Anemia

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Anemia
Se define en adultos como una Hb < 13 g/dl en hombres, < 12 g/dl en mujeres y < 11 g/dl en embarazadas. Por hematocrito los puntos de corte respectivamente son, < 41 y < 36. 
Es más frecuente en mujeres, preescolares y embarazadas. 
Fisiología:
· Hematopoyesis: en las primeras fases fetales, ocurre en el SV, hígado y bazo. A partir del 6º mes de vida, comienza a nivel de médula ósea. 
· Glóbulo rojo:
· Su síntesis requiere de EPO, vitamina B12, ácido fólico, fierro, cobre y cobalto. 
· Vida media 100-120 días. 
· Se elimina 90% por fagocitosis del SER, 10% se desintegra intravascularmente. 
· Tiene 2 vías energéticas principales: glicólisis y vía de las pentosas. 
· Hemoglobina: 4 cadenas peptídicas. 
· El grupo heme se conforma por Fe y un anillo de protoporfirina. 
· Al ser destruido el GR, libera su Hb que libera su grupo heme, que al degradarse a biliverdina pierde su fierro y consume NADPH; luego pasa a bilirrubina indirecta que viaja hacia el hepatocito unida a albúmina, donde se conjuga con glucorónido gracias a la UGT-1. 
· Eritropoyetina: producida en células renales peritubulares. 
· Estimulada por anemia, hipoxia, PO2 atmosférica disminuida, disminución del volumen sanguíneo, mayor afinidad de Hb por O2, disminución de irrigación renal, mayor consumo de oxígeno a nivel renal. 
· Es inhibida por falla renal crónica, citoquinas proinflamatorias (IL-1, TNF alfa). 
· Metabolismo del fierro:
· Se absorbe solo el 10% de la ingesta aproximadamente. 
· Para eritropoyesis efectiva y activación de citocromos se requieren 20-25 mg/d. 
· Hepcidina: síntesis hepática, internaliza FPN (disminuye absorción intestinal). Aumenta en procesos inflamatorios e infecciones, en aumento de Fe hepático. Disminuye con ferropenia, eritropoyesis, aumento de esteroides sexuales e IGF-1. 
· Transferrina: síntesis hepática. Transporta Fe+3 en plasma. 
· Ferroportina (FPN): se encuentra en membrana basolateral del enterocito, pasa Fe a sangre. 
· Ferritina: proteína de fase aguda. Almacena Fe en células. 
· Otras proteínas involucradas: DMT1, receptor de transferrina, hefestina, ceruloplasmina, HFE, IRP-IRE. 
· Metabolismo de vitamina B12: 
· Requerimientos diarios 2-3 ug y reservas corporales 2-5 mg. Por esto, tras detener la ingesta el déficit puede tardar hasta 6 años. 
· A nivel intracelular, la cobalamina es reducida para actuar como cofactor de enzimas: metionina sintasa, L-metilmanolil-CoA mutasa. 
· Metabolismo ácido fólico: se recomiendan 400 ug/d en adultos y se estiman reservas entre 0.5-20 mg, por esto el déficit aparece en meses. 
Manifestaciones clínicas (síndrome anémico):
· Por mecanismos de compensación: palidez, taquicardia, aumento pulsatilidad, soplos funcionales, tinnitus, disnea de esfuerzo, ortopnea, sensibilidad o dolor en huesos hematopoyéticos. 
· Por hipoxia tisular: fatigabilidad, cansancio, calambres, cefalea, falta de concentración, somnolencia, languidez. Si es severa puede provocar claudicación intermitente y angina. 
Clasificación:
· Leve > 10, moderada 8-10, severa < 8. 
· Aguda vs crónica. 
· Microcíticas < 80 VCM, macrocíticas > 100, megaloblásticas > 110. 
· Hipocrómica < 33 o 28 CHCM o HCM, hipercrómica > 36 o 33. 
· Regenerativas > 3 IR, hipo o arregenerativas < 2. 
Enfrentamiento inicial: hemograma/Celldyn, cinética de fierro (ante anemia microcitica), recuento reticulocitario (anemia normo o macrocítica), bilirrubina, LDH, haptoglobina. 
