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Centro de Estudiantes de la Facultad de Psicología UBA - EDI 
Las psicosis y el cuidado de niños 1952 
D. Winnicott 
 
Basado en una conferencia pronunciada ante la Sección de ​Psiquiatría​ de la Real 
Sociedad de Medicina, marzo de 1952, Brit. J. Med. Psychol., -vol. XXVI, 1953. 
 
En este escrito trataré de demostrar que en la ​infancia​ es común cierto grado de 
psicosis pero que pasa desapercibida debido a la forma en que los síntomas se 
esconden tras las dificultades inherentes al cuidado de los niños. Se diagnostica 
cuando el medio no logra esconder o afrontar las deformaciones del desarrollo 
emocional, de manera que el pequeño necesita organizarse siguiendo cierta línea 
defensiva que se hace reconocible en calidad de entidad de enfermedad. Esta teoría 
da por sentado que la base de la salud mental de la personalidad se funda en la 
primera infancia por medio de las técnicas que acuden naturalmente a la madre que 
está preocupada por el cuidado de su propio pequeño. Bosquejaré brevemente las 
tareas implicadas en las primeras fases del desarrollo emocional del pequeño, tareas 
que no pueden ser cumplidas por el niño como no sea en un medio emocional 
suficientemente bueno. Existen dos métodos para emprender el estudio de la psicosis 
de la infancia. Mediante uno de ellos, las organizaciones de la enfermedad mental que 
son bien conocidas por la psiquiatría de adultos se describen en tanto que ocurrentes 
antes de la pubertad y en los años de la primera infancia. Creak (1952) examina un 
tipo de psicosis en la que hay una introversión organizada, con los consiguientes 
patrones extraños de comportamiento y trastornos secundarios de las funciones 
físicas, y describe claramente un tipo de niño que por fuerza resultará familiar a todos 
los psiquiatras infantiles, así como a los pediatras. De igual manera sería posible 
examinar los estados melancólicos, los cambios maníaco-depresivos de humor, la 
inquietud hipomaníaca, diversos estados de confusión, y seguir su común aparición en 
la infancia. Abunda el material para semejante estudio. He optado por otro método, tal 
vez debido a que deseo hablar en mi calidad de pediatra habituado a pensar en el niño 
en desarrollo, y a decir verdad, en el infante en desarrollo. Para el pediatra hay una 
continuidad del desarrollo del individuo; este desarrollo comienza con la concepción, 
prosigue a través de la infancia y a principios de la niñez, y conduce a la edad adulta; 
en este proceso, el niño es ​padre​ del hombre. La finalidad del cuidado de niños no 
reside solamente en producir un niño ​sano​, sino en permitir también el desarrollo 
definitivo de un adulto sano. 
Lo que aquí me interesa es el reverso de esta afirmación, es decir, que los cimientos 
de la salud adulta se colocan en todas las fases de la infancia y de la niñez. El pediatra 
es constantemente consciente de los cuidados y de la crianza, de la dependencia de 
los pequeños, y de la gradual maduración de los factores ambientales, cuya 
continuidad es tan necesaria como la del desarrollo interior del niño. Por esta razón es 
mucho lo que el pediatra puede aportar a la psiquiatría. El que algunos pediatras se 
hayan concentrado en el aspecto físico y hayan pasado por alto la psique es algo que 
no puedo remediar; es ésta una fase que está pasando y nadie puede negar que ha 
dado buenos resultados en lo que al aspecto físico se refiere. En este escrito me 
ocuparé de la psique y sólo de modo secundario del soma; pero sigo siendo pediatra, y 
desde el punto de vista pediátrico la salud mental no puede ser más que el fruto del 
