Enfrentamiento fiebre sin foco

Vista previa del material en texto

Enfrentamiento fiebre sin foco/FOD
La fiebre es el resultado del estímulo de agentes pirógenos en el núcleo anterior del hipotálamo activando su mediador final, la prostaglandina E2 (PGE2), ocasionando un aumento en la producción de calor y disminución de las pérdidas. 
Si la temperatura es ≥ 40º se denomina hiperpirexia. 
La gran mayoría de los pacientes que se presentan con fiebre en el SU tendrán un cuadro infeccioso como agente causal de ésta, siendo los virus los principales patógenos. 
A modo general, podemos encasillar al paciente con un síndrome febril sin foco clínico evidente dentro de 3 categorías: pacientes sin factores de riesgo sin evidencia de sepsis, paciente con factores de riesgo sin evidencia de sepsis, y paciente séptico. 
En los SU es infrecuente la consulta de pacientes con fiebre de origen desconocido (condición definida por la presencia de fiebre durante al menos 3 semanas, con estudio básico que no precisa su causa), por lo que, en este contexto clínico, en el paciente febril agudo el término correcto a utilizar sería “fiebre sin foco evidente”. 
Enfrentamiento inicial en SU:
Una vez completada la evaluación primaria del paciente pasamos a la evaluación secundaria donde la historia y examen físico juegan roles fundamentales. Se debe consignar la duración e intensidad de la fiebre, síntomas acompañantes, enfermedades previas, uso de fármacos, datos epidemiológicos como contactos y viajes. Debe realizarse un examen físico minucioso considerando que en el 80-85% de los casos se logra orientar la etiología con los elementos obtenidos. 
En el paciente joven y sano que no presenta cuadro séptico evidente, el gran diagnóstico a descartar es la meningitis bacteriana, por lo que la cefalea febril es un síntoma para abordar con mucha cautela. 
Categorías de riesgo en la evaluación en SU:
· Adulto mayor:
· Tiende a tener presentaciones atípicas y tardías. 
· A diferencia del adulto joven, las infecciones de origen bacteriano son la principal causa de fiebre en estos pacientes. En general, sobre el 70% corresponde a foco pulmonar, urinario o de partes blandas. 
· Si no se logra detectar el origen del cuadro febril, lo más prudente es hospitalizar para continuar la búsqueda. 
· Inmunocomprometidos:
· Siempre implica un paciente grave, hasta que se demuestre lo contrario. 
· La realización de cultivos en forma sistemática y el uso de ATB de amplio espectro precozmente resultan fundamentales. 
· Diagnósticos diferenciales:
· Granulocitopenia (neutropenia): QT, radiación, reacción a medicamentos, sepsis, TMO, Staphylococcus spp, E. coli, Pseudomonas spp, Cándida spp, Aspergillus spp, etc. 
· Disminución de la respuesta celular: terapia esteroidal, SIDA, uremia, linfomas, QT, Listeria spp, Salmonella spp, Legionella spp, Tuberculosis, CMV, VVZ, VEB, Cándida, Pneumocystis jirovecii, etc. 
· Asplenia: hemoglobinopatías, S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, E. coli, etc. 
· Embarazadas:
· La presencia de fiebre por sí sola puede gatillar un aborto, parto prematuro, bajo peso de nacimiento o incluso favorecer la presencia de malformaciones. 
· Se debe abarcar focos maternos y de unidad materno-placentaria. 
· Las más frecuentes que condicionan el ingreso a UPC son el aborto séptico, corioamnionitis, PNA complicada e influenza. 
Diagnósticos diferenciales en SU:
· Causas infecciosas:
· Respiratorio: NAC con falla respiratoria, epiglotitis, absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo, OMA, sinusitis aguda, faringitis, bronquitis, influenza estacional, tuberculosis. 
· Cardiovascular: endocarditis, pericarditis, colitis, enteritis. 
· Gastrointestinal: peritonitis, apendicitis, colecistitis, absceso abdominal, diverticulitis. 
