Resumen Anemia

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Resumen Fisiopatología I
Anemia
· La anemia se define como un número de eritrocitos circulantes o nivel de hemoglobina irregularmente bajos, o ambos, cuyo resultado es disminución de la capacidad transportadora de oxígeno; 
· La anemia suele deberse a pérdida excesiva (hemorragia) o destrucción (hemólisis) o producción insuficiente de eritrocitos por falta de elementos nutricionales o insuficiencia de médula ósea; 
· La anemia no es una enfermedad, sino una indicación de cierto proceso patológico o alteración en la función corporal.
Los efectos de la anemia pueden agruparse en 3 categorías:
1. Manifestaciones de insuficiencia en el transporte de oxígeno y los mecanismos compensatorios resultantes;
2. Reducción de los índices de eritrocitos y las concentraciones de hemoglobina; 
3. Signos y síntomas relacionados con el proceso patológico causante de la anemia.
· Las manifestaciones de anemia dependen de su gravedad, la rapidez de su desarrollo y la edad y el estado de salud de la persona;
· En la anemia, la capacidad portadora de oxígeno de la hemoglobina se reduce, lo que ocasiona hipoxia tisular;
· La hipoxia tisular puede dar lugar a fatiga, debilidad, disnea y algunas veces angina. La hipoxia del tejido cerebral produce cefalea, debilidad y visión borrosa; 
· La redistribución de la sangre desde los tejidos cutáneos o la falta de hemoglobina causan palidez de piel, membranas mucosas, conjuntiva y lechos ungueales. Taquicardia y palpitaciones son posibles; 
· Las personas con anemia grave, en particular aquellas con cardiopatía preexistente, pueden presentar hipertrofia ventricular e insuficiencia cardíaca de gasto alto; 
· Además de las manifestaciones anémicas comunes, las anemias hemolíticas se acompañan de ictericia secundaria a incremento de las concentraciones de bilirrubina;
· En la anemia aplásica, petequias y púrpura (es decir, manchas hemorrágicas diminutas y áreas púrpura en la piel causadas por hemorragia de vasos pequeños) son el resultado de la reducción de la función plaquetaria;
· Las pruebas de laboratorio son útiles para determinar la gravedad y causa de la anemia. El recuento de eritrocitos y las concentraciones de hemoglobina portan información de la gravedad de la anemia, mientras que las características eritrocíticas como tamaño (normocítico, microcítico, macrocítico), color (normocrómico, hipocrómico) y forma a menudo proporcionan información de su causa.
ANEMIA POR PÉRDIDA DE SANGRE 
· Las manifestaciones clínicas y eritrocíticas dependen de la tasa de hemorragia y de si la pérdida es interna o externa;
· Puede haber shock y colapso circulatorio; 
· Se desarrolla más lentamente, sin que se observen signos y síntomas;
· Los efectos de la pérdida aguda de sangre se deben sobre todo a la pérdida de volumen intravascular, que puede ocasionar colapso y shock cardiovascular; 
· La disminución del recuento de eritrocitos, hematocrito y hemoglobina es causada por hemodilución resultante del movimiento de líquido hacia el compartimiento vascular; 
· La hipoxia secundaria a la pérdida sanguínea estimula la proliferación de células madre eritroides comprometidas en la médula ósea; 
· Si la hemorragia se controla y existen reservas de hierro suficientes, la concentración de glóbulos rojos vuelve a lo normal en 3 a 4 semanas; 
· La pérdida crónica de sangre no afecta el volumen sanguíneo, pero origina anemia por insuficiencia de hierro cuando las reservas de éste se agotan; 
· La hemorragia gastrointestinal y los trastornos menstruales a menudo la causan; 
· Como resultado de los mecanismos compensatorios, las personas suelen estar asintomáticas hasta que la concentración de hemoglobina es menor de 8 g/dl; 
· Los glóbulos rojos que se producen tienen muy poca hemoglobina, lo que conduce a anemia hipocrómica microcítica.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
Se caracterizan por: 
· Destrucción prematura de eritrocitos;
· Retención corporal de hierro y otros productos de la destrucción de hemoglobina; 
· Incremento de la eritropoyesis.