desarrollo previo. La fundación de la salud mental de cada niño corresponde a la 
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madre durante el período en que se preocupa del cuidado del pequeño. Podemos 
despojar la palabra «devoción» de su contenido sentimental para aplicarla a la 
descripción del rasgo esencial sin el cual la madre no puede hacer su aportación: una 
adaptación sensible y activa a las necesidades del pequeño; necesidades que al 
principio son absolutas. Esta palabra, devoción, nos recuerda asimismo que, a fin de 
tener éxito en su misión, la madre no necesita ser inteligente. Así, pues, la salud 
mental es el producto de un cuidado continuo que permite la continuidad del 
crecimiento emocional ​personal​. Es ya una opinión generalizada la de que la neurosis 
tiene su origen en las primeras relaciones interpersonales que surgen cuando el niño 
empieza a ocupar su lugar de persona completa en la ​familia​. Dicho de otro modo, la 
salud de un individuo en términos de socialización y de ausencia de neurosis la fundan 
los padres cuando el pequeño se halla en la edad de los primeros pasos; sin embargo, 
esta afirmación da por sentado un crecimiento normal durante la infancia. Lo que no es 
tan seguro, y de hecho no está todavía probado, es que los trastornos reconocibles y 
calificados como psicóticos tienen su origen en deformaciones del desarrollo 
emocional que surgen antes de que el pequeño se convierta en una ​persona​ completa 
y capaz de sostener relaciones totales con personas igualmente completas. 
Se acepta más fácilmente esta teoría para algunos tipos de psicóticos que para otros. 
Los que se especializan en el estudio de estas cuestiones no albergan dudas de que, 
en buena salud, el niño que obtiene la capacidad para deprimirse (en el sentido de 
manifestar una depresión reactiva o un cambio de estado anímico) es el niño que ha 
llegado a la edad en que el destete adquiere significado. La depresión se alía a la 
preocupación, el remordimiento, la culpabilidad, pero en el estado deprimido interviene 
una proporción relativamente grande de afecto. La capacidad para sentirse inquieto o 
preocupado, para sentir aflicción y para reaccionar ante la pérdida de una manera 
organizada, de manera que con el paso del tiempo sea posible una recuperación, 
constituye un estado de desarrollo de gran importancia en el crecimiento ​sano​; y esta 
capacidad la funda el cuidadoso control del destete, utilizando la palabra «destete» en 
el sentido más amplio de la dirección de niños comprendidos, aproximadamente, entre 
los nueve y los dieciocho meses. No puedo dejar de referirme en el presente trabajo a 
los minuciosos trabajos realizadas en este sentido, trabajos que ciertamente son 
pertinentes al estudio de la psicosis en la medida en que tal término entrañe depresión 
de diversas clases y tipos de trastornos maníaco-depresivos. La comprensión de este 
aspecto empezó con el trabajo de Freud titulado «Duelo y melancolía» (1917); el toma 
ha sido desarrollado por otros, notablemente por Abraham (l 924), Klein (l 934), y 
Rickman (l 928). Asimismo, tenemos la extensión de la teoría kleiniana que cubre los 
orígenes de ciertos tipos de organización paranoide. El concepto de la obtención 
saludable de «la posición depresiva en el desarrollo emocional» (Klein) presupone a su 
vez un desarrollo sano previo, a cuyasfases más precoces y primitivas deseo 
referirme en el presente trabajo. Detrás del destete se esconde el tema, más amplio, 
de la desilusión. El destete entraña una nutrición realizada con éxito y la desilusión 
implica la aportación afortunada de la oportunidad para la ilusión. 
 
