10 Ecografía obstétrica de rutina

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ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE RUTINA 
 
• Principal herramienta para diagnosticar patologías y estimar riesgo individual. 
o Seleccionar población de alto riesgo, concentrar recursos, disminuir morbimortalidad 
perinatal. 
• Refinar diagnóstico de EG, evaluar anatomía fetal, detectar desórdenes de crecimiento fetal e 
identificar alteraciones congénitas. 
• Se solicitan 4 ecografías de rutina: 
o 7-11 sem. 
o 11-14 sem- 
o 20-24 sem. 
o 32-36 sem. 
• Minsal recomienda 3 US prenatales, con cobertura de 70-80% de población obstétrica. 
• Objetivos generales: 
o Determinar EG. 
o Certificación de vitalidad fetal. 
o Evidenciar número de fetos. 
o Identificar ubicación placentaria. 
o Evaluar anatomía fetal detectando anomalías congénitas mayores o menores. 
o Controlar crecimiento fetal. 
o Determinar riesgo obstétrico. 
• Permite integración del bebé al grupo familiar. 
 
ECOGRAFÍA DEL 1° TRIMESTRE: 7 -11 SEMANAS 
 
• Habitualmente transvaginal. 
• Con vejiga vacía, observar atentamente útero, su contenido, y los anexos (ovarios). 
• Objetivos: 
o Evaluar forma y tamaño del saco gestacional. 
o Determinar EG por LCN, observar concordancia con FUM. 
o Observar número de embriones. 
o Determinar localización del embarazo (descartar embarazo ectópico). 
o Confirmar vitalidad embrionaria (presencia de LCF). 
o Diagnosticar corionicidad en gemelos. 
o Evaluar presencia de factores de mal pronóstico del embarazo. 
o Detectar patologías asociadas: quistes ováricos, miomas, malformaciones uterinas 
 
Saco gestacional 
• Estructura eco negativa, redondeada, ovoide, eventualmente irregular, rodeada por trofoblasto 
• Visible normalmente en cavidad endometrial. 
• En su interior apareen distintos elementos embrionarios según EG. 
• Excéntrico respecto a línea endometrial, posee imagen de doble anillo ecogénico en su 
contorno. 
• Visible desde las 4 ½ semanas. 
• Pseudosaco gestacional: 
o Imagen eco negativa en cavidad endometrial, que simula embarazo intrauterino. 
o Se ve en 5-10% de embarazos ectópicos. 
o Es pequeña acumulación de líquido. 
o Tiene anillo ecogénico único en su contorno, y es central en la línea media. 
 
Número de embriones 
• Debe observarse saco gestacional en su totalidad. 
• Cada embrión debe ser medido y evaluado sus signos de vitalidad. 
• Es posible saber corionicidad en embarazos gemelares. 
Localización del embarazo 
• Normotópico: interior de la cavidad endometrial. 
• Ectópico: implantación fuera de la cavidad endometrial. 
• Visualizar saco gestacional en cavidad endometrial descarta embarazo ectópico. 
• Embarazo heterotópico: 
o Muy baja frecuencia, coexisten embarazos ectópico y normotópico. 
• Con βhCG > 3.500, probabilidad de encontrar saco gestacional es de 99%. 
o Su ausencia debe hacer sospechar embarazo ectópico. 
 
Vitalidad embrionaria 
• Presencia de LCF, visibles en embriones con LCN > 3 mm. 
• Frecuencia normal 110-160 lpm. 
o No es raro que en eco precoz (5-6 sem) estén más lentos (∼90 lpm). 
o Entre 160-180 se considera signo de buen pronóstico. 
• Corazón ocupa 1/3 del cuerpo, en el centro. 
• Visualización facilitada por Doppler color (permite calcular frecuencia). 
 
Corionicidad en gemelos 
• Embarazo gemelar se clasifica según su palcentación en: 
o Bicoriales: dos placentas, separadas o simulando una masa placentaria, pero 
funcionalmente independientes. 
o Monocoriales: una placenta anatómica y funcional, presentando en casi 100% 
comunicaciones vasculares. 
• Fundamental para pronóstico y manejo de embarazo gemelar, debe diagnosticarse < 14 sem. 
• Se observa membrana interamniótica en su llegada a la masa placentaria. 
• Se puede hacer desde las 10 sem (generalmente se evalúa en eco de 11-14 sem). 
• Ausencia de membrana divisoria entre fetos > 6 sem indica embarazo monoamniótico. 
o Todos ellos serán monocoriales y monocigóticos. 
 