· Casi todos los tipos de anemia hemolítica se distinguen por eritrocitos normocíticos y normocrómicos; 
· Como con otros tipos de anemias, la persona se fatiga con facilidad, experimenta disnea y otros signos y síntomas de transporte insuficiente de oxígeno;
· En la anemia hemolítica, el eritrocito se desintegra dentro o fuera del compartimiento vascular; 
· La hemólisis intravascular es menos frecuente y se debe a fijación de complemento en reacciones a transfusión, lesión mecánica y factores tóxicos. Se caracteriza por hemoglobinemia, hemoglobinuria, ictericia y hemosiderinuria; 
· La hemólisis extravascular tiene lugar cuando los glóbulos rojos se vuelven menos deformables, lo que dificulta su paso por los sinusoides esplénicos. Las manifestaciones de hemólisis extravascular incluyen anemia e ictericia; 
Otra clasificación de la anemia hemolítica se basa en si la causa es intrínseca o extrínseca
Causas Intrínsecas: comprenden defectos de la membrana eritrocítica, las distintas hemoglobinopatías y defectos enzimáticos heredados. 
Dos tipos principales de hemoglobinopatías pueden causar hemólisis de eritrocitos: la sustitución anómala de un aminoácido en la molécula de hemoglobina, como en la enfermedad de células falciformes, y la síntesis defectuosa de una de las cadenas polipeptídicas que forman la porción globina de la hemoglobina, como en las talasemias.
Causas Extrínsecas: se deben a factores externos al eritrocito, como fármacos, toxinas bacterianas y otras, anticuerpos y traumatismo físico. Aunque todos estos factores pueden ocasionar destrucción prematura o acelerada de eritrocitos, no pueden tratarse de la misma forma. Algunos responden a esplenectomía, otros a tratamiento con hormonas corticoesteroides y otros no desaparecen hasta que el trastorno primario se corrige. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDADAS 
De esto grupo hacen parte la anemia de células falciformes, la talasemia y la esferocitosis hereditaria. Las personas que heredan una de estas anemias pueden tener manifestaciones clínicas muy diferentes, de acuerdo con su genotipo. 
Esferocitosis Hereditaria: 
 	Se transmite principalmente como un rasgo autosómico dominante y es el trastorno heredado más común de la membrana eritrocítica. Es causado por anomalías de espectrina, anquirina, proteína 4,2 o proteínas de membrana banda 3 que conducen a pérdida gradual de la superficie de la membrana. La pérdida de membrana con respecto al citoplasma hace que la célula pierda su bicapa lipídica del citoesqueleto eritrocítico. El glóbulo rojo adquiere una forma esférica y no puede atravesar con facilidad el bazo.
 Los signos clínicos son variables, pero, por lo general, incluyen anemia hemolítica leve, ictericia, esplenomegalia y cálculos de bilirrubina. El trastorno suele tratarse con esplenectomía para disminuir la destrucción de eritrocitos. Es posible que se requieran transfusiones durante una crisis. 
Enfermedad de células falciformes: 
Es un trastorno hereditario en el que una hemoglobina anómala (hemoglobina S [HbS]) conduce a anemia hemolítica crónica, dolor e insuficiencia orgánica. La estructura anómala de HbS es resultado de una mutación puntual en la cadena β de la molécula de hemoglobina, con sustitución anómala de un solo aminoácido, valina, por ácido glutámico. 
Hay 2 grandes consecuencias importantes de la drepanocitosis de los glóbulos rojos anemia hemolítica crónica y oclusión de vasos sanguíneos. La destrucción prematura de las células debido a una membrana rígida, no deformable, tiene lugar en el bazo y causa hemólisis y anemia por disminución de la cantidad de eritrocitos
Los individuos que son homocigotos para el gen HbS experimentan anemia hemolítica grave, hiperbilirrubinemia crónica y crisis vasooclusivas. La hiperbilirrubinemia resultante de los productos de descomposición de la hemoglobina a menudo conduce a ictericia y producción de cálculos de pigmento en la vesícula biliar. Un episodio de dolor agudo es consecuencia de oclusión vascular y la hipoxia puede presentarse de modo repentinoen casi cualquier parte del cuerpo. Por lo general, la obstrucción por células falciformes tiene lugar en abdomen, tórax, huesos y articulaciones.