Fases primitivas del desarrollo emocional ​. 
 
Éste es un tema muy difícil y me doy cuenta de que gran parte de lo que voy a decir es 
controvertible. Sin embargo, es necesario explorar la posibilidad de que 
la ​salud​ mental en términos de propensión atenuada a los estados esquizoides y a la 
esquizofrenia sea fundada en las fases más precoces, cuando gradualmente el niño va 
siendo introducido en la realidad externa. 
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En esta conferencia no diré nada que no esté plenamente sustanciado desde mi punto 
de vista por mi propia labor analítica y clínica. La elucidación de las primeras fases del 
desarrollo emocional debe producirse principalmente dentro del tratamiento 
psicoanalítico, pues el psicoanálisis es, con mucho, el más preciso de los 
instrumentos, ya se aplique al análisis de ​niños​ pequeños, de adultos en regresión, de 
psicóticos de todas las edades o de personas relativamente normales que se 
encuentran en estado temporal o momentáneo de regresión. Dentro del marco 
psicoanalítico hay lugar para una variedad infinita de experiencias; y, si de los diversos 
análisis surgen ciertos factores comunes, entonces podemos presentar formulaciones 
definitivas. Hay, asimismo, diversos tipos de labor realizados en el campo de la 
observación directa. Contamos con los trabajos publicados por Freud y Burlingham 
(1942), Bowlby (1951), y Spitz (1945, 1950). Asimismo, es inapreciable el valor de la 
recopilación de datos. Al principio, el individuo no constituye la unidad. Tal como se la 
percibe desde el ​exterior​, la unidad es una organización formada por el medio y el 
individuo. El profano sabe que la psique individual solamente puede empezar en un 
marco determinado. En este marco el individuo puede crearse gradualmente un medio 
ambiente personal (1). Si todo va bien, el medio ambiente creado por el individuo se 
convierte en algo lo suficientemente parecido al medio generalmente perceptible, y en 
tal caso llega, en el proceso de desarrollo, una fase en la cual el individuo pasa de la 
dependencia a la independencia. Se trata de un período de desarrollo sumamente 
complicado; y en el éxito que en él se obtenga residen los cimientos de la salud 
mental. En esta conferencia me propongo estudiar, justamente, esa fase tan difícil del 
desarrollo. Así, pues, estoy muy lejos de formularme esta pregunta: «¿Es común o 
rara la psicosis en la infancia y en la niñez?». Lo que estoy tratando de hacer es más 
bien una afirmación de la forma en que el desarrollo emocional, en sus fases primitivas 
o más precoces, se refiere exactamente a los mismos fenómenos que se manifiestan 
en el ​estudio​ de la esquizofrenia adulta, de los estados esquizoides en general y de las 
defensas organizadas en contra de la confusión y de la no integración. El estudio 
íntimo de un individuo esquizoide, sea cual fuere su edad, se convierte en el estudio 
íntimo de sus primeras fases de desarrollo, desarrollo que tiene lugar y emerge de la 
fase de la organización medio-individuo. 
Las figuras 9 y 10 representan la forma en que el individuo se ve afectado por las 
tendencias ambientales, especialmente durante una fase muy precoz. La figura 9 
muestra cómo, mediante la adaptación activa a las necesidades del niño, el medio lo 
capacita para permanecer en un aislamiento no turbado. El pequeño no sabe. En este 
estado lleva a cabo un movimiento espontáneo y se produce el descubrimiento del 
medio sin que se pierda el sentido del ser. La figura lo muestra una adaptación 
defectuosa al niño, lo que da por resultado una serie de ataques por parte del medio, 
de manera que el individuo tiene que reaccionar ante ellos. El sentido del ser se pierde 
en esta situación y solamente se recupera con el regreso al aislamiento. (Obsérvese la 
introducción del factor tiempo que significa que un proceso está involucrado en ello.) 
 
Este sencillo planteamiento puede ser utilizado para aclarar asuntos extremadamente 
complejos. El segundo tipo de experiencia, con el fracaso de una buena adaptación 
ambiental activa, produce una deformación psicótica de la organización 
individuo-medio. Las relaciones producen la pérdida del sentido del ser, que solamente 
es recuperado con el regreso al aislamiento. Sin embargo, el hecho de estar aislado se 
hace menos y menos puro a medida que el niño se va alejando del principio e implica 
una creciente organización defensiva para repudiar el ataque ambiental. La terapia que 
se lleve a cabo con respecto a semejante trastorno debe aportar una adaptación activa 
al niño y debe edificar gradualmente el respeto hacia los procesos. La figura 11 ilustra 
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una primera alimentación teórica. El potencial creador del individuo que nace de la 
necesidad produce una preparación a la alucinación. El amor y la íntima identificación 
de la madre con su pequeño hace que sea consciente de las necesidades del mismo 
hasta el punto de aportar algo más o menos en el ​momento​ propicio y en el lugar 
indicado. Esto, que se repite mucho, nace de la capacidad del pequeño para utilizar la 
ilusión, sin la cual no hay contacto posible entre la psique y el medio. Si sustituimos la 
palabra «ilusión» por el pulgar o por la parte de la manta o de la muñeca de trapo 
(Objeto-fetiche, Wulff, 1946) que algunos niños emplean para consolarse entre los 
ocho, diez o doce meses, entonces vemos lo que he procurado describir en otra parte 
bajo el término objeto transicional (fig. 
12). Con un dibujo como el de la figura 13, de nuevo podemos esclarecer esta zona 
intermedia de la ilusión que en la infancia es una zona acordada, no discutida en 
cuanto a su creación por el pequeño y a su aceptación como fragmento de la realidad 
percibido. Le permitimos al niño esta locura y sólo de manera gradual pedimos una 
clara distinción entre lo subjetivo y lo que es capaz de demostración objetiva o 
científica. Nosotros los adultos utilizamos las artes y la religión para los momentos 
muertos que todos necesitamos en el transcurso de la puesta a prueba de la realidad y 
aceptación de la misma. Si un individuo reclama una indulgencia ​especial​ con respecto 
a esta zona intermedia, reconocemos la psicosis; si el individuo es adulto, utilizamos el 
epíteto de «loco». En la observación de niños vemos de nuevo la natural graduación 
que va desde las situaciones corrientes de la naturaleza humana hasta las 
enfermedades psicóticas. Estas enfermedades psicóticas solamente representan 
exageraciones aquí o allí y no entrañan ninguna diferencia esencial entre la cordura y 
la locura. 
 