Pronóstico del embarazo 
• Riesgo de aborto espontáneo: 10-15% con atraso menstrual y prueba de embarazo positiva. 
• Si eco muestra LCF, LCN concordante con EG y, especialmente, LCF 160-180, riesgo de aborto se 
reduce a < 1%. 
• Se pueden observar signos de mal pronóstico en eco del 1° trimestre. 
o Debe seguir controlado y la vitalidad embrionaria vigilada. 
• Si no se produce aborto, el embarazo continúa como embarazo de bajo riesgo. S 
 
Patologías asociadas 
• Explorar útero y anexos en busca de miomas, malformaciones uterinas, quistes ováricos, etc. 
• Frecuente observar cuerpo lúteo (como quiste ovárico de ecogenicidad intermedia). 
 
ECOGRAFÍA 11-14 SEMANAS 
 
• Vía abdominal, con vejiga vacía. 
• Determinar riesgo de aneuploidía. 
• Cálculo de EG con LCN, DBP, LF (bastante preciso, podría reemplazar la de 7-11 sem). 
• Como Minsal recomienda sólo 3 eco, los objetivos de la 7-11 sem se incluyen en esta. 
• Objetivos: 
o Determinar EG (LCN, DBP, LF) y vitalidad embrionaria. 
o Diagnóstico de corionicidad en embarazo gemelar. 
o Diagnóstico de malformaciones graves. 
o Diagnóstico antenatal (TN, hueso nasal, ductus venoso, regurgitación tricuspídea). 
o Determinar riesgo de preeclampsia y RCF con Doppler de arterias uterinas. 
 
Edad gestacional y vitalidad fetal 
• EG: LCN, DBP o LF, con margen de error ± 7 días. 
• Vitalidad mediante frecuencia cardíaca fetal. 
Corionicidad 
• Observar llegada de membrana interamniótica a la masa placentaria. 
o Signo T: embarazo monocorial. 
o Signo λ: embarazo bicorial (desaparece en > 20 sem, es indispensable verlo antes). 
• Si son gemelos de diferente sexo, es seguro que es bicorial. 
o Si son del mismo sexo, no sirve para sacar conclusiones. 
• Identificar dos placentas separadas es diagnóstico de bicorial. 
o Ver una sola masa placentaria no permite sacar conclusiones. 
• En bicoriales, la membrana interamniótica se compone de 2 capas de amnios, con 2 capas 
fusionadas de corion entre medio (aspecto trilaminar). 
o En monocoriales-biamnióticos, sólo hay 2 capas de amnios, sin corion entre medio. 
o Se propone que membrana > 2 mm es bicorial. 
• Presencia de tejido coriónico en la base de la membrana interamniótica es lo que origina el 
signo de λ. 
 
Malformaciones graves 
• Es posible visualizar alteraciones anatómicas de cráneo, corazón, pared abdominal anterior, 
extremidades, columna y vejiga. 
 
Diagnóstico antenatal 
• Medición de la TN, hueso nasal, velocimetría Doppler de ductus venoso (estudio de onda “a”) y 
evaluación de regurgitación tricuspídea. 
• Ver clase correspondiente para más información. 
 
Riesgo de preeclampsia y RCF 
• Estudio de arterias uterinas con Doppler. 
• Aumento de resistencia de estas arterias a esta EG se relaciona con preeclampsia y RCF. 
• Tasa de detección baja (50%). 
o Es mejor en 2° trimestre (90%, con 10% de falsos positivos). 
• Mayoría de mujeres con aumento de resistencia a 11-14 sem no tendrá ni preeclampsia ni RCF. 
• Se utiliza índice de pulsatilidad (IP) promedio entre ambas arterias. 
o Se considera aumentado cuando es > p95 para la EG. 
• Ideal es tamizaje con Doppler, factores de riesgo maternos, presión arterial, con o sin 
marcadores bioquímicos (PAPP-A, PIGF). 
o Con esto se logra detección de PE precoz de 77% y PE tardía de 43% (10% de FP). 
o Pacientes con alto riesgo de PE (> 1/100), tomando aspirina desde las 11-14 sem, 
tuvieron disminución de 60% de incidencia de PE precoz. 
 