· Genitourinario: PN, absceso TO, PIP, epididimitis, salpingitis, prostatitis. 
· Neurológico: meningitis, trombosis venosa central séptica, encefalitis, absceso cerebral. 
· Sistémicos: shock séptico, meningococcemia. 
· Piel y tejidos blandos: celulitis, UPP infectada, abscesos partes blandas. 
· Causas no infecciosas:
· Diagnósticos críticos: IAM, embolia e infarto pulmonar, ACV, hemorragia intracraneana, síndrome neuroléptico maligno, tormenta tiroídea, EPA, crisis adrenal, reacción adversa a transfusión. 
· Diagnósticos urgentes: ICC, deshidratación, rechazo trasplante, pancreatitis aguda, TVP, convulsión reciente. 
· No urgentes: drogas, gota, neoplasias, sarcoidosis, enfermedad de Cröhn, etc. 
· Hipertermia: el golpe de calor se produce porque el aumento de temperatura corporal supera a los mecanismos termorreguladores, sin existir una alteración del setting termostático hipotalámico. Cualquier forma de hipertermia constituye una emergencia médica. El tratamiento incluye mantener una hidratación adecuada y medidas físicas para bajar la temperatura de forma externa y/o interna. 
Evaluación – biomarcadores en SU:
· Hemograma: la presencia de leucocitosis y desviación a izquierda no son marcadores suficientemente específicos y sensibles para lograr estratificar el riesgo del paciente que consulta por fiebre en SU. 
· PCR: posee un gran nivel de especificidad para detección de infecciones bacterianas cuando se utilizan puntos de corte elevados (88% con valores mayores a 50 mg/dl), sin embargo, posee baja especificidad dado el alto número de situaciones que pueden modificar sus valores circulantes. 
· Procalcitonina: no ha demostrado utilidad clínica en la evaluación de pacientes con fiebre de origen indeterminado atendidos en el SU. Tiene excelente correlación centre el riesgo de muerte y estadía en unidades de cuidados críticos en pacientes con valores mayores a 5 ug/L. 
· Imágenes. 
Fiebre de origen desconocido (FOD):
· Fiebre > 38, 3º rectal en más de 3 ocasiones, de más de 3 semanas y ausencia de diagnóstico tras al menos 3 consultas hospitalarias o 3 días de ingreso hospitalario. 
· Reumatológicas/inflamatorias: 
· Enfermedad de Still del adulto: mayor frecuencia entre 16 y 35 años. Presenta fiebre en peaks sobre 39º con temperatura normal entre agudizaciones, de predominio vespertino. 
· 90% presenta rash maculopapular evanescente asalmonado que compromete tronco y extremidades, respetando palmas, plantas y cara. 
· Puede presentar prurito, artralgias, poliartritis simétrica, faringitis con odinofagia, mialgias, adenopatías cervicales e inguinales, esplenomegalia, hepatomegalia con elevación de TA. Con menos frecuencia puede haber dolor abdominal, derrame pleural, miocarditis, pericarditis, neuropatía periférica, etc. 
· Al laboratorio hay anemia normo-normo, leucocitosis neutrofílica, trombocitosis, biomarcadores inflamatorios elevados y ferritina > 1000 ug/ml. 
· Manifestaciones leves se manejan con AINEs (indometacina 100-150 mg/d) y graves con prednisona 0.5-1 mg/kg/d. 
· Arteritis de células gigantes: compromete 90% la temporal. 
· Corresponde a 15-20% de las causas de FOD en adultos mayores. 
· Cefalea, fiebre, claudicación mandibular, alteraciones visuales. 
· Lab: anemia, VHS > 100. 
· Diagnostico definitivo por biopsia de arteria que muestra arteritis necrotizante. 
· Polimialgia reumática: propia de AM. 
· Se presenta con CEG, artralgia, rigidez e impotencia funcional a nivel de cintura escapular
· Sarcoidosis: es la más frecuente de las enfermedades granulomatosas. 
· Compromiso pulmonar (nódulos y luego EPID), cutáneo, uveítis, adenopatías. 