 El bazo es especialmente susceptible al daño por HbS. Debido al flujo sanguíneo lento del bazo y la tensión de oxígeno baja, la hemoglobina en los eritrocitos que atraviesan el bazo se desoxigena, causando isquemia. La lesión esplénica comienza en la infancia temprana, se caracteriza por congestión intensa y suele ser asintomática. 
El diagnóstico neonatal de la enfermedad de células falciformes se establece con base en hallazgos clínicos y resultados de solubilidad de hemoglobina, que se confirman con electroforesis de hemoglobina.
 Tratamiento, no hay cura conocida para la enfermedad de células falciformes. Por lo tanto, las estrategias terapéuticas se enfocan en la prevención de episodios de drepanocitosis, el control de síntomas y el tratamiento de complicaciones. Se recomienda que la persona evite situaciones que precipitan episodios drepanocíticos, como infecciones, exposición al frío, ejercicio físico intenso, acidosis y deshidratación. Las infecciones se tratan de manera agresiva y podrían requerirse transfusiones sanguíneas en una crisis o administrarse crónicamente en la enfermedad grave. 
Talasemias: 
Son un grupo de trastornos heredados de la síntesis de hemoglobina que conducen a disminución de la síntesis de las cadenas α- o - globina de HbA. Las β-talasemias son causadas por síntesis insuficiente de la cadena β y las α-talasemias por síntesis insuficiente de la cadena α. 
El defecto se hereda como un rasgo mendeliano y un individuo puede ser heterocigoto para el rasgo y tener una forma leve de la enfermedad u homocigótico y tener la forma grave de la enfermedad. Las talasemias, algunas veces llamadas anemia de Cooley o anemia mediterránea, son las más comunes en las poblaciones mediterráneas del sur de Italia y Grecia, y las α-talasemias son las más frecuentes entre asiáticos.
 La síntesis reducida de hemoglobina produce anemia hipocrómica microcítica, mientras que la acumulación de la cadena no afectada interfiere con la maduración normal de los eritrocitos y contribuye a cambios en la membrana que producen hemólisis y anemia. 
Las β-talasemias son resultado de mutaciones puntuales múltiples en el gen de β-globina que causan un defecto en la síntesis de la cadena β. En las β-talasemias, las cadenas β excedentes se desnaturalizan para formar precipitados (cuerpos de Heinz) en los precursores de eritrocitos de la médula ósea. Los cuerpos de Heinz afectan la síntesis de ADN y lesionan la membrana eritrocítica. Las manifestaciones clínicas de las β-talasemias dependen de la gravedad de la anemia.
 Los que son homocigotos para el rasgo (talasemia mayor) tienen anemia grave dependiente de transfusión sanguínea que se evidencia a los 6 a 9 meses de edad, cuando la hemoglobina cambia de HbF a HbA. Si el tratamiento de transfusión no se inicia en las primeras etapas de la vida, los niños con el trastorno presentan retardo grave del crecimiento. 
En la β-talasemia grave, la anemia marcada producida por hematopoyesis inefectiva y hemólisis origina mayor secreción de eritropoyetina e hiperplasia en la médula ósea y sitios de hematopoyesis extramedulares. La masa de médula eritropoyética creciente invade la corteza ósea, afecta la médula ósea y produce otras anomalías óseas. La sobrecarga de hierro es una complicación mayor de la β-talasemia. 
Las transfusiones regulares de sangre para mantener los niveles de hemoglobina en 9 g/dl a 10 g/dl mejoran el crecimiento y desarrollo, y previenen la mayor parte de las de complicaciones; el tratamiento de quelación del hierro puede reducir la sobrecarga y extender la esperanza de vida. El trasplante de células madre es un posible tratamiento para personas con bajo riesgo, en particular jóvenes sin complicaciones de la enfermedad o su tratamiento, y da excelentes resultados. 
