MANEJO DE VÍA AÉREA 2

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MANEJO DE VÍA AÉREA
· Habilidad crítica para manejo de pacientes que requieren anestesia, reanimación hemodinámica o respiratoria.
· 30% mortalidad atribuible a anestesia se deba a mal manejo de la VA. 85% juicios por daño cerebral hipóxico.
Competencia en la VA requiere:
· Conocimiento de anatomía y fisiología
· Evaluación del paciente
· Habilidad con dispositivos
· Aplicación adecuada de algoritmo
ANATOMÍA
· Vía aérea superior: cavidades nasal, oral, faringe, laringe, tráquea y bronquios principales
· En adulto, laringe está a nivel de C4-C6
· Esqueleto laríngeo (9 cartílagos): epiglotis, tiroides, 2 corniculados, 2 cuneiformes, 2 aritenoides y cricoides.
· Cuerdas vocales se extienden en sentido antero-posterior desde el cartílago tiroides al aritenoides.
· Membrana cricotiroidea:
· Desde cartilago tiroides al aritenoides
· Bajo la piel y fascia y antes de la mucosa laríngea
· 1-1,5 dedos bajo la prominencia laríngea
· Se punciona para acceder a VA como medida de emergencia.
· Punción en 1/3 inferior para evitar arteria.
· Inervación:
· Nariz : nervio trigémino
· 1/3 posterior de lengua, fauces, tonsilas, epíglotis y faringe  nervio glosofaringeo.
· Laringe  laringeo superior y recurrente, ramas del nervio vago (sensitiva y motora)
· Reflejos de la VA:
· Náuseas, vómitos y deglución: glosofaríngeo (aferente) – vago (eferente).
· Cierre de glotis: laringeo superior (aferente) – laríngeo recurrente (eferente).
· Tos: vago (a/eferente).
EVALUACIÓN DE VÍA AÉREA
VA difícil
· “Situación clínica en la que un anestesiólogo con entrenamiento convencional tiene dificultad con
la ventilación con máscara facial de la VAS, dificultad con la intubación o ambas”
· Implica interacción de factores del paciente, situación clínica y habilidades del operador.
· Efectos adversos: muerte, daño cerebral, PCR, traqueostomía, trauma VA y daño dental.
Definiciones:
· Ventilación con MF difícil: incapacidad para mantener una SaO2 > 90% con aporte de O2 al 100% por MF. Prevalencia 5%.
· Laringoscopía directa difícil: no es posible visualizar alguna porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos de laringoscopía convencional.
· Intubación difícil: no es posible intubar después de 3 intentos o cuando se ha empleado más de 10 minutos en ello; ausencia de patología traqueal. Prevalencia 4-16%.
· No ventilable, no intubable: situación de emergencia. Puede haber hipoxemia y muerte.
· Ningún predictor de intubación es 100% E o S, se utiliza una mezcla de ellos.
· Se necesitan evaluar múltiples características para hacer una buena predicción de dificultad del manejo de la VA.
· Observar informes anestésicos previos y antecedentes médicos.
Signos predictores de dificultad del manejo de VA:
1. Apertura bucal:
· Distancia <3cm o 2-3 dedos (incisivos sup e inf)laringoscopía difícil
· Requiere mínimo 2 cm para insertar LMA
· Influye grado de extensión del cuello (atlanto-occipital) y función de ATM.
2. Protrusión mandibular
· Posición de los incisivos inferiores con respecto a los superiores al protruir la mandíbula hacia delante.
· Clase C y limitada apertura bucal  dificultad en manejo de VA
3. Mallampati:
· Sentado, boca abierta, protrusión de lengua, sin vocalizar.
· Visualizar la relación entre la lengua y la cavidad oral.
4. Distancia tiromentoneana:
· Se mide entre mentón y cartílago tiroides (< 6 cm  dificultad)
· Distancia esternomental: extensión total del cuello y boca cerrada (< 12,5 cm
 dificultad)MANEJO DE VIA AÉREA
Requerimientos básicos:
· Fuente de oxígeno y ambú
· Máscaras faciales
· Fuente y cánulas de aspiración
· Vía venosa permeable
· 
Laringoscopio con varias hojas
· Cánula orofaríngea y nasofaríngea
· Drogas de resucitación, jeringas
· 
Tubos orotraqueales y conductor de tubo
· Estetoscopio
· Monitorización (ECG, SatO2 y PA).
Ejes (V): se deben alinear 3 ejes (oral, faríngeo y laríngeo)
· Se coloca almohada de 10 cm en el occipucio  laríngeo y faríngeo alineados
· Hiperextender el cuello (p olfateo)  faríngeo, laríngeo y oral alineados.
· Cuando no se puede permeabilizar el paso del aire con lo anterior, se supone que es la lengua la que cae y obstruye el paso del aire  subluxación de la mandíbula (hacia arriba)
· Ventilación a cuatro manos (2 manos buen selle C y E, 2 manos para ambú o bolsa de máquina de anestesia)
· Si aun no se puede permeabilizar la vía aérea, usar:
· Cánulas orofaríngeas (mayo): en paciente inconsciente
· Cánulas nasofaríngeas: en paciente consciente pero puede provocar hemorragia de cavidad nasal y perjudicar manejo de VA
 (
MANEJO
 
