Insuficiencia hepática aguda

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Insuficiencia hepática aguda
Hepatitis aguda: síndrome clínico caracterizada por ictericia y síntomas sistémicos derivados de la destrucción hepatocelular aguda, caracterizada por la elevación de TA y bili, con correlato anatomopatológico con inflamación hepatocelular y necrosis. 
Insuficiencia hepática aguda: daño agudo y grave, relacionado con necrosis hepática aguda inducida. 
· Falla hepática fulminante: deterioro de la función excretora y sintética hepática, con INR > 1.5 (o TP < 40%), seguido por encefalopatía hepática dentro de las 8 semanas desde el inicio, en ausencia de daño hepático previo. 
· Insuficiencia hepática crónica agudizada. 
Injuria hepática aguda (ALI): cuadro donde existe un deterioro de la función hepática (INR > 1-5), pero sin EH. 
Entre causas asociadas a fármacos (más frecuente es intoxicación por paracetamol) y virales (más frecuente es VHB), se acumula el 40-60% de los casos. 
Fisiopatología:
· Noxa hepatocelular: la destrucción hepatocelular lleva a una disminución de la masa hepática, generando una disfunción hepática. 
· Alteración de síntesis proteica con alteración de la hemostasia (INR aumentado). 
· Alteración metabólica con disminución de la neoglucogénesis y consumo de glicógeno con hipoglicemia. Además, disminuye el metabolismo del lactato con acidosis láctica. 
· Alteración de la función excretora con hiperbilirrubinemia, ictericia y prurito. 
· Alteración de función detoxificadora con acumulación de endotoxinas (ej. amonio), desarrollo EH y edema cerebral. 
· Encefalopatía hepática y edema: el elemento central es la hiperamonemia. 
· El amonio pasa por circulación portal al hígado para detoxificación en su mayoría por ciclo de urea, en zona 1, y en menor medida por síntesis de glutamina, en zona 3. En contexto de disfunción hepatocelular, ocurre la hiperamonemia. 
· Riñón: es capaz de excretar amonio dependiendo del estado AB. 
· En acidosis aumenta la producción para eliminar protones, pero ante alcalosis el amonio circulante en sangre aumenta. 
· En hipokalemia, entran más protones al intracelular. Esta acidosis relativa intracelular, gatilla mayor amoniogénesis. 
· La hipovolemia conlleva a un flujo tubular disminuido, lo que disminuye la excreción. 
· ME: sintetiza glutamina a partir del amonio circulante. Ante caquexia en EH, aumenta el catabolismo y la liberación de aá. 
· SNC: la toxicidad ocurre en astrocito mediante el aumento de síntesis de glutamina, actuando como osmolito, generando edema y un aumento de ingreso de calcio a la célula, llevando a falla mitocondrial. 
· Compromiso multisistémico: se liberan citoquinas proinflamatorias que llevan a SIRS, liberación de NO con vasodilatación esplácnica y sistémica, y respuesta neurohumoral; llevando a un estado hiperdinámico. 
· Paracetamol:
· 90% hepatocito, 8% CYP450, 2% eliminación directa por orina. 
· Con dosis > 7.5 g se saturan las vías enzimáticas y se produce más NAPQI, que lleva a una depleción de glutatión hepático. Cuando llega a niveles de 70-80%, el NAPQI genera uniones covalentes e irreversibles con macromoléculas del hepatocito produciendo estrés oxidativo, inhibición de la ATP sintasa y necrosis centrolobulillar. 
· Dosis tóxica: 250 mg/kg o 12 g/d
Etiologías:
· Intoxicación por paracetamol:
· El normograma de Rumack-Matthew estima el riesgo de acuerdo con el tiempo y niveles plasmáticos (útil desde las 4 horas). No sirve en mediciones post 24h. 
· Fase I (<24h): asintomático o con náuseas, vómitos, diaforesis, astenia y malestar general. 
· Fase II (24-72h): hepatotoxicidad clínica y bioquímica. Hay aumento de TA y se acompaña de aumento del INR, bili y función renal alterada. 
