indicaciones: fundamentalmente en la detección, caracterización y extensión de los
tumores.
Laringe
Radiografía simple
-Técnica: la Rx de cuello de perfil tendrá una técnica especial, donde no visualizaremos
adecuadamente a la columna cervical. Se puede realizar: utilizando alto kilovoltaje o bajo
kilovoltaje.
-Anatomía: de una Rx de perfil de bajo Kv vamos el borde posterior de la lengua, la
amígdala lingual, la cara anterior de la epiglotis, el hueso hioides. Vemos dos líneas que
descienden desde el borde libre de la epiglotis hacia atrás, correspondiendo a los
repliegues aritenoepigloticos, que dividen la zona en dos porciones, hacia atrás la
hipofaringe y hacia adelante el vestíbulo laríngeo. Sobre la proyección de la laringe se
observa un área de densidad mayor que corresponde a la superposición de los cartílagos
tiroides y cricoides, con una línea radiotransparente horizontal que corresponde los
ventrículos de Morgagni. Por debajo visualizaremos la tráquea. En las Rx de frente es
dificultosa la interpretación por la superposición del maxilar inferior y la columna cervical.
-Indicaciones: inflamación, infección, trauma, tumores, cuerpos extraños, agrandamiento
tiroideo.
Tomografía axial computada
-Técnica: si realizamos una TAC espiral podemos obtener cortes de 1 mm de espesor.
-Anatomía:
*Corte axial que pasa por la región supraglotica: vemos la piel, el tejido celular
subcutáneo. EL cartílago tiroides tiene forma de ángulo con vértice anterior y es
hiperdenso. También se ven las cuerdas falsas, las estructuras vasculares como arteria
carótida y venas yugulares y músculos.
*Corte axial que pasa por la región glótica: se observa en la porción media el
cartílago tiroides, los cartílagos aritenoides y la porción más alta del cricoides, y a las
cuerdas vocales verdaderas.
*Corte axial que pasa por la región infraglotica: vemos al cartílago cricoides, las astas
del cartílago tiroides, los músculos extrínsecos de la laringe y las estructuras vasculares.
-Indicaciones: infección, trauma y tumores.
Resonancia magnética
-RMI Sagital T1: nos permite mejor interpretación que la Rx P de cuello. Se identifican las
tres regiones laríngeas, la epiglotis, un espacio aéreo ovoideo delimitado por las cuerdas
vocales falsas y verdaderas, los cartílagos, el esófago y la pared posterior de la tráquea.
Además se observa la columna cervical.
-RMI Coronal T1 pasando por laringe: se ven por encima las cuerdas vocales falsas, las
verdaderas y los ventrículos, los músculos extrínsecos de la laringe, región subglotica y la
tráquea.
Glándulas salivales
Radiografías simples
-Técnica: se obtienen Rx F de la región, centradas en el maxilar inferior, y oblicuas.
-Anatomía: las glándulas no se identifican, solo por su ubicación se sospechara el asiento
de un cálculo o gases sobre ellas.
-Indicaciones: detectar calcificaciones en las gandulas o conductos, infecciones,
abscesos.
Radiografías contrastadas
-Técnica: sialografía para detectar patología canalicular de las glándulas.
-Anatomía: los conductos son finos y van disminuyendo de calibre hacia los acinos
glandulares. Fundamentalmente haremos sialografía parotídea y submaxilar.
-Indicaciones: fundamentalmente para descartar patología canalicular como litiasis,
estenosis, dilataciones, trauma.
Tomografía axial computada
A los efectos de masa dentro de las glándulas los podemos estudiar con TAC: con
y sin sustancia de contraste o TAC sialografía.
Resonancia Magnética
La podemos hacer en los tres planos para evaluar la extensión y con las diferentes
secuencias para la caracterización.
Tórax
Radiografías simples
Telerradiografía de Tórax de Frente Posteroanterior de Pie
-Técnica: el paciente de piel, apoya el pecho contra el Potter Bucky para que el corazón
esté más cerca de la placa y en inspiración profunda. El rayo ingresa por el pecho e
impresiona a la película radiográfica. La distancia entre el foco del tubo y la película es de
1,80 m o más.
-Anatomía: la imagen de los pulmones está producida fundamentalmente por el aire
(radiotransparencia pulmonar- color negro) y el dibujo está determinado por las
ramificaciones broncovasculares. La radiotransparencia puede estar: A) normal, que
permite ver las a ramificaciones de la arteria pulmonar ir disminuyendo de calibre desde
los hilios hasta la periferia, terminando a 1 cm de la pleura; B) aumentada (hiperclaridad),
se ve más negro y está determinada porque a ese nivel se insuflo más el pulmón o se
destruyó el tejido pulmonar; C) disminuida (opacidad), el aire ha sido desplazado o
reemplazado. La radiotransparencia también puede ser uniforme o heterogénea, simétrica
o asimétrica. La trama broncovascular (tiene densidad agua) se ve como ramificaciones
blancas y en oportunidades se ven de frente como un anillo blanco con el interior negro
(bronquio) y un circulo blanco (vaso). Las densidades en la Rx de tórax son: a) la
densidad aérea es negra; b) la densidad grasa es gris negra (grasa del mediastino gris
blanca por el contraste con el aire); c) la densidad agua (corazón, vasos, hígado, bazo) es
gris blanca; d) la densidad ósea es blanca, al igual que la densidad metálica.