· RxTx: adenopatías hiliares bilaterales o infiltrados intersticiales difusos. 
· Otras: Les, AR, Sjögren, Wegener, PAN, artritis por cristales. 
· Infecciosas:
· Tuberculosis: la más frecuente de este grupo. Habitualmente como forma extrapulmonar y diseminación millar. 
· Abscesos intraabdominales (4-10%):
· Escasa clínica fuera de la fiebre. Nauseas, dolor abdominal y vómitos. 
· Los sitios más frecuentes son abscesos renales, retroperitoneales, paraespinales, pélvicos, anexiales, hepáticos, esplénicos y subfrénicos. 
· Endocarditis infecciosa (2-5%): se recomienda prolongar cultivos hasta 21 días de incubación por los HACEK (Haemophylus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella).· Criterios de Duke tienen alta especificidad en pacientes con FOD. 
· Virales: CMV, VEB, VIH, hanta (policitemia), etc. 
· Osteomielitis: habitualmente por diseminación hematógena a huesos largos y columna. 
· Monobacteriana: S. aureus > S. grupo B > bacilos Gram (-). 
· Abscesos dentales. 
· Otros: sinusitis, prostatitis, Brucella, Bartonella, sífilis, Legionella, Leptospira, Lyme, etc. 
· Neoplásicas:
· Hematológicas (causa más frecuente maligna): linfomas y enfermedad avanzada. 
· Síntomas B (fiebre, baja de peso, sudoración) y no B (prurito, dolor con consumo OH). 
· Presencia de adenopatías y esplenomegalia. 
· Laboratorio: anemia, trombocitopenia, LDH elevada. 
· Ante sospecha TAC TAP. Diagnostico definitivo con biopsia. 
· Cáncer de células renales:
· Fatiga, baja de peso, fiebre intermitente, hematuria microscópica, aumento TA por metástasis. 
· Síndromes paraneoplásicos como hipercalcemia PTH-rp, eosinofilia, trombocitosis. 
· Hepatocarcinoma. 
· Cáncer de colon. 
· Otros: mama metastásico, mixoma auricular, cáncer pulmonar, MM. 
· Misceláneas:
· Drogas: persiste hasta 2 a 3 dias post suspensión. Puede haber NTI. 
· Hematomas: grandes en reabsorción pueden generar fiebre; habitualmente retroperitoneales, intraabdominales, pelvianos e intracerebrales. 
· Tiroiditis subaguda: dolor, fiebre, aumento de volumen, CEG, mialgias. Precedido de virosis respiratoria. 
· ETE. 
· Facticia: mujeres jóvenes y funcionarios de salud. Se caracteriza por fiebre sin taquicardia ni sudoración. 
· Hepatitis alcohólica. 
· Fiebres periódicas familiares. 
· Otras: hepatitis, feocromocitoma, insuficiencia suprarrenal, EII, etc. 
· Estudio:
· Anamnesis y examen físico. 
· Laboratorio: lo más importante hemograma + VHS y HC. 
· 1º línea: hemograma + VHS, 3 x HC, pruebas hepáticas, PCR, OC, UC, LDH, serología infecciosa (VEB, VIH, CMV, VHB, VHC, IgM toxoplasmosis), serología inmunológica (FR, ANA, complemento, ANCA), RxTx. 
· Recordar “leucocitosis atípica”: hanta, CMV, VIH, VEB, VH6. 
· 2º línea: TAC TAP CC, prolongar HC 21 días, VDRL/RPR, IgM/IgG CMV-EBV-Bartonella, PPD, ASO, ecocardiograma TT, estudio LCR, ferritina, anti-DNA, ENA, TSH, T4, T3, mielograma, eco EEII, cortisol basal, EFP plasma, inmunofijación en orina. 
· 3º línea: ecocardiograma TE, cintigrama ósea, PET CT, RNM, biopsia temporal, BMO, estudios según lugares de riesgo. 
· No se recomienda ATB empírico de rutina, dado que existe riesgo de apagar síntomas. Considerar solo si deterioro clínico y alta sospecha de causa infecciosa.