Las α-talasemias son causadas por la eliminación de un gen que ocasiona la síntesis defectuosa de la cadena. La síntesis de las cadenas de αglobina de la hemoglobina es controlada por 2 pares o 4 genes. La α-talasemia muestra gran variación en su gravedad relacionada con el número de eliminaciones génicas. 
La mayoría de personas con HbH tiene anemia hemolítica crónica moderada y puede requerir transfusiones de sangre en tiempo de fiebre o enfermedad, o con ciertos medicamentos. 
La forma más grave de la α-talasemia se observa en lactantes en los que los 4 genes de α-globina se eliminaron y se llama síndrome de hidropesía fetal. Tal defecto produce una molécula de hemoglobina (Hb Bart) que se forma exclusivamente de las cadenas de HbF. Hb Bart, que tiene una afinidad en extremo alta por el oxígeno, no puede liberar oxígeno en los tejidos. 
Defectos enzimáticos heredados: 
	El defecto enzimático heredado más común que produce anemia hemolítica es una deficiencia de deshidrogenasa de glucosa6-fosfato (G6PD). El gen que determina esta enzima se localiza en el cromosoma X y el defecto se expresa sólo en varones y mujeres homocigotas. 
	El trastorno hace más vulnerables los eritrocitos a oxidantes y causa oxidación directa de hemoglobina en metahemoglobina, que no puede transportar oxígeno, y desnaturalización de la molécula de hemoglobina para formar cuerpos de Heinz, que se precipitan en el eritrocito.
	La hemólisis suele presentarse cuando los eritrocitos dañados se mueven por los vasos estrechos del bazo, causando hemoglobinemia, hemoglobinuria e ictericia. La hemólisis es de corta duración y tiene lugar 2 a 3 días después del acontecimiento desencadenante. El trastorno puede diagnosticarse con un ensayo de G6PD o prueba de detección. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS
Varios factores adquiridos exógenos para el eritrocito producen hemólisis por destrucción directa de la membrana o lisis mediada por anticuerpos. Estos pueden ser fármacos, sustancias químicas, toxinas, venenos e infecciones como el paludismo destruyen las membranas de los eritrocitos. 
La hemólisis también puede ser causada por factores mecánicos como válvulas cardíacas prostéticas, vasculitis y quemaduras graves. Obstrucciones en la microcirculación, como en coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénica trombótica y enfermedad renal, pueden traumatizar los glóbulos rojos mediante la producción de turbulencia y gradientes de presión cambiantes. 
Muchas anemias hemolíticas son inmunomediadas, causadas por anticuerpos que destruyen el eritrocito. Puede producirse autoanticuerpos en respuesta a fármacos y enfermedad. Los aloanticuerpos provienen de una fuente exógena y producen reacciones a transfusión y enfermedad hemolítica del recién nacido. 
Los autoanticuerpos que ocasionan la destrucción de eritrocitos son de 2 tipos: anticuerpos de la inmunoglobulina tipo G (IgG) que reaccionan con el calor, con actividad máxima a 37 °C, y anticuerpos que reaccionan con el frío del tipo IgM, cuya actividad es óptima a o cerca de 4 °C. 
Los anticuerpos que reaccionan con el calor no producen alteración morfológica o metabólica en el glóbulo rojo. En cambio, reaccionan con antígenos en la membrana eritrocítica y producen cambios destructivos que conducen a esferocitosis, con destrucción fagocítica posterior en el bazo o el sistema reticuloendotelial (SRE). Los anticuerpos que reaccionan con el frío activan el complemento (IgM). 
La prueba de Coombs, o prueba de antiglobulina, se emplea para diagnosticar anemias hemolíticas inmunitarias. Detecta la presencia de anticuerpo o complemento en la superficie eritrocítica. La prueba de antiglobulina directa (PAD) detecta el anticuerpo en los eritrocitos.
ANEMIAS POR PRODUCCION INSUFICIENTE DE ERITROCITOS 
Anemia por deficiencia de hierro: 
La anemia es consecuencia de insuficiencia en la dieta, pérdida de hierro por hemorragia o demandas incrementadas, es una causa común a nivel mundial de anemia que afecta a personas de todas las edades. 
