Daño hepático crónico

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Daño hepático crónico
La cirrosis es un término anatomopatológico correspondiente a la distorsión de la arquitectura hepática caracterizada por aumento de la MEC, alteraciones vasculares y presencia de nódulos de regeneración; es la etapa más avanzada del DHC. 
El síndrome de DHC es la expresión clínica de la disfunción hepatocelular e hipertensión portal producido por una noxa sostenida en el tiempo. 
Es un diagnóstico de mal pronóstico. Pacientes con cirrosis compensada tienen una mortalidad 4,7 veces la de la población general y una SV promedio de 10-13 años, mientras que en caso de la cirrosis descompensada la mortalidad es de 9,7 veces y SV promedio de 2 años. 
Existe una respuesta hepática estereotipada al daño celular sostenido; activación de las células de Küpffer y su secreción inflamatoria, pérdida de fenestras sinusoidales vasculares y fibrosis secundaria a la activación de células estrelladas. Es un fenómeno que se perpetúa posterior a la distorsión de la homeostasis hepática. 
Etiologías:
· Alcohol. 
· Esteatohepatitis no alcohólica. 
· Hepatitis virales crónicas. 
· EAI (HAI, CBP, CEP). 
· Cirrosis biliar secundaria (colestasia crónica)
· Enfermedades metabólicas (Wilson, hemocromatosis, déficit alfa-1 antitripsina, galactosemia, etc.). 
· Congestivas (cirrosis cardíaca, síndrome Budd-Chiari). 
· Fibrosis quística. 
· Drogas (MINA, MTX, isoniazida, nitrofurantoína, alfa metildopa). 
Fisiopatología:
· Insuficiencia hepática: disminución de la excreción de bilirrubina, disminución de la síntesis de factores pro y anticoagulantes, disminución de la síntesis de albúmina, disminución de la depuración de amonio y otras toxinas, disminución de excreción de sales biliares, disminución de glucógeno hepático. 
· Hipertensión portal (gradiente de presión entre la vena porta y VCI > 5 mmHg): a nivel hepático hay un impedimento mecánico secundario a la fibrosis, la angiogénesis de vasos pequeños aumenta la resistencia vascular, aumento de vasoconstrictores (endotelina, ATII, eicosanoides) y disminución de vasodilatadores (NO), aumento del flujo esplácnico secundario a vasodilatación por aumento de NO sistémico, aumento de volemia y gasto cardíaco. 
Clínica:
· Subclínica o disfunción progresiva. Tendencia a la hipotensión y taquicardia. 
· Estigmas DHC: ictericia piel y escleras, eritema palmar en eminencias tenar e hipotenar, telangiectasias aracniformes (> 15 mm se asocia a presencia de várices esofágicas), parotidomegalia (alcoholismo), ginecomastia y distribución ginecoide del vello, “cabeza de medusa” por circulación colateral, esplenomegalia, fetor hepático, asterixis, ascitis, edema EEII, uñas de Terry (2/3 proximales blancos) o de Muercke, acropaquia, osteoartropatía hipertrófica, contractura Dupuytren, soplo Cruveilhier-Baumgarten (aumenta con valsalva y se oye mejor en epigastrio), encefalopatía hepática, palpación hígado atrófico y nodular. 
Laboratorio general:
Estudio etiológico:
· Ecografía abdominal (imagen de elección para iniciar estudio): hígado nodular, hiperecogénico, bordes irregulares, asociado a hipertrofia del lóbulo caudado y atrofia del lóbulo derecho. Permite distinguir consecuencias del DHC como HCC, ascitis y esplenomegalia. 
· RNM (S 85% E 100%): mejor estudio tanto para la cirrosis como para sus complicaciones. 
· Laboratorio: 
· Viral: HbsAg, anti-core VHB, VHC. 
· OH: AST/ALT ≥ 2, aumento GGT. 
· NASH: glicemia, insulinemia, triglicéridos. 
· EAI: ANA, anticuerpos LKM1, Ig. 
· CBP: AMA, incremento de ALT, GGT y colesterol. 
· CEP: pANCA (70%), incremento ALT y GGT. 
· Hemocromatosis: transferrina en ayuno > 60% (hombres) y 50% (mujeres), incremento de ferritina. 
· Wilson: incremento ceruloplasmina, cobre en orina 24 hr. 
