Abdomen agudo, apendicitis y peritonitis

Vista previa del material en texto

(
ABDOMEN
 
AGUDO,
 
APENDICITIS
 
Y
 
PERITONITIS
)
· Síndrome de dolor abdominal agudo, intenso (8-10/10), acompañado de signos de compromiso autonómico (sudoración, palidez, agitación psicomotora), con frecuencia irritación peritoneal.
· Requiere toma de decisión rápida, considerando tratamiento quirúrgico.
· 5-10% de consultas en SU.
· Puede originarse en una patología crónica, que se reagudiza (ej. litiasis biliar).
Dolor
· Dolor visceral:
· Mal localizado, difuso.
· Urente, transfixiante, cólico, opresivo.
· Mala correlación entre intensidad y gravedad.
· Signos autonómicos (palidez, sudoración, náuseas, vómitos, agitación, diarrea).
· Dolor somático:
· Dolor agudo, bien localizado.
· Terminaciones nerviosas aferentes raquídeas en peritoneo parietal.
· Transmitido por fibras A (rápidas).
· Produce dolor similar al cutáneo y muscular.
· Inducido por el tacto, presión, cambios de temperatura.
· Se exacerba con movimiento, aumento de presión intraabdominal, Blumberg, Murphy.
· Contractura muscular involuntaria:
· Lesión intraabdominal irrita al peritoneo.
· Estímulo llega a la médula, que estimula contracción muscular en forma refleja.
· Ley de Stock-Adams:
· Todo músculo liso debajo de serosa inflamada se paraliza (distensión, íleo paralítico) y todo músculo estriado se contractura (abdomen en tabla).
· Dolor referido:
· Aferentes viscerales entran a la médula a la misma altura que aferentes somáticas de otro órgano.
· Suele ser bien localizado.
· Ej. irradiación al testículo en cólico renal, dolor dorsal bajo en patología inflamatoria ginecológica, omalgia ante presencia de sangre y/o colecciones en espacios subfrénicos.
Etiología
Clasificación según tipo de causas
· Inflamatorias:
· Apendicitis aguda.
· Colecistitis aguda.
· Pancreatitis aguda.
· Diverticulitis aguda.
· Peritonitis difusa.
· Abscesos intraabdominales.
· Otros.
· Obstructivas:
· Íleo mecánico por bridas.
· Obstrucción por tumores.
· Vólvulos.
· Hernias estranguladas.
· Eventraciones.
· Otros.
· Inflamatorias + obstructivas son 60%.
· Perforación víscera hueca (30%):
· Úlcera péptica gástrica-duodenal.
· Diverticulitis perforada.
· Divertículo de Meckel perforado.
· Tumores perforados.
· ATO roto.
· Vasculares/hemorrágicas (10%):
· Isquemia mesentérica (embólica- trombótica).
· Embarazo ectópico roto (tubario, otros).
· Aneurisma aórtico roto.
· Disección aórtica.
· Pancreatitis aguda con hemorragia retroperitoneal.
 APENDICITIS AGUDA	
· Inflamación del apéndice vermiforme por obstrucción de su lumen con sobreinfección.
· Apéndice es remanente embrionario evolutivo.
· Parte del GALT, secreta IgA activamente.
· No parece ser clínicamente esencial.
· Puede ocurrir a cualquier edad, más frecuente en pubertad, un poco más en hombres (1,3:1).
· Causas de obstrucción luminal:
· Fecalitos.
· Hipertrofia linfoidea.
· Semillas y pepas (raro).
· Áscaris.
· Tumores.
Patología
· Anatomía:
· Base es constante, siempre en el punto de unión de las 3 tenias en el ciego.
· Punta es variable:
· Retrocecal, pelvis, preileal, subcecal, paracólica derecha.
· Irrigación: arteria apendicular (rama de la ileocólica derecha).
· Progresión:
· Apendicitis catarral:
· Inicialmente, infección se limita a la parte interna del apéndice.
· Se torna edematoso e hiperémico.
· Apendicitis flegmonosa o fibrinosa:
· Se extiende afectando las cubiertas externas, en proceso supurativo agudo.
· Apendicitis gangrenosa:
· Aumenta tamaño del órgano, causando gangrena.
· Apendicitis perforada:
· Se perfora, derramando contenido purulento en la cavidad abdominal.
· Produce peritonitis o un absceso.
· Anatomía patológica:
· Confirma diagnóstico clínico (error diagnóstico en 5-10%).
· Evalúa causas infrecuentes (ej. tumores apendiculares).
Clínica
· Dolor abdominal migratorio.
· Del epigastrio y/o periumbilical a FID.
