Tumores testiculares

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(
TUMORES
 
TESTICULARES
)
· Hombres jóvenes, más a los 18-45 años.
· Muy curable, con sobrevida de 90-95% en cualquier estadio.
· Mortalidad e incidencia elevada en Chile, y está aumentando en el mundo.
· Incidencia en Chile (estimada) de 6-14/100.000.
· Mortalidad en Chile de 1,1/100.000 (de las más altas).
· Es patología GES.
Clínica y diagnóstico
· Diagnóstico siempre es clínico.
· En la mayoría de los casos no se requeriría ecografía.
· Aumento de volumen testicular indoloro.
· Testículo pesado.
· Dolor lumbar (manifestación de metástasis).
· Ginecomastia (< 5%).
· Examen físico:
· Masa indurada con epidídimo y cordón respetados.
· Hidrocele que no se transilumina.
· Ecografía:
· Habitualmente se pide, pero no es fundamental.
· Se ve masa heterogénea.
· Diagnósticos diferenciales:
· Epididimitis:
· Aumento de volumen de todo el saco escrotal.
· Eritema y signos de inflamación, con dolor intenso.
· Asociado frecuentemente a ITS (uretritis).
· Hernia inguinal:
· Cuando llega al escroto.
· Indolora (si no se ha complicado).
· Aumento de volumen vendrá desde zona inguinal.
· Hidrocele:
· Transiluminación es fundamental.
· Quiste espermático:
· Muy frecuente.
· Masa del epidídimo, no del testículo.
· Varicocele:
· Dilatación de las venas del testículo.
· Blando, indoloro.
· Otras:
· Orquitis urleana (secundaria a paperas, muy dolorosa).
· Lesiones de piel escrotal (quistes dermoides, abscesos, furúnculos).
· Goma sifilítica (muy rara vez, en sífilis 3ª).
· Factores de riesgo:
· Criptorquidia:
· Mientras más alto, mayor riesgo.
· También aumenta riesgo en testículo descendido, normal.
· Disminuye el riesgo con cirugía precoz.
· Antecedente personal de cáncer testicular.
· 2% tiene un cáncer bilateral desde el comienzo.
· Otro 2% puede desarrollar un cáncer en el testículo contralateral.
· Consumo de marihuana (dosis dependiente).
· Infertilidad.
· Infección por VIH.
· Antecedente familiar de cáncer testicular (poco frecuente).
· Síndrome de Klinefelter.
· Raza (caucásicos > afrodescendientes > asiáticos).
· Microcalcificaciones en ecografía.
· Marcadores tumorales:
· Principalmente para seguimiento, aunque también aportan en diagnóstico y etapificación.
· Tomar antes de la orquiectomía.
· Alfa fetoproteína.
· Nunca se eleva en seminoma puro.
· T ½: 5-7 días.
· βHCG:
· Muy elevada en coriocarcinoma.
o T ½: 1-1,5 días.
· LDH:
· Inespecífica.
· Más elevada en estadios avanzados.
Manejo inicial
Tratamiento inicial
· Orquiectomía radical inguinal.
· Se hace ligadura alta del cordón.
· No se debe violar el escroto (puede alterar drenaje linfático).
Clasificación
· La gran mayoría son malignos (> 97%).
· La gran mayoría son de células germinales (96%).
· Se dividen en general entre seminomas (45%) y no seminomas (55%).
· Los no seminomas son:
· Carcinoma embrionario.
· Teratoma.
· Tumor de saco vitelino (más frecuente en niños).
· Coriocarcinoma (mayor diseminación hematógena que el resto).
· Habitualmente los no seminomas son mixtos, incluso mezclándose con seminoma.
· Tumores de estroma gonadal (2-3%).
· De células de Leydig o Sertoli.
· Otros (ej. linfoma primario).
Etapificación
· Diseminación ordenada, principalmente linfática.
· Hacia ganglios retroperitoneales.
· De ahí puede ir al pulmón.
· En algunos casos (ej. coriocarcinoma) puede haber metástasis pulmonar sin diseminación linfática.
· Imágenes:
· TAC TAP (mínimo de abdomen).
· Radiografía de tórax.
· Marcadores tumorales (antes de la orquiectomía).
· Etapas:
· Estadio I:
· Tumor confinado al testículo.
· Estadio II:
· Metástasis en retroperitoneo.
· IIa < 2 cm, IIb 2-5 cm, IIc > 5 cm.
· Estadio III:
· Metástasis a distancia o en ganglios supradiafragmáticos.
Tratamiento post orquiectomía
Vigilancia activa
· Sólo para estadio I.
· Control periódico de marcadores tumorales y TAC.
· C/3-6 meses por 5 años.
· Busca detectar recidivas.
· Seminoma (estadio I):
· 15-30% tiene recurrencia.
· Si hay recurrencia y se trata, hay curación cercana al 100%.
· Factores de riesgo: tamaño e invasión del rete testis.
· No seminoma (estadio I):
· 15-45% tiene recurrencia.
· Si hay recurrencia y se trata, hay curación cercana al 100%.
· Factores de riesgo: invasión linfovascular y carcinoma embrionario.
Cirugía
· Linfadenectomía lumboaórtica (LALA).
· Consiste en resección de todo el tejido ganglionar retroperitoneal.
· Indicación:
· Estadio I en no seminoma.
· Estadio II o III, con masas residuales post quimioterapia.
· Complicaciones:
· Eyaculación retrógrada (frecuente, por daño en plexos simpáticos).
· Infecciones, lesiones vasculares, intestinales, etc.
· Íleo mecánico (por bridas).
· Mortalidad muy baja (< 1%).
Radioterapia
· Dosis bajas al retroperitoneo.
· Exclusivamente para el seminoma (muy sensible).
· En estadio I o IIa (de bajo volumen).
· Complicaciones:
· Diarrea, náuseas, vómitos, CEG (agudas).
· Daño actínico de intestino, vejiga, etc.
· Segundas neoplasias en área irradiada.
· Eventos cardiovasculares (cardiopatía coronaria y de vasos abdominales).
· Infertilidad, hipogonadismo.
Quimioterapia
· Se basa en cisplatino.
· Esquemas:
· BEP: bleomicina, etopósido, cisplatino.
· EP: etopósido, platino.
· Indicaciones:
· Seminoma estadio I (dosis única de carboplatino).
· Seminoma estadio II o III (EP 4 ciclos).
· No seminoma estadio I (BEP 1 o 2 ciclos).
· No seminoma estadio III (BEP 3 ciclos).
· Complicaciones:
· Náuseas, vómitos, neutropenia febril, mortalidad (< 1%) (agudas).
· IRC.
· Segundas neoplasias (leucemias, cánceres sólidos).
· Infertilidad e hipogonadismo.
· Enfermedad cardiovascular.
· Neuropatía (periférica, tinitus, alteración auditiva).
· Fibrosis pulmonar (bleomicina).
Pronóstico
· Sobrevida global de 92,3%.
· Según estadio (UC):
o I: 98%.
o II: 90%.
· III: 80%.
· Importante el diagnóstico precoz.
· Promover el autoexamen testicular.