Etiologías: ferropenia, déficit B12/folato, falta EPO, hipotiroidismo, hipogonadismo, drogas (metrotexato, fenitoína, ac. Valproico, etc.), infección (VIH, VHB, VHC, etc.), enfermedades crónicas, sangrado, microesferocitosis hereditaria, hemoglobinuria paroxística nocturna, G6PD, células falciformes, talasemia, hemólisis aloinmune, PTT, SHU, HTA maligna, HELLP, toxinas (cobre, clostridium, insectos, serpientes), malaria, E coli EH, hiperesplenismo, microangiopatías, etc. 
Anemias microcíticas (VCM < 80):
· Ferropriva (microcítica, hipocrómica e hiporregenerativa):
· Etiologías: malabsorción (enfermedad celíaca – antitransglutaminasa + niveles de IgA, resección intestinal, bypass, gastritis crónica atrófica por H. pylori), dieta, hereditario, ginecológico (20-30% causas por si sola), sangrado gastrointestinal, embarazo y lactancia, etc. 
· Sospechar enfermedad celíaca en: malabsorción, anemia ferropriva, dermatitis herpetiforme, dolor abdominal, diarrea crónica, osteoporosis, infertilidad. 
· Clínica: síndrome anémico + ferropenia. 
· Palidez, fatiga, disnea, palpitaciones, mareos, angina, taquicardia, taquipnea, soplos eyectivos hiperdinámicos. Puede descompensar comorbilidades. 
· Deseo de comer tierra/hielo, síndrome de piernas inquietas, fatiga, alteraciones cognitivas e infertilidad, disfagia, palidez, piel áspera, glositis atrófica, coloración azul de escleras, queilitis angular, coiloniquia, alopecia. 
· Exámenes: 
· Trombocitosis reactiva. 
· Un aumento de VHS debe hacer sospechar mieloma múltiple, neoplasias, infecciones crónicas o EAI. 
· Perfil de fierro + ferritina: ferremia < 60, TIBC > 350-400, saturación transferrina < 15-20%, ferritina < 30-40. 
· Especifico: screening enfermedad celiaca (antiTG + IgA), evaluación ginecológica, estudio digestivo (siempre EDA/EDB en mujeres post menopausicas y hombres). 
· Diagnóstico: hemograma ± perfil de hierro + ferritina. 
· Diferencial: anemia de enfermedades crónicas, talasemias, intoxicación por plomo, anemia sideroblástica. 
· Manejo:
· Resolver causa subyacente. 
· Hemoderivados: solo anemias severas o con riesgo vital (Hb < 7 o mayores si es sintomático y < 9 en cardioptas). 
· Oral: fumarato ferroso (1 comp), sulfato ferroso (3 comp). 
· Puede ser mal tolerado. 
· Administrar en ayuna y con ácido ascórbico (250-500 mg) o jugo cítrico. 
· Disminuyen absorción: calcio, IBP, fibra, té y antiácidos. 
· Parenteral: ERC, EII, TDF, EC, no responde VO, etc. 
· Ampollas 100-500 mg Fe elemental (dosis total 500-1000 mg). 
· Realizar prueba Fe sucrosa (venofer, cheltin) previo a primera dosis: 1 ml en 50 cc SF 0.9% en 10-15 min. 
· Controlar con hemograma cada 2-3 semanas y tras normalizar se necesitan 3 meses para normalizar depósitos. 
· De enfermedades crónicas (normonormo o micro-hipo, arregenerativa):
· Generalmente es leve-moderada, por lo tanto, si Hb < 9.5 buscar otra causa. 
· Mecanismos: secuestro de Fe en SER por hepcidina, eritropoyesis deficiente, menor producción de EPO, malabsorción de Fe, hemólisis. 
· Estudio: hemograma VHS, ferritina 30-200. 
· Manejo: tratar causa subyacente. 
· Talasemias (microcítica, hipocrómica y regenerativa):
· Grupo de enfermedades genéticas, caracterizadas por alteraciones en la síntesis de una o varías cadenas de Hb, que produce que precipite formando inclusiones y eritropoyesis inefectiva con hemólisis intramedular. 
