ENDOCARDITIS INFECCIOSA

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
	Definición: Infección del endocardio mural con predominio valvular, debido a la colonización por vía hematógena de microorganismos como bacterias, clamidias, rikettsias, micoplasmas, hongos o virus. La lesión típica es la formación de vegetaciones o verruga, formado por el depósito de plaquetas, fibrina, pequeñas colonias de microorganismos y escasas células inflamatorias. 
Pueden afectarse las válvulas nativas como las válvulas protésicas. 
· Se denomina endotelitis a un cuadro similar producto de la infección de la pared endotelial de un vaso periférico como ocurre en las fístulas arteriovenosas espontáneas o provocadas para efectuar la hemodiálisis (en las endotelitis se encontrarán similares hallazgos sépticos, pero no los hallazgos cardíacos del cuadro). 
Epidemiologia:
Los factores predisponentes que han tomado relevancia en la actualidad: 
· Válvulas protésicas
· Esclerosis degenerativa
· Uso de drogas IV
· Mayor uso de procedimientos invasivos
· Adquisición nosocomial
· Antes se consideraba a la FR como factor principal, pero en los últimos tiempos su incidencia ha disminuido.
 Su incidencia sigue siendo baja en la infancia (afecta a pacientes con cardiopatía congénita) y va aumentando con la edad. 
En nuestro país se encuentra una incidencia trimodal con un pico: 
· A los 25 años (con predominio de drogadicción IV)
· A los 45 años (EI típica por estreptococos del grupo Viridans) 
· En mayores de 65 años (EI del anciano, valvulopatías degenerativas, nosocomial)
 Factores de riesgo que predisponen a la bacteriemia: 
· Edad > 65 años
· Mal estado bucal 
· antecedente de procedimientos dentales recientes sin cobertura antibiótica profiláctica 
· drogadicción intravenosa
· infecciones cutáneas
· presencia de catéteres intravenosos
· Hemodiálisis
· Cirugías
· Endocarditis previa 
· Diabetes e inmunodepresión (HIV)
Factores predisponentes cardíacos son: la fiebre reumática (disminuyo su incidencia), enfermedades estructurales cardiacas: prolapso de válvula mitral, enfermedades degenerativas, malformaciones cardiacas congénitas (septales), presencia de una válvula aórtica bicúspide, presencia de prótesis valvulares.
 
Fisiopatología: el elemento principal para que se genere EI es la existencia de una lesión cardiaca subyacente, sobre la cual se genera depósito de fibrina y plaquetas sobre la superficie endocárdica, los cuales pueden ser colonizados por el pasaje de microorganismos a la circulación y crecer debido a la agregación de nuevas moléculas de fibrina, plaquetas, células inflamatorias formando la vegetación friable, propiamente dicha. 
El pasaje de microrganismos a la circulación, bacteriemia, puede ocurrir en situaciones cotidianas como el cepillado dentario, masticación, durante intervenciones quirúrgicas sin profilaxis, etc. 
Las vegetaciones en su crecimiento, pueden distorsionar el funcionamiento valvular normal y la progresión de la infección puede conducir a la perforación de alguna valva y/o ruptura de las cuerdas tendinosas, con lo que la disfunción valvular empeora y aparece IC que agrava la situación hemodinámica y el pronóstico. 
 
Endocarditis sobre válvula protésica: las prótesis biológicas y mecánicas, están constituidas por materiales inertes, no vascularizados, que producen modificaciones hemodinámicas y daño en endocardio y, por consiguiente, son más susceptibles a la infección, cuando esto ocurre dentro del año de procedimiento quirúrgico, se denomina endocarditis protésica precoz, y cuando se produce después de este periodo se denomina endocarditis protésica tardía. 
Endocarditis derecha: afecta sobre todo la válvula tricúspide, el agente causal más frecuente es el estreptococo aureus, y se manifiesta en drogadictos intravenosos y en mujeres después de un aborto séptico. Tiene mayor predisposición a la formación de TEP.
	En síntesis, para que se produzca EI, se requiere:
· Una lesión endotelial subyacente 
· Un estado de hipercoagulabilidad local con desarrollo de vegetaciones estériles
· Lesiones de una barrera cutánea- mucosa, que permita el ingreso de microorganismos 
· Colonización de las vegetaciones estériles, por dichos microorganismos. 
 