· Fase III (72-96h): falla hepática en máxima manifestación post ingesta. Hay ictericia, coagulopatía, hemorragia espontánea, acidosis, EH, edema cerebral, SDRA y puede haber AKI. 
· Fase IV (>4d hasta 2 semanas): recuperativa. 
· Hepatitis virales:
· VHA: más frecuente en pacientes de mayor edad. 
· VHB: 30% de inmunocompetentes hacen HA y <1% FHF. Puede ocurrir reactivación en pacientes oncológicos por IS. 
· VHC: excepcionalmente. 
· VHS y VVZ: en IS. 
· Hepatitis isquémica: tienen el antecedente de hipotensión significativa que condiciona un brusco aumento de TA, alcanzando un máximo dentro de los primeros días del evento y con regresión casi completa en 7-10 días. Sueles ser de buen pronostico. 
· Hepatitis autoinmune: un porcentaje se presenta solo con alteraciones leves de TA de forma sostenida, siendo confundida con esteatohepatitis. El estudio es con recuento de IgG, ANA, ASMA, anti-LKM1. 
· Intoxicación por Amanita Phalloides: se presenta como diarrea aguda y dolor abdominal posterior a ingesta de hongos silvestres y aparición de FHF al recuperarse. 
Evaluación:
· Clínica:
· Ictericia y EH (determinar tiempo entre ambos), anorexia, CEG, síntomas gastrointestinales. 
· Pródromo: fatiga, letargia, anorexia, náuseas, vómitos, mialgia, dolor HCD y prurito. 
· Buscar signos de hipertensión intracraneana: HTA sistólica, tono muscular aumentado, opistótono, postura decorticación o descerebración, anomalías pupilares, edema papilar, convulsiones. 
· Laboratorio:
· Pruebas hepáticas (x5-isquémica, x25-viral), pruebas de coagulación, ELP, crea, BUN, PBQ (hipofosfemia en intoxicación por PCT), glicemia, GSA, lactato, hemograma, grupo sanguíneo. 
· Especifico: IgM VHA, HBsAg, IgM antiHBc, anti VHC, VIH, niveles de acetaminofeno, toxilab, ANA, ASMA, AMA, anti LKM1, recuento de IgG, bHCG, amonemia. 
· IgM VHE – principalmente embarazadas, CMV, VVZ, IgM VHS1 VHS2, ceruloplasmina, cupruria, ferritina, proteinuria en embarazadas. 
· Tromboelastograma: mejor para evaluar coagulación en disfunción hepática. 
· Imágenes:
· Eco doppler: permeabilidad portal y de venas suprahpáticas. 
· TAC: no se recomienda por contraste. Parénquima heterogéneo, hepatomegalia, ascitis, infiltración tumoral, signos de trombosis, signos de cirrosis. 
· TAC/RM cerebral: signos de edema como disminución de tamaños ventriculares, aplanamiento de circunvoluciones. 
· Biopsia: es útil en HAI, malignidad, Wilson, herpética, hígado graso agudo en embarazo. 
Diagnóstico:
· Sospechar ante ictericia, dolor en HC, alteración del estado mental. 
· EH + INR > 1.5.
Complicaciones FHF: edema cerebral, infecciones, insuficiencia renal, alteración circulatoria, complicaciones hemorrágicas, hipoglicemia, acidosis metabólica con anion gap aumentado por lactato y disminución de bicarbonato, hiponatremia, edema pulmonar, pancreatitis, anemia aplástica. 
Manejo:
· Derivar centro de trasplante, hospitalizar (EH ≥ G2 en UCI). 
· Reposo, suspender hepatotóxicos, hidratación, manejo prurito (antihistamínicos, sertralina, rifampcina, naloxona). 
· Soporte:
· Unidad intensiva si EH, INR > 2, hipoglicemia o acidosis metabólica. 
· EH ≥ G3: asegurar accesos venosos y vía aérea (no se recomienda VMNI). 