ECOGRAFÍA MORFOLÓGICA: 20-24 SEMANAS 
 
• Ecografía más importante del embarazo. 
• Evaluación de anatomía fetal, detallando cabeza, macizo facial (labio superior, nariz, órbitas, 
hueso y perfil nasales), cuello, tórax, corazón, abdomen y extremidades. 
• Objetivos: 
o Evaluar biometría fetal. 
o Estudio anatómico y funcional de órganos. 
o Evaluación de longitud cervical. 
o Determinar riesgo de PE y RCF con Doppler de arterias uterinas. 
o Observar anomalías de la placenta y líquido amniótico. 
 
Anatomía fetal 
• Todos los segmentos corporales, con esquema sistematizado.• Evaluación de corazón fetal (cuatro cámaras y tractos de salida). 
• S: 50-80% para diagnóstico de malformaciones (según operador, equipo y malformación). 
o Muchas se diagnosticarán en periodo neonatal. 
• Biometría: 
o DBP, DFO, CA, LF. 
o No es necesaria estimación de peso fetal. 
o Verificar que mediciones sean acordes a EG (margen ± 2 
semanas). 
• Sospecha de malformación requiere reevaluación, eventualmente en nivel superior. 
• Si se encuentra una malformación, hay que seguir buscando otras asociadas. 
o Mayor número de defectos, mayor riesgo de aneuploidías. 
• Informar a la pareja: 
o Diagnóstico genético, pronóstico y tratamiento pre y neonatal según el caso. 
o Permite evaluar presencia o ausencia de marcadores débiles de aneuploidía. 
 
 
Placenta y líquido amniótico 
• Ver localización placentaria: 
o Normalmente está en fondo y cara posterior del útero. 
o Si cubre el orificio cervical interno, se formula diagnóstico de placenta previa. 
▪ Sólo 10% de estas permanecerán así al término del embarazo. 
▪ Debe ser reevaluada en el 3° trimestre. 
• Cordón umbilical: 
o Normalmente se inserta en el centro de la placenta. 
o Inserción periférica puede asociarse a inserción velamentosa. 
▪ Segmento distal sin gelatina de Warthon (que protege vasos), por lo que vasos 
sólo se cubren de membranas fetales. 
o Ver que tenga 3 vasos sanguíneos (dos arterias y una vena). 
▪ Presencia de una sola arteria se asocia a mayor riesgo de cromosomopatías o 
malformaciones fetales (musculoesqueléticas, renales, tubo digestivo, cardiacas 
y cerebrales) y RCF. 
• Líquido amniótico se produce fundamentalmente por pulmón y excreción urinaria fetal. 
o Se renueva por barrera corioamniótica y deglución fetal, 3 veces al día. 
o Alteración en mecanismos de producción y/o reabsorción modifican su cantidad. 
• Oligohidroamnios: 
o Muy mal pronóstico si se detecta a las 20-24 sem. 
o Generalmente a patología renal (ej. agenesia renal, obstrucción de vía urinaria). 
• Polihidroamnios: 
o Múltiples causas, con pobre pronóstico. 
• Se cuantifica en forma subjetiva o mediante medición de bolsillo vertical único. 
Cervicometría 
• Por vía vaginal, midiendo longitud del canal cervical, en línea recta desde el orificio cervical 
interno (OCI) al externo (OCE). 
o Vejiga vacía, no ejercer excesiva presión con el transductor. 
• Es posible observar dilatación del OCI y protrusión de membranas hacia el canal, formando un 
embudo (“funnel”). 
o Si se detecta funnel, se mide canal cervical desde el ápice del embudo al OCE. 
• Buena correlación con riesgo de parto prematuro. 
o Mientras más corto el cuello, mayor riesgo. 
o Punto de corte: 25 mm para población de alto riesgo y 20 mm para bajo riesgo. 
• Recomendada de rutina a las 20-24 sem. 
• Cervicometría < 20 mm tiene riesgo de 30% de parto < 35 sem. 
o Se reduce e 30-40% con terapia (progesterona, cerclaje). 
• Pierde utilidad > 32 sem (acortamiento fisiológico del cérvix). 
 
