Neumonía adquirida en la comunidad

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Neumonía adquirida en la comunidad
Enfermedad respiratoria aguda, de origen infeccioso, que compromete el parénquima pulmonar, ocasionada por la invasión de microorganismos patógenos que fueron adquiridos fuera del ambiente hospitalario. 
Es la tercera causa de muerte en Chile y la primera en > 80 años. 
Microbiología:
Bacteriana:
· S. pneumoniae: principal agente (40% adultos colonizados en nasofaringe). 
· H. influenzae: más frecuente en EPOC, OH, DM, desnutrición, cáncer. 
· M. pneumoniae: causa muy frecuente en < 40 años y sano. Sospechar ante tos no productiva persistente. 
· C. pneumoniae (intracelular obligada): reinfección común, sobretodo en AM. 
· S. aureus: asociada a infección previa por influenza A y usuarios de drogas IV. Pueden ser necrotizantes, con cavitaciones y neumatocele. 
· K. pneumoniae (IAAS). 
· Legionella: sospechar ante exposición a aguas tibias, torres de refrigeración, agua potable y aire acondicionado; tos seca que se hace productiva asociada a diarrea, hiponatremia, LDH alta y trombocitopenia. 
· Anaerobios: polimicrobianas. Secundarias a aspiración. 
Viral: influenza, metapneumovirus, adenovirus, VRS, rinovirus, varicela, VHS, CMV, hantavirus (cefalea, mialgias, fiebre, trombocitopenia). 
Hongos: Aspergillus spp, Cryptococcus, Pneumocystis jirovecii
No infecciosa: sospechar cuando no responde a manejo habitual (ej. eosinofílica, vasculitis pulmonar, etc.). 
Factores de riesgo: > 65 años, TBQ, OH, IC, EPOC, DM, ERC, DHC, VIH, IS, antecedentes de NAC, trastornos de deglución, drogas IV, tratamientos concomitantes. 
Clínica:
· Síntomas: tos con expectoración (mucosa – atípicos/virus, mucopurulenta – bacteriana, pútrida – aspirativa), disnea, dolor tipo puntada de costado, tope inspiratorio, fiebre, calofríos, fatiga, sudoración, nauseas, mialgias, diarrea. 
· AM e IS, cuadro inespecífico: delirium, CEG, deterioro estado basal, etc. 
· Examen físico: fiebre, polipnea, compromiso de conciencia, deshidratación, cianosis, fatiga respiratoria, aumento transmisión vibraciones vocales, crépitos, matidez, broncofonía. 
· El diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica carece de precisión ya que el cuadro clínico no permite diferenciar con certeza de otras condiciones respiratorias agudas (infecciones vía aérea superior, bronquitis, influenza, asma, EPOC exacerbado). 
Estudio:
· Radiografía de tórax: síndrome de condensación. 
· Falsos negativos en: < 24h de evolución, enfisema pulmonar, deshidratación, AM, IS. 
· Neumonía aspirativa se ve en zonas dependientes de decúbito: segmentos apical y posterior del lóbulo inferior, y posterior del lóbulo superior. 
· Laboratorio (no es recomendado en ambulatorio): GSA, ELP, lactato, función renal, hemograma VHS, PCR, procalcitonina. 
· Microbiología: no se recomienda realizar estudio rutinario a pacientes de bajo riesgo de complicaciones manejados en el ámbito ambulatorio, los cuales evolucionarán favorablemente con el tratamiento empírico. 
· Cultivo y Gram de expectoración (muestra adecuada > 25 GB y < 10 células epiteliales). 
· HC recomendado en UCI y ante FR como OH, cavitación, derrame pleural, comorbilidades, etc. 
· TBC: tos y expectoración por más de 2 semanas, exposición o antecedente personal (2 baciloscopías y cultivo de Koch). 
· Derrame: citoquimico, Gram, cultivo, pH, lactato. 
· Antígenos urinarios: en UCI o FR. Disponibles para Legionella y neumococo. 
· Serología: IgM Mycoplasma, Chlamydia, Legionella. 
· IFI viral: panel influenza A, B, metapneumovirus, rinovirus, VRS. 
· PCR múltiple (mycoplasma, chlamydia, legionella, etc.). 
