Neumonía Adquirida en la Comunidad

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA 
COMUNIDAD 
Es una infección aguda del parénquima 
pulmonar que se manifiesta por signos y 
síntomas de infección respiratoria baja, 
asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía 
de tórax producida por dicha infección, y se 
presenta en pacientes no hospitalizados durante 
los 14 días previos. 
En Argentina: 
 Es la 6ta causa de muerte en general. 
 Es la 5ta causa de muerte en mayores de 60 años. 
 Es la 4ta causa de muerte en niños de 1 a 4 años. 
 Es la 3ra causa de muerte en lactantes. 
 El 80% de las NAC se tratan en forma ambulatoria. 
ETIOLOGÍA 
BACTERIAS TÍPICAS 
- Streptococcus pneumoniae: causa el 60% de las neumonías. 
- Staphilococcus aureus: diabetes, insuficiencia renal, actividad de influenza en la 
comunidad. 
- Haemophilus influenzae: ancianos, fumadores, EPOC, diabetes. 
- Bacilos gram negativos: geriátricos, enf. Cardiopulmonares, comorbidas múltiples, uso 
reciente de ATB. 
- Pseudomona aeruginosa: desnutridos, anemia aplásica, neoplasias, enfermedades 
estructurales del pulmón, inmunodepresiones, ATB de amplio espectro, internaciones en 
UTI en el último mes. 
GERMENES ATÍPICOS 
- Mycoplasma Pneumoniae. 
- Chlamydia pneumoniae. 
- Legionella Pneumophila. 
- Chlamydia Psittaci. 
- Coxiella Burnetti. 
VIRUS: causan el 10% de las NAC: Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Sincitial Respiratorio. 
OTRAS: TBC: puede tener forma de presentación como NAC por lo que tiene que ser tenido en 
cuenta por su alta incidencia y su fuerte asociación con la infección de VIH. 
TRANSMISIÓN 
Los microorganismos alcanzan el parénquima pulmonar por 3 vías: 
1. Aspiración de secreciones orofaríngeas: es la más frecuente. Mecanismo principal de 
agentes típicos. 
2. Inhalación en el aire inspirado: mecanismo principal para agentes atípicos y M. 
tuberculosis. 
3. Vía hematógena: poco frecuente. Ej.: sepsis estafilocócica con lesiones embólicas. 
 
 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
NEUMONÍA CLÁSICA O TÍPICA NEUMONÍA ATÍPICA 
- Comienzo brusco. 
- Fiebre elevada, escalofríos. 
- Tos con expectoración purulenta o 
herrumbrosa. 
- Dolor pleurítico. 
- Herpes labial en convalecencia. 
- Rales crepitantes – Soplo tubario. 
- Leucocitosis con neutrofilia. 
- Rx Tórax con condensación lobar o 
segmentaria con broncograma aéreo. 
- Comienzo subagudo. 
- Tos seca sin dolor pleurítico. 
- Manifestaciones extrapulmonares: 
– Cefaleas 
– Artromialgias 
– Astenia, etc. 
 