· Resucitar con cristaloides:
· Evaluar factores predictivos de respuesta. 
· Cuidado con hipercloremia, se asocia a mayor falla renal y acidosis metabólica. 
· Evitar exceso. 
· DVA si persiste compromiso HDN. 
· Aporte continuo de glucosa 10% o ≥ 3 ampollas de 10 ml al 30% y recontrolar HGT cada 15 minutos. 
· Monitorizar diuresis y laboratorio seriado por riesgo de falla multiorgánica. 
· Coagulación:
· Gatillos transfusionales: < 50000 + sangrado activo y 15000-20000 sin sangrado. 
· Objetivo fibrinógeno 150-200 mg/dl. 
· Existen solo dos situaciones en la que se requiere manejo activo para corregir los trastornos hemostáticos: instalación catéter para PIC y hemorragia activa. 
· No esta recomendado PFC rutinario para corregir INR. 
· IBP por riesgo de HDA por estrés. 
· Falla renal: hemodiálisis continua por mayor estabilidad intracraneana y CV. 
· Nutrición: aporte de aá inicialmente (40-60g/d) y progresar según estado neurológico. 
· Se recomienda el uso precoz de lactulosa. 
· Si convulsiona, realizar EEG y dar levetiracetam. 
· Coadyuvantes:
· Infecciones: se recomienda estudio rutinario de orina, esputo, HC y RxTx, incluso sin signos de infección.· Si ascitis, descartar PBE. 
· No se recomienda el uso de ATB profilácticos. 
· ATB si hay signos de infección, cultivo + o deterioro clínico: quinolonas, cefalospornas 3º o tazonam. 
· Edema cerebral:
· Cabecera en línea media 30º. 
· Si agitación propofol, si dolor fenanilo, si fiebre antipiréticos. Mantener Na 140-145. 
· PIC invasiva en: EH ≥ G3, VMI en espera de TH, IHA hiperaguda o aguda, amonio 150-200 refractario, deterioro función renal, apoyo DVA, signos edema cerebral en TAC. 
· Mantener PIC < 20 y PPC > 60. 
· Ante PIC > 25:
· NaCL hipertónico 200 ml en 20 minutos. 
· Manitol: bolo de 0.5-1 g/kg o 150 ml 20% en 20 min. 
· HTIC refractaria:
· Hiperventilación para disminuir PaCO2. 
· Barbitúricos (tiopental). 
· Hipotermia: mayor riesgo de infecciones, alteración de coagulación, arritmias y disminución regeneraacion hepática. 
· Indometacina. 
· Osmolaridad < 320. 
· No se recomiendan CS. 
· Etiológico:
· Intoxicación PCT: el antídoto es N-acetilcisteína (150 mg/kg en SG5% y luego BIC 12.5 mg/kg/h por 4 h, luego 6.25 mg/kg/h por 16h). 
· Se da siempre. 
· VO 1º dosis 140 mg/kg y el resto 70 mg/kg cada 4 horas x 16 veces. 
· El carbón activado es útil en < 1 h de consumo o extendido hasta 3-4 h. 
· Amanita Phalloides: carbón activado precoz; antídoto es penicilina G y silimarina. 
· VHB: análogos de nucléosidos como lamivudina (evidencia controversial). 
· VHS y VVZ: Aciclovir 15-30 mg/kg/d al menos 7 días. 
· HAI: PDN 1 mg/kg, uso por 2 semanas mientras se evalua para trasplante. 
· Budd-Chiari: TIPS o descompresión quirúrgica. 
· Wilson: uso de intercambio de plasma con PFC, HD o hemofiltración. Los quelantes no tienen rol en agudo. 
· Hígado graso agudo del embarazo: una vez estable, debe interrumpirse el embarazo. 
· Trasplante hepático:
· Contraindicaciones: daño cerebral irreversible, sepsis no controlada, FOM, enfermedad CV, VIH +, neoplasia extrahepática, enfermedad psiquiátrica no controlada, ausencia de apoyo social.