· Déficit alfa-1 antitripsina. 
· Elastografía o fibroscan: técnica no invasiva para evaluar grado de fibrosis hepática. 
· Biopsia hepática: es el gold standard diagnostico. Permite determinar causa, pudiendo cambiar conducta. 
Manejo general:
· Detener o revertir progresión tratando la causa. 
· Prevenir injurias al hígado (ej vacuna contra HAV y HBV). 
· Identificar medicamentos que requieran ajuste o deban ser evitados (ej. antihipertensivos en caso de ascitis o hipotensión). 
· Manejo sintomático: evitar AINEs y paracetamol > 4 g/d. 
· Prevención, identificación y tratamiento de complicaciones. 
· Evitar malnutrición, asegurar aporte de 1-1.5 g/kg/d de proteínas. Recomendar estilo de vida saludable. 
Pronóstico:
· Child-Pugh: en base a la presencia de EH, ascitis, niveles de albúmina, bilirrubina y pruebas de coagulación predice mortalidad a 1-2 años. 
· MELD/MELD-Na: predice nivel de enfermedad y mortalidad a 3 meses para priorizar indicación de trasplante hepático. < 6 mortalidad a 3 meses < 3%, > 17 evaluación para trasplante hepático, > 40 mortalidad a 3 meses > 71%. 
Complicaciones del DHC
Varices esofágicas:
· Aparecen con un gradiente porto-sistémico de 10 mmHg, son de riesgo de sangrado con un gradiente mayor a 12 mmHg y si es > 20 mmHg hay alto riesgo de falla en el control de sangrado. 
· Al diagnóstico de cirrosis se debe realizar una EDA a todo paciente, para en conjunto con el grado de cirrosis determinar la estrategia para profilaxis primaria. 
· Manejo:
· Hospitalización en unidades monitorizadas, régimen 0 y reposo absoluto. Asegurar 2 VV para reponer volumen con cristaloides según perdidas estimadas. 
· Lab.: grupo y Rh, celldyn, función renal y ELP. 
· Tienen indicación de 2 unidades de GR pacientes con Hb < 7 g/dl y PFC 10-15 ml/kg pacientes con INR > 2.5, en caso de PLQ < 50.000 + sangrado activo se recomienda además transfusión de plaquetas. 
· Omeprazol 80 mg IV en bolo y posteriormente 40 mg c/6h + terlipresina 2 mg c/4h
· Ceftriaxona 1 g/d por 7 días. 
· Se debe realizar un EDA, ojalá con el paciente estabilizado, durante las primeras 12 horas desde su ingreso. 
· Prevención secundaria: se recurre a ligar las várices sucesivamente cada 1-2 semanas hasta ligarlas todas con un control endoscópico posterior. Además, se inicia BB no solectivo a permanencia (pierden efectividad en ascitis refractaria, hipotensión, síndrome hepatorrenal, PBE, hiponatremia < 120 mEq/L, sepsis). 
· Varices gástricas: gastroesofágicas (GOV) o gástricas aisladas (IGV). 
· GOV-1 (hacia la curvatura menor) se manejan igual que várices esofágicas, mientras que para los demás tipos se recomienda el uso de cianoacrilato. 
· Se debe descartar trombosis esplénica en IGV-1. 
Encefalopatía hepática:
· Trastorno funcional y reversible como consecuencia de la incapacidad de detoxificar ciertas sustancias (amoniaco, manganeso, BZD endógenas) con actividad cerebral. 
· Indica insuficiencia hepática grave, por lo que se debe considerar trasplante hepático. La supervivencia posterior al 1º episodio es de 42% al año y 23% a los 3 años sin tratamiento. 
· Clínica:
· Manejo:
· Soporte: mantener bien hidratados, además de evitar diuréticos a menos que sean necesarios. Otorgar aporte nutricional adecuado (1-1.5 g/kg proteínas). 
· Factores precipitantes: sangrado GI, deshidratación, HCC, alteraciones ELP (hipokalemia), infección, estrés importante (cirugía, shock), insuficiencia renal, hipovolemia, hipoglicemia, alcalosis metabólica, shunts portosistémicos, falla hepática aguda sobre crónica, constipación, hipoxia, exceso de ingesta proteica, trombosis vena porta o suprahepática, drogas (BZD, narcóticos, OH). 