 
NEUMONÍA ASPIRATIVA 
En hombres alcohólicos o ancianos con alteraciones de la deglución. 
- Inicio subagudo. 
- Fiebre. 
- Tos con expectoración purulenta. 
- Infiltrado pulmonar cavitado. 
DIAGNÓSTICO 
El diagnóstico se basa en criterios clínicos, microbiológicos y métodos diagnósticos por 
imágenes. 
 Manifestaciones clínicas: 
 Todo aumento súbito de la temperatura acompañado de escalofríos, tos y dolor pleurítico 
(puntada de costado) debe hacer sospechar neumonía, aunque en las primeras horas la tos y 
el dolor pueden faltar y la auscultación ser normal. Es importante destacar que las neumonías 
de la base pueden simular una afección intraabdominal, con dolor que sugiere apendicitis o 
colecistitis. 
 Radiografía de Tórax: 
La radiografía de tórax es el método diagnóstico inmediato hasta que se obtengan los 
resultados microbiológicos. 
 En las neumonías neumocóccicas es característica la consolidación lobar o segmentaria 
con broncograma aéreo. La ubicación es por lo general unilobular. 
 En las neumonías estafilococcicas se observan infiltrados difusos o localizados con 
pequeñas cavidades y neumatoceles, empiemas o pioneumotorax. 
 En las neumonías por H.influenzae se observan compromiso lobular o segmentario con 
derrame pleural. 
Utilidad de la Rx de Tórax en Neumonía 
• Diagnóstico. 
• Extensión: unilateral o bilateral, lobar o multilobar. 
• Complicaciones: derrames, cavitaciones. 
• Condiciones Asociadas: tumor. 
• Diagnóstico Diferencial: TEP, edema, hemorragia, neoplasias, vasculitis. 
 Otros métodos: 
- TAC: Enfermedad intersticial. 
- ECO: empiema. 
 
 Microbiología: el diagnóstico de neumonía se confirma con el aislamiento del agente 
causal en: 
ESPUTO 
El examen directo con la coloración de Gram se correlaciona en más del 75 % de los casos con 
el cultivo. La muestra deberá contener más de 25 PMN y menos de 10 células epiteliales. 
Neumococo: 
- Sensibilidad 57%. 
- Especificidad 82-97%. 
- Valor predictivo 93%. 
Haemophylus influenzae: 
- Sensibilidad 97%. 
- Especificidad 99%. 
- Valor predictivo 95%. 
BRONCOSCOPIA 
- Con cepillo protegido (CP). 
- Lavado Broncoalveolar (BAL). 
Se consideran diagnósticas las muestras con menos del 1% de cel. epiteliales y presencia de 
patógenos respiratorios en un recuento de más de 1000 en CP o mas de 10000 en BAL. 
INDICACIONES 
- Cuando el diagnóstico es incierto y en especial, si no hubo respuesta al tratamiento. 
- Para el diagnóstico de TBC cuando no se obtienen muestras de esputo. 
- Neumonía grave que requiera intubación o ARM. 
- Sospecha de obstrucción bronquial (tumor, tapón mucoso, cuerpo extraño). 
 
LÍQUIDO PLEURAL: el examen directo y cultivo también tiene gran valor diagnóstico. 
PUNCIÓN TRANSTRAQUEAL: se realizará cuando el paciente este imposibilitado de expectorar. 
SANGRE: los hemocultivos deberán reservarse para los casos que requieren internación. Entre 
un 25 a 30 % cursan con hemocultivos positivos. 
SEROLOGÍA (RETROSPECTIVA): muestras pareadas con intervalo 3 a 4 semanas. 
INDICACIONES: 
- Neumonías graves. 
- Hantavirus. 
- Fiebre Q. 
- Psitacosis. 
- Leptospirosis. 
 
Se considera diagnóstica la seroconversión o cuadruplicación de títulos. 
DETECCIÓN DE ANTÍGENOS (ORINA) 
ELISA 
Legionella: 
- Sensibilidad 60-70%. 
- Especificidad 95%. 
Neumococo: 
- Sensibilidad 70-90%. 
- Especificidad 95%. 
 
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y SITIO INICIAL DE ATENCIÓN 
 NAC: Variables predictoras independientes de mortalidad. 
 Edad mayor de 65 años. 
 Comorbilidades: 
- Neoplasia. 
- EPOC. 
- Insuficiencia renal crónica. 
- Bronquiectasias. 
- Insuficiencia cardíaca congestiva. 
- Diabetes mellitus. 
- Hepatopatía crónica –Alcoholismo. 
- Accidente cerebrovascular. 
- Desnutrición. 
- Esplenectomía previa. 
- Hospitalización en último año. 
 