· Sospecharla ante todo dolor epigástrico.
· En posiciones retrocecal y pelviana del apéndice puede cambiar el cuadro.
· En < 3 años y ancianos puede haber cuadro más larvado.
· En inmunosuprimidos puede haber cuadros sin irritación peritoneal.
· Examen físico:
· Febrículas (37,2-37,8°), puede no haber fiebre.
· Diferencia de temperatura axilo-rectal > 1°.
· Dolor localizado a la palpación abdominal, incluso a la percusión.
· Signo de Blumberg localizado en FID.
· Resistencia muscular involuntaria.
· Signo del psoas.
· Paciente cojea.
· Se puede evocar pidiendo al paciente que flecte el muslo derecho contra resistencia.
· Signo de Rowsig.
· Dolor en FID al palpar FII.
· Evolución:
· Necrosis y perforación, llevando a peritonitis localizada y luego generalizada.
· Plastrón apendicular: se palpa masa al examen físico.
· Historia de > 5-7 días de evolución.
· Se prefiere tratamiento médico.
· Deberían evaluarse posteriormente con colonoscopía y TAC.
· Pileflebitis:
· Tromboflebitis séptica de vena porta.
· Complicación grave.
· Paciente que evoluciona mal en postoperatorio, con ictericia.
· Diagnóstico diferencial:
· En mujeres:
· Ovulación hemorrágica (mittelschmerz).
· Menstruación (caída de contenido de la trompa al peritoneo).
· Quistes ováricos complicados.
· Embarazo tubario derecho.
· PIP.
· Diverticulitis de Meckel.
· ITU (hacer examen de orina).
· Enfermedad de Crohn.
· Ileítis aguda (yersiniosis).
· Adenitis mesentérica.
· Apendagitis epiploica.
· Úlcera péptica duodenal perforada.
· Gastroenteritis aguda.
· Intususcepción ileo-cólica.
· En embarazada:
· El apéndice y el ciego van ascendiendo con el crecimiento uterino.
· Tienen inmunodepresión fisiológica, con mayor riesgo de peritonitis difusa.
Diagnóstico
· Cuadro clínico y examen físico.
· Laboratorio básico:
· Leucocitosis.
· PCR elevada.
· Sedimento de orina (para diagnóstico diferencial).
· Imágenes:
· Radiografía simple de abdomen (en niños, se ve fecalito).
· Ecografía abdominal (es operador dependiente).
· Más sensible en personas delgadas, tiene buena especificidad.
· TAC abdominal es gold standard para confirmar y descartar otras causas.
· Escala de Alvarado:
· Para ver posibilidad de que sea apendicitis aguda.
· 9-10: apendicitis aguda.
· 7-8: alta probabilidad.
· 5-6: compatible pero no diagnóstico.
· 0-4: altamente improbable.
· Indicación selectiva del TAC abdominal según escala de Alvarado:
· 0-3: no justifica TAC (probabilidad < 5%).
· 4-6: indicado el TAC (clínica equívoca, se evita observación prolongada) (prob. 30-35%).
· 7-10: podría no hacerse el TAC, evaluación directa por cirujano (prob. > 75%).
· Podría documentarse con ecografía dependiendo del paciente.
Tratamiento
· Esencialmente quirúrgico (exéresis del apéndice).
· Laparotomía (incisión de McBurney, Rocky Davis, LPMD o LPMIU).
· Laparoscopía es de elección.
· Tratamiento médico para:
· Plastrón apendicular.
· Apendicitis catarral < 24 hrs.
· Importante no dejar el muñón del apéndice muy largo.
· Tratamiento médico:
· Hidratación, ATB EV, analgesia.
 PERITONITIS	
· Funciones del peritoneo:
· Sensibilidad y función de alerta:
· Dolor somático y visceral.
· Transporte:
· 50% de su superficie es absortiva (parietal).
· 50% exuda líquido y electrolitos (visceral).
· Transporte de succión por movimientos diafragmáticos respiratorios (del abdomen a la pleura o mediastino).
· Inmunológica:
· Defensa celular.
· Estomas diafragmáticos.
· Formación de fibrina.
· Según magnitud, la peritonitis puede ser:
· Localizada, abscesos, colecciones.
· Difusa.
· Origen:
· Contaminación bacteriana.
· Vísceras huecas perforadas.
· Isquemia y necrosis de vísceras.
· Biliares.
· Espontáneas.
· Otras.
· Consecuencias:
· Hipovolemia (requiere hidratación profusa).
· Aumento de presión intraabdominal.
· Colapso cardiovascular.
· SIRS.
· Sepsis.
· IRA.
· Pronóstico:
· Grave.
· Requiere tratamiento a la brevedad.
· Manejo en UTI.