· Alfa talasemia (más frecuente en china y raza negra): 
· Rasgo talasémico alfa: electroforesis de Hb normal, no tiene trascendencia clínica. 
· Enfermedad Hb H: el exceso de cadenas beta es inestable y precipita, se daña la membrana eritrocítica causando hemólisis. Se manifiesta como anemia hemolítica crónica (esplenomegalia). 
· Ausencia total de cadensa alfa: hidrops fetal muerte in útero. 
· Beta talasemia (más frecuente en Mediterráneo):
· Menor: anemia microcítica de poca importancia. 
· Intermedia: anemia hemolítica crónica, sin necesidad de transfusiones. 
· Mayor (anemia de Cooley): anemia severa que obliga a transfusiones, deformidades óseas, hepatoesplenomegalia. Insuficiencia cardiaca, cirrosis, arritmias, endocrinopatías, etc. 
· Diagnóstico: electroforesis de Hb. 
· Sospechar en VCM < 70, frotis con dianocitos, Fe N o aumentado, VCM/GR < 13. 
· Manejo: 
· Soporte transfusional. 
· Suplemento nutricional: ácido fólico profiláctico. 
· Quelantes de fierro VO o IV
· TPH alogénico en graves. 
· Esplenectomía. 
· Anemia sideroblástica: puede ser por trastornos hereditarios y adquiridos, déficit de cobre, NMP, SMD. 
Anemias macrocíticas:
· Anemia megaloblástica: macrocítica, normocrómica, IR < 2. 
· Las causasmás frecuentes son el déficit de B12 (anemia perniciosa, síndrome de malabsorción, enfermedad de Cröhn, insuficiencia pancréatica, veganos estrictos, metformina, IBP, etc.) y folato (abuso de sustancias, enfermedad celíaca, EII, metrotexato, fenitoína, embarazo, lactancia, etc.), seguidas por drogas y anomalías congénitas. 
· Déficit B12 (tarda años en aparecer):
· Anemia perniciosa (gastritis crónica autoinmune): causa más frecuente.
· Edad media de presentación: 70 años. 
· Anemia + síntomas neurológicos + EAI. 
· Destrucción células parietales, menos FI. 
· Gastrectomía/bypass. 
· Gastritis atrófica crónica (HP e IBP). 
· Clínica: síndrome anémico, síntomas neurológicos (desmielinización SNC), glositis, malabsorción, infertilidad, trombosis, etc. 
· Exámenes:
· Hemograma con frotis: VCM > 110, bicitopenias o pancitopenias, neutrófilos hipersegmentados. 
· Niveles B12 y folato (folato intracelular, homocisteina, AMM)
· LDH > 1000, haptoglobina disminuida, hiperbilirrubinemia indirecta. 
· Tratamiento:
· B12: inyectable u oral. 
· B9: 1-5 mg/d VO es suficiente. 
· Anemia perniciosa: folato 1 mg/d por 4 m + cianocobalamina 1 mg IM 7 d, luego 1 mg/semanal 1 mes y luego 1 mg al mes de por vida. 
· Anemias hemolíticas (anisocitosis, policromasía y regenerativa):
· Clínica: síndrome anémico, ictericia, dolor abdominal o plenitud postprandial, litiasis biliar, síntomas hemosiderosis como astenia e hiperpigmentación, infecciones a repetición, eritropoyesis extramedular con expansión ósea y deformidades craneofaciales, lesiones cutáneas, hipercoagulabilidad y mayor riesgo de trombosis. 
· Estudio:
· Hemólisis: LDH alta, bili indirecta alta, haptoglobina disminuida. 
· Hemosiderinuria y hemoglobinuria. 
· Esquistocitos (MAT), esferocitos (esferocitosis), hoz (anemia falciforme), cuerpos de Heinz (hemoglobinopatías y G6PD). 
· Coombs directo + en AHAI. 
· Esferocitosis hereditaria (intracorpuscular, extravascular):
· AH crónica con esplenomegalia, ictericia, litiasis biliar frecuente. 
· Frotis con esferocitos, coombs directo (-), prueba de fragiliad osmótica. 
· Tratamiento: ácido fólico profiláctico y transfusión según corresponda. En casos graves esplenectomía. 