Riesgo de PE y RCF 
• Aumento de resistencia de arteria uterina. 
• Detección de PE precoz y tardía de 90% (10% de FP). 
• A esta EG, profilaxis no tiene valor significativo. 
• Se recomienda control prenatal más estricto (vigilancia de crecimiento fetal y de HTA). 
 
 
ECOGRAFÍA 32-36 SEMANAS 
 
• Principalmente para estimar peso fetal (biometría y estimación ecográfica del peso). 
• Objetivos: 
o Diagnosticar anomalías del crecimiento fetal. 
o Evaluar bienestar fetal: PBF y Doppler si es necesario. 
o Evaluar cantidad de líquido amniótico. 
o Visualizar ubicación de la placenta. 
 
Biometría y estimación del peso fetal 
 
• Diámetro biparietal (DBP): 
• En corte axial de cabeza fetal. 
• Requiere visualización del tálamo (en línea media al centro) y del cavum del septum pellucidum 
o Ambos hemisferios deben ser simétricos, y no debe verse cerebelo. 
• Distancia máxima entre ambos huesos parietales. 
o Caliper entre tabla externa hacia proximal y tabla interna hacia distal. 
 
• Diámetro fronto-occipital (DFO): 
• Desde hueso frontal al occipital, en mismo corte que DBP. 
• Junto a DBP se puede estimar CC. 
o Equipos de US pueden medir directamente CC con herramienta elipse. 
 
• CA o diámetro abdominal AP y transverso: 
• Circunferencia abdominal en corte axial a nivel del ombligo. 
• Requiere ver cámara gástrica, columna y vena umbilical que confluye en seno portal, sin ver 
riñones. 
• Puede medirse directamente la CA, o calcularla con diámetros AP y transverso. 
o Para CA, los caliper se ubican en borde externo de línea de la piel. 
 
• Longitud femoral (LF): 
• Diáfisis femoral de extremo a extremo. 
• En eje longitudinal del fémur, sólo se cuenta parte osificada (diáfisis y metáfisis). 
o Porción cartilaginosa (cabeza femoral, trocánteres, núcleo de osificación distal) no se 
incluye. 
• Como referencia, es el hueso más cercano a la vejiga fetal. 
 
• Estimación de peso fetal (EPF): 
• Fórmula matemática que relaciona parámetros antropométricos para estimar peso. 
• Habitualmente usan DBP (o CC), CA (o sus diámetros) y LF. 
• Fórmula de Hallock es la más usada, tiene 10% de error. 
• Se compara con patrón de crecimiento intrauterino (según EG) para ver el rango (normal entre 
p10 y p90). 
• Se recomienda curvas de Alarcón-Pittaluga para ver crecimiento fetal. 
 
Bienestar fetal 
• Conjunto de pruebas que permiten concoer condición del feto (específicamente si oxigenación 
es apropiada). 
• Mediante perfil biofísico (PBF) o Doppler. 
• Ver clase respectiva para más información (evaluación fetal anteparto). 
 
Líquido amniótico 
• Evaluación subjetiva: basado en experiencia, si parece normal, disminuido o aumentado. 
• Evaluación objetiva: medición de bolsillos de líquido amniótico. 
o Transductor perpendicular a abdomen materno, se mide profundidad del líquido en el 
sitio donde se pone el transductor. 
• Normalidad o anormalidad se puede ver: 
o Buscando bolsillo de mayor tamaño (criterio de Manning). 
o Calculando índice de líquido amniótico (ILA) (criterio de Phelan). 
• Cálculo de ILA: 
o Se divide abdomen materno en 4 cuadrantes, midiendo bolsillo 
de mayor tamaño en cada uno. 
o Se suman las mediciones de los 4 cuadrantes. 
 
Inserción placentaria 
• Descartar placenta previa (implantada en segmento inferior, más caudal que el feto). 
• Normalmente es fácil de identificar en eco abdominal. 
o Casos límites, especialmente con placenta en cara posterior, puede ayudar eco vaginal. 
• Reevaluar diagnóstico si se determinó placenta previa a las 20-24 sem.