Patología esofágica benigna

Vista previa del material en texto

(
PATOLOGÍA
 
ESOFÁGICA
 
BENIGNA
)
 (
REFLUJO
 
GASTROESOFÁGICO
)
· Reflujo de contenido gástrico al esófago que provoca síntomas molestos:
· Al menos 2 días a la semana si son leves.
· Al menos 1 día a la semana si son moderados o graves.
· Frecuente, 10-20% de población adulta.
· Chile: 30% tiene pirosis > 2 veces a la semana.
· Factores protectores:
· Esfínter esofágico inferior.
· Peristaltismo, deglución, ondas secundarias.
· Gravedad.
· Saliva (pH alcalino).
· Resistencia epitelial.
· Factores facilitadores de reflujo:
· Hernia hiatal (EEI en tórax, con presión negativa, funciona peor).
· Hipersecreción.
· Obesidad.
· Embarazo.
· Alteraciones de motilidad del esófago y del vaciamiento gástrico.
Síndromes
· Esofágicos:
· Síntomas típicos:
· ERGE típico.
· ERGE con dolor torácico.
· Síndrome con daño esofágico:
· Esofagitis por reflujo, estrechez, esófago de Barret, adenocarcinoma.
· Extraesfogágicos:
· Tos crónica, laringitis, asma, erosiones dentales.
· Otros (no bien establecidos): faringitis, fibrosis pulmonar idiopática otitis media.
Estudio
· EDA.
· Clasificación de los ángeles.
· E. de Barrett: biopsias escalonadas en 4 cuadrantes.
· pH metría de 24 hrs:
o S: 77-100%, E: 85-100%.
· Indicación:
· Síntomas atípicos o típicos persistentes sin evidencia de daño en la mucosa.
· Estudio preoperatorio de cirugía antirreflujo.
· Comprobación de bloqueo ácido adecuado.
· pH impedanciometría:
· Combina pH metría con impedanciometría.
· Monitoreo ambulatorio.
· Detecta episodios de reflujo ácido y no ácido.
· Indicaciones:
· Síntomas atípicos de reflujo (disfagia, dolor torácico, broncoespasmo, laringitis).
· Reflujo típico con estudio negativo.
· Evaluación preoperatoria.
· Seguimiento de terapia antirreflujo (médica y post fundoplicatura).
· Estudio baritado de esófago-estómago-duodeno (EED):
· Principalmente para pacientes que se van a operar con hernia hiatal.
· Manometría:
· Estudia motilidad esofágica y función y posición de EEI.
· Importante para operación y cuando se sospecha problemas de motilidad.
Tratamiento
Médico
· En general muy efectivo.
· 30-40% no responden bien a IBP-
· 75% tiene recurrencia al suspender tratamiento.
· Algunos pacientes no quieren usar medicamentos a largo plazo.
Quirúrgico
· Indicaciones absolutas:
· Perforación de úlcera esofágica.
· Hemorragia masiva de úlcera esofágica.
· Obstrucción:
· Vólvulo gástrico (en pacientes con hernia hiatal).
· Estenosis intratable.
· Son raras (la más frecuente de estas es el vólvulo gástrico).
· Indicaciones relativas:
· Complicaciones del RGE:
· Esofagitis recurrente o persistente.
· Úlceras esofágicas.
· Estenosis péptica.
· Aspiración bronquial crónica.
· Barrett.
· Complicaciones de hernia hiatal:
· Atascamiento sintomático.
· Vólvulo intermitente.
· Úlceras del fondo gástrico (Cameron).
· Reflujo de difícil tratamiento.
· RGE refractario a tratamiento médico.
· RGE controlado, pero en paciente joven, con mala calidad de vida, con efectos colaterales.
· Responden mejor pacientes con síntomas típicos:
· Pirosis y regurgitación.
· Buena respuesta a IBP.
· pH metría anormal.
· Resultados esperados:
· Evitar reflujo patológico.
· Mantener deglución normal.
· Capacidad de eructar, vomitar, adecuado vaciamiento gástrico.
· Objetivos específicos de la técnica quirúrgica:
· Mantener un segmento de esófago intraabdominal.
· Reforzar el EEI.
· Corregir hernia hiatal si existe.
· Rehacer la válvula gastro-esofágica.
· Técnicas más usadas:
· Fundoplicatura de Nissen.
· Fundoplciatura parcial de Toupet.
· Fundoplicatura de Nissen:
· Se libera unión esófago-gástrica y fondo gástrico.
· Se usa el fondo gástrico para reforzar la unión.
· Fundoplicatura de Toupet:
· Fundoplicatura parcial, se sutura a ambos lados del esófago.
· Tiene un poco menos de disfagia inicial que la de Nissen.
· Estudio preoperatorio:
· Historia clínica completa.
· EDA con biopsia.
· pHmetría de 24 hrs o impedanciometría.
· Manometría.
· Radiografía EED en pacientes con hernia hiatal.
· Contraindicación quirúrgica absoluta:
· Alteración grave de motilidad esofágica.
· Resultados:
· Alivio sintomático en 85-90% a 10 años.
· 60-80% sin antisecretores a 10 años.
· Sería más barato que tratamiento médico a largo plazo, en pacientes jóvenes (∼ < 50 años).
· Tendrían mejor calidad de vida.
 (
ACALASIA
)
· Trastorno motor primario del esófago, caracterizado por:
· Relajación incompleta del EEI.
· Puede asociarse a aperistalsis esofágica o hipertonía del EEI.
· Puede asociarse a enfermedad de Chagas.
· Incidencia 1/100.000, prevalencia de 10/100.000.
· Sin diferencias por sexo, más frecuente a los 30-60 años.
· Hay tres tipos:
· Tipo I o clásica:
· Completa aperistalsis esofágica.
· Tipo II o con compresión esofágica:
· La más frecuente.
· Presurización esofágica suave con ≥ 20% de degluciones.
· Tipo III o vigorosa:
· Presurización esofágica vigorosa, puede producir dolor.
· Tratamiento busca eliminar síntomas secundarios a obstrucción funcional del EEI.
· Estudio preoperatorio:
· Historia clínica completa.
· Endoscopía.
· Unión gastro-esofágica opone resistencia al endoscopio.
· Manometría (el más importante).
· Permite caracterizar el tipo de acalasia.
· EED (complementario, no indispensable).
· Esfínter en “pico de pájaro”.
· Regular, a diferencia de un tumor.
· Serología de Chagas.
Tratamiento
· Alternativas de tratamiento:
· Médico (nitratos, BCC) (tiene reacciones adversas).
· Dilatación neumática, en múltiples sesiones.
· Inyección de toxina botulínica (resultados sólo por 6-8 meses).
· Miotomía laparoscópica (de Heller).
· Miotomía endoscópica (POEM).
· Miotomía laparoscópica:
· Se abren las fibras del esófago en la unión esófago gástrica, dejando sólo la mucosa.
· Se agrega una válvula parcial que se sutura a ambos lados de la miotomía.
· Mantiene los labios de la miotomía separada.
· Protege la mucosa.
· Tiene algún rol antirreflujo.
· Miotomía endoscópica:
· Se inyecta colorante en la submucosa, creando una pápula.
· Se abre la pápula con electrobisturí, entrando al espacio submucoso.
· Se cortan las fibras musculares desde 7-10 cm sobre la unión esófago-gástrica hasta unos 3-5 cm bajo la unión.