 Hallazgos físicos: 
- Frecuencia respiratoria >30 ciclos/min. 
- PA diastólica ≤60 mm Hg. o PA sistólica ≤90 mm Hg. 
- Pulso >125/min. 
- Temperatura <35 o >40°C. 
- Confusión o depresión del sensorio. 
- Evidencias extrapulmonares de infección. 
 
 Hallazgos radiográficos: 
- Compromiso de más de un lóbulo. 
- Cavitación. 
- Rápida progresión. 
- Derrame pleural voluminoso o tabicado. 
 
 Exámenes complementarios de laboratorio: 
- Glóbulos blancos <3000/mm3 o >40000/mm3, o recuento absoluto de neutrófilos < 
1000/mm3. 
- PaO2< 60 mm Hg o PaCO2 > 50 mm Hg respirando aire ambiente. 
- Función renal alterada expresada en creatinina sérica >2 mg/dL o urea > 50 mg/dL. 
- Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 mg/dL. 
- Acidosis metabólica o coagulopatía (como expresión de sepsis). 
- pH arterial < 7.35. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA O NOSOCOMIAL 
Y NEUMONÍA ASOCIADA A ARM. 
EPIDEMIOLOGÍA 
Según el sistema de vigilancia NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance), la neumonía 
nosocomial representa aproximadamente el 15% de las infecciones intrahospitalarias, 
ocupando el segundo lugar después de las infecciones del tracto urinario. 
La tasa de mortalidad se encuentra en un rango que va desde el 28% al 37%. Los pacientes que 
desarrollan neumonías en las unidades de cuidados intensivos, tienen una mortalidad del 33% 
al 55%. 
Una neumonía intrahospitalaria puede alargar la estadía del paciente en el hospital entre 4 y 9 
días. 
PATOGÉNESIS 
La neumonía aguda se desarrolla cuando los microorganismos patógenos, y particularmente 
virulentos, alcanzan el pulmón distal, se multiplican y producen enfermedad invasiva o por 
inoculación accidentalsobreañadida, superando las defensas naturales del huésped. 
 El método más frecuente de infección es la microaspiración de bacterias colonizantes de la 
orofaringe o del tracto gastrointestinal superior del paciente. Los tubos endotraqueales 
facilitan la colonización bacteriana del árbol traqueobronquial y la aspiración de 
secreciones de las vías aéreas inferiores contaminadas a través de las lesiones de la 
mucosa, las secreciones contaminadas por encima del manguito del tubo endotraqueal y la 
eliminación del reflejo tusígeno. 
 
 Los pacientes con intubación nasogástrica tienen una mayor predisposición al reflujo 
gástrico, lo que les aumenta potencialmente el riesgo de aspiración. 
 
 El incremento de la incidencia de neumonía nosocomial, se relaciona con factores que 
favorecen la colonización por bacilos Gram negativos. Este riesgo afecta especialmente a 
pacientes comatosos, con terapia antibiótica, con hipotensión, acidosis, azoemia, 
alcoholismo, diabetes mellitus, leucocitosis, leucopenia, enfermedad pulmonar o pacientes 
sometidos a intubación nasogástrica y/o endotraqueal. 
 
 La adherencia de microorganismos a las células epiteliales del huésped se ve afectada por 
factores relacionados directamente con las bacterias: pili, cilias, cápsulas, o la producción 
de elastasa o mucinasa y en las células del huésped, por la presencia de proteínas, 
polisacáridos y la presencia de mucina en secreciones respiratorias. 
 