· Lactulosa 15-30 ml c/8h titulándose para lograr 2-3 deposiciones pastosas al día (en caso de intolerancia oral se puede usar enema de 300 ml en 700 ml de agua). 
· 2º línea: rifaximina 400 mg c/8h o 550 mg c/12h. 
Ascitis:
· Las causas se clasifican según la diferencia de albúmina entre el plasma y el líquido ascítico (GASA):
· Dependientes de hipertensión portal (GASA > 1,1 g/dl): cirrosis, hepatitis aguda alcohólica, hepatitis crónica activa, falla hepática fulminante, hígado tumoral, enfermedad veno-oclusiva hepática, trombosis vena porta, síndrome Budd-Chiari, ICC derecha, síndrome nefrótico. 
· Independientes de hipertensión portal(GASA < 1,1 g/dl): carcinomatosis peritoneal, tuberculosis peritoneal, rotura quiste folicular, rotura embarazo ectópico, síndrome nefrótico. 
· En el caso del DHC hay 2 factores que aportan al desarrollo:
· Hipertensión portal desarrollada a nivel sinusoidal genera filtración a cavidad peritoneal. 
· Vasodilatación esplácnica disminuye el VCE y genera retención de sodio y agua, al activar mecanismos neurohormonales (SRAA). 
· Evaluación:
· Clínica: aumento perímetro abdominal, matidez en flancos, matidez desplazable, signo de la ola. 
· Lab. + paracentesis diagnóstica ante una 1º ascitis, cada hospitalización o sospecha de PBE. 
· La ecografía resulta útil para descartar HCC y trombosis vena porta. 
· Clasificación y manejo:
· Grado I (ascitis ecográfica no detectable clínicamente): manejo con dieta restrictiva de sodio a 2 g/d. 
· Grado II (detectable clínicamente - > 1.5L): dieta hiposódica + espironolactona 100 mg/d, se puede agregar furosemida (40 mg/d), en proporción 5:2, según respuesta a los 3-5 días. El objetivo de pérdida de peso es de 200-500 g/d sin edema o 500-1000 g/d con edema. 
· Grado III (a tensión – 10L): paracentesis evacuadora (posterior descarte PBE). Si es > 5 L administrar albúmina 8 g x cada litro de ascitis extraído. 
· Refractaria:
· Resistente a diuréticos: no responde a dosis máxima de espironolactona (400 mg) y furosemida (160 mg). 
· Intratable con diuréticos: complicaciones como alteraciones en el potasio, hiponatremia, AKI, EH o acidosis metabólica. 
· Su manejo incluye paracentesis evacuadoras sucesivas + dieta hiposódica + diuréticos a dosis toleradas. 
· Alternativa: TIPS. Contraindicado en EH crónica, Child > 13, AKI, enfermedad cardiopulmonar o infección activa. 
Hiponatremia dilucional:
· < 130 mEq/l en presencia de volumen extracelular aumentado (ascitis y/o edema) en un paciente cirrótico. 
· Cuando la natremia es < 120 mEq/l: restricción de agua a volumen menor que diuresis y suspensión de diuréticos. 
Peritonitis bacteriana espontánea:
· Su presentación clínica es variable pudiendo presentarse como cuadro de peritonitis típica, deterioro de la función hepática que lleve a EH, deterioro de función renal, fiebre sin foco claro, malestar abdominal, asintomática. 
· Diagnóstico:
· Paracentesis diagnóstica indicada ante todo paciente con 1º descompensación ascítica, ingreso hospitalario o paciente con ascitis y signos/síntomas de peritonitis, infección sistémica, EH, disminución de la función renal o hemorragia digestiva. 
· Un LA con > 250 PMN/mm3 basta para hacer el diagnóstico e iniciar tratamiento empírico. El cultivo tiene una sensibilidad entre 50-70% (BGN, cocáceas Gram + y enterococos). 
· Diferenciar de peritonitis secundaria: proteínas totales en LA > 1 g/L, LDH en LA > LSN LDH plasmática, Gram y cultivo polimicrobiano, glucosa en LA < 50 mg/dl. 
· Manejo:
· Empírico: ceftriaxona 2 g/d o cefotaximo x 5 días. 
· PBE no complicada (sin HDA, EH, íleo ni AKI) y sin profilaxis previa se podría usar ciprofloxacino 500 mg c/12h. 