La razón usual de la insuficiencia de hierro en adultos en el mundo occidental es la pérdidacrónica de sangre porque el hierro no puede reciclarse en la mezcla. En varones y mujeres menopáusicas, la sangre puede perderse por hemorragia gastrointestinal secundaria a úlcera péptica, lesiones vasculares, pólipos intestinales, hemorroides o cáncer. 
En la lactancia, las 2 principales causas de anemia por insuficiencia de hierro son bajas concentraciones de hierro al nacimiento como resultado de insuficiencia materna y una dieta que consiste principalmente en leche de vaca, la cual es baja en hierro absorbible.
Las manifestaciones clínicas de anemia por insuficiencia de hierro se relacionan con transporte insuficiente de oxígeno y falta de hemoglobina. De acuerdo con la gravedad de la anemia, puede haber fatiga, palpitaciones, disnea, angina y taquicardia. La atrofia epitelial es frecuente y produce cabello y uñas quebradizos, pálidos y cerosos, algunas veces una deformidad en forma de cuchara de las uñas llamada coiloniquia, lengua lisa, irritación en la comisura de los labios y a veces disfagia y menor secreción de ácido.
En el diagnostico hemoglobina y hematocrito bajos, reservas de hierro disminuidas y hierro y ferritina séricos bajos caracterizan la anemia por insuficiencia de hierro. Los valores de laboratorio indican CHCM baja y VCM reducido.
Su tratamiento consiste en prevenir la insuficiencia de hierro, controlar la pérdida crónica de sangre, incrementar la ingesta en la dieta de hierro y administrar hierro complementario. El sulfato de hierro, que es el tratamiento de restitución oral usual. 
Anemias Megaloblásticas: 
	Son causadas por síntesis de ADN afectada que produce eritrocitos agrandados (VCM> 100 fl) debido a maduración y división alteradas. Las insuficiencias de vitamina B12 y ácido fólico son los padecimientos más frecuentes relacionados con anemias megaloblásticas.
Anemia Megaloblástica por insuficiencia de vitamina B12 
	La vitamina B12 o cobalamina, sirve como cofactor para 2 reacciones importantes en humanos. Es esencial para la síntesis de ADN y la maduración nuclear, que a su vez da lugar a la maduración y división eritrocíticas normales. La vitamina B12 participa también en una reacción que impide que los ácidos grasos anómalos se incorporen en lípidos neuronales. 
	Esta anomalía puede predisponer a desintegración de mielina y producir algunas de las complicaciones neurológicas de la insuficiencia de vitamina B12. Cerca del 5% al 20% de los adultos mayores tiene insuficiencia de vitamina B12 por malabsorción. 
	La anemia perniciosa es una forma específica de anemia megaloblástica causada por gastritis atrófica y fallos de producción del factor intrínseco que conduce a insuficiencia para absorber vitamina B12. Se cree que la anemia perniciosa es resultado de destrucción mediada inmunológicamente, tal vez autoimunitaria, de la mucosa gástrica.
	Otras causas de anemia por deficiencia de vitamina B12 son gastrectomía, resección ileal, inflamación o neoplasias en íleon terminal y síndromes de malabsorción. El distintivo de la insuficiencia de vitamina B12 es la anemia megaloblástica. Cuando hay insuficiencia de vitamina B12, los eritrocitos que se producen son irregularmente grandes por crecimiento citoplásmico y proteínas estructurales excesivos.
Manifestaciones clínicas; La pérdida de eritrocitos produce una anemia de moderada a grave e ictericia leve. El VCM es elevado porque las células son más grandes de lo normal y la CHCM es normal. Los cambios neurológicos que acompañan al trastorno se deben a metilación por completo trastornada de la proteína mielina. La desmielinación de las columnas dorsal y lateral de la médula espinal causa parestesias simétricas de los pies y dedos, pérdida del sentido vibratorio y de posición, y por último ataxia espástica. En casos más avanzados, la función cerebral puede alterarse. En algunos casos, confusión y demencia y otros cambios neuropsiquiátricos pueden preceder a los cambios hematológicos.