· Déficit de G6PD (intracorpuscular, extravascular):
· AH severa aguda con hemoglobinuria; agentes desencadenantes (consumo de habas y algunas infecciones). 
· Evitar factores desencadenantes. Transfusión si es necesario. 
· Talasemias (intracorpuscular, extravascular):
· VCM < 70, VCM/GR < 13, anemia variable, dianocitos. 
· Tratamiento: ácido fólico profiláctico y esplenectomía en casos graves. 
· Anemia de células falciformes (intracorpuscular, extravascular):
· Síntesis de Hb alterada. 
· AH crónica y fenómenos vasooclusivos. La causa más frecuente de crisis son las infecciones bacterianas. 
· Drepanocitos (forma de hoz, sickle cell). 
· Tratamiento: ATB profiláctico durante primeros años de vida, tromboprofilaxis, hidroxicarbamida, TPH es el único con potencial curativo. 
· Hemoglobinuria paroxística nocturna (intracorpuscular, intravascular):
· AH intravacular, trombosis en sitios atípicos, citopenias, dolor abdominal. 
· Hemograma con pancitopenia asimétrica. Diagnóstico con citometría de flujo. 
· Tratamiento: eculizumab (bloquea C5). TPH alogénico potencial curativo. 
· Anemias hemolíticas autoinmunes (extracorpuscular): forma más frecuente de hemólisis adquirida. 
· Anticuerpos calientes (IgG, 80%, extravascular):
· 50% idiopáticas, síndrome linfoproliferativo, colagenopatías, tumores sólidos. 
· AH grado variable, síndrome de Evans (AHAI + PTI). 
· Manejo: PDN 1-2 mg/kg/d. Una vez estable Hb, se baja la dosis. 
· Anticuerpos fríos (IgM, intravascular):
· Puede estar asociada a infecciones, síndrome linfoproliferativo. 
· AH crónica que tras exposición al frío puede hacer HIV aguda con hemoglobinuria y acrocianosis. 
· Manejo: evitar exposición a frío y tratar causa subyacente. Rituximab muestra buenos resultados. 
· AHAI por fármacos (15%):
· Independientes (alfa metildopa): hasta 3-6 meses post uso, luego en ausencia, producen hemólisis extravascular gradual. 
· Dependientes: mecanismo hapteno (penicilina) y neoantígeno (quinidina). 
· Anemias hemolíticas extracorpusculares no inmunes:
· MAT (esquistocitos): produce HIV, PTT, SHU, HELLP, CID. 
· Prótesis intravascular: AH crónica y moderada. Manejo de soporte con Fe y ácido fólico. 
· Agentes químicos y físicos, agentes infecciosos e hiperesplenismo. 
· Otras anemias macrocíticas (IR < 2):
· Enfermedades hepáticas (cirrosis): sangrado GI agudo y crónico, déficit de folato, toxicidad por OH, hiperesplenismo, supresión medula osea, AEC y hemolisis. 
· Alcoholismo: en agudo baja el folato, por desnutrición puede causar ferropenia y déficit de folato resultando en anemia normo. 
· Hipotiroidismo: coexistencia con anemia perniciosa hasta 10%. 
· Mielodisplasias (pancitopenia asimétrica): blastos < 20%. 
· Fármacos (MTX, fenitoína). 
Anemias normocíticas:
· Aplasia medular: pancitopenia simétrica con células normales. Diagnóstico con médula ósea hipocelular < 30% + 2/3 (anemia IR < 2, TC < 40.000, RAN < 500). 
· LMA: pancitopenia y blastos > 20%. 
· Mielofibrosis: dacriocitos, síndrome leucoeritroblástico, esplenomegalia masiva. 
· Mieloma múltiple: electroforesis en plasma e inmunofijación en orina. Dolor óseo, hipercalcemia > 11.5, crea > 2, anemia (roleaux, VHS aumentada), Hb < 10. 
· ERC: etiología multifactorial (disminuye EPO, aumenta hepcidina, déficit folatos, etc.). 
· Meta MINSAL: SatTF > 20% y ferritina > 200. 
· Meta KDIGO: SatTf > 30% y ferritina > 500. Hb 10-11.5 g/dl. 
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