-Indicaciones: sospecha de patología pulmonar.
Rx de Tórax de Perfil
-Técnica: con el paciente de pie, los brazos elevados sobre la cabeza, se apoya la cara
lateral derecha o izquierda del tórax y en inspiración profunda. Si es para evaluar al
corazón debe hacerse el perfil izquierdo.
-Anatomía: se ven superpuestosambos pulmones, se identifican los espacios claros
retroesternal y retrocardiaco, y las arterias pulmonares.
-Indicaciones: complemento de la Rx F.
Rx descentrada de Vértices
-Técnica: el paciente apoya la espalda contra el Potter Bucky y se inclina al rayo X para
que ingrese desde abajo hacia arriba y desde adelante hacia atrás.
-Anatomía: se la utiliza para que los arcos anteriores de las primeras costillas y las
clavículas se desplacen hacia arriba y dejen ver con claridad los vértices pulmonares y
para observar desplegado al lóbulo medio.
-Indicaciones: descartar superposiciones en los vértices o localizar alteraciones de los
lóbulos medios.
Rx de Tórax en posición lordotica
Es una descentrada de vértice que en vez de inclinar el tubo, el paciente se arquea
hacia atrás, en inspiración profunda.
Rx de Tórax de frente sentado
Debido a que el paciente no se puede poner de pie, se lo sienta y apoya
generalmente la espalda contra el Potter Bucky y en inspiración profunda. Puede haber
cierta alteración en la morfología del corazón.
Rx de Tórax en decúbito dorsal
Se acuesta al paciente y el rayo ingresa por la cara anterior del tórax y sale por la
espalda para incidir sobre el chasis que está debajo del paciente. Al estar acostado los
diafragmas ascienden y se deforma el corazón. Siempre en inspiración profunda.
Rx de Tórax en decúbito lateral con rayo horizontal
Se acuesta al paciente en decúbito lateral y el rayo X es paralelo al piso,
ingresando por la cara anterior del tórax. Si se desea descartar un neumotórax el lado
sospechoso se coloca arriba. SI se desea descartar un derrame, el lado sospechoso se
coloca abajo. SI se desea descartar neumoperitoneo se utiliza colocando al paciente en
decúbito lateral izquierdo.
Telerradiografía de tórax de frente en espiración
El paciente debe estar de pie y debe exhalar todo lo que pueda, dejando nada más
que el volumen residual en los pulmones. Tiene el objetivo de aumentar la densidad del
pulmón y de esta manera se pueden ver neumotórax pequeños, y para detectar fracturas
que no se ven en la placa en inspiración o para descartar una obstrucción bronquial
valvulada.
Par radiológico
Es importante tener el F y el P para poder evaluar:
-Morfología de la alteración.
-Extensión AP y extensión transversa.
-Segmento en que asienta la lesión.
-Evaluar la columna, la cual se va tornando más negra desde los hombros hacia abajo. Si
la columna abajo tiene la misma densidad que arriba, sospecharemos una patología
superpuesta a la misma.
-Proyección de la sombra cardiaca.
-Tamaño del espacio retroesternal.
-Tamaño de los hilios.
-Evaluación de tráquea.
Angiografía pulmonar
-Técnica: el cateterismo es venoso, generalmente a través de una vena femoral o de una
vena humeral. Se inyecta contraste iodado hidrosoluble con bomba inyectora.
-Anatomía: en la angiografía convencional las arterias se ven blancas, el aire se ve negro,
los huesos se ven blancos y el corazón gris blanco. En la angiografía digital no se observa
la columna, ni las costillas, ni el esternón, visualizando solamente las arterias pulmonares,
la faz capilar y la faz de retorno venoso, viéndose negras las estructuras vasculares y
fondo blanco.
-Indicaciones: sospecha de TEP con contraindicación de anticoagulación.
Tomografía axial computada
-Técnica:
*TAC convencional: se obtiene una serie de cortes de 5 o 10 mm de espesor
precontraste, luego una segunda serie con contraste, abarcando desde las fosas
supraclaviculares hasta los polos superiores de los riñones.
*TAC de alta resolución: son cortes de 1 mm de espesor.
*TAC espiral: se obtienen imágenes en una fase inspiratoria a una por segundo,
permitiendo obtener reconstrucciones en los diferentes planos del espacio. Aquí también
se efectúa una serie pre y poscontraste.
-Anatomía: en la TAC cuando las arterias y los bronquios son cortados en el eje
longitudinal se ven las arterias como cilindros solidos que se van ramificando,
acompañando a un bronquio que es una estructura tubular hueca. Cuando son cortados
perpendiculares a su eje mayor se observa un anillo (bronquio) y un circulo blanco (vaso).