Clasificación:
1. Según su ubicación
· E.I de válvula nativa: Izquierda o derecha 
· E.I de válvula Protésica: (EVP)
· EVP Precoz: < 1 año postquirúrgico. Suele adquirirse en la etapa intrahospitalaria. Causado por microorganismos nosocomiales 
· EVP Tardía: > 1 año postquirúrgico. Suele adquirirse en el ámbito extrahospitalario. Causado por microorganismos de la comunidad los mismos de las valvas nativas. 
· EI de dispositivos intracardiacos (marcapasos). 
2. Según presentación clínica
· Aguda: Evolución corta, por lo general menor a 7 días, fiebre alta, gran compromiso del estado general, rápida progresión de lesiones cardíacas, mayores episodios embólicos y mortalidad. Agentes más frecuentes Staphylococo aureus y gram negativos. 
· Subaguda: Curso insidioso. Síndrome febril de semanas a meses de evolución. Lesiones cardíacas estructurales de lenta progresión. Agentes más frecuentes Streptococo viridans y germenes del grupo HACEK)
 
3. Según modo de adquisición
· Adquirida en la comunidad
· Asociada a drogas endovenosas (ADEV)
· Asociada a cuidados de la salud (ACS)
· Nosocomial: Se desarrolla en un paciente hospitalizado por más de 48 hs.
 
4. Según el microorganismo: 
· E.I con hemocultivos positivos: la categoría más importante. Representa el 85% de los casos. Los microorganismos más frecuentes son Stahpylococcus spp, Streptococcus spp y Enterococcus spp
· E.I con hemocultivos negativos: representan el 5 a 15%. Tenemos clínica, laboratorio y ecocardiografía positivas, pero con hemocultivos negativos.
 Esto puede deberse a:
· Tratamiento previo con antibióticos (30-50%). Representa la casus más frecuente.
· Cultivos tomados hacia el final de un curso crónico (mayor a tres meses)
· Microorganismos de crecimiento lento que requieren medios de cultivos especiales como algunas especies de estreptococos, Bacilos gram negativos del grupo HACEK (Haemophilus spp, Actinobacilus actinomycetomcomitans, Cardiobacterium hominis, Kingella kingae, Eikenella corrodens), Brucella spp y Hongos.
· Bacterias intracelulares que no crecen en cultivos como Coxiella burnetii, Bartonella spp, Chlamydia spp, y, recientemente demostrado, Tropheryma whipplei.
Manifestaciones clínicas: 
La forma clínica de presentación puede ser aguda y rápidamente progresiva, pero también puede iniciarse en forma subaguda, con febrícula y sin síntomas específicos.
Los síntomas y signos originados por la EI son consecuencia de bacteriemia o fungemia (manifestaciones sépticas), valvulitis activa (manifestaciones cardiacas), fenómenos inmunológicos y vasculares. 
 
Los síntomas y signos más frecuentes son:
· Fiebre, el síntoma más frecuente (90%)
· Escalofríos
· Pérdida de peso y apetito
· Mialgias, artralgias 
· Disnea. Entre el 30 y el 40% se presenta inicialmente con signos de insuficiencia cardíaca (IC)
· Cefalea, confusión, déficit neurológico, coma
· Los soplos cardíacos están presentes en el 85% de las oportunidades
· Pericarditis por extensión del proceso infeccioso
· Esplenomegalia
· Rash cutáneo
 
Las manifestaciones constitucionales (sépticas): se relacionan con el hecho peculiar de que el foco infeccioso en las endocarditis está en relación directa y estrecha con la circulación, lo que facilita el pasaje de gérmenes del foco infeccioso valvular a la sangre en forma intermitente provocando cuadros de bacteriemia. El paciente refiere fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso, taquicárdico y taquipneico con tendencia a la hipotensión.
En el laboratorio, las manifestaciones infecciosas serán la leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda de la formula leucocitaria, la eritrosedimentación muy aumentada.
 
Las manifestaciones cardíacas se producen por la presencia del foco infeccioso valvular. Las más afectadas son la mitral y la aórtica, aparece un nuevo soplo a modificaciónde un soplo antiguo por insuficiencia valvular, solo en grandes vegetaciones hay obstrucción al flujo. Pueden existir endocarditis con afectación de las válvulas del lado derecho del corazón, lo que es más común en los pacientes adictos. (ejemplo: soplos de insuficiencia valvular, IC, pericarditis). 
 
