Pielonefritis aguda

Vista previa del material en texto

Pielonefritis aguda
El término de pielonefritis aguda denota inflamación de la pelvis renal y del riñón. Usualmente, la localización es referida, clínicamente, por dolor en flancos. 
Típicamente se manifiesta con signos y síntomas de inflamación sistémica (ej. fiebre, calofríos, mialgias,etc.) e inflamación vesical (ej. poliaquiria, urgencia y disuria miccional). Alrededor del 20% de los pacientes no tienen síntomas vesicales y algunos no refieren fiebre. 
Los factores de riesgo para cistitis (actividad sexual con nueva pareja, exposición a espermicida, historia personal o materna de UTI) también confieren predisposición a PNA. 
Microbiología: más del 90% de los casos son por infecciones por E. coli. En hombres, mujeres mayores y pacientes urológicamente comprometidos; son más prevalentes las infecciones por E. coli, organismos Gram (+) y cándida. Actualmente, E. coli, K. pneumoniae (IAAS), Proteus Mirabillis (nefrolitiasis coraliforme), Pseudomona aeruginosa (ITU CUP). 
Diagnóstico:
En paciente con dolor en flanco (con o sin fiebre) más un análisis de orina que muestra piuria, bacteriuria, o ambas; el diagnóstico de PNA es apropiado. 
Laboratorio: sedimento de orina – orina completa (piuria es > 5 GB por campo, puede haber hematuria, cilindros leucocitarios confirman PNA), urocultivo, 2 HC (1/3 PNA son bacterémicas), HG/VH, BUN, Crea, ELP, glicemia. 
El test confirmatorio es el urocultivo, que típicamente muestra ≥ 10.000 UFC del uropatógeno. 
El estudio de imágenes inicial para identificar obstrucción, abscesos, o infección necrotizante, esta reservado para pacientes con sepsis o shock séptico, sospecha de urolitiasis, pH urinario > 7, disminución de GFR a ≤ 40 ml/min. 
Tratamiento:
· Pilares de manejo: mayoría de veces es empírico. 
· Manejo de soporte: la resucitación de fluidos puede reducir las mialgias, nauseas y vómitos. Además, pacientes que son dados de alta pueden beneficiarse de un bolo IV de fluidos. Los pacientes que son admitidos en urgencia deben recibir una terapia de fluidos más extensa, y pacientes que presenten sepsis o shock deben recibir resucitación agresiva con fluidos (ej. 30 ml/kg cristaloides en 3 hr). Pueden usarse analgésicos, antipiréticos, agentes antinauseosos. 
· Terapia antimicrobiana:
· Las fluroquinolonas y trimetoprim-sulfametoxazol son altamente eficaces. Generan altas concentraciones en orina y tejido renal. 
· Pacientes que sean dados de alta inmediatamente deben recibir terapia empírica oral y una dosis de ATB parenteral (ej. ceftriaxona, gentamicina, amikacina, o ertapenem); evaluar según tasas de resistencias. 
· Un empeoramiento clínico o no mejoría después de 1-2 días de terapia antimicrobiana requiere la repetición de un urocultivo y una imagen. 
· En pacientes con patógenos susceptibles una duración de 5-7 días de fluroquinolonas o aminoglicósidos, o 14 días de trimetoprim-sulfametoxazol, tiene buena tasa de mejoría (> 90%). 
· Factores de riesgo de resistencia ATB: ≥ 65 años, estadía hospitalaria reciente, uso de ATB reciente, anormalidades urológicas o dispositivos, infecciones previas con organismos resistentes. 
· Si se hospitaliza, se prefiere ceftriaxona 1-2 g/d IV por 48-72h. 
· Ante sospecha de BLEE: carbapenémicos o tazonam. 
· Ejemplos VO: ciprofloxacino 500 mg c/12h x 7 d, levofloxacino 750 mg c/24h x 5 d, cotrimoxazol 160/800 c/12h x 10-14 d, amoxiclav 875 125 c/12h x 10-14 d (si MO es probable enterococo), cefixime 400 mg c/24h x 10-14 d (opción para MO resistentes). 
· Ejemplos IV: pipetazobactam 3.375-4.5 g c/6h x 10-14 d, ceftriaxona 1 g c/24h x 7-10 d, cefepime 1-2 g c/12h x 7-10 d, ertapenem 1 g c/24h x 7-10 d, gentamicina 5-7 mg/kg/d x 7-10 d, amikacina 15-20 mg/kg/d x 7-10 d. 
· Alta inmediata: severidad leve, sin vómitos, tolerancia oral, sin comorbilidades o en control y situación psicosocial estable. 
· Prescripción para terapia ATB oral o dosis única de ATB IV si es necesario.
· Sin criterios para imágenes o evaluación por especialista. 
· Manejo inicial en emergencia: moderada con o sin vómitos, tolerancia oral, sin comorbilidades o en control y situación psicosocial estable. 
· Resucitación con fluidos. 
· Prescripción para terapia ATB oral o dosis inmediata de ATB y si es necesaria una re-administración. 
· Imágenes si hay riesgo de obstrucción, absceso o PN enfisematosa. 
· Hospitalización inmediata: sepsis, mala tolerancia oral, paciente con comorbilidades inestables y mala situación psicosocial. 
· Resucitación vigorosa. Puede llegar a necesitar DVA, oxigeno o VMNI/VMI. 
· Diferir terapia ATB oral e iniciar administración IV inmediatamente. 
· Imagen si hay riesgo de obstrucción, abscesos, o PN enfisematosa. 
· Evaluación por urología urgente si se descubre foco no drenado. 
· La indicación de hospitalización esta basada en la apreciación clínica y en los siguientes criterios: sepsis, falla a tratamiento previo, obstrucción o sospecha de complicación, falla renal aguda, embarazadas, comorbilidad descompensada, mala tolerancia oral, adultos mayores, inmunosuprimidos. 
· En pacientes embarazadas, especialmente durante el tercer trimestre, se debe hospitalizar y administrar tratamiento ATB IV (no usar aminoglicósidos, cotrimoxazol, fluroquinolonas)
Complicaciones:
· Absceso renal corticomedular. 
· Absceso perirrenal: si compromete psoas, causa dolor y dificulta el movimiento de cadera. 
· TAC de abdomen. 
· Cefalosporina 3º + metronidazol. 
· PN enfisematosa. 
· Pionefrosis: más frecuente en infección por Proteus y Pseudomonas. 
· PN crónica. 
· PN xantogranulomatosa. 
· Necrosis papilar. 
· ITU recurrente (3 en año o 2 en 6 meses)
· Sepsis, shock séptico y muerte.