 El rol del estómago, como reservorio de microorganismos, depende del grado de severidad 
de la enfermedad del paciente y en otras circunstancias del tratamiento profiláctico 
prequirúrgico. Pocas son las bacterias que sobreviven al ácido clorhídrico y a un pH menor 
de 2. Cuando el pH se incrementa por sobre los niveles normales (pH > 4), las bacterias se 
multiplican en altas concentraciones en el estómago. Esto se puede observar, solo en 
ciertos pacientes con íleo (afección del tracto gastrointestinal superior) pacientes que 
reciben alimentación enteral, antiácidos, histamina o antagonistas (H-2). 
PATOGÉNESIS DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A ARM 
Requiere de dos procesos: 
- Colonización bacteriana de la orofaringe o tracto gastrointestinal. 
- La microaspiración de las secreciones contaminadas del tracto respiratorio inferior. 
Para los pacientes en ARM, la ruta probable de aspiración es la superficie externa del tubo 
endotraqueal y no el lumen interior. La intubación de la tráquea abre brechas naturales entre 
la orofaringe y la tráquea dañando la mucosa de las vías aéreas. 
Otros mecanismos que favorecen las infecciones son la inhalación de aerosoles de equipos de 
terapia respiratoria o anestésica y nebulizadores contaminados. 
La traqueostomía y la colocación de sonda nasogástrica aumentan la probabilidad de riesgo, 
porque es factible el trauma mecánico de la laringe o la faringe. 
La posición del paciente (semisentado), disminuye el riesgo de aspiración del contenido 
gástrico pero no reduce las secreciones orofaríngeas. 
La colonización del equipo de terapia respiratoria se produce principalmente por las 
secreciones del paciente, siendo el lugar más cercano el tubo endotraqueal y luego la 
tubuladura adyacente. 
FACTORES DE RIESGO 
 
FACTORES DEL HUÉSPED 
- Edades extremas: >60 años. 
- Enfermedad subyacente: tener en cuenta su 
severidad, especialmente→ deterioro neurológico, 
coma, TEC, EPOC, sme. de distrés respiratorio. 
- Inmunosupresión. 
 
FACTORES QUE FAVORECEN LA 
COLONIZACIÓN DE OROFARINGE 
Y ESTÓMAGO 
- Administración de antimicrobianos. 
- Internación en UTI. 
- EPOC. 
- Coma. 
- Nutrición enteral. 
 
CONDICIONES QUE FAVORECEN 
ASPIRACIÓN O REFLUJO 
- Intubación traqueal. 
- Intubación nasal prolongada: cuando dura más de 48 
hs se puede asociar con riesgo de sinusitis. 
- Inserción de sonda nasogástrica. 
- Posición supina: microaspiración (se debe elevar la 
cabecera de la cama en un ángulo de 30°-45°. 
 
AGENTES ETIOLÓGICOS 
1) Las neumonías nosocomiales son frecuentemente polimicrobianas y los gérmenes 
predominantes son bacilos Gram negativos. 
2) La distribución de patógenos hospitalarios causales de neumonía nosocomial en 
Latinoamérica, se detallan a continuación: 
- Pseudomonas aeruginosa: 27% 
- S. Aureus: 23% 
- Acinetobacter sp: 12% 
- Klebsiella sp: 10% 
- E. coli 6% 
- S. Marcescens 4% 
- S. Maltophilia 2% 
DIAGNÓSTICO 
 Se define como neumonía intrahospitalaria a la infección de las vías respiratorias bajas que 
es adquirida por un paciente, y no existía ni estaba incubándose a su ingreso al hospital. 
 Para su inclusión se requiere de 72 horas desde el ingreso al hospital. 
 