Estratificación de riesgo:
· Hospitalización (20%): 
· CURB-65 (estima mortalidad para determinar manejo): confusión, BUN > 19 mg/dl, FR ≥ 30, PAS < 90 o PAD ≤ 60, ≥ 65 años. (0 – ambulatorio, 1 – sala básica, 2 – UCI). 
· PSI: incluye 19 variables (6 de laboratorio). 
· Criterios de hospitalización: necesidad de oxígeno, escasa red de apoyo, intolerancia vía oral, comorbilidad descompensada, NAC multilobar o con derrame. 
· Ingreso UPC:
· SMART-COP (determina pacientes que requieren siporte ventilatorio o vasopresor): PAS < 90, multilobar, albúmina < 3.5, FR ≥ 25-30, FC ≥ 125, confusión, PaO2 < 60 o SpO2 ≤ 90% o PaFi < 250, pH < 7.35. 
· ATS (determina NAC grave):
· Mayores: necesidad de VM, shock séptico. 
· Menores: PAS < 90, FR ≥ 30, Tº < 36, confusión, PaFI ≤ 25, Rx multilobar, BUN > 20, GB < 4000, TC < 100000. 
Manejo:
· GES: ambulatorio > 65 años. 
· Soporte: asegurar buena hidratación. 
· Monitorizar O2 (si requiere > 3L o FiO2 28%, trasladar a unidad monitorizada), reanimación con cristaloides y soporte ventilatorio. 
· Terapia ATB:
· Debe ser iniciado < 4-8h confirmado el diagnóstico y reevaluar a las 24 horas.
· Los principales microorganismos aislados en pacientes adultos de bajo riesgo de complicaciones y muerte de manejo ambulatorio son S. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y virus respiratorios. 
 
· Recordar que la azitromicina aumenta el riesgo de muerte súbita por eventos CV, asi que debe evitarse en pacientes con un RCV aumentado. 
· Recomendación ATS de estabilidad clínica para traslape: < 37.8º, FC < 100, FR < 24, PAS > 90, SpO2 > 90% o PaO2 > 60, con buena tolerancia oral y conciencia. 
· Al tercer día de tratamiento efectivo una baja del 50% de PCR indica respuesta adecuada. 
· Antivirales: oseltamivir 75 mg c/12h x 5d (ajustar por función renal). 
· Precoz en sospecha o influenza confirmada con manifestaciones graves. 
· Dar en > 65 años, < 19 años, asma, EPOC, enfermedades cardíacas, ERC, DHC, IS, embarazadas, IMC > 40, residentes hogar de cuidado. 
· Corticoides (podría ayudar en NAC grave con falla respiratoria grave): metilprednisolona 0.5 mg/kg c/12h o prednisona 50 mg x 5d. 
· Control radiográfico: precoz si evolución tórpida a las 48-72h. Diferido 4-6 semanas para confirmar resolución. 
Complicaciones:
· Empiema: mayor riesgo en jóvenes y usuarios de drogas ilícitas, puede asociarse a aspiración. Se maneja con tubo pleural, aseo y agregar cobertura anti anaerobia (clindamicina, ampisulbactam, tazonam, carbapenémicos). 
· Absceso pulmonar: sospechar en OH, convulsiones, mala higiene oral y aspiración previa. Manejo conservador prolongando ATB al menos 3 semanas según respuesta (agregar cobertura anti anaerobia). 
· NAC bacteriana y viral se asocia a eventos cardíacos agudos: FA 7-10%, ICC descompensada 20%, eventos isquémicos. 
· NAC que no responde: considerar condiciones que puedan explicar curso prolongado, adherencia ATB o resistencia, tomar Rx tórax buscando complicaciones, pensar en diagnóstico diferencial no infeccioso, FBC y LBA, biopsia transbronquial y quirúrgica. 
Prevención:
· Vacuna neumococo: PPSV 23 (cada 5 años) y conjugada (se usa en niños desde 2016). 
· Vacuna influenza. 
· Recomendación actual:
· AM, fistula LCR, implante coclear, asplenia, IS: recibir PCV 13 luego PPSV 23 (revacunar cada 5 años). 
· Fumadores, enfermedades crónicas: PPSV 23 cada 5 años. 
· Influenza anualmente: ≥ 65 años, enfermedades crónicas, embarazadas > 14 semanas, IS, institucionalizados, trabajadores de salud, avícolas, IMC > 40, niños > 6m y < 2 años.