Fenómenos vasculares 20%: la proliferación bacteriana provoca a nivel valvular la formación de un tejido friable, formado por fibrina y gérmenes llamados vegetaciones. Estas vegetaciones pueden fragmentarse y desprenderse y provocar embolias sépticas a distancia.
• Embolias periféricas
• Embolias pulmonares
• Aneurismas micóticos
• Petequias, hemorragias subconjuntivales
• Hemorragias en astilla (subungueales)
• Manchas de Janeway: maculas eritematosas indoloras de ubicación similar a los nódulos de Osler (palma de las manos y planta de los pies, pulpejo de los dedos)
 
Fenómenos inmunológicos (característico de la fase subaguda): se producen por que la permanente siembra de la sangre con gérmenes provoca una respuesta inmunológica con producción elevada de anticuerpos.
• Glomerulonefritis
• Esplenomegalia 
• Manchas de Roth (hemorragias retinianas, también pueden aparecer en las vasculitis y anemias). 
• Nódulos de Osler: lesiones nodulares dolorosas, de pequeño tamaño y de localización subcutánea en el pulpejo de los dedos, palmas, planta de los pies y las orejas. 
 
En general, los casos de EI aguda (como en la de drogadictos por vía IV) se desarrollan muy rápido como para presentar fenómenos vasculares inmunológicos, que son característicos de la presentación subaguda.
EI en adictos a drogas intravenosas: En este caso, la forma de presentación puede incluir fiebre, síntomas pulmonares relacionados a émbolos sépticos como disnea, tos, dolor de tipo pleurítico, infiltrados pulmonares nodulares y en ocasiones pioneumotórax, o signos de insuficiencia tricúspidea (soplo en válvula tricúspidea). 
Los gérmenes más comunes son el Estafilococo aureus y el E. epidermidis (50%), los gram negativos (15%), los hongos (5%) y son polimicrobianas en 5% de los casos. Muchos pacientes son HIV positivos lo que le agrega gravedad al cuadro.
 