ARTIFICIAL
 
DE
 
LA
 
VA:
)
· Tubo orotraqueal (TOT):
· Técnica más común para asegurar VA y manejar una presión de VA ajustada a cada paciente.
· Suministro de oxígeno y apoyo ventilatorio.
· Se pueden administrar drogas (en ausencia de acceso ev).
· Permite aspiración y lavado de bronquios.
· Uso frecuente en anestesia, urgencia, UTI.
· Técnica:
· Compleja, requiere práctica y experiencia
· Disponer de método adecuado de confirmación en la tráquea (capnógrafos en pabellón).
· Se debe preoxigenar al px: 3 minutos de ventilación a volumen corriente o fast- track (4 respiraciones máximas en 30 s)
· Duración de intentos no debiera exceder los 40 segundos sin ventilar.
· Cuidado con los dientes sueltos, extraer prótesis dentales.
· Colocar almohada de 10 cm (posición de olfateo).
· Intubación exitosa
· Depende de la experiencia del operador y problemas específicos del paciente
· Éxito de 50-98% (hasta 3 intentos).
· Si 1° intento no exitoso, asegurar ventilación y oxigenación. Cada intento fallido agrega trauma adicional.
· Después de 3° intento, probabilidad de éxito disminuye a menos de 5% 
considerar otros operadores y otras técnicas.
· 2 técnicas de laringoscopía para realizar intubación:
· Hoja curva: hoja se ubica en vallécula (zona entre base de lengua y epiglotis).
· Hoja recta: hoja se ubica bajo epiglotis y se tracciona la base de la lengua y epiglotis hacia arriba.
· Score de Cormack-Lehane:
· Describir visualización de cuerdas vocales a la laringoscopía
· Grado I: visualización total de la laringe
· Grado II: sólo parte posterior de abertura de laringe
· Grado III: sólo epiglotis, no se ven cv.
· Grado IV: no se ve nada, sólo paladar blando.
· Predictor de intubación, III y IV son de difícil intubación.
· Procedimiento con hoja curva:
· Posición olfateo
· Laringoscopio con mano izquierda
· Se hace avanzar (laringoscopio) hacia la línea media por lado derecho del paciente
· Maniobra de BURP: permite visualizar las cuerdas vocales durante la laringoscopía
· Se solicita a ayudante que dirija la laringe hacia:
· Backward (atrás)
· Upward (arriba)
· Rightward (derecha)
· Pressure leve sobre la tráquea
· En proceso de intubación puede ayudar el Bougie:
· Si no visualizo muy bien las cuerdas vocales, introduzco el bougie primero y a través de este, paso el tubo endotraqueal.
· Máscara laríngea:
· Alternativa al TOT
· No es dolorosa, no activa SNS como la laringoscopía.
· Se puede usar cuando el operador no tiene suficiente experiencia o cuando no es posible intubar al paciente.
· 30-60% de los pacientes se usa.
· Cointraindicación:
· Riesgo de aspiración
· Compliance pulmonar disminuida
· Aumento RVA (resistencia de VA) u obstrucciones VA
· Uso de presión positiva con mascara laríngea es controversial.
· Procedimiento
· Máscara desinflada y lubricada
· Paciente en posición de estornudo, boca abierta
· Tomar máscara con mano derecha como un lápiz, presionarla sobre el paladar duro con punta bien extendida
· Avanzar máscara con ayuda de dedo índica derecho, introduciéndola en la faringe, contra su pared posterior
· Retirar dedo índice derecho, tomar tubo con otra mano y avanzar la máscara hasta tope.
· Inflar manguito y conectarse al circuito
· Cricotiroidotomía:
· Opción final en situación de emergencia (no ventilable, no intubable), relativamente rápida y segura.
· También se realiza en forma electiva (UCI) colocando una cánula a través de la membrana cricotiroidea
· Se utiliza cuando las técnicassupraglóticas han fallado o en obstrucción de VAS.
 (
ALGORITMO
 
DE
 
MANEJO
 
DE
 
VÍA
 
AÉREA
)
Plan A: Intubación traqueal inicial
Plan B: intubación secundaria cuando falla el plan anterior
Plan C: enfatiza el mantenimiento de la oxigenación y ventilación, mientras se intenta despertar al paciente. Plan D: describe las técnicas de rescate para el paciente no ventilable, intubable.