30 Prolapso genital

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PROLAPSO GENITAL 
 
• Junto a la incontinencia urinaria, es cada vez más importante, principalmente a mayor edad. 
• 1/9 mujeres se somete durante su vida a cirugía por prolapso o incontinencia. 
• Incidencia en aumento, por obesidad y envejecimiento. 
• Se estima que las consultas por trastornos del piso pélvico aumentarán un 30% para el 2030. 
o No amenazan la vida, pero sí tienen gran impacto en su calidad. 
o Pueden presentarse en forma combinada o aislada. 
 
• Prolapso de órganos pelvianos (POP): descenso anormal o herniación de estos hacia o a través 
del introito. 
• Afecta hasta 40% de multíparas. 
• Puede involucrar uretra, vejiga, útero, recto, epiplón, intestino, y vagina (en histerectomizadas). 
• Frecuente asociación con sensación de bulto o presión vaginal, pudiendo asociarse también con 
síntomas intestinales o vesicales. 
• Se describe en relación con uno de los 3 “sitios” vaginales involucrados: 
o Pared anterior (vejiga o cistocele), posterior (recto o rectocele) o ápex (histerocele o 
colpocele en histerectomizadas). 
• Único síntoma con buena correlación es la presencia de bulto vaginal visible o palpable. 
o Grado de descenso de al menos -0,5 cm en relación con el introito para asociarse a 
síntomas. 
o Tomando esto como límite, se estima que 22% de la población tendría prolapso. 
• Prevalencia variable según definición (en base a anatomía o síntomas). 
 
• Epidemiología: 
• Para POP en etapa > 0, tendría prevalencia de 27-98% de mujeres. 
• Prevalencia de POP que sobrepasan himen (pueden ser sintomáticos) es de 3-6% de mujeres 
que van a control ginecológico. 
CLASIFICACIÓN 
 
Clásica (Baden y Walker) 
• Según magnitud, usando de referencia el introito o himen. 
• Leve (I), moderado (II) y severo (III-IV). 
• Procidencia genital es el grado máximo, incluye vejiga, útero (o cúpula) y recto. 
• Es práctica y fácil de usar día a día. 
• Es subjetiva y poco comparable, haciéndola poco útil para investigación. 
 
Pelvic organ prolapse quiantification (POP-Q) 
• Describe protrusión de los 3 compartimentos vaginales en relación con el himen y el borde más 
distal del prolapso. 
• Se consideran 9 puntos de reparo, que se miden en Valsalva, con una regla y con ayuda de una 
valva de un espéculo. 
• Ampliamente difundida por su objetividad y reproducibilidad. 
• La versión simplificada consta de 4 mediciones y las clasifica en 4 etapas (ver tabla). 
 
• Puntos de reparo: 
• Aa: punto de pared anterior, 3 cm proximal desde meato urinario. 
o Marcación en reposo, mientras que medición con el máximo prolapso. 
• Ba: punto de mayor prolapso de pared anterior. 
o Si no es mayor que Aa, se considera igual a este. 
• Ap: punto de pared posterior 3 cm proximal a la horquilla. 
o Marcación en reposo, mientras que medición con el máximo prolapso. 
• Bp: punto de mayor prolapso de pared posterior. 
o Si no es mayor que Ap, se considera igual a este. 
• C: labio anterior del cérvix. 
o En histerectomizada: cicatriz de la cúpula. 
• D: fondo de saco posterior (no se mide en paciente HT). 
• Gh: hiato genital, desde meato uretral hasta horquilla. 
• Pb: cuerpo perineal, desde horquilla hasta centro del ano. 
• Tvl: largo total de vagina, única medida en reposo. 
 
• Gh, Pb y Tvl son siempre valores positivos. 
• El himen es el punto de referencia (0). 
o Si están sobre el himen, se usan valores negativos. 
 