 Las neumonías asociadas a ARM se dividen en tempranas y tardías: 
NEUMONÍA TEMPRANA NEUMONÍA TARDÍA 
Es la que se produce después de las 48 a 72 
hs. posteriores a la intubación de la tráquea y 
generalmente es el resultado de la aspiración 
producida en el proceso de intubación. 
Es la que ocurre después de las 72 horas 
postintubación endotraqueal y es 
generalmente causada por gérmenes 
resistentes: Staphylococcus aureus meticilino 
resistente, Acinetobacter y Pseudomonas. 
 Los agentes etiológicos son diferentes según la institución y la población. 
 Presencia de secreciones purulentas. 
 Infiltrado nuevo y persistente en placa de tórax. 
Se denomina neumonía asociada a ARM DEFINIDA cuando: 
- Hay evidencia radiológica de cavitación pulmonar en ausencia de neoplasias. 
- Hallazgo histopatológico de neumonía. 
- Cultivo pleural positivo sin procedimientos invasivos previos, para un germen aislado de 
secreciones bronquiales mediante el uso de técnicas válidas. 
Se denomina neumonía asociada a ARM PROBABLE cuando: 
- Hay gérmenes aislados de hemocultivos dentro de las 48 horas o después de un 
aislamiento en secreciones respiratorias en ausencia de otro foco infeccioso. 
- Cultivo cuantitativo > 104 ufc/ml obtenido por BAL o 103 por CP en ausencia de 
antibióticos previos a menos de 12 horas de iniciada su administración. 
- Cultivo cuantitativo > 103 ufc/ml obtenido por BAL o > 102 ufc/ml por CP en ausencia de 
antibióticos previos o con más de 12 horas de iniciado el tratamiento. 
TÉCNICAS BRONCOSCÓPICAS CUANTITATIVAS 
Dentro de los criterios diagnósticos, está indicada la toma de cultivos cuantitativos de una 
muestra de secreciones pulmonares: 
- CP cepillo protegido >103 ufc/ml. 
- LBA, lavado bronco alveolar > 104 ufc/ml. 
- LBA-CP lavado bronco alveolar con cepillo protegido >104 ufc/ml. 
La muestra debe obtenerse mediante una técnica que disminuya la posibilidad de 
contaminación, con secreciones respiratorias de la vía aérea superior. 
TRATAMIENTO 
 Pacientes con bajo riesgo de infección por gérmenes multirresistentes: 
 
- Ingresado al hospital menor a 7 días o a la UCI menor de 4, no ha recibido ATB por más de 
24hs en los últimos 15 días y no tienen otros factores de riesgo. 
- Etiología: S pneumoniae, H influenzae, S aureus meticilino sensible, enterobacterias 
sensibles, saprófitas de la flora orofaríngea: 
- Utilizar inicialmente: 
 
 
 
 
o Ampicilina sulfactam. 
o Cefalo de 3ª generación. 
o Fluoroquinolonas: levofloxacina. 
 Pacientes con alto riesgo de infección por gérmenes multirresistentes: 
 
- Ingresados hace más de 7 días o más de 4 días en UCI, han recibido ATB por más de 24hs en 
los últimos 15 días y tienen otros factores de riesgo para la colonización crónica de la 
orofaringe por microorganismos multirresistentes (EPOC, traumatismo craneoencefálico, 
uso de corticoides). 
- Etiología: P aeruginosa, enterobacterias multirresistentes, acinetobacter spp, S aureus 
meticilinorresistentes y stenotrophomonas maltophilia 
- Utilizar: 
 
o Carbapenems (imipenem, meropenem). 
o Cefepime. 
o Ceftazidima. 
o Ciprofloxacina. 
o Levofloxacina. 
o Glucopeptidos. 
 
 
VACUNACIÓN ANTINEUMOCÓCICA 
 
Propósito→ reducir la incidencia, complicaciones, secuelas y mortalidad por neumonía y 
enfermedad neumocócica invasiva en Argentina. 
Objetivo→ Lograr alcanzar conla vacunación al 95% de la población objetivo. 
 
 
 
VACUNA POLISACÁRIDA DE 
23 SEROTIPOS (VPN23) 
Es una vacuna que contiene polisacáridos purificados de 23 
serotipos de neumococo (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 
11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F) 
con el agregado de fenol como conservante. Produce una 
respuesta inmune T-independiente por lo que no genera 
inmunidad de memoria. 
 