 
INDICACIONES DE EVALUACIÓN INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE EI 
1. Interrogatorio y examen físico. Fondo de ojo para buscar la mancha de Roth. 
Criterios de Duke 
2. Laboratorio: hemograma, eritrosedimentación, urea y creatinina, sedimento urinario, serología VIH. BUSCAR LA ELEVACIÓN DE REACTANTES DE LA FASE AGUDA PCR Y VSG 
3. Hemocultivos 
4. ECG inicial (taquicardia sinusal)
5. Radiografía de tórax 
6. Ecocardiograma-Doppler transtorácico: pilar fundamental para el diagnóstico, detección de complicaciones y el manejo del tratamiento. 
7. TC o RMN ante signos y síntomas neurológicos 
8. TC con contraste, RMN o angiografía, o los tres estudios, ante sospecha de aneurisma micótico cerebral 
9. TC o RMN ante sospecha de infarto o absceso esplénico. 
10. Punción lumbar ante sospecha de meningitis.
HEMOCULTIVOS: es el estudio más importante para el diagnóstico y tratamiento adecuado. Positivos en 95%. 
Recomendaciones para la indicación, toma y procesamiento de los hemocultivos en pacientes con sospecha de EI:
· Siempre tomar antes del inicio del tratamiento.
· Tomar 3 muestras , separados por 20-30 mint. 
· El volumen de sangre recomendado para el adulto es no menor de 10 mL.
· El intervalo en la toma dependerá de la gravedad del cuadro y la urgencia en el inicio del tratamiento antibiótico. En aquellos que recibieron antibióticos en las 2 semanas previas a la admisión, si su condición clínica es estable, puede demorarse el inicio del tratamiento antibiótico y obtener 2-3 hemocultivos por día cada 2 a 3 días.
· Si los hemocultivos son negativos después de las 48 horas de incubación y el cuadro clínico es sugestivo de EI, deben considerarse procedimientos especiales. Prolongar la incubación 3-4 semanas para reconocer microorganismos fastidiosos que son de lento crecimiento, entre otros.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DUKE: se basan en resultados clínicos, ecocardiográficos y microbiológicos. Sensibilidad y especificidad cercana al 80%.
COMPLICACIONES DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA: 
1. Insuficiencia cardíaca
La IC es la complicación más frecuente y la indicación más común de cirugía. Aparece en un 50 a 60% de las EI y cuando está afectada más la válvula aórtica que la mitral. Las causas que la provocan suelen ser las insuficiencias valvulares graves del lado izquierdo, las fístulas cardíacas y las obstrucciones valvulares por destrucción valvular con la consiguiente regurgitación aguda.
1. Infección incontrolada
Es la segunda causa más frecuente de cirugía. La fiebre se controla entre los 5-10 días de tratamiento antibiótico por lo que su persistencia puede estar relacionada con terapia ATB inadecuada, gérmenes resistentes, vías infectadas, complicaciones embólicas o reacción adversa a los ATB. 
1. Extensión perivalvular
La extensión perivalvular con formación de abscesos, pseudoaneurismas o fístulas puede ser causa de infección incontrolada y de IC. El absceso es más común en válvula aórtica y muy frecuente en EI valvular protésica.
1. Embolias
Las embolias son una complicación frecuente de la migración de vegetaciones. El riesgo embólico en general es muy alto, 20-50%, pero disminuye al 6-20% después de iniciada la terapia. El cerebro y el bazo son las localizaciones más habituales en la EI izquierda. En la EI derecha y asociada a marcapasos son frecuentes la embolia y los abscesos pulmonares. Los factores de riesgo para embolia incluyen:
· El tamaño de la vegetación (mayor de 10 mm) y la movilidad
· La ubicación en la válvula mitral, 
· El tamaño durante la terapia ATB
· El tipo de microorganismo (estafilococo, Candida, Streptococcus bovis)
· Embolia previa y la afección multivalvular 
1. Complicaciones neurológicas
Aparecen en un 20-40% de los pacientes con EI y son consecuencia de embolización. Las formas clínicas son ACV isquémico o hemorrágico, AIT, embolia cerebral, meningitis y encefalopatía tóxica. El germen que más frecuentemente provoca estas complicaciones es S. aureus. 
1. Aneurismas infecciosos
Son resultado de una embolia séptica a las vasas vasorum con la posterior propagación de la infección a través de los vasos intimales. La ubicación más frecuente es intracraneal. Clínicamente se presentan en forma variable, pero, si hay síntomas, la TC o la RMN son fiables para el diagnóstico, aunque la angiografía es la técnica de referencia.
1. Insuficiencia renal aguda
Es una complicación común (30%) y de mal pronóstico. Entre las posibles causas se pueden mencionar: infarto renal, toxicidad ATB, nefrotoxicidad por agentes de contraste, fallo hemodinámico y glomerulonefritis vasculítica. 
Puede ser necesaria la hemodiálisis, pero a menudo la IR es reversible.
TRATAMIENTO DE LA EI: 
ABORDAJE: ¡TODO PACIENTE CON EI DEBE SER HOSPITALIZADO!
OBJETIVO: Alcanzar la curación mediante la esterilización de las vegetaciones y evitar recaídas. Requiere el uso de antimicrobianos (ATM) bactericidas (solos o combinados) en dosis altas, administrados por vía parenteral y durante un tiempo prolongado la mayoría de las veces.
Tener en cuenta: 
· La forma de presentación clínica (aguda o subaguda) 
· La válvula comprometida (derecha o izquierda, nativa o protésica) 
· La identificación del agente causal y sus características microbiológicas 
· Las características del huésped (edad, función renal, antecedentes de hipersensibilidad a antibióticos, drogadicción intravenosa, etc.) 
· La eficacia y seguridad del tratamiento antimicrobiano elegido 
· La adherencia al tratamiento instituido 
· El costo del tratamiento.
· Se recomienda que todos los pacientes con sospecha de EI sean hospitalizados, al menos durante la evaluación y el tratamiento iniciales. Es de fundamental importancia categorizar al paciente para: 
· Definir si es necesario un tratamiento antibiótico empírico 