· Evitar síndrome hepato-renal. Se procede a administrar albúmina 1,5 g/kg el 1º día y 1 g/kg al 3º día. 
· Profilaxis:
· Primaria: 
· Ante HDA en paciente ascítico: ceftriaxona o cefotaximo IV por 7 días. 
· Proteínas en LA < 1 g/L: ciprofloxacino 500 mg/d. 
· Proteínas en LA < 1,5 g/l + bili > 3 mg/dl, PLQ < 90.000, crea > 1.2 mg/dl, BUN > 25 mg/dl, Na < 130 mEq/l o CHILD B/C: norfloxacino 400 mg/d o ciprofloxacino 500 mg/d. 
· Secundaria: mantención con norfloxacino 400 mg/d o ciprofloxacino 500 mg/d mientras exista ascitis. 
Síndrome hepatorrenal:
· Insuficiencia renal aguda en paciente cirrótico debido a intensa vasoconstricción sistémica debido al hiperflujo esplácnico en contexto de hipertensión portal. 
· Tipo 1: deterioro rápido y progresivo de la función renal (< 2 semanas) que se manifiesta con un aumento del 100% de la crea plasmática hasta > 2.5 mg/dl y disminución del clearence de creatinina en 50% hasta < 20 ml/min. 
· Además del apoyo con albúmina 1 g/kg/d se aporta terlipresina 1-2 mg c/6h o NA 0.5-3 mg/h x 2 días; con una meta de crea plasmática < 1.5 mg/dl. 
· Tipo 2: deterioro leve y progresivo de la función renal cuya consecuencia es la ascitis refractaria. 
· Paracentesis evacuadoras a repetición + restricción de sodio + diuréticos. 
· Es indicación de trasplante hepático. 
· Su diagnóstico exige además de una AKI (aumento crea plasmática 0.3 mg/dl en 48 horas o aumento de 50% en 7 dias) el descarte de otras causa, como:
· IRA prerrenal: si mejoría pese a volemizar 1 g/kg/d de albúmina hasta un máximo de 100 g IV x 2 días y suspender diuréticos. 
· NTA: sedimento anodino. 
· Nefrotóxicos. 
· Nefropatía orgánica: descartar proteinuria > 500 g/d, hematuria o alteraciones en ecografía. 
· IRA por shock. 
Síndrome hepatopulmonar:
· Corresponde a un aumento de la gradiente alveolo-arterial de oxígeno como resultado de un aumento del shunt intrapulmonar secundario a vasodilatación de los vasos pulmonares que aumenta la pefusion en áreas poco ventiladas. 
· Se presenta como disnea de esfuerzos que se puede asociar a platipnea (aumenta en posición vertical) y ortodexia (disminución de la saturación 5% al sentarse). 
· Es una condición infrecuente. Al ecocardiograma con test de burbujas se aprecia llegada a la aurícula izquierda. Otra alternativa es cintigrafía V/Q. 
· Indicación de trasplante hepático, priorizando casos con PaO2 < 70 mmHg. 
Hepatocarcinoma:
· Al diagnóstico un 10-20% presenta metástasis; principalmente a pulmón, huesos, ganglios y glándulas adrenales. 
· La SV media de pacientes con HCC limitado es de 2 años. 
· Puede haber síndromes paraneoplásicos como hipoglicemia, hipercalcemia (rPTH), eritrocitosis, diarrea acuosa abundante. Además, hay manifestaciones cutáneas como porfiria cutánea tarda, pénfigo foliáceo, etc. 
· En todo paciente cirrótico o infectado con VHB + asiáticos > 40, africanos > 20 o historia:
· Alfafetoproteína: > 20 ng/ml es sugerente y > 500 ng/ml es diagnóstico. 
· Ecografía abdominal: screening cada 6 meses. Si las lesiones solidas son menores a 1 cm se siguen cada 3-6 meses. Lesiones mayores a 1 cm tienen indicación de RNM. 
· Manejo:
· En pacientes DHC con lesión única < 5 cm sin compromiso de la vía biliar, VCI ni vena porta, se puede plantear tratamiento quirúrgico de la lesión. 
· En pacientes con DHC se puede trasplante hepático considerando que tenga 3 o menos lesiones menores a 3 cm o una sola lesión menor a 5 cm. 
· Pacientes con HCC multinodular puede plantearse la quimioembolización transarterial.