La figura 14muestra una de las formas en que puede elaborarse útilmente el dibujo 
anterior. En la figura 15 intento mostrar cómo puede comenzar una ​tendencia​ a la 
escisión en la unidad medio-individuo, a causa del inicial fracaso de la adaptación 
activa por parte del medio. En el caso extremo de la escisión la vida interior secreta 
contiene muy poco que provenga de la realidad externa. Es verdaderamente 
incomunicable. 
 
Allí es donde, en esta etapa precoz, haya una marcada tendencia a la escisión, el 
individuo corre peligro de ser seducido por una vida falsa y de que entonces los 
instintos se pongan de parte del medio seductor. Lo peor de la pediatría (es decir, 
enfatización de la salud física, negación de las reivindicaciones de la psique) es, si 
cabe la expresión, la explotación organizada de la traición de los instintos a la 
naturaleza humana. Una seducción afortunada de esta clase puede producir un ser 
falso que parezca satisfactorio al observador desprevenido, aunque la esquizofrenia 
está latente y finalmente reclamará atención. El ser falso, ​desarrollado​ sobre la base 
del sometimiento, no puede alcanzar la independencia de la madurez, salvo tal vez 
una seudomadurez dentro de un medio psicótico. Ciertamente, cabe manifestar que la 
adaptación a la necesidad jamás es completa, ni siquiera al principio, cuando la madre 
está biológicamente orientada a esta función tan especializada. 
El vacío entre la adaptación completa y la incompleta es afrontado por los procesos 
intelectuales del individuo, en virtud de los cuales se van teniendo, gradualmente en 
cuenta los fracasos del medio, comprendiéndolos, tolerándolos e incluso 
previniéndolos. La comprensión intelectual convierte la adaptación ambiental 
insuficiente en adaptación suficiente. Naturalmente, en el funcionamiento de este 
mecanismo el individuo se encuentra en una situación mucho mejor cuando el medio 
se comporta con firmeza. Debido a su imprevisibilidad, la adaptación variable es 
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traumática y anula el buen efecto de los ramalazos ocasionales de adaptación 
extremadamente sensible. Donde haya una ​capacidad​ intelectual restringida (basada 
en unos tejidos cerebrales deficientes), la capacidad del pequeño para convertir una 
adaptación ambiental insuficiente en otra suficiente se ve disminuida, con el resultado 
de que ciertas psicosis son más comunes en los deficientes que en la población 
normal. La posesión de tejidos cerebrales excepcionales puede permitir al pequeño 
tener en cuenta un serio fallo de la adaptación a la necesidad, pero en tal caso puede 
haber una prostitución de la actividad mental, de tal manera que clínicamente 
encontramos una hipertrofia de los procesos intelectuales relacionada con un 
derrumbe esquizofrénico en potencia. 
 
No quiero insinuar que esto sea todo lo que cabe decir sobre los orígenes de la 
actividad ​intelectual​ o de las psicosis de los deficientes, pero es útil examinar de esta 
manera el problema. de la actividad mental, ya que demuestra de qué modo dicha 
actividad puede ser explotada y puede convertirse en un enemigo de la psique. Las 
figuras 16 y 17 llaman la atención sobre el hecho de que la personalidad no empieza 
en calidad de cosa completa si pensamos en el punto de vista del pequeño. Por medio 
de diversas formas, la unidad de la psique individual se convierte en un hecho, al 
principio ocasionalmente (16b) y más adelante a lo largo de prolongados y variables 
períodos de tiempo (16c) (véase Glover, 1932). 
No hace falta ningún dibujo para ilustrar otro hecho importante del desarrollo, que es la 
forma en que la psique individual se aloja en el cuerpo. Este proceso tiene lugar 
bastante pronto en ciertos ​momentos​ y gradualmente va quedando instaurado de 
manera más permanente. Sin embargo, puede perderse en asociación con la fatiga o 
la falta de ​sueño​ o las angustias propias de otras fases del desarrollo emocional. Al 
llegar aquí puedo citar a Humpty Dumpty (2), que acaba de lograr su integración en 
una cosa completa. 
Humpty Duvnpty ha surgido de la organización medio-individuo y se halla sentado en 
la pared, ya sin ser devotamente sostenido. Se encuentra en una posición 
notoriamente precaria en su desarrollo emocional, especialmente susceptible de una 
desintegración irreversible. 
 