· Estimar e identificar el microorganismo responsable 
· Establecer la necesidad de tratamiento quirúrgico.Tratamiento Farmacológico: se debe iniciar el tratamiento para controlar la progresión de la enfermedad. En el caso que se encuentre clínicamente estable, es conveniente aguardar los resultados de los hemocultivos para elegir el tratamiento adecuado, dado que esta situación no se considera una urgencia y el tratamiento empírico puede dificultar el diagnóstico final. Si el paciente recibió ATM en las últimas 2 semanas y su condición clínica es estable, puede demorarse el inicio del tratamiento y tomar hemocultivos seriados para aumentar el rédito microbiológico.
Inicio del tratamiento EV: duración del tratamiento entre 4-6 semanas aproximadamente. 
· Tratamiento empírico: antes de tener los resultados del hemocultivo, en EI de presentación aguda o en presencia de signos de gravedad o sepsis 
· Tratamiento dirigido: luego de obtener los resultados del hemocultivo. En EI subaguda o en pacientes con estabilidad clínica. 
La elección del tratamiento depende de la válvula comprometida, del agente etiológico y se debe administrar a intervalos reducidos y en un tiempo prolongado. 
	En líneas generales, se recomienda la utilización de antibióticos bactericidas (penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, glucopéptidos, fluoroquinolonas, rifampicina, daptomicina, fosfomicina). Siempre se recomienda el tratamiento antimicrobiano por vía parenteral (intravenosa o intramuscular) a dosis diarias máximas, repartidas, intervalos reducidos (c/4-6 h). La duración varía según el microorganismo involucrado, pero generalmente es de 4 a 6 semanas. 
Se recomienda la VO en los siguientes escenarios: 
· Adictos IV con EI derecha no complicada por SAMS (S. aureus sensible a la meticilina). 
· Bacterias de crecimiento intracelular (Coxiella burnetii, especies de Brucella). 
· Tratamiento supresivo prolongado en pacientes que no son candidatos al reemplazo valvular. 
· Switch therapy (cambiar el tratamiento parenteral a oral) para completar el tratamiento en adultos con EI por Streptococcus sensibles a la penicilina (véase más adelante) y en niños con EI no complicada, por microorganismos sensibles.
Uso de vancomicina: la vancomicina es un ATM ampliamente utilizado, perteneciente al grupo de los glucopéptidos. Es una droga que presenta limitaciones (poca penetración, velocidad bactericida lenta, no interfiere en la producción de toxinas bacterianas, entre otros.) 
· Utilizada en alérgicos a betalactámicos y/o en las infecciones ocasionadas por microorganismos del género Staphylococcus (aureus y coagulasa negativa) resistentes a la meticilina. Dosis: 2 g por día
Su farmacocinética es en cierta medida poco predecible: exige el empleo de dosis altas y la medición frecuente de la concentración mínima para optimizar la eficacia y evitar la nefrotoxicidad por su limitado margen terapéutico. Su actividad antibacteriana se expresa con el área bajo la curva (curva de concentración-tiempo/CIM > 400). Resulta imprescindible conocer la CIM de vancomicina en infecciones por Staphylococcus (aureus y coagulasa negativa) resistentes a la meticilina y sería muy conveniente contar con dosaje de vancocinemia en el manejo de estas enfermedades, de modo de adecuar al máximo posible el uso de este fármaco. 
¿En qué pacientes debo iniciar tratamiento empírico inmediato luego de realización de Hemocultivos?
• Hemodinámicamente inestable
• EI Aguda.
• Paciente con diagnóstico firme de EI, clínicamente estable y con resultado de los hemocultivos seriados negativos, se puede considerar el inicio del tratamiento antimicrobiano empírico.
Manejo de la ENDOCARDITIS INFECCIOSA:
Al iniciar el tratamiento se debe realizar hemocultivos cada 48h como seguimiento y el tiempo del tratamiento se comienza a contar desde el momento en el que el hemocultivo da negativo. 
Recordar: tratamiento a dosis máximas, repetidas y en intervalos reducidos. 
Manejo empírico EI AGUDA o paciente inestable: 
Válvula nativa o protésica > 1 año. Se debe cubrir los gérmenes: estafilococos, estreptococos y enterococos. 
· Ampicilina sulbactam + Gentamicina 
Válvula protésica < 1 año: Se debe cubrir estafilococo epidermidis, stafilococo aureus, estafilococo metilcilino resistente y gram negativos no HACEK. Estos microorganismos tienen mayor predisposición a unirse a las prótesis porque todavía no hay epitelización valvular. 
Empírico: 
· Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina 
Dirigido: 
· Cefalotina + Gentamicina + Rifampicina 
Manejo dirigido EI SUBAGUDA o paciente estable: luego de obtener el agente causal aislado en hemocultivo, tratamiento según el agente etiológico:
· Estreptococos grupo viridans o bovis:
· Penicilina G + Gentamicina x 2 semanas 
· Penicilina G x 4 semanas 
· Paciente alérgico: Vancomicina x 4 semanas
· Estafilococo Aureus y metilcilino sensibles válvula nativa:
· Cefalotina o Cefazolina x 4-6 semanas 
· Estafilococo metilcilino resistente válvula nativa: 
· Vancomicina x4-6 semanas asociado o no a Rifampicina 
· Enterococos spp: 
· Ampicilina + Gentamicina x 4-6 semanas
· Penicilina G + Gentamicina x 4-6 semanas
· Ampicilina + Ceftriaxona x 6 semanas 
· Grupo HACEK: 
· Ampicilina Sulbactam + Gentamicina x 4 semanas
· Ceftriaxona x 4 semanas
EI con hemocultivos negativos: 
· Válvula nativa o válvula protésica > 1 año:
· Ampicilina sulbactam + Gentamicina x 4-6 semanas 
· Vancomicina + Gentamicina x 4-6 semanas 
· Válvula protésica < 1 año: 
Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina x 6 semanas. 
Tratamiento quirúrgico: si surgen complicaciones o el tratamiento médico no es eficaz, se debe recurrir al tratamiento quirúrgico. 
Mortalidad quirúrgica es variable, con cifras que oscilan entre el 5 y el 30%.
  