Habitualmente el bronquio debe tener como máximo el diámetro de las arterias.
-Indicaciones: patología intersticial, inflamatoria, infecciosa, congénita y tumoral.
Resonancia magnética
-Técnica: se pueden obtener diferentes secuencias, especialmente T1, T2 y secuencias
vasculares.
-Anatomía: el aire se ve negro, los huesos se ven negros, los vasos se ven negros, el
edema y los tumores son blancos en T2. Los vasos en las secuencias vasculares
(angiografía por RMI) se ven blancos.
-Indicaciones: masas hiliares que presenten dificultad de diagnóstico por TAC, TEP,
diferenciar una masa fibrotica de un tumor.
Medicina nuclear
Gammagrafía Pulmonar Ventilación-Perfusión
-Técnica: podemos hacer estudios de:
*Ventilación: hacer inhalar gases (Xenón 133 o 127 o Kriptón; Tc 99m).
* Perfusión: es la inyección en una vena del codo de 1 cm de macroagregados de
albumina, unidos al tecnecio 99m. El tamaño utilizado es para que queden atrapadas en
las arteriolas precapilares y en los capilares.
-Anatomía:
*Ventilación: se debe visualizar tráquea, bronquios y ambos pulmones fotón
positivo (negro) sobre un fondo blanco.
*Perfusión: se ven las estructuras cardiovasculares y ambos pulmones fotón
positivo sobre un fondo blanco.
En un estudio normal veremos el isotopo homogéneamente distribuido por ambos
pulmones. En un estudio patológicos encontraremos a) los defectos de perfusión, que son
áreas triangulares a donde no llego el isotopo y se lo vera como un área fotón negativa
(blanca), b) los defectos de ventilación que pueden ser defectos triangulares y se obstruyo
un bronquio o irregulares si hay destrucción del parénquima, viéndose también como
áreas fotón negativa.
-Indicaciones: trombo embolismo pulmonar (TEP).
Signos
Opacidad
En la Rx de tórax la patología modifica la radiotransparencia normal. Cuando la
radiotransparencia esta disminuida tendremos una Radiopacidad. Se comporta como si
fuera una densidad agua o parenquimatosa (gris blanca o blanca). La alteración puede
comprometer al alveolo, al intersticio o crecer dentro del pulmón.
Opacidad alveolar por ocupación del alveolo
Cuando la alteración ocupa el alveolo decimos que es una opacidad alveolar.
Radiológicamente veremos una opacidad (gris blanca) a través de la cual se ven unas
ramificaciones tubulares que se denominan broncograma aéreo (aire dentro de los
bronquios) que al estar los alveolos ocupados se ven como tubos negros. Los bordes de
la opacidad van a ser indefinidos o borrosos. Este tipo de lesión crece en forma
centrifuga, a raves de los poros de Köhn.
Las causas pueden ser:
-Exudado inflamatorio: significa que hay líquido, células inflamatorias y podrá haber
necrosis. La mayoría de las veces es una neumonía.
-Trasudado: es el líquido que por alteraciones de presión hace que se filtre hacia el
espacio alveolar. Estamos hablando de edema de pulmón.
-Secreción de proteínas: en forma intensa hacia al alveolo y la enfermedad es la
proteinosis alveolar.
La neumonía presenta una opacidad con broncograma aéreo, de bordes
indefinidos, que puede acompañarse de derrame pleural. Cuando la neumonía se necrosa
se produce un nivel hidroaereo con detritos llamándose absceso pulmonar.
Opacidad alveolar por absorción del aire
Atelectasia: es un subsegmento, un segmento, un lóbulo o un pulmón donde se ha
reabsorbido el aire, no hay aire en los alveolos.
Los mecanismos son:
-Reabsortiva: hay un cuerpo extraño o un tumor que obstruye un bronquio.
-Pasiva: significa que hay un neumotórax y el pulmón se retrae y colapsa o hay un
derrame pleural que comprime al pulmón.
-Adhesivas: están determinadas por alteraciones del surfactante, entonces los alveolos se
colapsan.
-Compresiva: se produce inmediatamente adyacente a un quiste, nódulo que crece en el
pulmón.
La atelectasia se ve como una opacidad, que generalmente va a ser triangular, de
base pleural y los bordes son lisos y cóncavos. En la Rx de perfil vemos la imagen que se
denominaen cuña mediastinica. En la atelectasia se presenta una opacidad segmentaria,
los vasos van a estar agrupados o amontonados, las cisuras se van a retraer, el
mediastino se va a desviar hacia el lado de la atelectasia, los espacios intercostales van a
disminuir de tamaño, el diafragma tiende a ascender, va a haber hiperinsuflacion
compensadora del pulmón contralateral.
Aumento de la radiotransparencia
Imágenes con aumento de la claridad son aquellas donde se ha destruido el
parénquima pulmonar, han desaparecido los septos, por ende han desaparecido los
capilares, en esta área no se produce hematosis. No tiene sentido la TAC en estos
estadios sino en aquellos donde es precoz o donde hay enfermedades, donde van a
aparecer espacios quísticos.