VACUNA CONJUGADA DE 13 
SEROTIPOS (VPN13) 
Su fórmula incluye 13 serotipos de neumococo (1, 3, 4, 5, 
6A, 6B, 7F, 9B, 14, 18C, 19A, 19F y 23F) conjugados con el 
transportador CRM197, una variante no tóxica 
recombinante de la toxina diftérica. A diferencia de las 
vacunas polisacáridas, las conjugadas tienen una respuesta 
inmune T-dependiente, por lo que presentan memoria 
inmunológica y son efectivas en menores de 2 años. Además 
previenen la portación respiratoria del S. pneumoniae. 
 
Protección indirecta→ Datos de los países que incorporaron la vacunación con vacunas 
conjugadas contra neumococo al calendario nacional para niños muestran que además del 
impacto en la población vacunada, también se observa reducción de la infecciones por los 
serotipos contenidos en la vacuna en la población adulta no vacunada. Esto se debe al efecto 
de protección indirecta (o de rebaño) que genera este tipo de vacunas. En Argentina, la VCN13 
se incorporó al calendario nacional de manera universal para niños menores de 2 años en 2011 
lográndose altas coberturas de vacunación para el esquema completo. 
 
Los mayores de 65 años no requieren orden médica para vacunarse. Las personas entre 2 y 
64 años con indicación de vacuna contra neumococo, deben presentar orden médica 
detallando en la misma, el grupo de riesgo al cual pertenece. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EFECTOS ADVERSOS 
Ambas vacunas pueden producir reactogenicidad local en el lugar de la administración en 
el 30 al 50% de los pacientes y fiebre en menos del 1%. 
 
PRECAUCIONES 
Enfermedad aguda grave con fiebre: esperar y citar para vacunar a corto plazo. 
 
EMBARAZO Y LACTANCIA 
La administración de las vacunas contra neumococo en caso de embarazo o lactancia debe 
ser evaluada y autorizada por un profesional médico. 
 
ADMINISTRACIÓN SIMULTÁNEA 
Ambas vacunas contra neumococo pueden administrarse simultáneamente con otros 
agentes inmunizantes. 
 
SEGURIDAD 
 
VPN23 VPN13 
En estudios y poscomercialización: 
- Fiebre (≤ 38,8°C). 
- Reacciones en el sitio de la inyección, 
consistentes en dolor, eritema, calor, 
inflamación e induración local. 
Son de naturaleza transitoria. 
Las reacciones adversas descriptas en los 
ensayos clínicos y post-comercialización fueron 
los siguientes: 
- Locales: Enrojecimiento, hinchazón y dolor 
en el sitio de inyección o limitación del brazo. 
- Sistémicas: fatiga, dolor de cabeza, 
escalofríos, disminución del apetito, mialgias 
y artralgias. 
- Infrecuentes: trastornos del sistema linfático 
(linfadenopatía localizada); trastornos del 
sistema inmunitario (reacción anafiláctica 
incluido shock); trastornos de piel y tejido 
subcutáneo (edema angioneurótico, eritema 
multiforme) y trastornos generales y 
reacciones en el sitio de administración 
(dermatitis, urticaria o prurito). 
 
En forma infrecuente: 
- Sistema digestivo: náuseas y vómitos 
- Sistema hematológico/linfático: 
linfadenitis, trombocitopenia en pacientes 
con purpura trombocitopénica idiopática, 
anemia hemolítica en pacientes con 
trastornos hematológicos. 
- Hipersensibilidad: reacciones 
anafilactoides, enfermedad del suero, 
edema angioneurotico. 
- Sistema musculo-esquelético: artralgia, 
artritis y mialgias. 
- Sistema nervioso: cefalea, parestesia, 
radiculoneuropatia, síndrome de Guillain-
Barre. 
- Piel: rash y urticaria. 
 
 
Lugar de administración→ región anterolateral (externa) del muslo (niños menores de 1 año) o 
parte superior del brazo (músculo deltoides) según edad.