Indicaciones de cirugía en actividad infecciosa:
· IC secundaria al daño valvular, debido a la regurgitación de las válvulas izquierdas.
· ICC: mayor peso pronostico y se observa más cuando existe compromiso aórtico que mitral.
· infección no controlada: EI izquierdas, la fiebre persistente más allá de los 10 días de correcto tratamiento antibiótico. Las EI micóticas tratadas únicamente con antimicóticos se curan excepcionalmente, por lo que requieren cirugía para su erradicación.
· Prevención de episodios embólicos (vegetaciones grandes > 10 mm: embolia sistémica en las EI izquierdas y las pulmonares. El 60-70% de las embolias izquierdas se localizan en el sistema nervioso central (SNC) y agregan morbilidad y mortalidad en forma significativa.
Técnica: dependiendo de la causa requiere:
· Reemplazo valvular.
· Uso de homoinjertos criopreservados.
· Vegetectomía con valvuloplastia quirúrgica con utilización de parches pericárdicos para el cierre de las perforaciones valvares. 
 
INDICACIONES PARA CX EN VALVULA NATIVA IZQUIERDA
INDICACIO CX PARA VALVULA PROTESICA:
PROFILAXIS ANTIBIOTICA: Es La administración de ATB frente a procedimientos que pueden llegar a generar bacteriemia en pacientes con condición cardiaca predisponente. 
Previene el 15% de las endocarditis. 
· AMOXICILINA O AMPICILINA 2gr UNICA DOSIS VO/IM 30- 60 MINT ANTES DE LA INTERVENCIÓN QUIRURGICA. 
 
INDICACIONES: a todo paciente que presente una enfermedad cardiaca estructural, prótesis valvular o trasplante cardiaco. 
· Pacientes con válvulas protésicas o biológicas 
· Antecedentes de endocarditis previa 
· Cardiopatías congénitas 
· Presencia de material protésico a nivel cardíaco o vascular 
· Secuela de fiebre reumática 
· Miocardiopatía hipertrófica con obstrucción del tracto de salida del VI 
· Prolapso de válvula mitral con insuficiencia valvular o valvas engrosadas 
· Trasplante cardiaco
Ante procedimientos como: 
· Extracciones dentarias y tratamientos de conducto 
· Procedimientos periodontales, o con sangrado de las encías 
· Implantes odontológicos 
· Amigdalotomía y adenoidectomía 
· Intervención sobre la mucosa respiratorio 
· Broncoscopia rígida 
· Cirugía intestinal o biliar 
· Escleroterapia o dilatación esofágicas 
· Colangiografía retrograda con vía biliar obliterada 
· Cirugía prostática 
· Cistoscopía 
· Dilatación uretral 
· Partocon corioamnionitis 
· Aborto