La figura 17 muestra el ​momento​ en que los fragmentos se unen, momento muy 
peligroso para el individuo. En lo que respecta a la organización total medio-individuo, 
la actividad de integración produce un individuo "en crudo», un paranoico en potencia. 
Los perseguidores en el nuevo fenómeno, el ​exterior​, quedan neutralizados, dentro del 
desarrollo sano normal por la existencia del cuidado amoroso por parte de la madre, la 
cual, físicamente (al igual que en el sostenimiento) y psicológicamente (al igual que en 
la comprensión o empatía que permiten la adaptación sensible), convierte en un hecho 
el aislamiento primario del individuo. Aquí el fracaso ambiental hace que el individuo se 
ponga en marcha con un potencial paranoide. Clínicamente esto se manifiesta tan 
pronto y tan claramente que es fácil perdonar a quienes (ignorando la psicología 
infantil) lo explican en términos de herencia (3). No es infrecuente hallar, como defensa 
de las terribles angustias del estado paranoide en los principios de la vida, la 
organización de un estado al que se ha denominado de distintas formas (introversión 
patológica defensiva, etc.). El niño vive permanentemente dentro de su propio mundo 
interior que, sin embargo, no está firmemente organizado. La complicación 
representada por la persecución externa es mantenida a raya mediante la no 
consecución del estado de unidad. Cuando nos relacionamos con esta clase de niños 
nos vemos flotando dentro y fuera del inundo interior en que vive el pequeño, y cuando 
estamos dentro nos vemos sujetos a un mayor o menor grado de control omnipotente, 
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pero no a un control procedente de un fuerte punto central. Se trata de un mundo de 
magia y uno se siente loco al estar en él. Todos los que hayamos tratado niños 
psicóticos de esta clase sabemos cuán locos debemos estar para habitar en este 
mundo y, con todo, allí debemos estar y ser capaces de quedarnos durante largos 
períodos, si queremos obtener algún efecto terapéutico. Resulta difícil expresar un 
estado de cosas tan complejo mediante un sencillo dibujo (véase la figura 18). Se trata 
de una enorme exageración de la preocupación corriente del niño sano durante 
sus ​juegos​, pero se distingue de los juegos sanos en que carece de un principio y un 
final en los juegos, por el grado de control mágico, por la falta de organización del 
material de los juegos con arreglo a un patrón determinado, y por la inagotabilidad del 
niño. 
Conclusión Los temas tratados en este capítulo forman la basecomún del cuidado de 
los niños y de la psiquiatría normal para adultos. Para adentrarme más en el tema 
debería prestar atención a la posición depresiva y a los orígenes del sentimiento de 
inquietud, así como a la capacidad para experimentar culpabilidad y a la construcción 
en el individuo de un mundo interior, de conflictos y tensiones, etc. Todo esto debo 
omitirlo. He tratado de demostrar que un estudio de la teoría del cuidado infantil nos 
lleva a la teoría de la ​salud​ mental y del trastorno psiquiátrico. Es la madre quien sienta 
las bases de la salud mental a partir de la concepción, a través del cuidado corriente 
que presta a su hijo dada su especial orientación para esta tarea. La mala salud 
mental de naturaleza psicótica tiene su origen en los retrasos y las deformaciones, las 
regresiones y confusiones de las primeras fases del crecimiento de la organización 
medio-individuo. La mala salud mental surge imperceptiblemente de las dificultades 
ordinarias inherentes a la naturaleza humana y que dan relieve a la tarea del cuidado 
infantil, esté a cargo de los ​padres​, de una niñera o del ​maestro​. Así, pues, la profilaxis 
contra la psicosis es responsabilidad de los pediatras; ¡ojalá lo supieran! 
 
(1) Según mi punto de vista, el concepto del esquema corporal tal como es propuesto 
por Scott (1949) se refiere exclusivamente al individuo y no a la unidad que aquí 
denominamos "organización medio-individuo". 
 
(2) Personaje perteneciente a una cancioncilla ​infantil​ y que se caracteriza por estar 
cayéndose constantemente. (3) Melanie Klein ha postulado una posición paranoide en 
el desarrollo emocional. Yo he descrito lo que he encontrado y creo que está 
relacionado con lo descrito por Klein. 
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