ETIOPATOGENIA 
 
• Poco conocimiento sobre historia natural. 
o Descenso máximo del prolapso “aumenta y disminuye” 
o En una cohorte, aumentó al menos 2 cm en el 11% y regresó en la misma medida en 3%. 
o Proceso dinámico, no todos progresan en el tiempo. 
 
Fisiopatología y anatomía 
• Soporte de órganos pélvicos (incluyendo recto, vejiga e intestino delgado), depende de: 
o Soportes apical, lateral y distal del canal vaginal. 
o Fuerza muscular e integridad del elevador del ano o piso pélvico. 
• Porcentaje importante de los POP son por daño en los mecanismos de soporte de órganos 
pélvicos (elevador del ano y fascia endopélvica). 
Músculo elevador del ano 
• Formado por 3 haces musculares: 
o Puborrectal, ileococcígeo pubococcígeo. 
• Rodea estructuras pélvicas como uretra, vagina y recto. 
• Principal soporte de órganos pélvicos. 
• En contracción constante, se relaja para permitir defecación y orina. 
• Se puede dañar durante el parto (especialmente puborrectal). 
o Proporcional a la CC del RN. 
• También se puede dañar por: 
o Alteración de colágeno, lesión neurológica, cirugía pélvica, obesidad, EPOC, 
hipoestrogenismo, otros. 
• Mecanismos de daño: 
o Microtrauma: secundarios a denervación, lo que genera disfunción muscular que toma 
hasta 6 meses en recuperarse. 
o Macrotrauma: se manifiesta como desinserción o avulsión del músculo desde la sínfisis 
púbica, uni o bilateral, aumentando el área hiatal. 
• Mujeres con POP sintomático habitualmente tienen varias áreas de daño. 
• Daño lleva a aumento de hiato urogenital, con estiramiento y ruptura de estructuras de sostén. 
• Con RM dinámica y eco translabial de piso pélvico se evidencia el trauma. 
o En 40-60% de mujeres diagnosticadas con POP. 
 
Fascia endopélvica 
• Tejido conectivo con colágeno I y III, vasos sanguíneos y nervios, cubren todos los órganos 
pélvicos. 
• Condensación de este tejido forma los ligamentos de soporte: 
o Uterosacro, cardinales, anillo pericervical, otros. 
• Se dividen en 3 niveles de soporte del útero, cúpula vaginal y vagina (niveles de Delancey). 
o De acuerdo al nivel comprometido es el tipo de prolapso que presentarán. 
 
• Niveles de Delancey: 
• Nivel I: 
o Unión del ápice de la vagina al complejo ligamentoso uterosacro (anillo pericervical), a 
su vez unido al sacro. 
o Nivel más alto, entre el cuello uterino y la región superior de la vagina. 
o Su falla explica histerocele, colpocele y enterocele. 
o Más implicado en procidencia y prolapso apical. 
• Nivel II: 
o Unión lateral de paredes anterior y posterior del canal vaginal al arco tendinoso de la 
fascia pélvica. 
o Incluye además un componente muscular vaginal (mal llamada fascia vaginal). 
o Su falla explica cistocele por anterior y rectocele por posterior. 
o Más implicado en prolapso de pared anterior. 
• Nivel III: 
o Fijación de la pared vaginal anterior a la sínfisis púbica, y la posterior al cuerpo perineal 
(esfínter anal externo, músculo superficial del periné, membrana perineal). 
o A nivel del introito. 
o Implicado en prolapso de pared anterior y posterior. 
 