El diagnóstico de insuficiencia de vitamina B12 se establece por el hallazgo de un nivel sérico de vitamina B12 inusualmente bajo. La prueba de Schilling, que mide la excreción urinaria en 24 h de vitamina B12. 
El tratamiento de por vida consistente en inyecciones intramusculares o dosis orales altas de vitamina B12 revierte la anemia y mejora los cambios neurológicos.
Anemia por insuficiencia de ácido fólico
	El ácido fólico también es necesario para la síntesis de ADN y la maduración de roéos los eritrocitos, y su insuficiencia produce el mismo tipo de cambios megaloblásticos en los glóbulos rojos que se observan en la anemia por insuficiencia de vitamina B12. Los síntomas también son similares, pero sin las manifestaciones neurológicas. 
	Las causas más frecuentes de insuficiencia de ácido fólico son desnutrición o carencia en la dieta de ácido fólico, sobre todo en adultos mayores o en relación con alcoholismo. Una insuficiencia en la dieta podría ocasionar anemia en pocos meses. La malabsorción de ácido fólico puede deberse a síndromes como la enfermedad celíaca y otros trastornos intestinales. Algunos fármacos que se utilizan para tratar la epilepsia (p. ej., primidona, fenitoína, fenobarbital) y triamtereno, un diurético, interfieren con la absorción de ácido fólico.
	Ya que el embarazo incrementa la necesidad de ácido fólico 5 a 10 veces, por lo común se presenta una insuficiencia. Malos hábitos en la dieta, anorexia y náuseas son otras causas de la insuficiencia de ácido fólico durante la gestación.
Anemia Aplásica
	Anemia aplásica describe un trastorno de las células madre pluripotenciales de la médula ósea cuyo resultado es una reducción de las 3 líneas celulares hematopoyéticas: eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
	La anemia se debe al fallo de la médula ósea para reemplazar los eritrocitos senescentes que son destruidos y salen de la circulación, aunque los glóbulos que permanecen son de tamaño y color normal.
	Entre las causas de la anemia aplásica están la exposición a dosis altas de radiación, sustancias químicas y toxinas que suprimen la hematopoyesis de modo directo o por mecanismos inmunitarios. La quimioterapia y la irradiación por lo común producen depresión de la médula ósea, lo cual causa pancitopenia (anemia, trombocitopenia y neutropenia). 
	La anemia aplásica puede desarrollarse en el curso de muchas infecciones y se ha informado con mucha frecuencia como una complicación de hepatitis viral, mononucleosis y otras enfermedades virales, incluido el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). 
	Manifestaciones clínicas; Es posible que el inicio de la anemia aplásica sea insidioso o que ésta ataque con rapidez y suma gravedad. Es importante tener en cuenta que puede ocurrir a cualquier edad.
	Los síntomas que se presentan al inicio también pueden incluir debilidad, fatiga y palidez por anemia. Petequias (pequeñas hemorragias cutáneas punteadas) y equimosis (hematomas) a menudo se desarrollan en la piel, y puede haber hemorragia nasal, de encías, vagina o tubo digestivo por descenso de las concentraciones plaquetarias. 
	El hemograma completo muestra pancitopenia, que significa disminución de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. El recuento de reticulocitos es cero porque la médula no está produciendo glóbulos rojos. Los índices eritrocíticos indican anemia normocrómica y normocítica. 
El tratamiento para la anemia aplásica en jóvenes y personas gravemente afectadas incluye el reemplazo de células madre por trasplante de médula ósea, por sangre periférica o por el tratamiento inmunosupresor. 
Anemia por enfermedades crónicas
	La anemia a menudo es una complicación de infecciones crónicas, inflamación y cáncer. Las causas comunes de las anemias por insuficiencia renal crónica (IRC) son infecciones agudas y crónicas, incluidos sida y osteomielitis; cánceres; trastornos autoinmunitarios como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedad inflamatoria intestinal; e insuficiencia renal crónica.