• Cuando los 3 niveles están intactos, hay soporte continuo desde periné hasta el sacro. 
• Disrupción puede ocurrir a cualquier nivel y en más de un nivel. 
• Es esencial para este sistema de apoyo la indemnidad del músculo elevador del ano. 
o Plataforma de apoyo para los órganos pélvicos. 
Causas y factores de riesgo 
• Etiología multifactorial. 
• Si no se corrigen factores de riesgo previo a la cirugía, los resultados no serán óptimos. 
• Edad avanzada: 
o Cada 10 años aumentan riesgo de prolapso en 40%. 
• Obesidad: 
o Mujeres con IMC ≥ 25 tienen 50% más riesgo de prolapso. 
o Pérdida de peso no ha mostrado ser una medida preventiva. 
• Antecedente de prolapso familiar. 
• Enfermedades del colágeno (Marfán, Ehlers Danlos). 
• Tabaquismo y tos crónico. 
• Multiparidad. 
• Post menopausia. 
• Estados de hipoestrogenismo. 
• Parto vaginal (factor más importante): 
o Paridad vaginal de 1 confiere 4 veces más riesgo, y de 2 confiere 8,4 veces más riesgo. 
o WHI: cada parto adicional (hasta 5) aumenta riesgo en 10-20%. 
o No todos los cambios son por el parto, también por el embarazo. 
o Hasta 46% de nulíparas han mostrado algún grado de prolapso en 3° trimestre tardío. 
o Movilidad de vejiga y uretra aumenta durante el embarazo, mayor al 3° trimestre. 
o Riesgo mayor si parto es instrumental. 
▪ Fórceps aumenta riesgo > 2 veces (a diferencia de, por ejemplo, vacuum). 
o Otros factores obstétricos: 
▪ Peso delbebé, duración del pujo en etapa 2 del parto, parto domiciliario. 
• Otros factores de riesgo: 
o Raza blanca o hispana. 
o Histerectomía. 
o Familiares de 1° con POP. 
o Ocupaciones que implican levantar objetos pesados. 
 
DIAGNÓSTICO 
• Esencialmente clínico. 
 
• Anamnesis: 
• Síntomas: bulto o peso vaginal, tumor o protrusión por vía vaginal, alteraciones urinarias o de 
micción, alteraciones en defecación, disfunción sexual y úlceras por roce e hiperqueratinización 
• Mujeres pueden consultar pensando que tienen tumor maligno. 
• Puede asociarse a quejas intestinales o vesicales: 
o Sensación de presión pélvica, obstrucción miccional y/o de defecación, necesidad de 
inmovilización (colocación de dedos en la vagina para apoyo de defecación o micción), 
urgencia urinaria o defecatoria, estreñimiento e incontinencia urinaria y anal. 
o No son útiles para el diagnóstico. 
o Deben estudiarse antes de someterse a tratamiento de prolapso. 
• Hasta en 40% hay incontinencia de orina concomitante. 
o Incontinencia oculta: cuando refiere una incontinencia de esfuerzo previa que va 
mejorando a media que avanza el prolapso. 
▪ Puede evidenciarse al examen físico al reducir manualmente el prolapso y pedir 
a la paciente que tosa. 
 
• Examen físico: 
• Examen físico en posición ginecológica, en reposo y en Valsalva. 
• Gold standard es medición por POP-Q. 
o Medición completa no es necesaria para tamizaje o previo al inicio de terapia 
conservadora. 
• Observar introito vaginal a la espera de evaginación con Valsalva. 
• Para determinar compartimento involucrado, se inserta espéculo y se observan paredes 
anterior, posterior y apical de la vagina, secuencialmente. 
• Preguntar si el grado de prolapso durante el examen es el mismo que ella siente que ha 
experimentado. 
o Si la historia no calza con el examen clínico, debe examinarse de pie para obtener 
descenso máximo. 
• Preguntas de tamizaje para detección de prolapso significativo puede ser válido. 
o Ej. “¿En general tiene un bulto o algo que cae hacia afuera que usted puede ver o sentir 
en su vagina?” y “¿Tiene la sensación de que hay un abultamiento en su vagina o que 
algo se está cayendo de la vagina?”. 
• Buscar escape de orina al reducir el prolapso y hacer Valsalva. 
o Puede exacerbarse el problema después de corrección quirúrgica. 
• Si se observa mucosa vaginal lisa, y rugosidades sólo en porción suburetral, sugiere origen por 
defecto central. 
• Si la mucosa presenta rugosidad preservada, sugiere indemnidad de fascia central y posible 
defecto paravaginal apical. 
 
• Exámenes complementarios: 
• Urocultivo. 
• Función renal. 
• Uroflujometría/residuo postmiccional. 
• Estudio urodinámico multicanal (recomendado previo a tratamiento de POP estadío II o más, 
por presencia de IOE oculta). 
o No habría gran diferencia con examen físico para buscar incontinencia oculta. 
• Imágenes (poca correlación clínica). 
o RM: caracteriza enterocele, útil para disfunción defecatoria, permite evaluación 
dinámica. 
▪ No es mejor que la clínica para diagnóstico de POP. 
o Eco translabial: evaluación dinámica de POP, menor costo, evalúa morfología y función 
muscular, evaluación menos invasiva de esfínter anal. 
o Endosonografía anal. 
o Eco TV. 
 
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN 
 
• Tratamiento debe corregir falla anatómica manteniendo fertilidad. 
• Observación es válida para la mayoría. 
o Incluso en etapas avanzadas puede retroceder, y en etapas tempranas son 
asintomáticas. 
o Planteable en asintomáticas con POP etapa 1-2. 
o En asintomáticas etapas 3-4 se debe controlar de manera regular para evaluar 
desarrollo o progresión de síntomas miccionales o defecatorios. 
• Indicación de tratamiento (independiente de grado de POP): 
o Obstrucción de la micción o defecación. 
o Hidronefrosis por acodamiento ureteral crónico. 
• Prevención es difícil, por factores no claramente definidos. 
o Muchos factores se producen muchos años antes que síntomas. 
▪ Ej. peak de cirugía por POP es a 55 años, 20-30 años después de que mayoría 
haya tenido parto vaginal. 
o Se ha planteado la cesárea como método preventivo, pero no todas las multíparas 
desarrollarán POP (implementación generalizada expondría a 90% que no está en riesgo 
a una intervención quirúrgica innecesaria). 
Manejo conservador 
• Basado en el pesario, dispositivo de silicona con diámetro mayor que el introito. 
• Apoya órganos pélvicos al insertarse en la vagina, para reducir el prolapso (obstáculo contra la 
protrusión). 
• Alternativa no quirúrgica razonable, especialmente en adultas mayores no buenas candidatas a 
cirugía, y considerando que fracaso quirúrgico es de un 30%. 
• Mayoría logra alivio sintomático con 1 de dos tipos de pesario: el anillo con apoyo o el Gellhorn. 
o Tanto Gellhorn como anillo son efectivos, y pacientes no tienen preferencias de uno 
sobre el otro. 
• 80% de mujeres logran instalarlo con éxito. 
o De estas, 50% lo sigue utilizando a mediano plazo (1 año). 
o Mayoría logra cuidarlo por ellas mismas luego de instrucción (algunas requieren 
seguimiento constante). 
• Puede prevenir progresión y llegar a ser medida de prevención adecuada en el futuro. 
• Además de alivio sintomático y medida transitoria pre cirugía, permite evidenciar incontinencia 
oculta. 
• Requieren cuidados especiales. 
o Si no se sacan, lavan y cuidan, pueden causar úlceras vaginales e infecciones. 
• Pesarios llenadores de espacios no pueden usarse en mujeres sexualmente activas. 
• Para el seguimiento es importante: 
o Evaluar necesidad de estrógenos tópicos (evitar atrofia de mucosa). 
o Control una sem. post instalación, luego c/3-6 meses. 
o En el control: retirar y limpiar pesario, buscar erosiones. 
o Educación: introducir transversal a la vagina y sobre el plano de los elevadores, y 
autocuidado. 
• Considerar para cualquier prolapso sintomático. 
• Éxito terapéutico similar a cirugía. 
o Menor en pacientes con IOE y con antecedente de cirugía de prolapso. 
• Elegir pesario según tipo de prolapso. 
• Especialmente beneficioso en: 
o No candidatas a cirugía, > 73 años, no histerectomizadas, con vagina larga, hiato vaginal 
pequeño, sin IOE oculta. 
• Otras estrategias de manejo médico buscan mejor musculatura del piso pélvico: 
o Kinesioterapia: no tiene mucha cabida en prolapsos de piso pélvico > estadio II. 
o Estrógenos locales: para mejorar trofismo de mucosa vaginal. 
 
Tratamiento quirúrgico 
• Para POP sintomático. 
• 11% de POP requerirá cirugía. 
• En general, se dividen en obliterativas y reconstructivas. 
 
Procedimientos obliterativos 
• Por vía vaginal, alta tasa de éxito con baja morbilidad. 
• Sólo son apropiados en mujeres que no desean coito vaginal a futuro. 
• Colpocleisis parcial: 
o Obliteración parcial del canal vaginal, dejando un conducto estrecho de drenaje. 
o Dos técnicas: Colpocleisis de LeFort y de Labhardt. 
• Colpocleisis total: 
o Resección de mucosa vaginal, previa histerectomía. 
o No queda canal vaginal. 
 
Cirugía reconstructiva 
• Múltiples técnicas descritas. 
• La reconstrucción tradicional se asocia a riesgo de 1/3 de repetir la cirugía. 
o Intervalo entre 1ª y 2ª cirugía: 12,5 años. 
• Nuevas técnicas buscar mejorar tasa de éxito, pero datos de seguimiento y comparación son 
limitados. 
• En general, procedimientos abdominales con injerto tienen mayor éxito, a expensas de tiempo 
de recuperación más largo, más costo y tiempo de operación. 
• Éxito de reparaciones vaginales mejora con uso de materiales de injerto. 
o Costo desconocido morbilidad de la función sexual, y quejas intestinales y vesicales. 
 
• Compartimento anterior: 
• Plastía vaginal tradicional es primera línea. 
o Plicatura de la fascia cistovaginal. 
• Considerar siempre la necesidad de reparación apical, especialmente en estadío III. 
• Uso de mallas no mejoran síntomas y agregan complicaciones (no aprobadas por FDA). 
o Se evalúa suuso, por ejemplo, en pacientes con recidiva pese a cirugía. 
• Compartimento apical: 
• Técnicas abdominales: 
o Colposacropexia (CSP) abdominal o laparoscópica: 
▪ Se fija el cuello al promontorio sacro por una malla. 
▪ Esta se fija a la cúpula en pacientes histerectomizadas, o al cérvix en caso de 
complementarse con histerectomía subtotal. 
▪ Se clava al sacro con clavos de titanio o sutura. 
▪ Nunca se hace inmediatamente posterior a histerectomía total. 
▪ Ideal que se fije al cérvix, para evitar complicaciones (principalmente erosiones). 
• Técnicas vaginales: 
o Suspensión a ligamento sacroespinoso vaginal (SLSE). 
o Suspensión alta al ligamento uterosacro (FAUS) o McCall alto. 
• CSP fue mejor que SLSE en: 
o Mejoría significativa en estadío II o menor, menor recidiva de prolapso de cúpula, IOE 
postoperatorio y dispareunia. 
o SLSE fue superior sólo en tiempo operatorio, de recuperación, y costos. 
▪ Considerar en pacientes más añosas, con actividad sexual limitada, y como 
complemento a cirugía de compartimiento anterior o posterior. 
• No hay estudios comparando CSP abdominal vs laparoscopía. 
o Estudios retrospectivos muestran tasas de éxito comparables. 
 
• Compartimento posterior: 
• Uso de mallas no mejora recidiva. 
• Reparación sitio específica es igual a colporragia posterior en tasa de éxito y dispareunia. 
• Preferir abordaje transvaginal sobre el transanal (mejor tasa de cura).